Trastornos de ansiedad
Boletín de la práctica clínica y directrices de gestión para proveedores de servicios de salud. Educación subvención prevista por la Salud de la Mujer y el Centro de Educación.
Los trastornos de ansiedad son comunes en las mujeres, y causa sustancial en todas las esferas de funcionamiento. Muchas modalidades de tratamiento eficaces y ofrecen la esperanza de ayudar a la mayoría de los enfermos y pidiendo a las preguntas específicas para determinar si un trastorno de ansiedad es una posibilidad, los médicos podrán hacer el diagnóstico adecuado. Las mujeres son especialmente vulnerables a estos trastornos, ellos sufren el doble de frecuencia que los hombres. Situaciones relacionadas con el género, como el parto y la violencia en el hogar puede aumentar la frecuencia de estos problemas. Los trastornos de ansiedad causa un menoscabo en el funcionamiento social y ocupacional, pero menos del 50% de los pacientes afectados con trastornos de ansiedad reciben tratamiento adecuado (1).
El propósito de este documento es esbozar un marco general para proveedores de servicios de salud para diagnosticar y tratar varios tipos de trastornos de ansiedad en las mujeres.
Preguntas de cribado para los trastornos de ansiedad
Factores de riesgo para el desarrollo de un trastorno de ansiedad incluyen un historial personal o familiar de un estado de ánimo o trastorno de ansiedad y el estrés de la vida, tales como el nacimiento de un bebé, un grave diagnóstico médico y / o una pérdida financiera o personal. Determinar la probabilidad de un trastorno de ansiedad es posible observar los síntomas siguientes:
- ¿El paciente con múltiples físico actual y / o los síntomas fisiológicos que no se explica fácilmente, o que son desproporcionadas en relación con la historia o hallazgos físicos?
- ¿Cuánto tiempo han estado presentes estos síntomas? ¿Se inicio en la infancia, la adolescencia o la edad adulta?
- ¿Los síntomas de la fecha de un evento específico? ¿Tiene el paciente presente un importante de la vida con el estrés?
- El paciente ha comenzado recientemente con un nuevo medicamento?
- El paciente ha utilizado recientemente suspendido o recreativo de drogas?
- ¿El paciente tiene un historial personal o familiar de depresión o ansiedad?
- ¿El paciente tiene síntomas de depresión u otros trastornos psiquiátricos?
- ¿El paciente tiene un problema de abuso de sustancias?
- ¿Está seguro en casa? ¿Ha sido abusadas física o sexualmente / traumatizados?
- ¿Tiene ella un sin diagnosticar, problema médico?
Diagnóstico
Los médicos deben determinar primero si las características clínicas sugieren la ansiedad están presentes. El componente emocional de la ansiedad se manifiesta como excesiva, incontrolable preocupación de que pueden ser generales o específicos. Los signos físicos y síntomas de los trastornos de ansiedad son: anorexia, "mariposas en el estómago", dolor en el pecho u opresión, diaforesis, diarrea, sequedad de boca, disnea, debilidad, rubor, hiperventilación, mareos, tensión muscular, náuseas, palidez, palpitaciones, parestesias, la disfunción sexual, falta de aliento, dolor de estómago, taquicardia, tremulousness, la frecuencia urinaria y los vómitos. El diagnóstico del trastorno específico requiere siguientes consideraciones:
- ¿El paciente tiene enfermedad crónica, generalizada preocupación con excitación periódica autonómica (disnea, taquicardia, tensión muscular, molestias gastrointestinales (trastorno de ansiedad generalizada)?
- ¿La experiencia de los pacientes repente, el miedo o malestar intenso acompañado por la abrupta aparición de varios síntomas físicos y psicológicos (ataques de pánico)?
- ¿La experiencia de los pacientes intensa ansiedad en situaciones sociales o de rendimiento (ansiedad social)?
- ¿Tiene el paciente evite los lugares y / o en respuesta a situaciones de temor de que un ataque de pánico puede ocurrir y puede ser difícil escapar (agorafobia)?
- ¿El paciente tiene pensamientos obsesivos recurrentes? ¿El paciente realizar rituales para aliviar estos pensamientos (trastorno obsesivo compulsivo)?
