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最终的生活护理：症状管理（第1部分）

WHEC实践公报和临床管理指南为医疗保健提供者。 教育捐赠的妇女提供健康和教育中心（WHEC）。

疼痛，疲劳和抑郁症状，包括一个共同的黑社会特别是在生命的尽头。聚类分析显示，疲劳往往是一个集群的症状，包括疼痛，睡眠障碍和焦虑/抑郁。在患者生命限性疾病，躯体症状一直最窘迫的原因。多种症状的存在，可以创建挑战查明原因，许多症状与他人有着错综复杂的联系，包括社会心理领域的症状。除了症状管理的指导有限，缺乏客观的考核办法，使症状的识别是一个挑战。为了帮助确保减轻，病人的身体不适，当医生问病人对症状的存在和严重性，他们也应该问哪些症状是最麻烦的。虽然问开放式问题的症状是有帮助的，系统的评估症状也是必要的。它已建议进行身体评估，根据症状和功能，而不是用传统的系统方法。姑息治疗的一个重要的区别是比身体的其他维度上的焦点。症状是伴随着患者的想法和感受，正因为如此，非药物的策略应该被用来解决的感官，认知，情感和功能部件。的医疗团队应该跟病人和家属关于药物与非药物治疗的重点。随着研究的姑息治疗领域扩展，其他创新战略成为科学验证。例如，音乐治疗有着积极的作用，对许多症状，包括疼痛，身体不适，疲劳，焦虑，情绪，精神，和生活质量。症状的最佳治疗包括药物和非药物干预措施的全面评估和使用。

本文件的目的，在生命结束的情况下是最好的管理症状。启动管理办法的症状，药物或非药物之前，医生应该让患者的时间来表达自己的想法和顾虑。这个简单的步骤，导致更好的结果，在一个支持性的环境中进行时，已经几乎一样有效更先进的技术。不断重估症状是必要的，以确保有足够的管理症状。这可能有助于为患者或家人，保持疼痛或症状日记要注意哪些措施已经或尚未提供救济和救济期限。这些信息将帮助医生确定具体的治疗方案的疗效和修改必要的治疗计划。讨论本文档中的干预，专注于成人的照顾。本文件讨论的症状：疲劳，虚弱，呼吸困难，便秘，恶心和呕吐。


在产品生命期结束的常见症状

类似的疼痛，其他生理和心理症状创建的痛苦和困扰。心理干预是关键，以配合药物的战略。此外，牧师，社会工作者和心理学家的使用是必要的，以解决痛苦。报销等财务问题可能是一些家庭的重要因素，并应考虑在整体护理计划。因此，应该只进行昂贵的诊断测试如果利大于弊的家人或病人的经济负担。订货诊断测试的标准：

  • 每个测试下令应有助于确定干预措施;
  • 如果没有管理上的变动会导致应该受到质疑，测试其恰当。

功能能力：乏力，行动不便，病理性骨折，脊髓压迫，四肢无力;

胃肠道（GI）功能：厌食，恶心/呕吐，吞咽困难，体重减轻，难闻的味道，腹水;

膀胱功能：大小便失禁，功能或控制的变化，膀胱痉挛;

肠功能：便秘，腹泻，丧失功能或控制;

呼吸：呼吸困难，咳嗽/阻塞/摇铃，呃逆，呼吸模式的改变;

认知：失眠，精神错乱/痴呆/谵妄，内存的变化;

心情：抑郁，焦虑;

皮肤完整性问题：褥疮，口腔粘膜炎，念珠菌病，瘙痒，水肿，腹水，出血/血亏损，带状疱疹;

