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妇科肿瘤

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子宫颈腺癌: 早检测& 预防

WHEC 实践公报和临床管理指南为医疗保健提供者。教育津贴提供了由Women 的Health 和教育中心(WHEC) 。

对Papanicolaou 测试的普遍用途为子宫颈癌掩护有导致一种重大衰落在整体发生和死亡率过去三十年。当不同的histologic 类型子宫颈癌被考虑并且趋向被再检查, 它变得明显, 被观察的衰落predominately 是反射性的squamous 细胞癌; 率为腺癌继续上涨。这上升在发生也许归结于更加巨大的困难在筛选为经常升起高在endocervical 运河之内的腺前体损害。有效的子宫颈癌预防要求蔓延性癌症前体的认识和治疗和包括规范化的术语报告子宫颈测试结果。子宫颈腺细胞反常性细胞学上被辨认并且组织学上增长的数字。1979 年, Christopherson, 在原处根据了一个多根据人口的系列, 子宫颈腺癌估计的1:239 比(AIS) 与squamous 细胞癌在原处(同边) 。从那以后, 子宫颈的腺癌的发生增加在关系对squamous 癌症。很可能, preinvasive 腺反常性并且增加。

这个文件的目的将定义战略为早期的子宫颈腺癌的诊断和管理。这些战略反射新信息关于子宫颈致癌作用的自然历史和掩护和诊断测试表现, 并且他们考虑到各种各样的治疗和后续选择费用和效力。这个文件将描述分级法标准和治疗为子宫颈腺癌。为实用目的, 它将集中于腺细胞和腺癌histologies 唯一。

简称:

ACS - 美国癌症协会
ASC - 非典型squamous 细胞
AGC - 非典型腺细胞
AIS - 腺癌在原处
CIN - 子宫颈intraepithelial 瘤形成
同边- squamous 细胞癌在原处
FIGO - 妇科学和产科学的国际联盟
HPV - 人的papillomavirus
HSIL - 高等级squamous intraepithelial 损害
LSIL - 低档squamous intraepithelial 损害
SCC - squamous 细胞癌
SIL - squamous intraepithelial 损害

流行:

子宫颈癌是次要癌症在导致273,000 死亡(1) 的妇女全世界, 以估计的逐年发生的500,000 。美国癌症协会(ACS) 估计2001 年, 子宫颈癌12,900 个新病例被诊断了在美国并且4,400 死亡从子宫颈癌收效了。2007 年估计11,150 名妇女被诊断了以子宫颈癌。虽然发生和死亡从子宫颈癌是显然的, 疾病的财政负担无法被忽略。在美国单独, 一估计的$ 4-$ 6 十亿每年花在癌症前期的损害和子宫颈癌的掩护和治疗上。这个图包括归因于掩护、反常测试结果后续评估, 和子宫颈癌(2) 的治疗的费用。多数子宫颈癌案件介入squamous 细胞癌(SCC); 下最共同的类型子宫颈癌是子宫颈腺癌。在美国从1973-1976, SCC 占87.6% 所有子宫颈癌, 并且腺癌占12.4% 。监视流行病学和最终结果数据从2001-2004 显露, 69.3% 子宫颈癌组织学上被证实的病例是SCC 并且24.9% 归因于腺癌。

新SCC 案件的数量下降了在过去几年; 但是, 每年被诊断新腺癌盒的数量慢慢地上升了。最近数据通过2000 年分离趋向延伸在黑人和白人妇女。这清楚地表明需要对于最新, 全面分析确定最近趋向在发生和死亡。它是有趣注意到, 在腺癌的发生的最高的增量在原处(AIS) 并且蔓延性腺癌被观察在更加年轻的妇女 <50 years old. (3). Adenocarcinoma in situ (AIS) frequently associated with cervical intraepithelial neoplasia (CIN). Most data would suggest that 50% or more of AIS are seen with CIN. Although the entire endocervical canal may be involved, >95% AIS 发生在squamocolumnar 连接点。几项研究建议, 反常腺元素同HPV 18 联系在一起。Papanicolaou 测试, 是主要掩护技术, 比它展示重大高度敏感性为查出SCC 和它的前体做为查出腺发育异常, 导致转移在SCC 中: 腺癌发生比率(4) 。

人的Papillomavirus (HPV) 并且子宫颈癌:

Oncogenic 人的papillomavirus (HPV) 传染是必要的起因(99.7%) 的子宫颈癌。全世界, 大约70% 所有子宫颈癌案件是可归属的对HPV 类型16 和18 。下2 最流行的oncogenic 型是45 和31, 一起占一另外10% 所有子宫颈癌案例(5) 。它重要注意到, 有在oncogenic 病毒的发行上的一个明显区别键入SCC 比较腺癌。数据表明, 在HPV DNA 正面SCC, oncogenic 病毒类型, 被观察在50-60% 案件中并且oncogenic 病毒类型18 被观察在10-20% 案例中(6) 。相反, oncogenic 病毒类型18 充当在腺癌的一个更加突出的角色。型18 占估计40-60% 腺癌盒, 并且oncogenic 病毒类型16 被观察在30-55% 腺癌盒中。总共, oncogenic 病毒类型16 和18 负责对多达92% oncogenic virus-induced 腺癌。Oncogenic 病毒类型45 和31 占一另外7-9% 腺癌。

子宫颈腺癌的自然历史:

腺癌在原处(AIS) 是可认识的前体对蔓延性腺癌。不同于SCC, 更加早期的造形术前体(低档或高等级损害) 对AIS 和腺癌不很好被描绘。进步的期间从AIS 到腺癌估计是5-13 年(7) 。它被假设, oncogenic 病毒类型传染承诺给腺分化, 最终导致非典型腺细胞变革区域的储备细胞(AGC) 并且AIS 的扩散。被使用的主要掩护方法, Papanicolaou 测试, 象基于液体的cytologic 掩护不是一样敏感的在AGC 、AIS 或腺癌的侦查。AIS 被认为难colposcopically 形象化因为这些瘤形成经常是高在endocervical 运河或深的在组织, 表明对组织采样和histologic 评估的强的需要。美国社会为Colposcopy 和子宫颈病理学推荐, 所有妇女以AGC 诊断, 任一次种类, 或AIS 被评估以colposcopy 和endocervical 采样。如果HPV-DNA 测试未完成以最初的掩护, 它应该被完成当colposcopy 执行。另外, 妇女> 35 年年纪应该有endometrial 采样(8) 。如果切片检查法不查出瘤形成, HPV DNA 正面妇女应该有后续重覆cytologic 评估以HPV-DNA 测试在6 个月; 如果他们最初地是HPV DNA 消极的, 同样继续采取的行动评估应该执行在12 个月。

子宫颈腺癌发病原理

2001 年Bethesda 系统为反常腺cytologic 掩护 (9):

  • 非典型腺细胞(AGC): 指定endocervical, endometrial, 或不否则指定
  • 非典型腺细胞(AGC), 倾向造形术: 指定endocervical, endometrial, 或不否则指定
  • Endocervical 腺癌在原处(AIS)
  • 腺癌

子宫颈细胞学被报告作为AGC 或AIS, 患者怎么应该治疗?

2001 年Bethesda 系统类别被定义了以提供关于部下的高等级发育异常患者的风险的其它信息的意图。1,869 AGC 回顾收效以histologic 交互作用, 33.7% 被发现怀有SIL, 2.5% AIS, 和1% 子宫颈腺癌, 表明, 最共同的重大损害与相关AGC 实际上是squamous 。风险CIN 2/3+ 在妇女以AGC 细胞学结果是9-41%, 与27-96% 对比以AGC 厚待瘤形成。至少一半AIS 和腺癌结果将由squamous CIN 伴随。AIS 细胞学结果同histologic AIS 48-69% 风险和子宫颈(10 的) 蔓延性腺癌联系在一起38% 风险。平衡在充分疾病侦查之间和进取的评估在妇女与AGC 过度导致特别挑战。Endocervical 刮术和colposcopy 是两个相对地厚脸皮为AIS 和腺癌, 但多数妇女以AGC 细胞学结果没有重大损害。

妇女的最初的评估以AGC 结果由认识口授由风险CIN 2/3+ 早先被注意, 由可能性, 源泉的反常性也许是子宫内膜, 并且, 整个endocervix 是在危险中为AIS, 托管endocervical 采样。结果, colposcopy 和endocervical 采样应该包括在所有妇女的最初的评估以AGC 结果, 除了那些以指定"非典型endometrial 细胞" 的结果。妇女以非典型endometrial 细胞和正常endometrial 采样应该接受colposcopy 和endocervical 采样。Endometrial 采样被表明在妇女以非典型endometrial 细胞和所有妇女以变老35 年或更老的AGC 结果, 并且那些更加年轻比35 年以反常灵菌、疾病肥胖病、oligomenorrhea, 或临床评估建议endometrial 癌症。

AGC 的最初的评估或AIS 怎么不显露intraepithelial 损害或caner, 应该患者被治疗?