- ¿El paciente tiene pensamientos intrusivos y / o pesadillas, excitación autonómica, y la evitación en respuesta a un trauma (trastorno de estrés postraumático)?
Clasificación
Muchas mujeres con trastornos de ansiedad tienen que coexisten condiciones psiquiátricas incluyendo la depresión mayor, abuso de sustancias, trastornos de la alimentación y otros trastornos de ansiedad. Estas condiciones pueden producir o exacerbar la ansiedad (2).
- Trastorno de ansiedad generalizada (TAG): La característica del TAG es persistente preocupación (más de 6 meses) que se consideran excesivas y difíciles de controlar. Preocupación es inespecífico o de libre flotación, pero grave y que aflijan, interfiriendo con el sueño, la conducta social y nacional, y el trabajo. Síntomas emocionales incluyen: nerviosismo, tensión, irritabilidad y dificultad para concentrarse. Síntomas físicos son de tres tipos de motor / tensión (dolores de cabeza de tensión, inquietud, dificultad para relajarse, fatiga fácil), el exceso de actividad autonómica (trastornos gastrointestinales, palpitaciones, sudoración, sofocos, mareo, micción frecuente), y, hiper (irritabilidad, dificultad para la caída dormido, despertares frecuentes, jumpiness). Los síntomas tienden a ser desproporcionados en relación con los signos físicos, y que pueden empeorar antes de la menstruación.
Inicio del TAG a menudo se produce durante la infancia o la adolescencia. La prevalencia en la población general es del 5% al 6%, pero esta proporción se eleva a aproximadamente el 25% en la clínica de atención primaria de la población. Los factores genéticos pueden desempeñar un papel más importante que los factores ambientales en el desarrollo GAD. Este trastorno es dos veces más común en las mujeres como en hombres. También las mujeres tienen más probabilidad de tener comorbid distimia, que conduce a un peor pronóstico y una disminución de la tasa de remisión.
Tratamiento: las tres principales opciones son las benzodiazepinas (BZs), los antidepresivos y la buspirona. BZs ofrecer el alivio rápido de los síntomas, y son apropiados para el uso a corto plazo. Respuesta a BZs es rápido, a veces tan temprano como 1 semana después de iniciar el tratamiento. Después de 6 a 8 semanas, el fármaco debe ser cónica, pero no se detuvo abruptamente. Aproximadamente el 50% de los pacientes no la recaída después de un breve curso BZ. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) son la primera línea de elección para el GAD síntomas. Que debe ser iniciado en el 50% de la dosis inicial de al menos una semana para evitar el agravamiento de la ansiedad. Buspirona también puede ser útil en el tratamiento del TAG, especialmente en pacientes que no toleran los ISRS. Venlafaxina también se ha aprobado para el tratamiento del TAG. La psicoterapia, el uso de terapia de conducta cognitiva, la relajación y aplicada junto ha tenido éxito en el GAD.
- Trastorno de pánico: Este trastorno se caracteriza por la recurrente, sin explicación de los ataques repentinos, abrumadora ansiedad, miedo y pánico, seguido de al menos 1 mes de persistente preocupación acerca de tener otro ataque de pánico. Un ataque de pánico es un período discreto de intenso miedo o malestar en la ausencia de peligro real. Los ataques van acompañados de al menos 4 de 13 síntomas físicos y puede a veces coexiste con agorafobia, que es la ansiedad de estar en lugares o situaciones donde puede ser difícil escapar u obtener ayuda en caso de un ataque de pánico. Tanto el trastorno de pánico y agorafobia son más comunes en mujeres que de hombres. Entre las mujeres con trastorno de pánico, el 50% han comorbid la depresión mayor.
