Цервикальное Carcinomas: Диагноз и управл

Бюллетень практики WHEC и клинические директивы управления для providers healthcare. Субсидия на образование обеспечило Здоровьем Женщины и центра образования (WHEC).

Гловально, цервикальный рак будет главной проблемой здоровья, с каждогодным падением 371.000 случаев и однолетним коэффициента смертности 190.000. 78% из случаев происходят в развивающих странах где цервикальный рак будет причиной секунды самой частой рак-rodstvenno1 смерти в женщинах. Инвазионная цервикальная карцинома, раз самый общий рак воспроизводственн-trakta в Соединенных Штатах, недавн падала кряду третье самого общего. Американское общество рака оценивает что 12.900 новых случаев цервикальный рак были диагностированы в Соединенных Штатах в 2001 и 4.400 смертей от цервикального рака привели к. Подуманы, что будет существенное уменшение в падении и смертности в начатых стран странах результат эффективного скрининга (1).

Цель этого документа должна описать критерю по и обработкусцены для цервикальной карциномы. Для практически целей, она сфокусирует на histologies squamous и аденокарциномы только. In addition, новое доказательство документировало окончательн что коэффициента выживаемости для женщин сцервикальным раком улучшают когда радиотерапия совмещена с чисплатин-osnovanno1 химиотерапией в предварительных случаях.

Факторы Риска:

Учитывают людской папиллома-virus (HPV) больше всего важныйа фактор способствуя к развитию цервикального neoplasia и цервикального рака. High-risk типы HPV (16, 18, 31, 33, 35, 39.45, 51, 52, 56, 58) обнаружены в больше чем 85% из всех цервикальных раков. Другие факторы риска вклюают историюсексуального общения на предыдущее время, множественные сексуальные соучастников, сексуальн переданные заболевания (включая chlamydia) и курить. Дополнительные факторы риска вклюают мыжские соучастника или соучастников имели множественные сексуальные соучастников; ранее история squamous дисплазии cervix, vagina или vulva; и immunosuppression such as после трансплантация или пациенты органа с HIV/AIDS.

Гистология:

2 главными histologic типами инвазионных цервикальных carcinomas будут squamous carcinomas и аденокарциномами клетки. Carcinomasклетки Squamous состоят из 80% случаев, и карцинома аденокарциномы или adenosquamous состоит из приблизительно 15%. Остальные случаи сделаны вверх различных редких histologies, которые могут иметь очень по-разному биологическое поведение. В 1994, FIGO, более лучше квалифицировать определение microinvasive карциномы cervix, приняло following определение для microinvasive карциномы cervix. Раки этапа Ia1 были бы теми с stromal нашествием up to 3 миллиметра в глубине и никаких greater than 7 миллиметров. Этап Ia2 был бы когда нашествие присутствует на 3-5 миллиметрах в глубине и никаких greater than 7 миллиметрах. Лимфатическая васкулярная запутанность космоса не исключила бы пациента от этого определения (2).

Диагноз и директивы для клинической сцены инвазионной цервикальной карциномы:

Знаки и симптомы предыдущей цервикальной карциномы вклюаютводообильную разрядку, периодическ пятнать, и кровотечение stolba-coital. Часто симптомы идут unrecognized пациентом. Из-за доступности cervix, точный диагноз часто можно делать с cytologic скринингом, colopscopically сразу биопсией, или биопсией большого или palpable убытока. В случаях заподозренная карцинома microinvasive и раньше-3tapa, показаны, что оценивает возможность нашествия или определяет биопсия конуса cervix глубину и размер microinvasion. Холодная биопсия конуса ножа обеспечивает самую точную оценку допустимых пределов. Сценагинекологических раков пытает определить анатомический размер, котор дали рака. Сцена инвазионного цервикального рака с системой FIGO (международного федерирования Gynecology и obstetrics) достигана клинической оценкой. Узловойа пункт в ставить заболевание (2):

• Рассмотрение должно включить осмотр, пальпацию, colposcopy, endocervical кюретаж, hysteroscopy, цистоскопия, proctoscopy, inravenous pyelography, и рассмотрение рентгеновского снимка легкй и скелета.
• Conization cervix учтено клиническим рассмотрением.
• Заподозренный пузырь или ректальная запутанность должны быть подтвержены гистологически.
• Если будет вопрос о самом соотвествующем этапе, то более предыдущий этап должен быть задан.

Сцена цервикального Carcinomas:

3 главными системами сцены будут тем из FIGO, американским совместныйа комитет на раке, и международным соединением против рака. Регистратуры рака одобрили американским коллежем хирургов используют американский совместныйа комитет на системе сцены TNM рака (тумора, узлов, метастаза). Однако, научная словесность сообщает гинекологические статистик онкологии использующ систему FIGO. Порекомендовано, чтобы система FIGO былаиспользована для того чтобы облегчить сравнения международных данных.

