妇科肿瘤

最终的生活护理：症状管理（第三部分）

WHEC实践公报和临床管理指南为医疗保健提供者。 教育捐赠的妇女提供健康和教育中心（WHEC）。

本课程旨在缩小差距姑息治疗的知识提供了一个概述姑息治疗的概念和讨论的好处和最佳姑息治疗的障碍，在生命的尽头。这个讨论的中心是强调谈论的价值姑息治疗的患者，预后和适当的治疗方案和目标，明确提出，确保提前完成规划的重要性。大部分的课程着重在结束生命的症状最常见的评估和管理，尤其要注意疼痛，最普遍的，以及最令人痛心的，身体症状。患者及家属的心理和精神需求进行了讨论。姑息治疗的一些患者人群中，最显着的老年患者，儿童/青少年，接受重症监护的患者带来了独特的挑战。最重要的问题，通过这些设置特定的概述。因为姑息护理的重点在于对患者的身体和心理的需求和他或她的家人，病人和家庭的观点在开发高品质的姑息治疗方案是非常重要的考虑因素。姑息治疗与生命的限制疾病的患者早期的调查确定了五个重点：接受适当的治疗，疼痛等症状，避免不适当地延长生命，获得控制感，减轻负担，并加强与亲人的关系。临终关怀成为医保报销时，医疗临终关怀福利的成立于1982年，并随后通过私人医疗保险报销。

本文件的目的，在生命的尽头的情况下是最好的管理症状。开始管理办法症状，药物或药物，医生应该让患者的时间表达自己的想法和顾虑。这个简单的步骤，导致一个有利的环境，以更好的结果，这已经是几乎一样有效，更先进的技术。症状持续评估，是必要的，以确保有足够的管理症状。这可能会帮助病人或家属，保持疼痛或症状日记要注意哪些措施已经或没有提供救济和救济期限。这些信息将帮助医生确定具体的治疗方案的疗效和修改必要的治疗计划。本文档中讨论的干预，专注于成人的照顾。本文件讨论的症状：心理护理，焦虑，抑郁，精神需求，即将到来的死亡和医生协助自杀。

心理关怀

自然寿命有限的最初反应是情绪化的，患者以及他们的家人经历了各种各样的情绪，包括怀疑，愤怒，恐惧和悲伤。随着时间的推移，这些情绪扩大，患者可能会感到孤立和孤独，担心他们的家庭，或绝望的负担。家庭成员可能有自己的幸福感，对未来的焦虑，自己心爱的人的损失和悲痛内疚。患者和/或照顾者的医疗费用和收入损失的实际问题，例如，可以大大增加对压力的感受。

心理痛苦的患病率是高，在生命的最后一年，解决这方面的护理，病人的整体舒适度和生活质量是不可或缺的。焦虑和抑郁症是最常见的心理症状，在生命的尽头，但他们的之中最下诊断和治疗的症状 ⁽¹⁾. 心理的痛苦加剧疼痛等症状，愉快的活动限制病人的能力，并为病人和家庭 ⁽²⁾ 造成困扰。

"遇险"这个词来形容生命限性疾病患者的心理痛苦经历已经成为标准。国家综合癌症网络（NCCN）指出，"窘迫"更是可以接受的，是与耻辱比的话，如"社会心理"或"情感" ⁽²⁾ 少。在其遇险管理指引，NCCN定义现有的"沿着一个连续遇险，范围从常见的正常感情的脆弱，悲伤和恐惧禁用，如抑郁，焦虑，恐慌，社会隔离和存在的问题，可以成为和精神危机" ⁽³⁾ 。据一项研究患者的姑息治疗程序中，这个问题的答案"是什么最让你烦恼吗？" ⁽³⁾ 包括：

