Assessment & Prognostic Factors in Breast Cancer
WHEC Bulletin de pratique et de directives cliniques de gestion pour les fournisseurs de soins de santé.La concession éducative a fourni par Women's Health and Education Center (WHEC).
Peu de facteurs de risque du cancer du sein sont répandues dans plus de 10% à 15% de la population, bien que certains associés à des risques très grands relative (par exemple, des gènes mutés, atypie cellulaire). Estimations de la population résumé risque attribuable pour la gamme de cancer du sein à partir de seulement 21% à 55%, laissant la plupart de la population risque attribuable à la maladie inexpliquée. L'âge est un des facteurs de risque les plus importants pour le cancer du sein. Bien que l'âge corrigé des variations des taux d'incidence continue d'augmenter, la mortalité par cancer du sein a diminué dans la dernière décennie aux Etats-Unis.
Le but de ce document est d'expliquer les divers systèmes de classification et de la tenue d'un cancer du sein. Il est utile pour déterminer l'étendue de la maladie, prédire la survie globale, et fournit des orientations pour la thérapie. Cliniquement établi des facteurs pronostiques du cancer du sein et les concepts et les mécanismes des métastases du cancer du sein sont également discutés. Nous espérons que notre forum d'aide pour comprendre les cliniciens mieux le processus de la maladie et de la gestion des patients.
Histoire naturelle du cancer du sein:
Il a été possible d'utiliser les grands, en population, des essais randomisés de dépistage du cancer du sein pour étudier un large éventail de questions sur la biologie du cancer du sein. Pendant la pré-cliniques de phase asymptomatique de la croissance du cancer du sein, il ya un moment où le cancer s'est répandu a atteint une dimension qui est décelable à la mammographie de dépistage. Le point le temps est définie par un certain nombre de variables, notamment le taux de croissance des cellules tumorales, l'adéquation de la poitrine pour l'imagerie optimale, la sensibilité de l'équipement utilisé, et l'habileté du médecin de l'interprétation des résultats. L'intervalle entre le moment de la détection par le dépistage et le moment où le cancer ne devient cliniquement incident (cancer de l'incident) est défini comme le plomb-temps. Ainsi, plus le délai se, meilleur est le pronostic. Lead-temps, bien entendu, dépend de combien de temps un cancer du sein est dans la phase pré-clinique ou asymptomatique, mais elle doit être détectable avec présélection. Plus cette phase pré-clinique du cancer détectable est, le plus long est le plomb-temps.
Études d'un groupe important de patients du cancer du sein à l'Institut Gustave-Roussy cancers répartis en fonction de leur volume à l'excision chirurgicale et tracées pour chaque sous-ensemble de volumes de la proportion actuariels cumulés des patients présentant des métastases en fonction du délai depuis le traitement jusqu'à 25 ans . De leur analyse approfondie de ces données, les enquêteurs ont conclu que la capacité de propagation lymphatique est acquise beaucoup plus tôt que la capacité de dissémination hématogène. Dans les tumeurs à croissance rapide, première invasion des ganglions axillaires a été estimé, dans leur modèle avoir eu lieu lorsque la tumeur primaire a été de 2 à 3 mm de diamètre, et métastases à distance a été estimée avoir eu lieu avec un diamètre tumoral inférieur à 1,5 cm (1).
Il est maintenant possible de déterminer le risque du patient pour les métastases occultes en évaluant le taux de croissance tumorale, grade histologique, le contenu du récepteur, la présence ou l'absence de marqueurs génétiques spécifiques, et l'ADN-ploïdie. D'un tel profil, il sera possible de prédire la position du patient sur la courbe de risque et donc de choisir la thérapie appropriée chirurgical et adjuvant. Certains marqueurs génétiques mai même fournir des lignes directrices qui permettront d'accroître encore les avantages du dépistage spécifique.