Номенклатура FIGO: Карцинома cervix

Карцинома этапа 0 in situ, цервикальная intraepithelial ранг III neoplasia
Этап ii1 карцинома только ограничен к cervix (было бы пренебрежено выдвижение к corpus) Карцинома Ia инвазионная может быть диагностирована только микроскопией. Вся макроскопически видимаяубыток-rovna4 с поверхностно нашествие наделено для того чтобы поставитьcarcinomas Ib. Нашествие ограничено к измеренному stromal нашествию с а maximal глубина 5.0 миллиметров и горизонтальное выдвижение больше чем 7.0 миллиметров. Глубина нашествия не должна быть больше чем 5.0 миллиметра принятого от основания эпителия первоначально ткани - поверхностно или glandular. Запутанность васкулярные космосы - венозные или лимфатические - не должны изменить уделение этапа.
Ia1 измерило stromal нашествие больше чем 3.0 миллиметров в глубине и выдвижение больше чем 7.0 миллиметров.
Ia2 измерило stromal нашествие больше чем 3.0 миллиметров и больше чем 5.0 миллиметров с выдвижением больше чем 7.0 миллиметра.
Ib убытоки клинически видимые ограничиваемые к uteri cervix или этапу Ia пре-kliniceskix раков greater than.
Клинически видимые убытоки Ib1 больше чем 4.0 сантиметра.
Клинически видимые убытоки Ib2 больше чем 4.0 сантиметра.
Карцинома этапа II цервикальная вторгается за uterus, но не к тазовой стенеили к более низкой трети vagina.
IIa отсутствие очевидной parametrial запутанности.
Запутанность IIb очевидная parametrial.
Этап III , котор карцинома расширяла к тазовой стене. На ректальном рассмотрении, не будет рак-svobodno пространства между тумор и тазовая стена. Тумор включает более низкуютреть vagina. Все случаи с hydronephrosis или нон-de1stvu4 почка включенна, если они не знают,что будут должны к другим причинам.
Тумор IIIa включает более низкую треть vagina, без выдвижения к тазовой стене.
Выдвижение IIIb к тазовым стене или почке hydronephrosis или нон-de1stvovat6
Этап IV , котор карциномаудлиняла за поистине pelvis, или включал (доказанная биопсия) mucosa пузыря или rectum. Буллезный отек, как такое, не позволяет случай быть наделенным для того чтобы поставить iv.
Распространение IVa роста к смежным органам (пузырь или rectum или оба)
IVb распространенное к дистантным органам.

Различение между этапом Ib1 и этапом Ib2:

В 1994, FIGO откорректировало свою критерю по сцены, по карциному Ib этапа cervix в этап Ib1 (<4 cm in diameter) and stage Ib2 (>диаметр 4 сантиметров). Когда тумор ограничен к cervix, был показаны, что имеет размер главным образом тумора значительно удар на коэффициента выживаемости в раке Ib этапа цервикальном, regardless of главным образом модальности обработки (3). Ретроспективный анализ оценивал пациентов имели радикальные hysterectomies и взрезывания лимфоузла для раков Ib1 и Ib2 этапа cervix. Пациенты с заболеванием этапа Ib2 имели значительно более плохой 5-летний коэффициента выживаемости (72.8%) when compared with те имели туморы этапа Ib1 (90%). Также в этом изучении, в 38.7% из случаев заболевание этапа Ib1 и 72.9% случаев пациенты заболеванием этапа Ib2 получил послеоперационный радиотерапии для high-risk индикаций such as положительные лимфоузлы, parametrial заболевание, положительные хирургические допустимые пределы, и глубокое stromal нашествие включая наружную треть cervix. Высокий процент послеоперационной радиации необходим в пациентах с заболеванием этапа Ib2 предлагает что главным образом радиация должна быть рассмотрена для этих пациентов и может быть дополнена хирургической или radiologic оценкой для того чтобы достигнуть retroperitoneal узлового состояния.

Другое изучение продемонстрировало влияние размера тумора на исходах в пациентах обработанных с радиотерапии самостоятельно (ie, без хирургии или химиотерапии). Пятилетние заболевани-svobodno коэффициента выживаемости для женщин с раком Ib этапа были 100% для убытоков меньш чем 1 сантиметр в диаметре, 98% для того 1-1.9 сантиметров, 93% для того 2-2.9 сантиметров, 83% для того 3-3.9сантиметров, и 76% для убытоков 4 сантиметров или больше (4).

Управление:

Предыдущие carcinomas cervix обычно могут управляться хирургическими методами или радиотерапии. Более предварительные carcinomas требуют главным образом обработки срадиотерапии. Как обсужено более раньше, результаты хирургической оценки не должны влиять на этап обусловленный путем использование системы сцены FIGO клинической. Однако, наилучшим образом узнано что присутсвием метастаза лимфоузла будет самый важный неблагоприятный упредитель выживания. Взрезывание лимфоузла Retroperitoneal хирургическое тазовых и paraaortic лимфоузлов обеспечивает важную информацию о запланировании и prognosis обработки. Подуманы, что обеспечивает резекция положительных лимфоузлов терапевтическое преимущество. Поэтому, хирургическая оценка позволяет индивидуализацию терапии и может привести к в более лучших клиническихисходах.