情绪，精神存在的，或非特异性的苦恼（16％）
关系（15％）
死亡过程和死亡的担忧（15％）
功能和正常亏损（12％）

患者在窘迫的风险增加，包括个人与历史的精神障碍，物质滥用，抑郁/自杀未遂;认知障碍或沟通障碍严重合并症条件和精神/宗教问题。会使病人遇险的其他因素包括快速进展的疾病，缓解的疼痛，和不受控制的症状。带小孩子的女性，年轻的个人，个人也增加风险。同性恋生活限制的疾病的患者往往有明显的痛苦的来源。这些患者可能从他们的家庭被剥夺了权利，或已受到社会的耻辱，导致遗弃和孤立的恐惧。在某些情况下，精神危机可能是从过去的行为内疚和羞耻的结果。许多人类免疫缺陷病毒/后天免疫缺乏综合症（HIV / AIDS）患者已经遭受失去亲人通过相同的疾病，其中一些可能已经被个人的定义家庭和社会支持 ⁽⁴⁾ 网络的一部分。

与躯体症状，遇险评估，心理和精神病人的福祉必须是持续的，因为随着时间的推移发生变化。此外，症状和疾病进展恶化，影响患者的应对机制。一项研究发现显着的相关性之间的意志生活和存在的，心理的，社会的困扰。在这项研究中，绝望，给别人的负担，尊严是最有影响力的⁽³⁾的变量。其他研究一致表明，社会心理的痛苦比痛苦的欲望加速死亡 ⁽⁵⁾,⁽⁶⁾ 具有较强的关联。

(7). 这两种类型的功能障碍可导致对医疗团队的需求增加，并可以干扰提供适当的照顾。

以家庭为中心的社会心理需求

病人的家庭，还需要充分的心理支持。家庭的结构差别很大，而且重要的是要注意，病人是指由什么构成的家庭。这是必不可少的医疗团队提供支持，他们希望共享信息，以及谁应该参与规划护理和决策 ⁽¹⁾. 在初步评估的病人交谈。对于某些患者，朋友们提供的支持网络，当家庭附近没有从他或她的家人或病人被剥夺了权利。社会工作者有突出的作用，帮助这些患者克服这些障碍，歧视，法律和财务问题，以及确保悲伤的合作伙伴可能会被剥夺权利的人 ⁽⁸⁾ 适当支持。

家庭照顾者可以成为不堪重负的补充责任。通常情况下，照顾者的配偶是谁是老，也可能有疾病。此外，儿童和青少年经常被遗忘，但他们的心理健康福祉和适当的悲痛，解决他们的关切和需求是必不可少的。年轻的孩子们会意识到，家庭结构已被打乱。应该鼓励他们提问，他们通常需要时间来解释答案。青春期是一个具有挑战性的时间本身，以及处理父母或近亲家庭成员的疾病和损失可能会导致过激的行为，隔离，或性行为。经常可以帮助家庭成员的应对策略，情绪和行为的评价，以确定是否需要进行个别辅导或家庭治疗早期转诊。应提供支持，以确保病人和家属对资源的访问，以帮助财政，家居环境安全，照顾者，并有足够的运输。

家庭的角色也很重要，明白了，这些角色都强烈地受到文化的影响。许多文化非常重视家庭，在许多世代与浓郁的亲情。这种文化将患者往往有许多游客在同一时间。姑息治疗团队应该适应这样的访问时可能。此外，辈分可支配家庭照顾者的行为。例如，在传统的越南家庭中，女性的家庭成员预计将留在病床边对病人的安慰和支持 ⁽⁹⁾. 在亚洲家庭，长辈的尊敬和一个年轻的人不能告诉一个年长的人该怎么办。这可能使其难以为医疗专业人士谁是年龄比病人。患者和家属，谁坚持到美洲原住民文化有独特的传统和礼仪，应该得到尊重 ⁽²⁾. 医疗团队的所有成员应熟悉他们的病人的文化背景，如果可能的话在文化社区提供资源。双语医护人员可以提供一个社会的重要环节。

中度至严重困扰患者的临床证据，应评估团队（包括肿瘤科医生，护士，社会工作者）的主要肿瘤。长此以往身体不适症状应及时治疗，根据疾病和具体的支持性护理指引。轻度窘迫的临床证据，应该发出信号原发性肿瘤团队需要共享相关的病人资源。表示，应转介到心理健康服务，社会工作和辅导服务，或田园服务。该标准规定，社会心理领域，到2015年，常规护理 ⁽³⁶⁾的一个组成部分。此外，国际心理肿瘤学学会（IPOS）建立了国际质量标准，以整合社会心理到日常护理领域。随着科学，换位思考-人文维度-仍然是至关重要的。