Manual diagnóstico y estadístico-IV Criterios para el ataque de pánico (3) :- Palpitaciones, golpeando el corazón, o taquicardia
- Sudoración
- Temblores o sacudidas
- Sensación de falta de aliento o asfixia
- Sensación de ahogo
- Dolor en el pecho o malestar
- Abdominal, náuseas o la angustia
- Sensación de mareo, inestabilidad, mareos, desmayos o
- Derealization o despersonalización
- Miedo de perder el control o "volverse loco"
- Miedo de morir
- Parestesias
- Escalofríos o sofocos
Tratamiento: la medicación adecuada promueve una mejor tasa de respuesta en proporción a la duración del tratamiento. Por esta razón los pacientes con trastorno de pánico son generalmente tratados durante 6-18 meses. Los ISRS son los fármacos de primera elección. Aunque los antidepresivos tricíclicos (ATC) y de inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO) puede ser beneficioso, tiene ciertas limitaciones. Benzodiazepinas (BZs) son buenos adyuvantes para los pacientes con síntomas graves y hasta la estabilización con antidepresivos ocurrir. Sin embargo, debe darse de forma programada y no sólo según sea necesario cuando se produce un ataque de pánico. La psicoterapia, el uso de modificación del comportamiento cognitivo-de por sí solo con la farmacoterapia es extremadamente eficaz en el tratamiento del trastorno de pánico. Es probable que sea más útil para los síntomas de la agorafobia.
- Trastorno de ansiedad social: Este trastorno es conocido también como fobia social. Se caracteriza por persistente temor a ser observados y evaluados por otros. Es más común el trastorno de ansiedad tanto en hombres como en mujeres. Se manifiesta un gran esfuerzo para evitar situaciones sociales o de los resultados en la vergüenza o humillación que puede ocurrir. Pacientes evitar hablar en público, realizando, eventos sociales, conocer gente nueva y data. Esto condujo a una baja autoestima y disminución de los pacientes tiene el funcionamiento social y profesional. Las mujeres son 2-3 veces más probabilidades que los hombres de desarrollar trastorno de ansiedad social, pero son menos propensos a buscar tratamiento. Las mujeres pueden ser menos motivados para hablar de sus síntomas con su médico, lo que aumenta la probabilidad de que la enfermedad se vaya no reconocidas y no reciben tratamiento. Trastorno de ansiedad social general, se manifiesta con síntomas físicos de sonrojarse, la tartamudez, tremulousness, palpitaciones del corazón, "mariposas en el estómago", y / o sudoración excesiva de las manos o los pies. Por lo general, surge en la infancia, pero pueden ser simplemente etiquetados como "timidez". Aproximadamente el 70% de los pacientes con trastorno de ansiedad social desarrollar al menos otra enfermedad psiquiátrica.
Tratamiento: los ISRS son los agentes de elección en el tratamiento de la fobia social, aunque BZs y los IMAO son también eficaces. La ACT son relativamente no probada en esta condición. Enfoques más recientes incluyen venlafaxina, nefazodona, y gabapentina. En el trastorno de ansiedad social, las pequeñas dosis de un beta-bloqueante antes de la fobia las situaciones pueden ser de ayuda. Mejora por lo general ocurre dentro de 2 meses, pero algunos pacientes pueden necesitar tratamiento más largo para alcanzar la remisión completa. De hecho, un grupo de consenso internacional ha recomendado que el tratamiento debe durar al menos 1 año (4). Psicoterapia: uso de la terapia conductual-cognitiva es eficaz en el tratamiento de la generalizada y las formas específicas de fobia social. La eficacia en la formación social puede ayudar a pacientes que nunca adquirió estas habilidades secundarias al aislamiento social. Programas de auto-ayuda, como Toastmasters, una organización nacional para mejorar la oratoria, también están disponibles.
- Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC): Es una enfermedad crónica, condición de discapacidad que a menudo comienza en la infancia. Se caracteriza por la recurrente, la persistencia de las obsesiones, impulsos o imágenes que son intrusivos, inapropiado, y la ansiedad que provocan. Obsesiones generalmente se centran en peligro o riesgo de daño; ejemplos típicos incluyen miedo a la contaminación, la obsesión con el orden y simetría, duda patológica, imágenes horribles y recurrentes. Los pacientes suelen realizar los rituales compulsivos para mitigar la ansiedad resultantes de esas obsesiones. Los intentos de resistir la ejecución de estos rituales aumentar la ansiedad. Una importante característica de diagnóstico de TOC es que el paciente reconoce que los rituales no son razonables, pero irresistible. Comunes, tales como los rituales de lavado a mano, contando, y el control se puede realizar por horas cada día. Los pacientes pueden tratar de ocultar los rituales para evitar la vergüenza. Las mujeres son dos veces más probabilidades que los hombres para desarrollar OCD.