其它：发烧，出汗。


疲劳和虚弱

疲劳，可以被定义为"一种主观感知和/或经验相关的疾病，情绪状态和/或治疗。这种感觉是多方面的，是不会轻易休息后缓解，生活质量（QOL）的尺寸，包括生理，心理，社会和精神福祉有着深远的影响。疲劳是受个人的文化背景，是与能力降低预期或要求开展日常活动" (1) 。进一步由不成比例关系最近的活动和恢复用附加的睡眠(2)缺乏与寿命限制的疾病相关联的疲劳。在一起，持久的疲劳和虚弱，有一个显着的功能状态产生负面影响，干扰了正常的活动，造成情绪困扰(3)对生活质量的影响。疲劳可能也导致困扰患者的家庭成员，谁可以解释这种症状的病人的标志"给予起来。"由于是痛苦的情况下，疲劳是根据报告，下的诊断，并下，处理过的(3)。研究表明，约半数的患者不报告他们的医疗团队(4)疲劳。疼痛，疲劳和抑郁症状，包括一个共同的黑社会，尤其是年底的生活(4) 。聚类分析显示，疲劳往往是一个集群的症状，包括疼痛，睡眠障碍，焦虑/抑郁(4)的一部分。25 922名晚期癌症患者之间的症状分析表明七个联网。称为视疲劳/食欲不振-恶病质集群，这些集群之一，是由易疲劳，乏力，精神不振，厌食，早饱，消瘦，口干，和口味的变化 (5).

病因
疲劳和虚弱感是最常见的症状之一，在生命的尽头，病人往往认为这种症状比疼痛(6)比较麻烦。已报道疲劳的患病率的范围从12％至97％的患者的寿命限制的疾病，疾病设置(7)的患病率是相当一致的。疲劳经常被报告的症状，导致患者的最窘迫(8) 。其中最常见的导致疲劳，在生命的尽头，是药物治疗，认知功能障碍，营养不良，肿瘤直接影响能源消费和供应，感染，流体和电解质紊乱，呼吸困难，器官功能障碍。

预防
确保有足够的管理疼痛，呼吸困难等症状，有助于防止疲劳的主要方式。此外，应告知患者可能有助于在这方面保持尽可能多的能源作为possibl和辅助设备（步行者，狗）。休息，给病人的"权限"，鼓励正常的睡眠周期和定期锻炼，睡眠障碍和管理狗也很有好处。 (1),(8).

评估
评估疲劳可能是一个挑战，但与他或她如何感觉疼痛，病人的报告是黄金标准的评估。关于疲劳的问题对于病人谁讲英语以外的其他语言，应包括这些词和短语，"累"，"弱"，"精神不振"，"疲劳"可能在某些语言中有不同的翻译(9)。有一些工具可用来评估疲劳，但因为它通常发生在症状群，许多这些工具是多方面的工具，往往涉及几个问题，这是不现实的(9) 。一个易于使用的仪器是短暂的疲劳库存，其中包括四个项目，询问病人率疲劳的严重程度的规模为0（无疲劳感）到10（"你能想象的那样糟糕"）(10)。病人被要求考虑的疲劳以及疲劳的经验在过去24小时内的现有水平，并指出疲劳程度的干扰活动，情绪，与其他人的关系，和享受生活。评估还应包括集中的历史回吐和评价可治疗因素。历史可以帮助判断是否疲劳和虚弱疾病恶化或复发，和系统的审查，将有助于确定可能扮演一个角色的合并症。同样重要的是，以评估患者的药物列表疲劳或虚弱，以确定是否是一个特定的药物产生不利影响。如果贫血的原因是，血细胞比容和血红蛋白水平可以证明。他或她的情绪和精神健康的病人交谈也是必不可少的 (8).

管理
很少有证据支持疲劳管理指引，在生命的尽头。大多数非药物和药物治疗的研究已经评估患者在积极的癌症治疗或癌症治疗后的长期随访，一些研究已经进行了其他生命的限制疾病的姑息关怀设置。疲劳的对症治疗，曾有人建议，是更有效比因果的治疗(11) 。对症治疗主要集中于非药物的方法，包括物理和心理社会干预(12) 。疲劳可能在最后的日子或小时的寿命(12)为患者提供一定的保护作用。因此，积极的治疗，疲劳不应该延伸到那个时期，让病人更舒适。大多数患者会尝试管理的疲劳休息和/或睡眠更经常，许多医疗专业人员也将推荐使用这种方法。然而，更多的休息和/或睡眠通常不恢复精力患者有乏力生命限性疾病(12) 。续缺乏锻炼甚至可能促进疲劳(12) 。已经发现有氧运动缓解疲劳，虽然已进行了许多这方面的研究在癌症幸存者(13) 。小接受姑息治疗的患者的研究表明，运动有利于接受姑息治疗的患者(13)管理疲劳。已建议了几个其他的非药物的战略。