Stadification du cancer du sein - Past, Present, and Future:
Schémas de classification et de la tenue des cancers sont utiles pour déterminer l'étendue de la maladie, prédire la survie globale, et fournit des orientations pour la thérapie. Ce processus nécessite une analyse objective de pertinent, bien organisé les données cliniques et pathologiques. Dans le passé, le système de stadification du cancer est tout à fait simpliste. Tumeurs ont été organisées sur la base de l'évaluation clinique seule opérables, ou inopérante et classé comme local, régional, ou métastatique. Cependant, il ya eu des limitations de stade clinique à prédire avec exactitude les résultats des patients, et donc l'importance d'en tirer un système plus sophistiqué d'arrêt a été mis en pratique. Systèmes de classification avenir comportera probablement des nouvelles technologies et en profondeur moléculaire et l'analyse anatomopathologique du spécimen de tissu. L'introduction de la technique du ganglion sentinelle a le potentiel de permettre la tenue d'une morbidité plus précis et encore moins pour les patients en comparaison à achever la dissection du ganglion axillaire. Projet du génome humain a fourni un grand nombre d'outils moléculaires qui mai s'avérer utiles pour l'évaluation de la progression tumorale. Au centre de tout système d'arrêt soient tumorales objectives identifiables et caractéristiques de l'hôte qui sont pronostique de la régression tumorale.
Mise en scène actuelle du système:
Actuellement, le système le plus populaire d'arrêt est le système TNM, basé sur l'American Joint Committee sur le cancer (AJCC) et l'American College of Surgeons (ACS). Bien que le système TNM manque de simplicité, de ses gains de pouvoir d'pronostique et la précision n'a jamais été dépassé. Le système de mise en scène actuelle exige confirmation microscopique et le typage histologique de la tumeur avant d'entreprendre tout classement de l'étape. Tout patient ayant un cancer du sein documentée mai alors être mis en scène par les données cliniques (per-opératoire) ou des critères pathologiques (post-opératoire, désigné par un "p" prefix). Le processus de mise en scène de diagnostic clinique nécessite un examen physique complet, avec détermination de l'étendue de la participation néoplasique homolatérale et controlatérale de la peau, le tissu des seins, des ganglions lymphatiques régionaux et lointain, et les muscles sous-jacents. Le diagnostic microscopique du cancer du sein doit être confirmé par un examen du tissu mammaire. Examen de laboratoire, des radiographies pulmonaires films radiographiques, et la mammographie bilatérale sont également recommandés.
L'actuel système de stadification TNM basée sur la sixième édition du manuel de la mise en scène AJCC est résumée ci-dessous (2):
T Stage (taille de la tumeur) - l'état clinique de tumeur est la taille de la tumeur (déclarés en centimètres) basé sur l'examen physique et les modalités d'imagerie différentes (par exemple, la mammographie, échographie, tomodensitométrie, IRM). Le T stade pathologique est basée sur la taille de la tumeur sur l'échantillon pathologique final permettant de mesurer uniquement la composante invasive. Pour de multiples synchrones carcinomes ipsilatéral primaire, la plus grande tumeur est utilisée pour la classification T et le médecin devrait consigner par écrit qu'il existe des tumeurs primaires multiples avec leurs grandeurs correspondantes et leurs caractéristiques. Bilatérales synchrones de cancers du sein sont organisées séparément en tant primaires distinctes.
Etape n - mise en scène nodale clinique est basé sur un examen physique ou études par imagerie, y compris la tomographie et l'échographie, mais lynphoscintigraphy exclusion. Mise en scène pathologique des ganglions lymphatiques est basée sur des biopsies pratiquées à partir de ganglion sentinelle ou compléter la dissection du ganglion axillaire. Si les ganglions lymphatiques régionaux ne peuvent être évaluées pathologiquement (précédemment supprimée ou non prélevées pour examen pathologique), ils sont désignés pNX. L'un des changements majeurs dans le système de mise en scène a été révisée à la sous-classer les métastases mammaires internes nodal.
M Stage - maladie métastatique à distance est désignée comme la maladie de M1. Sus-claviculaire homolatérale maladie des ganglions lymphatiques n'est plus considérée comme une maladie métastatique lointain, mais plutôt une maladie localement avancée (N3). Des signes de maladie métastatique mai se fonder sur l'histoire clinique et l'examen physique, avec ou sans l'aide de différentes modalités d'imagerie et des marqueurs biochimiques.