焦虑Y

焦虑是一种恐惧，忧虑和恐惧的感觉。病人感到不安，没有安全感，对未来感到不确定。通常情况下，病人是不能够识别的焦虑源，但它可以与任意数量的物理，心理，社会，精神，或常见的实际问题，在生命的尽头。

患病
严重焦虑之间差别很大成人生活限性疾病，从8％到79％不等，率最高的癌症患者中 ⁽¹⁰⁾.

病因
焦虑的主要原因之一是缓解疼痛的不足。焦虑也可能是病人最关心他或她的疾病，对家庭的疾病负担和死亡的前景的结果。此外，焦虑是一种潜在的副作用，许多药物，包括糖皮质激素，胃复安，茶碱，沙丁胺醇，抗高血压药，抗精神病药，兴奋剂，抗帕金森病药物，抗胆碱能药物。最后，退出鸦片类药物，酒精，咖啡因，和镇静剂，导致焦虑。

预防
有效的疼痛管理是最好的方式，以防止焦虑。此外，什么期望在病程教育病人和家属，并提供足够的心理和精神支持，可以帮助安慰病人，从而防止焦虑。

评估
家庭成员和朋友，可能是病人目前所经历的焦虑水平，在过去的情况下，能够提供信息。医疗团队的所有成员应评估病人的临床纪录可逆的原因，如药物或戒断症状所引起的焦虑，谵妄，抑郁症或躁郁症 ⁽¹⁾ 应尽量区分焦虑。焦虑常表现为通过身体以及心理和认知的症状和体征。这些症状和体征包括呼吸困难，感觉异常，心动过速，胸部疼痛，尿频，面色苍白，烦躁不安，情绪激动，过度换气，失眠，震颤，过度的担忧，以及注意力不集中。

Management
管理焦虑非药物的方法是必要的，另外，药物治疗焦虑的严重程度取决于 ⁽²⁾,⁽¹²⁾. 有效管理的疼痛和其他痛苦症状，如便秘，呼吸困难，恶心，也将有助于缓解焦虑。如果焦虑被认为是由药物引起的，就应该被替换备用药物。其他策略包括心理支持，允许探索病人的恐惧和担忧，并讨论实际问题，适当的医疗团队成员。放松和引导图像也可能是有益的 ⁽³⁾. 严重焦虑的患者可能需要咨询心理治疗。

当药物的管理被认为是必要的，苯二氮卓类药物一般都是首选，通常是足够的⁽¹¹⁾和管理的需要的基础上。抗精神病药和三环类抗抑郁药也可能是有效的（见下表）。对于所有的药物，初始剂量应该是低的，其后滴定容忍的水平范围内，以产生所需的效果。苯二氮卓类药物应慎用于老年患者，因为这些药物可能会损害记忆或造成混乱，躁动患者有认知功能障碍 ⁽⁵⁾.

焦虑症的药物管理

Drug Class,Drug	Typical Starting Oral Dose^*	Titration Recommended	Maximum Daily Dose	Comments
Benzodiazepines
Lorazepam	0.5-2 mg, every 1 to 6 hours	May titrate upward	------	First Choice
Diazepam	2.5-10 mg, every 3 to 6 hours	May titrate upward	------
Midazolam	2-10 mg / day (SC)	May titrate upward	------
Clonazepam	0.5-1.0 mg, 3 times per day	May titrate upward	4 mg per day
Neuroleptics
Haloperidol	0.5-4.0 mg, every 4 to 6 hours	May titrate upward	------	Second Choice
Thioridazine	10 mg, 3 times per day	May titrate upward	------	Second Choice
Tricyclic Antidepressant
Imipramine	10-25 mg, 3 times per day	May titrate upward	------	------

^*剂量仅作参考，实际剂量应以个人为基础确定。SC，皮下;