临床医生应该向患者及家属的病人节约能源的重要性，通过各种措施。应鼓励病人调整日常活动，对应的峰值能量的时候，设置活动的优先次序，按照正常的唤醒睡眠周期，并使用辅助设备(14) 。物理治疗师和职业治疗师可以帮助确定将有助于病人的辅助设备，并能提供其使用的指令。这些治疗可能还可以制定方案，这将有助于缓解疲劳。随着医疗团队的指导，家庭和病人可以一起制定一个计划，许多最喜爱的活动，尽可能帮助病人享受。咨询关于制定切合实际的目标，活动和功能还可以帮助患者和家庭成员适应新的日常。

非药物管理疲劳摘要：节约能源活动的设置优先级，次高峰能源计划活动;使用辅助装置;不太重要的任务委托给别人;小睡时间限制;构建一个日常分心;阅读;社交，游戏，音乐，睡眠疗法，睡眠限制，睡眠卫生;刺激控制营养咨询;有氧运动，物理和/或职业治疗，认知治疗和行为治疗，压力管理和放松

疲劳的治疗应首先与管理层的一个因素，如果一个人已经确定。当药物是疲劳的根本原因，不必要的药物，应停药，并改变药物的剂量或时间可能减少白天的疲劳。促红细胞生成素（Epogen的）和达依泊汀（Procrit）治疗疲劳的利益相关性贫血的癌症患者，人类免疫缺陷病毒/获得性免疫缺陷综合症（HIV / AIDS）或终末期肾脏疾病(15) 。但是，它可能是四到六个星期，治疗前是有效的，和促红细胞生成素治疗的费用是高的(15) 。然而，安全性的担忧导致美国食品和药物管理局（FDA）要求的黑框警示标签上的一些不良事件（死亡，心肌梗死，中风的风险增加红血球生成刺激剂，静脉血栓形成，血栓形成血管通路和肿瘤进展或复发）在慢性肾脏疾病或癌症的人。美国食品和药物管理局建议使用最低剂量足以避免红细胞输血。

一项试验三环抗抑郁药可能是适合谁的病人有疲劳，睡眠障碍(8) 。安非他酮，非典型抗抑郁药，也可能是有益的，对治疗抑郁症(16)有关的疲劳。疲劳姑息治疗设置为对症治疗的药物的研究都集中在精神兴奋剂药物，如甲酯，莫达非尼，匹莫林，donazepil。甲酯和莫达非尼已经受到更大的关注比匹莫林和donazepil的，药物研究已在不同人群中(17) 。相比已经没有药物直接与另一个。疲劳的药物治疗后，才应进行疲劳的潜在原因已排除 (17).

当药物被视为适当的，第一线的选项一般是甲酯(18) 。有系统的审查发现，醋甲酯明显更有效的治疗与癌症相关的疲劳(18)比安慰剂。此药也有报道，在艾滋病患者和阿片类药物诱导的镇静疲劳的治疗是有效的。一个最佳的剂量并没有被定义，但已使用的起始剂量为5-10毫克（在早晨），剂量滴定，以40〜60毫克，每天（一次在早晨和中午一次）。哌甲酯的副作用包括紧张，神经过敏，情绪激动，心律不齐，心动过速。莫达非尼已经评价主要是在先进的神经系统疾病的患者，一些研究结果表明，这种药物可能是有用的疲劳患者接受姑息治疗(17),(18)作为一种治疗选择。的初始的推荐剂量是每天200毫克，可滴定至每天400毫克(19) 。主要副作用包括情绪激动，精神紧张，睡眠障碍，恶心，腹泻。匹莫林艾滋病患者有一些好处，但它的使用是有限的肝毒性(19)的电位。不受控制的一项研究结果表明donazepil，被批准用于治疗阿尔茨海默氏病的症状，有效地为中晚期癌症患者的阿片类药物的镇静作用。