Tratamiento: los ISRS se han convertido en el tratamiento de elección para el TOC. Clomipramina es una buena segunda opción si el paciente no ISRS un juicio. Inicio de la mejoría es lenta, a menudo 10-12 semanas. El tratamiento debe ser prolongado (al menos 1 a 2 años, indefinidamente posible) para evitar una recaída. La remisión completa es rara, y adyuvante agentes pueden ser necesarias. El BZs no son adecuados para el TOC, y la excepción es el clonazepam, que ha sido útil como adyuvante. Para los síntomas intratables, quetiapina en dosis bajas puede ser útil. La psicoterapia, el uso de terapia de comportamiento cognitivo-por sí sola o combinación con la farmacoterapia, desempeña un papel crucial en la gestión de TOC.
- Trastorno de estrés postraumático (TEPT): Es en respuesta a un experimentado o presenciado en peligro la vida de trauma. Sufren una tríada de características clínicas: reexperiencing el trauma a través de pensamientos intrusivos, pesadillas, escenas retrospectivas o; autonómico excitación se manifiesta por insomnio, hipervigilancia, y la incapacidad para relajarse, y la evitación de recordatorios del trauma, con el emocional y el aislamiento social. Aparición puede ocurrir poco después del evento traumático, o puede ser retrasado. En la forma aguda, los síntomas competencia dentro de 1 mes, en la forma crónica, los síntomas persisten durante más de 3 meses.
Las mujeres tienen el doble de probabilidades que los hombres de experimentar síntomas de estrés postraumático después de un trauma (por lo general, un impedimento físico o asalto sexual). Durante la entrevista, es importante preguntar acerca de la violencia doméstica como trastorno de estrés postraumático es frecuente en las mujeres maltratadas (5). Como muchas mujeres tienen vergüenza de hablar de sus experiencias traumáticas y los síntomas de TEPT pueden ser perdidas en el ámbito clínico. A fin de obtener dicha información, los médicos deben hacer preguntas en una manera sensible y, a continuación, escuchar cuidadosamente a los pacientes respuestas.
Tratamiento: los ISRS son las drogas de primera línea para el trastorno de estrés postraumático, pero ATC, IMAO, nefazodona, Mirtazapine y han demostrado ser beneficiosas. Buspirona y BZs como clonazepam son útiles en pacientes con hiper. Los medicamentos anticonvulsivos carbamazepina y ácido valproico también han sido útiles. Los antipsicóticos olanzapina y la risperidona ha sido útil en la reducción de los síntomas de TEPT también. Varios tipos de psicoterapia han ayudado a los pacientes con TEPT. Debriefing psicológico, la terapia de exposición, la terapia cognitiva-comportamiento, y ojo-movimiento desensibilización y reprocesamiento han sido útiles. Víctimas de las tareas domésticas y / o violencia sexual deben ser dirigidas a los servicios de apoyo.
Gestión
Sanos hábitos de estilo de vida debe ser enfatizada, y puede ser el único tratamiento necesario para los síntomas leves a moderados. Los pacientes deben ser alentados a practicar una buena higiene del sueño, adoptar hábitos alimenticios saludables, reducir o eliminar la cafeína y la nicotina; ejercicio regularmente, y utilizar técnicas de relajación. Si estas medidas no tienen éxito, entonces el tratamiento farmacológico debe ser considerado. Terapia para los trastornos de ansiedad pueden ser iniciados en la atención primaria. Si una condición del paciente no mejora después de dos o más ensayos de medicamentos, sobre todo cuando se combinan con un proceso de la psicoterapia, la remisión a un psiquiatra de un psicólogo es la adecuada.
- Psicoterapia: Desempeña un papel importante en el tratamiento de los trastornos de ansiedad, especialmente la terapia cognitivo-conductual (TCC). Trastorno de pánico con agorafobia, TOC, fobias específicas y trastorno de ansiedad social han demostrado mejorar sustancialmente con la TCC. La terapia de relajación, meditación, y la gestión del estrés son todos útiles adyuvante. En comparación con la farmacoterapia, la psicoterapia puede proporcionar duradera mejoría sintomática y una mayor protección contra la recaída. Es una atractiva opción para las mujeres embarazadas y lactantes que deseen evitar los medicamentos. Desventajas de la psicoterapia incluyen el compromiso de tiempo y energía por parte de los pacientes, así como el riesgo que pueden no ser capaces de tolerar los períodos de mayor ansiedad durante el tratamiento. Profesionales capacitados en técnicas específicas pueden no estar disponibles en todas las áreas geográficas (6)
- Pharmacotherpy: terapia para los trastornos de ansiedad pueden ser iniciados en la atención primaria. Más comúnmente utilizados son los agentes (7).