抑郁症

忧郁症与许多其他的症状，特别是疼痛，而且是痛苦的主要来源。生活限性疾病患者抑郁症的识别，悲伤，无助和无望的感情，是一个典型的反应的情况 ⁽¹³⁾ 是一个挑战。萧条时更容易悲伤和/或绝望是压倒性的或普遍的，是伴随着绝望感 ⁽¹³⁾ 。早期诊断是必要的，有效的治疗和缓解等症状。

患病率
成人生活抑郁症的患病率之间差别很大限制的疾病，从3％到82％不等，与人类免疫缺陷病毒/获得性免疫缺陷综合症（HIV / AIDS），终末期肝病患者中率最高 ⁽¹⁴⁾.

病因
缓解的疼痛是抑郁症的主要危险因素之一。在物理域之内的其它原因包括代谢紊乱（低钠血症或高钙血症），在大脑中的病变，失眠，或副作用的药物（皮质类固醇或阿片类药物）。许多与心脏衰竭的患者有合并症和聚药房，两者都可以增加抑郁症的风险 ⁽¹⁵⁾. 心理原因包括关于渐进的物理障碍绝望的独立性，财务压力，家庭问题，缺乏社会支持和精神上的困扰和损失。

预防
疼痛足够的管理，重视心理健康的心理和精神福祉，以及早期转诊或教牧辅导是最好的策略，以防止抑郁症。

评定
抑郁症的诊断是复杂的，通常的躯体抑郁症的迹象，厌食，睡眠障碍，体重减轻，疲劳往往是相关的基础疾病或部分的星座所经历的生活限性疾病患者的症状的症状 ⁽¹⁶⁾. 正因为如此，评估应注重心理和认知症状，如：

持续的烦躁不安
活动的乐趣亏损
频繁的哭泣
自尊亏损
无价值感
过度内疚
普适绝望
自杀的念头

抑郁症的诊断需要至少五个相同的2周期间内的抑郁症相关症状的存在，症状必须代表一个从以前的功能水平变化 ⁽¹³⁾. 一个简单的筛选工具，已被认为是有效的，是询问病人，"你郁闷吗？" 或"你觉得最郁闷的时间吗？" ⁽¹⁷⁾. 医生也应该讨论病人的情绪和行为与医疗团队的其他成员和家庭，以帮助确定诊断。谁的病人有自杀的念头，必须仔细评估。医师应区分抑郁症和渴望加速他们的死亡，因为不受控制的症状。应寻求心理辅导，和症状措施，进一步加强管理。

管理
美国医师学院断言，临床医生应评估和管理与严重的慢性疾病患者的抑郁症状。对于癌症患者，有确凿证据表明，抑郁症应被视为具有普遍有效的治疗方法，包括三环类抗抑郁药，选择性羟色胺再摄取抑制剂，或心理干预 ⁽¹⁸⁾.

抑郁症的有效管理需要多式联运方式，结合支持性心理治疗，认知策略，行为技术和抗抑郁药物 ⁽¹⁹⁾,⁽²⁰⁾,⁽²¹⁾. 抑郁症患者应该被称为心理健康服务的评估，并与精神科医生或心理学家，社工或辅导或牧区顾问的产生办法可能包括正规治疗疗程。此外，可以帮助医生与病人讨论，以提高他或她的疾病，治疗方法和结果的理解，并探讨期望，恐惧和目标。行为干预措施，如放松技巧，分心疗法，愉快的意象为轻度至中度抑郁症的患者 ⁽²⁰⁾ 一直有效。

强有力的证据支持使用三环类抗抑郁药或选择性5 -羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs），以及心理干预，癌症患者的抑郁症的管理。证据支持使用特定的药物制剂，用于治疗抑郁症患者与非癌的诊断不强，但，兴奋剂也可能是有益的 ⁽²¹⁾. 用药的选择依赖于可用于治疗的时间。最直接的影响（几天之内）达到速效的心理兴奋剂。更长的时间，治疗效果相关联的与SSRIs的（2〜4周）和三环类抗抑郁药（3〜6周）。