呼吸困难

被定义为一个令人痛心的气短呼吸困难，通常被称为呼吸困难。呼吸困难的经验可以是非常可怕的。样疼痛，呼吸困难，是多层面的，不仅是身体的元素，但也塑造情感成分，这是以往的经验。呼吸困难是一种主观感觉，呼吸困难（气短），其范围从经历时间较长的劳累，严重气短喘促。呼吸困难患者可能描述为"窒息"，"憋气"或"溺水"。呼吸困难病人的生活质量有重大影响，不仅为患者和他们的家庭造成困扰，但也限制患者的活动。

病因
呼吸困难之中成人生活限性疾病的患病率已经从10％到95％不等，慢性阻塞性肺疾病（COPD）和心脏衰竭(20)患者中发病率最高。心理状况中发挥作用的发展和加重的呼吸困难。在生命的尽头个人与肺癌的研究表明与焦虑，抑郁，乏力，咳嗽，呼吸困难，呈负相关，与应对能力。身体原因引起的呼吸困难，胸腔积液，肺炎，肺栓塞，支气管痉挛，缺血，贫血，腹水。

预防
措施可以帮助减轻焦虑，防止呼吸困难，或降低其严重程度。此外，与心脏衰竭或肺部疾病的患者应该被告知，以节省能源。

评估
美国医师学院建议，临床医生定期评估呼吸困难的患者，接收端的生活护理(20) 。然而，呼吸困难一个知之甚少的症状，并没有可靠的诊断测试证实了它的存在。此外，有研究表明，如呼吸速率，氧分压，血液气体和脉搏血氧饱和度的测量参数并不总是与患者的认知程度的气短(21) 。因此，病人的自我报告评估呼吸困难是唯一可靠的工具。患者可以评价疼痛尺度数值规模相似的症状的严重程度。改性博格规模，其中包括垂直轴标记1到10的强度（弱，中，强）与相应的口头说明，是一个易于使用，可重现的工具，评估呼吸困难，以及相关期间呼吸困难运动试验(21) 。在谈到对呼吸困难的病人，临床医生应询问等症状，尤其是并发胸痛，活动，导致呼吸困难。问题也应重点评估病人的心理状况。

物理评估的病人应包括呼吸音，心率，呼吸率，颈静脉的压力，和功能状态评价。当必要的，这样的诊断测试，胸部X光，心电图，肺功能研究可以帮助确定一个根本原因的呼吸困难。但应考虑这些测试的风险效益，预后及病人的意愿等测试。

管理
提示管理是适合所有患者的呼吸困难，无论疾病状态。然而，呼吸困难的原因可能会或可能不会对治疗的反应，治疗的负担可能大于益处。结果是最佳的，可以治疗的根本原因。呼吸困难的治疗方案可以包括补充氧气，一些非药物干预和药物。单独与氧气治疗不能缓解呼吸困难。低氧血症可能会或可能不会在其发展中的一个因素，和氧气已发现患者有无低氧血症平等利益。强有力的证据支持使用氧气和慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者肺康复，美国医师学院建议补充氧气被视为个人与先进的慢性阻塞性肺病有低氧血症。然而，证据是不存在的心力衰竭患者，使用氧呼吸困难症状缓解是弱癌症患者。一些非药物的干预实际上可能比氧气更有效，例如，已发现超过100％的非呼吸器面罩缓解呼吸困难更有效的风扇吹冷空气对病人的脸。其他需要考虑的因素是舒适性和成本，许多患者发现鼻导管不舒服，长期使用氧气可以是昂贵的，所有保险不予报销。

其他非药物的方法，有针对性地促进更好的空气交换，情感因素，创造一个平静的环境。使用一个风扇和保持凉爽的温度，可以帮助减轻呼吸困难的感觉。重新定位病人的床头提升或移动他或她一面，可以帮助促进更好的空气交换，噘唇呼吸可以帮助病人感到更多控制的步伐和呼吸深度。当压力被认为是一个促进因素，放松的技巧，分心，按摩，和祈祷可能是有益的。此外，临床医生应该是指患者和/或家庭辅导家庭，法律，精神或财务问题，是适当的。营造平静的环境兴奋剂的方法包括：

  • 在病人的房间里的人的数量限制;
  • 最小化医疗设备的数量和噪声;
  • 打开窗户;
  • 放置在床上，使病人可以看到外面;
  • 消除环境刺激物（如烟雾和宠物皮屑）;
  • 保持足够的空气湿度;
  • 玩安静，舒缓的音乐。