- Benzodiazepinas (BZs) - A pesar de que estos agentes pueden ser utilizados para el tratamiento de todos los trastornos de ansiedad, excepto OCD, muchos médicos para prescribir, vacila debido a la preocupación por el abuso, la tolerancia y la dependencia. Corto plazo (menos de 8 semanas) BZ uso puede ser apropiado para el tratamiento agudo de los síntomas de ansiedad, y como tratamiento inicial para la ansiedad generalizada, trastorno de pánico y estrés postraumático. Ese uso es poco probable la creación de la dependencia fisiológica, y ofrece el más rápido alivio sintomático. Posibles efectos secundarios incluyen la sedación, la falta de coordinación, ya corto plazo la pérdida de la memoria. Los usuarios deben ser advertido sobre el uso concomitante de alcohol u otros sedantes, y evitar el funcionamiento de los vehículos de motor y maquinaria pesada.
- Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) - Estos agentes son el pilar del tratamiento de todos los trastornos de ansiedad. Ellos son generalmente bien tolerado, incluso en casos de sobredosis. Posibles efectos secundarios incluyen sequedad de boca, náusea, diarrea, dolor de cabeza, sedación, insomnio y ansiedad. Se aconseja a los pacientes tomar los ISRS en la mañana con alimentos para reducir al mínimo las náuseas y el insomnio. La disfunción sexual, que van desde el deseo de Anorgasmia afectada, es también un efecto adverso. La dosis debe ser ISRS baja inicialmente y, a continuación, aumente de forma gradual, en caso necesario, para disminuir el riesgo de eventos adversos. Los pacientes deben entender que ellos no pueden beneficiarse plenamente de las drogas de 4 a 6 semanas. Aquellos que son refractarios o intolerantes a la de un ISRS puede hacer mejor con otro, o que puede ser cambiado a un antidepresivo de una clase diferente, especialmente uno con una más benigna sexual perfil de efectos secundarios.
- Los antidepresivos tricíclicos (ATC) - Los pacientes que han fallado una prueba de los ISRS pueden beneficiarse de la ACT. Tricíclicos han demostrado eficacia en los trastornos de pánico, trastorno de estrés postraumático y trastorno de ansiedad social. Clomipramina es efectiva en el TOC, ya que tiene propiedades similares a ISRS. Posibles efectos secundarios incluyen sequedad de boca, estreñimiento, sedación, aumento de peso, y mareos. La principal preocupación con ACT es el potencial de una sobredosis letal. Sin embargo, pueden ser una opción adecuada para los pacientes que no pueden tomar los ISRS.
- Inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAO) - Los antidepresivos se utilizan a veces para tratar el trastorno de ansiedad social. Sin embargo, su toxicidad potencial y las restricciones de la dieta y el uso con otros medicamentos se ha limitado su uso.
- Buspirona - Este es un ansiolítico parcial agonista 5-HT1A que ha demostrado eficacia en el tratamiento del GAD. Es bien tolerado y no causa dependencia o depresión respiratoria. Puede ser una buena opción para los pacientes con un historial de adicción a las condiciones o pulmonar, o para aquellos que están utilizando simultáneamente depresores del sistema nervioso central. Sin embargo, pueden pasar semanas para buspirona para alcanzar la plena eficacia, por lo que puede no ser útil para los pacientes que buscan alivio inmediato de los síntomas de ansiedad.
- Más reciente - Agentes antidepresivos La venlafaxina, nefazodona, y Mirtazapine, y anticonvulsivante gabapentina han mostrado promesa en el tratamiento de diversas condiciones de ansiedad.