抑郁症药物管理

Drug Class,Drug	Typical Starting Oral Dose^*	Titration Recommended	Maximum Daily Dose	Comments
SSRIs
Fluoxetine	20 mg/day	Increase by 10 mg every 1 to 2 weeks	20-60 mg	First choice when immediate onset not needed (onset at 4 to 6 weeks)
Paroxetine	10 mg/day	Increase by 10 mg every 1 week	10-50 mg
Sertraline	50 mg/day	Increase by 25 mg every 1 week	50-150 mg
Escitalopram	10 mg/day	------	20 mg
Venlafaxine	18.75 mg/day	Increase by 75 mg every 1 week	75-225 mg
Tricyclic Antidepressants
Amitriptyline	25 mg/day	Increase by 25 mg every 1 to 2 days	50-150 mg	Less useful because of side effects; slow onset of action (3 to 6 weeks)
Nortriptyline	25 mg/day		50-150 mg
Desipraminee	25 mg/day		50-150 mg
Doxepin	25 mg/day		50-200 mg

^*剂量仅作参考，实际剂量应以个人为基础确定。

精神需求

根据的全民共识，项目质量姑息治疗，只要有可能，应使用一个标准化的工具进行评估，并确定宗教或精神/存在的背景，喜好，和相关的信念，仪式，以及病人和家属的做法。

灵性是每个人独有的。它是建立在文化，宗教和家庭传统和修改的生活经验。的灵性被认为是宗教信仰分开，许多调查表明，精神或宗教是人们的生活 ⁽²²⁾ 的一个组成部分。灵性在健康和疾病中也发挥了显著作用。有研究表明灵性是最大的因素，防止结束生活窘迫和对病人的意义感 ⁽²³⁾ 有积极的作用。因此，一种精神的评估及精神关怀，以满足个性化需求的病人和家属 ⁽²⁴⁾ 多维评价的重要组成部分。

人生限性疾病，会导致患者问问题，可能会给精神的冲突，如"为什么上帝让我遭受这样的方式吗？"患者也可能开展生命回顾寻找意为自己的病情，有些人可能认为自己的病情，作为过去的"罪孽的惩罚。"如果无人接听，精神问题和疑虑导致精神痛苦和苦难，这可能会导致或加剧疼痛等身体和心理症状。然后，它变成关键的医疗团队，促进牧区服务，以满足病人的精神关切 ⁽²⁵⁾. 在一般情况下，患者生命的尽头附近的精神和存在的问题，涉及到四个方面：过去，现在，未来，和宗教。

唯心论和存在的患者关注的产品生命期结束

Relation of Concern	Concerns
Past	Value and meaning of the person's life; Worth of relationships; Value of previous achievements; Painful memories or shame; Guilt about failures, unfulfilled aspirations.
Present	Disruption of personal integrity; Physical, psychologic, and social changes; Increased dependency; Meaning of the person's life; Meaning of suffering.
Future	Impending separation; Hopelessness; Meaninglessness; Death.
Religion	Strength of faith; A life lived without disgrace to the faith; Existence of after-life.

灵性生命的尽头的需要，是提高患者会寻找意义的方式来应对情绪和生存的苦难。灵性有助于患者配合希望通过死亡。在诊断时，患者治愈的希望，但随着时间的推移，可能希望希望改变的对象和病人足够的时间来实现重要的目标，个人的成长，与亲人和解与和平的死亡 ⁽²⁴⁾. 灵性也可以帮助病人获得控制感，接受和力量。因此，更大的精神一直伴随着先进的疾病的人 ⁽²⁵⁾ 之间的焦虑和抑郁率下降福祉。

已经有医生需要讨论灵性与他们的病人越来越重视 ⁽²⁶⁾. 应得到精神的历史等问题得出答案：

你认为自己是精神或宗教？
你有精神信仰，帮助你应对压力？
有何重要意义您的信念或信仰，在你的生活吗？
你的精神或宗教社区的一部分吗？

推荐助记符精神的历史的组成部分，是精神：精神信仰系统，个人灵性;整合与社区精神文明仪式的做法和限制，对医疗保健的影响，以及终端活动策划 ⁽²⁵⁾.