  Pharmacologic Management (22)

Indication Drug Class Drugs
Anxiety Benzodiazepines Lorazepam
Clonazepam
Midazolam
Fluid Overload Diuretics Furosemide
Asthma, COPD, airway
obstruction		 Corticosteroids
Bronchodilators		 Dexamethasone
Albuterol
Unknown Opioids Morphine
Hydrocodone
Sputum production Expectorants Guaifenesin
Increased secretions Anticholinergics Atropine
Scopolamine
Postnasal drip Antihistamines,
Decongestants		 Diphenhydramine
Pseudoephedrine

非低氧性患者使用氧气可能具有有限的利益。研究评估氧疗呼吸困难不同，他们的研究结果。在报废时需要氧气呼吸困难是依赖于病人的感知的需要，他们的感知的影响。许多从业者认为氧气是生命的尽头附近，没有必要的，它实际上可以导致不适，可以更好地使用吗啡，舒适。事实上，许多濒临死亡的呼吸困难患者经常删除他们的氧气，没有它可以保持舒适。这是必要的，但是，有呼吸困难，不及时响应吗啡（或其他药物）的病人，给予一个线索剂量的氧，以评估其效果，无论是否是低氧性。风扇，打开窗户和空调，空气流通已上报有助于缓解呼吸困难。同样，针对脸颊的冷空气可以减轻呼吸困难的感知。床的头部和病人坐的能力在正向和正直的位置提升减少窒息感，并促进肺部扩张。配售病人的手臂枕头可以促进空气交换。节能也很重要，以减轻呼吸困难和疲劳。重要的是，病人和家庭教育有关的各​​种技术，可减少呼吸困难。关于使用认知行为，人际交往和互补的战略将有助于教育意义上的控制权，并给病人减轻焦虑。存在和保证同样至关重要。


便秘

被定义为罕见的通过大便便秘。伴随症状可能包括直肠的压力，紧张，痉挛，腹胀，和/或腹胀的感觉。便秘是一种常见的症状，患者在生命的尽头。虽然发生便秘的总人口约10％，其发病率可高达50％至78％的不良成人(23) 。个人隐私的问题往往会导致人们不愿意讨论便秘的患者，所以临床医生和其他医护专业人员必须发起讨论，并诚实地谈论什么期望和措施，防止和管理症状。

病因
便秘的患病率在成人生活中限性疾病范围从8％到70％，在几乎所有的患者服用阿片类药物(23)和便秘发生。除了 ​​阿片类药物，很多其他的处方药可以有助于便秘，包括三环类抗抑郁药，抗胆碱能药物，抗高血压药物(23) 。其他因素，可能有助于便秘，憩室，炎症性肠道疾病，代谢条件（高钙血症，低钾血症，尿毒症），脑血管疾病，糖尿病，甲状腺功能减退症，脱水(23) 。对于癌症患者，便秘可能是直接因肿瘤累及，导致肠梗阻。低纤维饮食，体力活动减少也增加便秘的可能性。

预防
预防便秘关键是预防，预防比治疗更有效。因此，关键是要启动预防肠养生用阿片类药物治疗时，开始。推荐的方案是一种刺激性泻药（如番泻叶）和大便软化剂（如多库酯），(24) 。这些药物的剂量可以逐渐增加，获得一个软每次排便一到两天。的预防治疗方案时，也应考虑其他引起便秘药物处方。许多非药物的方法是有帮助的，应鼓励患者饮食计划有足够的纤维，增加液体摄入量，并从事体力活动，适当的。家庭成员应要求帮助病人遵守这些措施。保证病人有足够的隐私也是有帮助的 (24).