AJCC TNM clinique Staging System
Stage Regroupement:
Il existe cinq groupes étape (0, I, II, III, IV) dans le nouveau système TNM, avec des sous-phase II étant divisé en A et B et la phase III en A, B et C.| Stage O | TisN0M0 |
| Stage I | T1 (comprend les micro T1.) N0M0 |
| Stade II | T0N1M0; T1 (T1 mic) N1M0; T2N0M0 |
| Stade II B | T2N1M0; 3N0M0 T |
| Phase IIIA | T0N2M0; T1 (T1 mic) N2M0; T2N2M0, T3N1M0, T3N2M0 |
| Stade IIIB | T4N0M0, T4N1M0, T4N2M0 |
| Stade IIIC | Toute TN3M0 |
| Stade IV | Tout T Tout NM1 |
Prognostic Factors for Breast Cancer:
Sur le plan clinique d'établir des facteurs pronostiques sont ceux qui répondent aux critères suivants:
- Reproductible sont associés à un pronostic meilleur ou pire à un niveau d'utilité clinique.
- Fournir des informations indépendantes ne sont pas disponibles par des paramètres plus faciles à mesurer (ce qui nécessite une analyse multivariée avec d'autres facteurs établis).
- Sont reproductibles dans des cliniques ou plusieurs laboratoires.
- Ont démontré la valeur pronostique des études prospectives.
Facteurs pronostiques standard sont: l'état des ganglions lymphatiques; taille de la tumeur, grade histologique, et l'âge. Les facteurs prédictifs sont: l'œstrogène et / ou le statut des récepteurs de la progestérone, la surexpression de HER2.
Ganglions lymphatiques axillaires - le degré d'implication par les cellules de tumeur métastatique est le facteur pronostique dominant de la maladie plus tard systémique (3). Oncologues croient que presque toutes les femmes avec une implication des ganglions lymphatiques axillaires devraient recevoir un traitement systémique adjuvant. Le potentiel de dissémination métastatique dépend aussi de l'interaction avec résistance de l'hôte. L'état des ganglions lymphatiques axillaires reflète fin réelle de données des résultats sur l'interaction entre l'agressivité et les mécanismes de défense de l'hôte. Il n'est donc pas surprenant qu'elle constitue la mesure pronostiques les plus importants à la disposition de prise de décision clinique. L'adoption de détection du ganglion sentinelle a, cependant, a présenté d'autres domaines de controverse dans la recherche des facteurs pronostiques. La première question concerne les autres valeurs du nombre de ganglions envahis dans la planification de traitement systémique adjuvant. Si un patient a un noeud cliniquement positifs, le risque de défaillance systémique est d'environ 70% à 10 ans. Micro-métastases aux ganglions lymphatiques axillaires, définies comme des métastases de moins de 2 mm de diamètre, ont été jugés pour avoir la signification pronostique même que ganglions négatifs (3).
Tumeur de taille - c'est le plus important unique, facteur pronostique secondaire pour le risque de récidive et de bénéficier en conséquence de la thérapie systémique du ganglion axillaire de cancer du sein négative. La taille tumorale affecte également une atteinte des ganglions axillaires: ganglions axillaires sont impliqués dans 15% des patients avec des tumeurs plus petites que 1,1 cm de diamètre et dans 60% des personnes présentant des tumeurs 5.5cm de diamètre ou plus. Petites tumeurs associées à ganglions positifs ont un meilleur pronostic que les tumeurs de grande taille avec ganglions positifs. La survie diminue avec la taille de la tumeur dans toutes les catégories noeud en fonction de cette grande étude (4). Les patients avec des tumeurs bénéficient de 2 cm en plus de façon significative d'un traitement adjuvant, et ceux avec des tumeurs mesurant 1 à 2 cm doivent être évalués pour les risques et les prestations fondées sur un examen attentif des autres facteurs pronostiques.