虽然精神关怀是姑息治疗，患者和家属认为是精神关怀，应该如何交付没有得到很好的定义的一个重要组成部分 ⁽²⁶⁾. 与朋友和家人，神职人员和其他牧灵供应商，和医护人员，患者及家属已经找到了精神上的慰藉 ⁽²⁶⁾. 其中医疗保健专业人士，提供精神保健的问题是时间，社会，宗教或文化的不协调以及缺乏隐私和护理的连续性。

即将到来的死亡和损失

在病人的生命的最后日子里，医疗团队的目标，以确保和平病人死亡，在死亡的过程和整个悲痛和哀悼，并支持家庭。重点为病人症状，情感和精神易于管理，注重家庭教育，他们准备死亡的过程。

在病人的生命的最后日子里，所有的护理，应为他们提供舒适。NCCN已经列举了一些干预措施，紧急的垂死病人。医生应尽量减少药物的数量进行重新评估每一个需要。在生命最后的日子，最常发生的症状是疼痛，嘈杂呼吸，呼吸困难，和谵妄。管理这些症状的药物应保持或启动。此外，药物可能会被要求减少癫痫发作的风险。药物应最少的侵入性的给药途径（口服或颊粘膜）规定，但患者可能会丧失吞咽能力，使皮下，透皮，或静脉途径必要。

迫近死亡患者的干预措施：

强化持续的关心;
尝试以确保隐私（如果不在家，如果可能的话安排包房）;
停止诊断测试;
重新定位适当的舒适度;
避免不必要的针扎;
提供口腔护理（如过氧化氢/水溶液）;
治疗尿潴留和粪便嵌塞;
确保获得药品即使口服给药时，不可用;
准备，以满足器官捐赠和尸检的请求;
允许病人和家属不间断在一起的时间;
确保病人和家属了解即将死亡的症状和体征，并支持通过死亡的过程;
提供丧预期支持;
儿孙提供支持;
鼓励儿童，如果符合家庭价值观访问;
支持文化意义的仪式;
促进周围时钟系列存在;
确保照顾者理解，将提前兑现指令;
提供尊重家庭空间;
方便关闭。

应继续治疗疼痛和阿片类药物的药理学知识，在生命的最后几个小时变得至关重要。吗啡和其他一些阿片类药物的代谢物仍然有效，直到他们通过肾脏清除。如果尿量停止，替代阿片类药物，如芬太尼或美沙酮，应予以考虑，因为他们有无效的代谢产物 ⁽²⁷⁾.

抗胆碱能药物，可以消除所谓的"死亡喀嚓"所带来的积聚分泌物，咽反射丢失或吞咽困难。建议的具体药物包括格隆，东莨菪碱，莨菪碱，阿托品 ⁽²⁷⁾. (表见下文) 对于晚期肾脏疾病的患者，格隆溴铵的剂量应减少50％（因为证据表明，该药物积聚在肾功能损害）hyoscine butylbromide不应该被使用（因为过度嗜睡或矛盾的搅拌的风险） ⁽²⁸⁾. 一些证据表明，治疗更有效时，前面给出。但是，如果病人是警报，由这些药物引起口腔和咽喉的干燥可以是痛苦的。一侧或另一侧或半俯卧位置的重新定位病人可能会降低声音。口咽吸痰不仅往往是无效的，但也可能打扰病人或造成进一步窘迫的家庭。因此，它是不推荐。

治疗呼吸道分泌物过多，造成"死亡摇铃"

Drug	Dose
Scopolamine (transdermal patch)	1 or 2 (1.5 mg) patches applied behind the ear and changed every 48 to 72 hours; if ineffective, switch to 50 mcg/hour continuous IV or SC infusion and double the dose every hour, up to 200 mcg/hour
Glycopyrrolate (Robinul)	1-2 mg PO or 0.1-0.2 mg SC/IV, every 4 to 8 hours, as needed; or 0.4-1.2 mg/day continuous infusion
Hyoscyamine (Levsin)	0.125-0.5 mg PO/SL/SC/IV every 4 hours as needed
Atropine (1%) eye drops	1 or 2 drops PO/SL, titrate every 8 hours; 0.4 mg SL every 15 minutes, as needed