评估
便秘的几种评估工具是有用的研究，但在临床实践中(25) 。评估应包括检讨药物清单，排便习惯的历史，以及腹部和直肠检查。除了 ​​检查，以确定是否是便秘的副作用的处方药名单，医师应询问病人有关的非处方药和草药，便秘可以是一个后果含铝抗酸剂，布洛芬，铁补充剂，抗腹泻药，抗组胺药，蚕桑，亚麻。个别病人被认为是正常的排便习惯有助于建立详细的病史。应询问病人大便次数，大便，肠道药物的使用，和以前发生便秘的外观和一致性。在一般情况下，体检腹部压痛，腹胀，肠鸣音可以排除肠梗阻，便秘的原因。直肠检查可以找出存在的粪便，粪便嵌塞，或肿瘤。成像的腹部（由普通的X射线计算机断层扫描）可能是适当的，以确认是否存在阻塞。护理病人的预后和喜好的代价应该是考虑的决定进行诊断测试。

管理
与预防，治疗的目标应该是一个软每次排便一到两天(26) 。推荐治疗便秘的姑息治疗设置的随机对照试验的数据是不够的。有多种选择的泻药，刺激性泻药，渗透性缓泻剂，大便软化剂和促动力剂（见下表）。有效性的细微差别已发现其中个别泻药，泻药的选择应以个人为基础。在一般情况下，建议的的刺激性泻药加上大便软化剂使用。如果便秘仍然存在，比沙可啶（10至15毫克，每天两到三倍）可以给出一个非强制排便每隔一到两天以达到目标。如果仍然存在便秘，直肠的比沙可啶，口服聚乙二醇，乳果糖，氢氧化镁，或柠檬酸镁可以考虑的。可以使用促动力剂（胃复安），如果怀疑是胃轻瘫。


  Pharmacologic Management of Constipation

Class of Drug Mechanism of Action Drugs Typical Dose Onset of Action
Stimulant
Laxatives		 Irritate bowel and increase peristaltic activity Senna 1-2 tabs PO, at bedtime 8 to 12 hours
Bisacodyl 1-2 tabs, PO, at bedtime 6 to 12 hours
Osmotic
Laxatives		 Draw water into bowel; stimulate peristalsis and increase bulk Lactulose 15-30 mL PO, 2 times per day 1 to 6 hours
Magnesium hydroxide 30-45 mL PO, 1 to 3 times per day 24 to 48 hours
Magnesium citrate 8 oz. PO, daily 24 to 72 hours
Stool softeners Facilitate dissolution of fat in water and increase content of stool Docusate 1-2 capsules or tablets PO, 1 to 2 times per day 24 to 72 hours
Prokinetic agents Increase peristaltic activity and stool movement Metoclopremide 10-20 mg PO/IV, every 6 hours 0.5 to 1 hour (PO)
1 to 3 min (IV)

  PO: orally; IV: intravenous

非药物干预是重要的辅助泻药。液体的摄入，高纤维饮食，经常锻炼，改善肠道功能的重要贡献者 (24),(25). 这些措施时，应鼓励病人的健康和功能状态允许。应告知患者及家属，如果饮食高纤维或纤维补充剂或散装泻药，增加液体摄入量，它是必不可少的。没有足够的液体，这些措施可能会增加便秘。灌肠粪便嵌塞的患者可能是有帮助的，但在一般情况下，这种方法应避免。

综上所述，便秘病人的投诉（或在某些情况下，如果排便每周<3次）;评估确认便秘，排除恶性肠梗阻的病人。评估的原因，如果可纠正治疗各种原因引起。如果不是可纠正 - 开始治疗便秘。第一线治疗是口服泻药：组合柔软剂（如聚乙二醇电解质或乳果糖）和兴奋剂（如番泻叶或钠picosulphate）的，根据患者的需求（指处方的建议的说明） - 如果症状改善时，继续与养生。如果有症状无改善，第二线治疗直肠栓剂，灌肠剂（参考表选择处方）。考虑使用的外围特异性阿片类拮抗剂，如果病人正在服用阿片类药物，如甲基纳曲酮。症状的改善 - 继续与方案。如果症状无改善，三线治疗：手动疏散。考虑使用的外围特异性阿片受体拮抗剂，如的methylnaltrexone，如果病人服用阿片类。非药物干预是重要的辅助泻药，被推荐作为预防干预日常管理。


恶心和呕吐

恶心呕吐感觉需要的不愉快的感觉。它可以发生单独或伴呕吐，神经肌肉反射。恶心和呕吐可能加剧疼痛，失眠，乏力，厌食，乏力作出贡献。它也可以限制活动，病人和家属造成困扰。恶心是刺激的几个途径之一：化学感受器触发区（位于延髓）的大脑皮质，听神经，或在胃肠道的结果。 (27).