Histologique système de classement - l'analyse histopathologique est basée sur des caractéristiques individuelles telles que le grade nucléaire, la formation de la glande, ou le regroupement de diverses cytologiques et les caractéristiques histologiques dans des types particuliers de cancer du sein. Les cancers du sein surviennent généralement à partir des deux principales unités fonctionnelles du sein: lobules et les conduits. Canalaires et lobulaires invasives histologies le même comportement et la différenciation n'a pas de signification pronostique particulière. Ils sont en outre classés comme non-invasif ou de carcinome in situ si les cellules malignes ne parviennent pas à traverser la membrane basale et comme l'infiltration ou envahissantes si les cellules malignes n'envahissent la membrane basale. Les trois types particuliers de cancer du sein invasif sont tubulaires, mucineux (ou colloïde), et médullaires. Carcinomes tubulaires le pronostic est excellent et ses comptes pour environ 3% à 5% de tous les cancers du sein, mais mai être le plus répandu des cancers du sein spéciaux. Carcinome colloïde est une glandulaire papillaire ou glandulaire tumeur kystique qui démontre un haut degré de maturité et de la mucine importants entourant les agrégats cellulaires. Un pronostic favorable est associé au carcinome colloïde seulement quand il se produit dans la forme pure. Le Canada représente 2% à 4% de tous les cancers du sein invasifs et affecte généralement les femmes âgées. Carcinomes médullaires est un parenchyme tumeur à stroma riche qui montre un peu lymphoïdes marquée infiltrer et il représente 5% à 7% de tous les cancers du sein. Ces tumeurs ont un pronostic favorable, en dépit d'un haut degré de polymorphisme cellulaire et un taux mitotique élevé. En général, les tumeurs médullaires sont bien circonscrites et mai être élevé, mais la taille ne semble pas affecter le pronostic défavorable (5).
Pure infiltrant - carcinomes papillaires sont rares, il ne représente que 0,3% à 1,5% de tous les cancers du sein. Intracanalaire papillaire de croissance est une composante courante de cancer du sein des types histologiques de nombreux autres, et, comme le carcinome colloïde, à moins que le carcinome papillaire est présent sous la forme pure, elle n'est pas associée à un pronostic plus favorable. Néfastes caractéristiques histologiques tels que vaisseau lymphatique ou l'invasion des vaisseaux sanguins mai de noter, au moment du diagnostic. Ces résultats sont fortement liés à la présence de métastases ganglionnaires et sont par conséquent d'une importance pronostique modérée. En dépit de leur association à un risque accru, ils ne sont pas d'importance suffisante pour eux d'influer sur les décisions cliniques concernant des choses telles que la thérapie systémique.
Âge - plus jeune âge est un facteur de risque majeur de mauvais résultat dans le cancer du sein. Une analyse multivariée de plus de 4000 femmes moins de 50 ans a démontré que le hazard ratio fixé à 1,0 pour les femmes de 40 à 44 et 45 à 49 ans, a été de 1,8 pour ceux de moins de 30 ans, 1,7 pour les femmes de 30 à 34 ans, et 1,5 pour celles de 35 à 39. Ces différences sont statistiquement très significatifs (6).
Steroid Receptors - la mesure des récepteurs des oestrogènes (RE) et les récepteurs de progestérone (RP) est devenu une pratique courante dans l'évaluation des patients atteints de cancer du sein primitif. Bien qu'il n'y ait d'effet pronostique modeste de statut des récepteurs, il disparaît de 5 ans. Beaucoup de données sur la valeur pronostique significative des dosages hormonaux récepteur est confondu par la valeur prédictive de la positivité des récepteurs. Les données à la fois du National Surgical Adjuvant Breast Project (NSABP) et le National Cancer Institute (NCI) Breast Intergroupe ont été confirmés par l'Aperçu sein au stade précoce du cancer Trialists 'Collaborative de tous les essais randomisés. Elles montrent toutes que le bénéfice du tamoxifène, le traitement le plus puissant dans la prévention de l'échec systémique du cancer du sein, se limite à des patients présentant des récepteurs des tumeurs positives. Ainsi, les prestations de traitement de prédiction confond la valeur pronostique, sauf quand elle est mesurée chez les patients qui n'ont pas reçu un traitement systémique (7).
Epidermal Growth Factor Receptor Family - au cours de la dernière décennie, les nombreux facteurs de croissance et leurs récepteurs ont été trouvés pour être exprimées dans les cancers primitifs du sein. Certains de ces oestrogènes sont réglementés, certains sont pronostique important, et le rôle d'un grand nombre reste inconnu. Récepteurs du facteur de croissance épidermique est augmentée dans environ 25% à 40% des cancers du sein, habituellement ER-cas négatifs. La surexpression du récepteur du facteur de croissance épidermique est associé à un mauvais pronostic et de résistance à l'hormone, la lymphe-node-positive et lymphatique cas ganglionnaire. Un autre membre de la famille, ErB2 ou HER2 est surexprimé dans 20% à 30% des cas, généralement en raison de l'amplification génique (8). La controverse règne quant au rôle des overexprssion HER2 comme un facteur prédictif de résistance au tamoxifène, la sensibilité à certains agents cytotoxiques, ou la densité de dose de chimiothérapie.