PO：口服; IV：静脉滴注; SC：皮下注射; SL：舌下含服; PR：直肠

终端谵妄，应积极治疗，在其第一迹象（不安，呻吟，越来越混乱，嗜睡）。氟哌啶醇往往是其相对快速的行动⁽²⁸⁾的第一选择。其他药物包括奥氮平，氯丙嗪，左美丙嗪，苯二氮卓类药物 ⁽²⁹⁾ 。终端伴有谵妄躁动，苯二氮卓类药物，包括氯硝西泮，咪达唑仑，地西泮，劳拉西泮 ⁽³⁰⁾可能会有所帮助。根据所使用的药物，给药可静脉内，皮下，或直肠，可将剂量滴定，直到有效的。在生命的尽头的癫痫发作可能与高剂量的苯二氮卓类药物管理。其它抗癫痫药，如苯妥英（静脉给药），磷苯妥英，苯巴比妥（皮下给药），（60-120毫克直肠给药，静脉内，或肌肉内，每10至20分钟，如需要的话）可能成为必要的，直到建立控制。为病人应保持平静与和平的环境。家庭和精神领袖应该被允许开展与死亡相关的传统仪式和仪式。

姑息镇静

可考虑姑息性镇静，当一个紧迫的临终病人经历痛苦（身体，心理，和/或精神），是难治性最好的姑息治疗努力。终端烦躁不安，呼吸困难是最常见的适应症姑息镇静，硫喷妥钠和咪达唑仑是典型的镇静剂 ⁽²⁹⁾,⁽³⁰⁾ 。谁拥有先进的肾脏疾病的患者，咪达唑仑建议，但剂量应减少，因为更多的游离药物变得可用。姑息镇静开始之前，应该咨询临床医生与精神科医生和牧区服务（如适用），并谈论到病人，家庭成员和其他成员的医疗团队医疗，情感和伦理问题的决定 ⁽³¹⁾。应该从病人取得正式的知情同意，或从医疗代理。

医生协助自杀

医生协助自杀，或赶紧死，被定义为主动安乐死（一个仁慈的意图直接管理的一个致命的代理）或辅助自杀（帮助病人结束他或她的生活对病人的要求） ⁽³²⁾ 。以下情况不认为是医生协助自杀：开展病人的意愿，拒绝治疗，放弃治疗，并使用高剂量的阿片类药物，以减轻疼痛的意图。美国医学协会道德守则明确指出，"医生协助自杀是根本不能与医生的治疗者的角色，将难以或无法控制，会造成严重的社会风险。" 允许医生协助死亡在美国的法律限制了到临终病人无法医治，谁愿意由于顽固的痛苦，加快他们的死亡。在这种情况下，医生的首要道德义务应愈合转移，以减轻痛苦，符合病人的意愿 ⁽³⁵⁾ 。有迫不得已的情况下，协助死亡，医生应该想想患者的需求，根据其国家法律合法化。

1997年7月，美国最高法院一致裁定，身患绝症的病人没有医生协助自杀的一项宪法权利，但并没有禁止各州合法化的做法 ⁽³⁴⁾ 。绝症患者结束生命的合法化在美国的几个州，已经成为选民来决定公民的问题。马萨诸塞州"有尊严地死亡"的倡议出现于2012年11月6日，在马萨诸塞州的大选选票作为间接启动的国家法规。微弱优势战胜措施，将允许医生协助自杀为身患绝症的病人。措施是仿照美国马萨诸塞州，俄勒冈州，这就需要患者从他们的医生要求是致命的药品，包括口头和书面前，他们将被允许，不仅收到的剂量-但它自己管理。

安乐死，医生或其他第三方管理一个致命的药物，美国在每一个国家是非法的。辅助自杀，那里的医师或第三方给出了病人的手段来结束他/她自己的生活，是在俄勒冈州，华盛顿州和蒙大拿州的法律。这是需要在这些国家请求协助自杀，由医生和其他证人证实，病人被诊断出得了绝症病人时，头脑健全。自愿安乐死方面，很多人认为，"平等机会"应适用于自杀，因此残疾的人，谁也不能杀死自己应该有机会自愿安乐死。