病因
单靠病因恶心影响生活限性疾病，约6％至68％的成年人和呕吐影响40％ (28). 恶心和呕吐率是最高的癌症患者 (27),(28). 恶心和呕吐的原因，根据不同途径已经刺激，往往是多因素的。根据病因治疗恶心和呕吐的变化。

  Causes of Nausea and Vomiting According to Pathway Stimulated

Pathway Stimulated Causes Class of Drugs for Treatment
Chemoreceptor trigger zone Metabolic disorders (hypercalcemia, hyponatremia, hepatic/renal failure) Dopamine antagonists, corticosteroids
Opioids Dopamine antagonists, anticholinergics
NSAIDs Dopamine antagonists, antihistamines
Cerebral metastases Dopamine antagonists, antihistamines
Cortex of brain Anxiety, increased intracranial pressure, five senses Anxiolytics, corticosteroids
Vestibulocochlear nerve Movement Anticholinergics, muscarinic acetylcholine receptor, antihistamine
Gastrointestinal tract Opioids, ileus, malignant bowel obstruction Prokinetic agents, dopamine antagonists, corticosteroids
Gastroesophageal reflux Antacids

  NSAIDs: non-steroidal anti-inflammatory drugs

预防
一直专注于预防性治疗的患者在接受化疗或放疗治疗癌症的预防恶心和呕吐的预防。在生命的尽头，因为大多数患者未接受抗癌治疗，这些预防措施将不会在这里讨论。

评估
用药清单，详细询问病史，仔细回顾和物理检查是必不可少的规划有效的治疗方法。临床医生在与病人交谈时，应确保病人实际上是出现恶心，因为患者都用这个词来形容恶心的感受，如疼痛，腹胀，腹部不适，早饱(29) 。临床医师应询问发病恶心，频繁发生，如果有沉淀的因素，如果是食物摄入量的关系。这可能是询问病人的规模类似的疼痛量表（一个10点的数值刻度）评级恶心的强度。因为恶心和呕吐的原因往往是多方面的，多维的评估是有益的，特别注意疼痛，食欲不振，乏力，抑郁，焦虑等症状。体检应包括评价恶病质或营养不良的迹象，评估证据肠梗阻的腹部，肠鸣音增强，腹胀。此外，应该做神经系统检查，以确定是否有颅内压增高，视神经乳头水肿，或植物神经功能不全(29)的迹象。诊断测试可能包括实验室研究，以排除代谢紊乱，肾功能损害，或肝功能衰竭，或腹部的X光片，以确定是否存在阻塞。

管理
基于证据的管理指引，恶心和呕吐的缺乏，目前的治疗方法包括使用止吐剂，针对相应的病理生理途径(29) 。可用于药物制剂的几类管理的恶心和呕吐的止吐剂是多巴胺拮抗剂，促运动剂，抗组胺剂，抗胆碱能药，5 -羟色胺拮抗剂(30)的主类。地塞米松和奥曲肽也被使用，尤其是在肠梗阻，与液体抗酸剂可用于胃食管反流或其他的上消化道(30)的运动功能障碍有关的恶心和呕吐。非特异性的恶心和呕吐，应被视为与多巴胺拮抗剂。临床医师应考虑增加了苯二氮卓类药物，如果焦虑被认为是恶心和呕吐的贡献者。

  Pharmacologic Management of Nausea and Vomiting

Drug Class Drug Typical Starting Dose Comments
Prokinetic agents Metoclopramide 10-20 mg PO, 4 times a day First choice for chronic nausea
Dopamine antagonists Haloperidol 0.5-2.0 mg PO/IV/SC, 2-4 times per day Useful with bowel obstruction
Prochlorperazine 10-20 mg PO or 5-10 mg IV, 3 to 4 times per day Useful when beginning opioid therapy
Droperidol 0.5-2.5 mg IV, 4 to 6 times per day  
Perphenazine 2-8 mg PO/IV, 4 times per day  
Antihistamines Promethazine 12.5-25 mg IV or 25 mg PO, 4 to 6 times per day  
Diphenhydramine 25-50 mg PO, 4 to 6 times per day  
Anticholinergics Scopolamine 1 patch per 72 hours Useful for vertigo
Glycopyrrolate 0.2 mg SC/IV, 4 to 6 times per day
Hyoscyamine 1-2 tablets or 1-2 tsp (elixir) PO, 6 times per day
Serotonin antagonists Ondansetron 4-8 mg PO, 2 to 3 times per day  
Granisetron 1 mg PO or 10 mcg/kg IV, 1 to 2 times per day  
Corticosteroids Dexamethasone 6-20 mg PO per day May increase the effects of other drugs