Récidive après une chirurgie mammaire conservatrice et rayonnement:
Les résultats de l'irradiation sur le contrôle local de récepteurs triple-negative breast cancer (œstrogènes négatifs [ER], progestérone [RP], et les récepteurs HER-2/neu) ont été étudiés. ER-PR et les patients séronégatifs étaient statistiquement significativement plus susceptibles d'être noire, souffrent de la maladie T2, les tumeurs ont décelable sur la mammographie et l'examen physique, ont des tumeurs de grade 3, et reçoivent une chimiothérapie. Il n'y avait pas de différence significative en matière d'ER-et PR-patients par statut HER-2. Il y avait une différence significative constatée dans les taux de première métastases à distance (3%, 12%, et 7% pour les groupes 1, 2 et 3, respectivement, p = .009). Toutefois, l'isolé 5-year-récidive loco régionale (LRR) n'était pas significativement différent (2,3%, 4,6% et 3,2% respectivement, p = .36) entre les 3 groupes. Chirurgie conservatrice et de rayonnement ont été utilisés chez 753 patients avec T1-T2 cancer du sein. Trois groupes ont été définis par le statut des récepteurs: Groupe 1: ER ou RP (+), groupe 2: RE et RP (-), mais HER-2 (+) et groupe 3: triple-négatif (TN). Facteurs analysés étaient l'âge, le statut ménopausique, la race, le stade, la tumeur de la taille, le statut ganglionnaire, la présentation, la qualité, vaste situ dans la maladie, les marges, et la thérapie systémique. Le critère principal d'évaluation était de 5-year-récidive loco régionale (LRR) isolés ou totale avec métastases à distance. Les patients avec triple négatif (TN) le cancer du sein ne semblent pas être à une augmentation significative du risque pour LRR isolé à 5 ans et restent donc des candidats appropriés pour la conservation du sein (9).
Les rapports publiés de fournir des preuves de niveau III en faveur de l'hypothèse que le cancer du sein métastatique lointains (MBC) pourrait être curable dans près de 3% des cas par une approche multidisciplinaire incluant la combinaison de protocoles de chimiothérapie chez des patients sélectionnés, généralement jeunes, et avec métastases limitées. Cette étude évalue le taux et les caractéristiques des survivants à long terme basée sur une étude de cohorte non sélective. Cinq patients (3,4%) étaient des survivants à long terme (9-14 ans après le diagnostic initial de MBC) sans aucun signe clinique de maladie. Ils ont eu un 2-distribution à pic de l'âge: 3 étaient des 41-57 ans au diagnostic de la MBC et 2 étaient plus âgés (76 et 79 ans). La survie médiane après le diagnostic de la MBC était de 152 (extrêmes: 109-172) mois. Trois patients avaient isolé des lésions métastatiques, bien que 1 patient ayant des métastases multiples organes et une autre métastases osseuses étendues. Dans 4 cas sur 5, la survie à long terme a été réalisé sans l'administration de la chimiothérapie. Les survivants à long terme dans MBC constituent un groupe relativement hétérogène, et les facteurs qui conduisent à la situation assez rare de survie à long terme peut difficilement être évaluée de façon systématique. Aggressive protocoles de chimiothérapie semble pas être un facteur clé pour la survie. En outre, dans une étude de cohorte non sélective, certains patients sont clairement non seulement vivant mais aussi indemne de la maladie de plus de 12 ans après la rechute initiale. Cette fraction mai être petites, mais les chances de survie, et même pour guérir, existe vraiment (10).