2010年，首个，其独一无二的全面共识声明，心律学会，植入式心脏去纤颤器的失活主要心脏病，老年医学，护理和姑息治疗社会的合作，强调既不是安乐死，也没有医生协助自杀 ⁽³³⁾ 。该组织敦促医生尊重病人的权利，要求停用。NCCN指南建议，医生探索请求协助自杀，并解释给病人辅助自杀，停药，并积极的症状管理 ⁽¹²⁾之间的区别。一些国家已经颁布了协助自杀法规。国家的法律有所不同，知识的地方性法规是必要的。

医生协助自杀或安乐死的问题是医疗，法律或道德的议程上许多国家在未来几年内可能保持在高位。原因之一，根据一些专家的意见，是一个成长在许多国家的患者坚持说了算 - 在所有的感官的"最后"一词 - 关于他们的医疗待遇。另一个原因是，人们的寿命更长，由于医学的进步，越来越多的生存与衰弱的条件，如癌症和心脏疾病。姑息医学然而，一些专家认为，姑息医学的进步意味着更多的患者应该是能够，住无痛苦的生活，从而减少了需要医生协助自杀或安乐死。它不应该是一个问题，姑息治疗与安乐死。发行前结束生命时，应给予最好的照顾。然而，结局的讨论，生活应该是姑息治疗包的一部分。结局生活要求的主要原因之一是恐惧死亡的过程。所以，如果患者相信医生不会拒绝医生协助自杀或安乐死在未来某一日期可以很放心的，可以给他们力量，继续。大多数人口在美国被认为是支持某种"需求死亡"。

荷兰于2001年，是一个在世界上少数几个国家已经这样做了自愿安乐死合法化。截至2011年，比利时，卢森堡，荷兰，瑞士和美国俄勒冈州，蒙大拿州和华盛顿州的某种形式自愿安乐死是合法的。证据超过了十几年的经验，在俄勒冈州和华盛顿州两年的数据表明，医生协助死亡合法化，患者希望它是谁和谁符合法定指引下提供适当的和道德上可以接受的选择。没有医生，药剂师或其他医疗服务提供者须参加在实践中，如果它违反了他或她的宗教信仰或良心。没有任何证据的虐待，胁迫，或扩张的做法超出限定类病人谁是身患绝症，但保留决策能力。目前没有证据就不好，没有受过教育，没有保险的不成比例的影响。

总结

一个人的权利，死是个人的道德或机构授权，自杀或接受自愿安乐死。拥有这一权利往往被理解的意思是，应该允许一个人与一个绝症自杀或协助自杀或拒绝延长生命的治疗，其中一种疾病，相同的结果，否则会延长他们的痛苦。是谁，如果任何人，应有权作出这些决定的问题往往是辩论的核心。结局生活的合法化可能不会增加请求，因为患者可能会发现它更容易知道医生会不会现在犯了罪，跟医生谈。有些人看待这个问题的合法化，结束生命的措施，对生命的神圣攻击。从右到死的合法化是决定为社会不是医生。绝症患者度过他们的最后几个月里，有关医疗保健和死亡后，其资产处置作出严肃的决定。越来越多，他们也选择他们的死亡的方式和时间作出决定，很多人都提前完成指令隐瞒维持生命的治疗。这一趋势向着更加自我导向的死亡过程是一个有争议的方面协助死亡的问题 - 患者是否应该有选择结束自己的生命与明确的意图收购致死剂量的药物。我们设想的发展，中央的州或联邦机构确认真实性和病人要求的资格，配药，并监控需求和使用。这种机制将避免超出常规护理的医师参与。协助死亡建设势头。一个独立的豁免机制，身患绝症的病人，谁希望行使他们的死亡过程中的自主权将有这样的选择，医生不会被要求采取行动，是不是已经他们承诺提供高品质的护理的一部分。

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发布时间: 8 October 2013

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