  PO: Orally; IV: intravenous; SC: subcutaneous

除了恶心和呕吐的药物管理，其他辅助方法包括维护口腔卫生，经常泡澡，以减少难闻的气味，定期和小餐。冷的食物，可以更好的耐受性比热的食物，因为减少气味。渐进式放松和认知治疗（尤其是心理意象）可能有利于刺激皮层通路引起的恶心。催眠和针灸已经证明了一些成功。


早期实施姑息治疗

癌症患者遇到许多复杂的问题，在整个疾病的轨迹。这些范围从癌症治疗与生活与疾病相关的心理，社会和精神问题的物理后果。需要一个个性化的，全面的，跨学科的方法，以减少病人的痛苦，并确保相应的症状首诊的时间管理和支持直播结束。随机临床试验数据证明，早期姑息治疗的病人提供可以体验缓解症状和改善品质的生活，心情，满意度，资源利用和的提前保健规划(31) 。晚期癌症患者及其家属经常遇到无论患的癌症是可以治愈或控制的高负担。痛苦，它的许多形式，不局限于在生命最后的日子，但诊断的疾病开始在整个过程中发生。此外，病人的需求可能会有所不同疾病的不同阶段轨迹。许多转移癌患者能活年后诊断，新诊断为癌症晚期患者往往具有较高的症状负担。随着越来越多的发病率和癌症发病率和患者生活的疾病和治疗的后果，需要一个全面的，但个性化的方法，以确保所有患者得到优质的癌症治疗，包括症状管理和生活质量的代价在整个病程。姑息治疗侧重于患有各种形式的救济，取得最佳的病人及其照顾者的生活质量。姑息治疗的范围各不相同的场所和地点，范围只从最终的生活护理管理在整个轨迹从第一诊断疾病的症状和其他遇险。最近姑息治疗的定义，一般主张一个全面的，跨学科的方法，从早期的疾病。姑息治疗的重点是对病人和家庭，它强调协调设置和供应商之间的关怀。


总结

症状管理是一个重要的元素在任何照顾，需要勤奋正在进行评估和评价干预措施。必须了解和治疗相关症状治疗的副作用。疲劳评估仍然是最重要的，整个人的身体以及心灵和精神的代价。疲劳的治疗方法各不相同，但可包括药物和非药物治疗。当科学和艺术的姑息治疗的一个人面临死亡了绝症，需要付诸行动，不会遭受痛苦。金额呼吸困难目前可能不会涉及到疾病的程度。目前，还没有工具存在以外病人的自我报告。因此询问，"停下来喘口气，步行上楼时，"或"吃"有关的活动，如"你的年龄的人"以相同的速度行走气短。重要的是，病人和家庭教育有关的各​​种技术，可减少呼吸困难。大部分的研究是必要的，以评估药物治疗呼吸困难。许多从业者认为氧气是生命的尽头附近，没有必要的，它实际上可以导致不适，可以更好地使用吗啡，舒适。便秘可能是一个非常尴尬的问题，为病人，这种情况经常可以进化到一个严重的问题。坦率和公开地谈论关于此症状，并鼓励讨论，有助于防止显著窘迫。预防是关键。恶心和呕吐的发生率是相当普遍的，在先进的疾病。治疗恶心是出于假定的原因。如果可能的话，应被视为任何根本原因。曾在过去的干预也可能是有益的。恶心和呕吐可以是非常令人沮丧的，病人和家属的痛苦和疲惫。这些症状明显增加痛苦，并要求立即采取干预措施，以确保病人的舒适度。


推荐阅读

结束生命决策

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生活护理结束：疼痛评估与管理

www.womenshealthsection.com/content/gyno/gyno021.php3

参考文献

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发布时间: 20 June 2013

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