Résumé:
Métastases du cancer du sein est un processus très sélectif, ce qui dépend à la fois les phénotypes des cellules tumorales uniques et facteurs de l'hôte normal. En d'autres cancers du sein et de la contribution des ganglions lymphatiques régionaux et les sites organe à distance à la pathogénie des métastases a été bien documentés. Les données cliniques et expérimentales indiquent que les mécanismes cellulaires spécifiques existent pour l'arrestation et l'implantation des cellules tumorales, l'invasion, la survie et la croissance des cellules métastatiques dans différents organes.
Comment toutes ces différents facteurs pronostiques être utilisé pour rendre les décisions de traitement rationnel? La première étape du processus consiste à déterminer la probabilité de récurrence pour la sous-population de patients présentant un profil similaire des facteurs établis pronostiques. Oncologues conviennent que métastase ganglionnaire axillaire marque une population de patients ayant un cancer du sein devraient recevoir un traitement systémique adjuvant. Dans ce groupe de patients, le nombre de ganglions axillaires impliqués reste le facteur prédictif le plus puissant de pronostic, écrasant les résultats des autres facteurs. En l'absence de métastases ganglionnaires, la taille tumorale et le grade ou l'index de prolifération, avec la possibilité de histologies spéciales, permettent aux patients d'être triés en groupes de risque extrêmement faible ou l'augmentation des risques. Certains oncologues ont suggéré que la thérapie systémique adjuvante est approprié pour tous les patients atteints de cancer du sein invasif, indépendamment des facteurs pronostiques. Si des facteurs pronostiques permet d'identifier les populations à risque, les facteurs prédictifs peuvent identifier des thérapies qui ne sera pas efficace pour certains sous-groupes. Récepteurs hormonaux négatifs ne répondra pas au tamoxifène, et les tumeurs qui ne surexprimant pas HER2 ne répondra pas à la lutte anti-drogue erbB2 trastuzumab (Herceptin).
Références:
- Li CI, Malone KE, Porter PL et al. Relationship between menopausal hormone therapy and risk of ductal, lobular, and ductal-lobular breast carcinomas. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2008;17:43-50
- Bland & Copeland. The Breast (third edition) 2004. The American Joint Committee of Cancer (AJCC) report on staging for breast cancer. pp. 438-439. Publisher: Saunders.
- Reeves GK, Beral V, Green J et al. Women Study Collaborators. Hormonal therapy for menopause and breast-cancer risk by histological type: a cohort study and meta-analysis. Lancet Oncol 2006;7:910-918
- Silva OE, Zurrida S. Breast Cancer: a practical guide. 3rd ed. New York (NY): Elsevier; 2005. P. 26-63
- Santiago RJ, Wu L, Harris E et al. Fifteen-year results of breast-conserving surgery and definitive irradiation for Stage I and II breast carcinoma: the University of Pennsylvania experience. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004;58:233-240
- National Comprehensive Cancer Network. NCCN Practice Guidelines in Oncology. Breast Cancer. v. 1.2008. Available at: http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/PDF/breast-screening.pdf Retrieved 12 July 2009
- Fisher B, Costantino JP, Wickerham DL et al. Tamoxifen for the prevention of breast cancer: current status of the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project P-1 study. J Natl Cancer Inst 2005;97:1652-1662
- National Cancer Institute. The study of tamoxifen and raloxifene (STAR): questions and answers. Available at: http://www.cancer.gov/newscenter/pressreleases/STARresultsQandA Retrieved 20 August 2009
- Freedman GM, Anderson PR, Li T et al. Locoregional recurrence of triple-negative breast cancer after breast-conserving surgery and radiation. Cancer 2009;115:946-951
- Guth U, Huang DJ, Dirnhofer S et al. Distant metastatic breast cancer as an incurable disease: a tenet with a need for revision. Cancer J 2009;15:81-86
Note de l'éditeur
Les éditeurs sont profondément reconnaissants aux auteurs et leurs co-auteurs qui ont contribué à la série sur le cancer du sein pour vous donner un aperçu complet et une meilleure compréhension du processus pathologique.
Enfin, pour tous ceux qui sont impliqués dans la préparation du texte pour la section d'oncologie gynécologique et les amis qui ont exprimé leur intérêt et encouragements, nous sommes très reconnaissants de votre soutien pour nous aider à préparer cet article.
Publié: 28 September 2009
Dedicated to Women's and Children's Well-being and Health Care Worldwide
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