Resumen:
Médicos de atención primaria a menudo son necesarios para evaluar y tratar a las mujeres con trastornos de ansiedad. Muchos pacientes con trastornos de ansiedad o incluso sometidos a costosas pruebas invasivas para los síntomas físicos relacionados con la ansiedad. Como resultado, estos pacientes tienden a la sobreexplotación los servicios de salud y recursos. La carga económica de los trastornos de ansiedad en 2007 fue de $ 42,3 mil millones, no con el tratamiento médico psiquiátrico de contabilidad por $ 23 mil millones, el tratamiento psiquiátrico $ 13 mil millones, la pérdida de productividad y otras consecuencias adversas funcional $ 4,2 mil millones, los gastos relacionados con la mortalidad de 1,3 mil millones y representaron el farmacoterapia alrededor de $ 840 millones. Pacientes atendidos en atención primaria es probable que la práctica actual con predominio de síntomas físicos. Los médicos deben sospechar un trastorno de ansiedad si el paciente citar múltiples somáticas y / o psicológica que las denuncias no parecen tener una clara causa fisiológica, y que están interfiriendo con los interlocutores sociales y / o profesional funcionamiento.
Los trastornos de ansiedad son más prevalentes entre la forma de enfermedad mental en los Estados Unidos. Unos 30 millones de estadounidenses (25%) se cumplen los criterios diagnósticos para al menos un trastorno de ansiedad en su vida, con 15,7 millones de afectados por año. Esto equivale a una prevalencia de vida de casi 15%. El trastorno de ansiedad generalizada, trastornos de pánico, fobia social, trastorno de estrés postraumático, fobia simple y trastorno obsesivo-compulsivo son actualmente clasificadas como todos los trastornos de ansiedad. La característica distintiva de estos trastornos es excesiva preocupación, que pueden ser repentinos o episódicos (ataques de pánico), continua o circunstancial provocó fobia. Las mujeres tienen mayor predisposición a los trastornos de ansiedad, con> 13% trastorno de ansiedad reunión criterios en comparación con el 6% de los hombres. La carga de las consecuencias negativas de los trastornos de ansiedad, son de gran magnitud, comparable a la crónica de los trastornos somáticos. Los trastornos de ansiedad están asociados con una morbilidad significativa, la cronicidad y, a menudo pobre pronóstico a largo plazo. En los últimos años, importantes cambios en la forma en que la investigación biomédica se lleva a cabo en los Estados Unidos han incluido la migración de la investigación de los hospitales universitarios y voluntarios de ensayos clínicos a las empresas, grandes reembolsos por los sujetos de estudio, y una mayor transparencia de los protocolos de estudio y resultados (8). La comunidad científica debe ser optimista en cuanto a que el dominio de la investigación que permita el consentimiento del proxy puede ser ampliado más allá de los estrechos confines de los estudios de riesgo mínimo.
Ресурсы:
- World Health Organization (WHO)
Prevention of Mental Disorders: Effective Interventions And Policy Options - National Institutes of Health (NIH)
Anxiety Disorders - Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
Mental Health Work Group
Литература:
- Olatunji BO, Cisler JM, Tolin DF. Quality of life in the anxiety disorders: a meta-analytic review. Clin Psychol Rev 2007;27(5):572--581.
- Ford JD, Adams ML, Dailey WF. Psychological and health problems in a geographically proximate population time-sampled continuously for three months after the September 11th, 2001 terrorist incidents. Anxiety, Stress, Coping 2007;20(2):129--146
- American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed, Washington DC: American Psychiatric Publishing; 2000;417-423
- West AN, Weeks WB. Mental distress among younger veterans before, during, and after the invasion of Iraq. Psychiatr Serv 2006;57(2):244--248.
- Rickles K, Pollack MH et al. Efficacy of extended-release venlafaxine in non-depressed outpatients with generalized anxiety disorder. Am J Psychiatry 2000;15796:968-974
- Hammner MB, Faldowski RA, et al. Adjunctive risperiodone treatment in post-traumatic stress disorder: a preliminary controlled trial of effects on comorbid psychotic symptoms. Int Clin Psychopharmacol 2003;18(1):1-8
- Lee AM, Lam SK, Sze ML et al. Prevalence, course, and risk factors for antenatal anxiety and depression. Obstet Gynecol 2007;110:1102-1112
- Eth S, Leong GB. Toward revising the ethical boundaries of research with non-competent subjects. Am J Psychiatry 2009;166:131-134
Publicado: 19 March 2009
Dedicated to Women's and Children's Well-being and Health Care Worldwide
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