妇女的治疗以AGC 和消极最初的评估由风险确定, 重大疾病是存在但未被查出。类别AGC - 不否则具体(第) 同后续以重覆细胞学测试和endocervical 采样四次在6 个月的间隔时间被推荐的一充足地低风险被错过的疾病联系在一起。虽然未经考验在一次临床试验, 这份长时期的后续计划被推荐由于细胞学测试和endocervical 采样被认可的感觉迟钝对于腺瘤形成。象squamous CIN, HPV 被发现在超过95% AIS 和90-100% 子宫颈的蔓延性腺癌中。AGC 结果最多的出版系列一致地被评估以子宫颈组织学和HPV 测试被发现40 137 名妇女(29%) 是HPV 正面, 包括11 12 名妇女与CIN 2 或CIN 3 和所有5 名妇女与AIS (11) 。相似的报告建议, 它是合理监测妇女与AGC 细胞学测试结果、一个消极最初的评估、和一种消极HPV 测试结果以重覆细胞学和endocervical 采样在1 年而不是要求四次参观在6 个月的间隔时间。为妇女以1) AGC 厚待瘤形成报告或AIS 细胞学结果和一个消极最初的评估、或2) 第二个AGC-NOS 结果和第二个消极评估, 错过重大损害风险是充足的, 切除被担保。冷的刀子conization 是一个好选择在这个情况由于预断重要性在边际的病理性评估的AIS, 也许由热量人工制品遮暗在某一LEEP 标本。这个诊断和困难稀有以管理也许要求咨询以专门技术在这个区域, 譬如妇产科癌症医师。

AIS 被处理和怎么应该被监测?

为有AIS 一个colposcopic 切片检查法诊断病人, 蔓延性癌症排除和所有受影响的组织撤除是主要目标。子宫切除不是适当的直到蔓延性癌症被排除了。切除必需实现这些目标。冷刀子conization 被推荐保存标本取向和允许组织学和边际状态的优选的解释, 重要通知决定关于保守的管理风险。对LEEP 的用途是这个情况同在正面锥体边际的增量联系在一起在冷刀子conization 和不被推荐(12) 。Endocervical 采样在conization 之后被报告有更好的正面和消极预报因子价值为残余的疾病比锥体边际。如果锥体标本的边际是包含的, conization 应该被重覆。残余的AIS 风险在随后conization 或子宫切除被报告了一样高象80% 在有正面边际病人, 并且大多妇女找到有undiagnosed 蔓延性癌症在子宫切除是这个小组。重覆conization 更喜欢对直接子宫切除以便如果蔓延性癌症被发现, 适当外科或radiotherapeutic 治疗可能被推荐。如果锥体标本的边际不是包含的, 残余的疾病风险仍然是结实。这是重要的事物因为细胞学和endocervical 刮术有腺损害的坚固假消极率, 并且有蔓延性腺癌诊断的多个报告在规则后续以后的长期以消极掩护结果。这个试镜头风险和感觉迟钝的水平支持对子宫切除的一个推荐当生育力不再渴望。

腺癌在原处(AIS)
腺癌在原处(AIS)

当生育力渴望并且子宫颈conization 边际是清楚的, 保守的后续也许被承担以细胞学测试和endocervical 采样每6 个月, 在患者了解随后认识蔓延性癌症的风险或发展条件下。认为, 大多数AIS 和蔓延性腺癌是HPV 正面, 一些专家使用HPV 测试和细胞学的组合进一步层化风险和协助妇女以决定关于持续的生育力(13) 。在怀孕, 也许修改的唯一的诊断管理是蔓延性癌症。切除应该被考虑为孕妇只如果损害被查出在colposcopy 是暗示的蔓延性癌症。

squamous 细胞癌症和腺癌应该不同地被治疗吗?

尽管持续的讨论关于细胞类型和预测, 没有证据支持在蔓延性squamous 细胞癌症的治疗上的区别对子宫颈的腺癌。这的唯一的例外是病人的管理有FIGO 阶段Ia1 squamous 细胞癌症, 对应以妇产科癌症医师的工作定义社会为最小地蔓延性肿瘤早先被谈论。它应该被强调, 定义为子宫颈的microinvasive 腺癌未同意; 因此, 治疗算法为这样患者依然是未定义(14) 。为有坦率地蔓延性疾病病人, 不管squamous 细胞或腺癌组织学, 主要选择为治疗是根本子宫切除以lymphadenectomy 或明确的放射治疗。在有正面结, 正面边际, 或parametrial 滤渗的患者作主要手术, 辅药辐射并发以基于cisplatin 的化疗被表明根据正面结果从一次被随机化的试验。为主要放射治疗被推荐的更加先进的疾病, 一致基于cisplatin 的化疗的加法提供清楚的治疗好处。

子宫颈癌- 总squamous 细胞癌和腺癌有相似的出现
子宫颈癌- 总squamous 细胞癌和腺癌有相似的出现

预防:

医疗保健在美国成为了特权而不是权利。有最巨大的需要的患者很可能是那个被否认这种特权。尽管最近前进在疾病侦查和治疗, 许多患者不接受甚而关心极小值。卫生保健系统的高复杂在病人设置有健康识字的低水平极大影响能力及时地寻找和接受治疗。另外, 缺乏保险, 运输, 和社会支持更加进一步使对关心的通入复杂化。真实地提供关心标准对所有患者, 不管资源, 卫生保健系统在美国必须演变处理人口(15 的) 需要。虽然上述的技术也许查出腺癌在早期, 他们不是主要手段防止腺癌。在这上下文, 接种防止传染以oncogenic 病毒类型是主要手段防止腺癌的一个重大部份。疫苗以100% 效力反对oncogenic 病毒类型16 和18 (2 最流行, 被查出在腺癌) 的原因HPV 类型能显著减少腺癌的发生由防止多达92% 案件。关于腺癌, 它是重要考虑末端点关于oncogenic 病毒类型18, 型负责对腺癌一个更加巨大的比例与SCC 比较。两疫苗(quadrivalent L1 VLP 6/11/16/18 和二价L1 VLP 16/18) 显示卓著的效力反对坚持传染和子宫颈intraepithelial 瘤形成与oncogenic 型16 和18 有关的2+ 损害发展。安全外形为两疫苗很好被容忍并且严肃的副作用未被报告(16) 。

总结:

减少同腺癌联系在一起的发生和死亡率可能由使用完成改善的筛选的技术和的子宫颈癌疫苗大规模实施瞄准主要oncogenic 人的papillomavirus 类型同腺癌联系在一起。子宫颈腺癌发生和死亡率继续上升, 尽管cytologic 掩护的大规模实施在美国。这就该部分对当前的掩护技术的局限查出前体对腺癌, 包括AGC 和AIS 。结果, 妇女经常被诊断在疾病的晚阶段, 导致更加粗劣的诊断。Endocervical 采样使用刷子或curette 也许被承担作为ASC 和LSIL 细胞学的评估一部分结果, 应该被考虑作为AGC 、AIS 和HSIL 细胞学的评估一部分结果。Endocervical 采样被推荐在一令人不满colposcopy 之时或如果可燃烧的治疗被推荐。Endocervical 采样不被表明在怀孕。Endometrial 采样被表明在妇女以非典型endometrial 细胞和在所有妇女年岁35 年或老谁有AGC 细胞学结果, 并且在妇女更加年轻比35 年以反常灵菌、疾病肥胖病、oligomenorrhea, 或临床结果建议endometrial 癌症。

妇女以AGC 厚待瘤形成或AIS 细胞学结果和消极或令人不满的colposcopy 结果应该进行切除除非他们怀孕。colposcopic 考试阴性为反常性在二个AGC-NOS 细胞学结果以后并且是一个征兆为切除在没有怀孕时。妇女以AIS 一个子宫颈切片检查法诊断应该进行切除排除蔓延性癌症。冷刀子conization 被推荐保存标本取向和允许组织学和边际状态的优选的解释。在AIS 的治疗以后, 当未来生育力渴望并且子宫颈conization 边际是清楚的, 保守的后续也许被承担以细胞学和endocervical 采样每6 个月。患者与squamous 细胞癌症和那些与腺癌应该相似地被处理, 除了那些以microinvasive 疾病。标准为microinvasive 腺癌未建立。

鸣谢: 妇女的健康和教育中心(WHEC) 表达谢意对布雷得里J. Monk 博士, 研究, 妇科学肿瘤学, 加州大学分部的副教授和主任尔湾医疗中心, 加利福尼亚(美国) 为他无价的协助在开发原稿。我们盼望与他合作许多年来。这信息被设计援助医疗保健提供者在做出决定关于产科和妇产科关心适当的关心。变异也许实践上被担保根据了各自的患者、资源, 和局限的需要独特对机关或类型实践。

References:

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发布时间: 25 June 2009

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