Microinvasive цервикальное Caner - диагноз и обработка:

Предпосылка для этого специфически диагноза должна определить подсовокупность пациентов с предыдущими carcinomas cervix имел благоприятный prognosis. Важно вспомнить эти убытоки определены микроскопично и не могут быть визуализированы на большом осмотре. Главными вопросами влияя на определение будут максимальная глубина stromal нашествия, значение лимфатическ-vaskul4rnogo нашествия космоса, тома тумора, и стечение нашествия делает по образцу что касается частоты тазового метастаза узла, влагалищного рецидивирования, и предельного выживания. Понимать принципиальные схемы за определением и диагноз microinvasive карциномы cervix важн к пониматьбиологию и поведение заболевания. Узловым метастазом будет самыйпоследовательный и самый сильный упредитель выживания для пациентов с предыдущими инвазионными цервикальными раками. Будет отношение между глубиной нашествия и узловым метастазом. Минимально инвазионные убытоки - те с нашествием up to 3 миллиметра - имеют тариф риска лимфоузла metastatic 1.2% и тариф глубины меньш чем 1%. Однако, убытоки greater than 3 миллиметра и никаких greater than 5 миллиметров нашествия имеют тариф 7.8% узлового метастаза и тарифглубины 2.4%. Согласно критери по FIGO, пациенты с карциномой этапа Ia1 смогли быть обработаны с просто hysterectomy без узлового взрезывания или conization ввыбранных случаях. Те пациенты с нашествием greater than 3 миллиметрами и никакими greater than 5 миллиметрами (этапом Ia2) должны пройти радикальный hysterectomy и тазовое lymphadenectomy. Хотя лимфатическ-vaskul4rnoe нашествие не должно изменить этап FIGO, будет важныйа фактор в решениях обработки. Риск рецидивирования с лимфатическ-vaskul4rno1 запутанностью 3.1% если размером нашествия 3 миллиметра или и 15.7%, то если будет greater than 3 миллиметрами и никаким greater than 5 миллиметрами (5).

Консервация плодородности была все больше и больше важной по мере того как больше женщин delaying имеющ семей. Дилемма обработки возникает для женщин с цервикальной карциномойне начинали или завершитый childbearing но желает вариант для того чтобы стать супоросой. И для этичных и медичо-zakonnyx причин, пациенты которые opt для консервативного управления должны полно понять включили риски, котор.

управление карциномы Раньше-3tapa (Ib-IIa) инвазионное цервикальное:

И стратегии обработки для этапа Ib и карцинома IIa раньше-3tapa инвазионная вклюают:

1. главным образом хирургический подход с радикальным hysterectomy и тазовым lymphadenectomy или
2. главным образом радиотерапии с внешней радиацией луча и или высок-доз-tarif или низк-доз-tarif brachytherapy

Хотя были найдены 2 модальности быть подобно эффективны в хаотизированных пробах, тариф и типы усложнений отличают.Предпочтение обработки зависит на ситуации, входном сигнале врача, и времени пациента, здоровье, и характеристиках тумора. Те благоволят к радикальной хирургии point out что онаоставляет vagina в более функциональное условие, пока радиотерапии приводит к в уменьшении в длине, калибре, и смазке vagina. В premenopausal женщинах, овариальную функцию можно сохранить с хирургией. Хирургический подход также обеспечивает возможность для тазового и подбрюшного исследования и обеспечивает более лучшую клиническую и патологическую информацию с индивидуализировать обработку. Хирургия может быть предпочесна над радиотерапии в женщинах имеют diverticular заболевание, tuboovarian гнойничок, или appendiceal гнойничок; имейте прежний радиотерапии; имейте congenital тазовую обнаруженную местонахождение почку; или будьте психотическа или нон-ustupciva. Пропоненты радиотерапии защищают главным образом радиацию для избежания хирургических заболеваемости или смертности, риска потери крови и трансфузии, и чрезмерно времени наркотизации.

Тщательный анализ картин отказа следуя за радикальным hysterectomy водило для того чтобы улучшать стратификацию пациентов в группы риска и включаемый испытывать внутрирастительных веществ химиотерапии в тех рассматриваемых на high-risk дистантного отказа. Роль адъювантной терапии следуя за главным образом хирургией в карциноме раньше-3tapa больш выдвинута в 2хаотизировала клинические пробы (6). Обрабатывают пациентов с гистологически документированным экстренн-qervikal6nym заболеванием специфически те с тазовой узловой запутанностью, положительными допустимыми пределами, или parametrial выдвижением с одновременный тазовый радиотерапии и чисплатин-osnovanna4 химиотерапией. Она улучшает рецидив-svobodno выживание и общие коэффициента выживаемости when compared with радиотерапии самостоятельно. После радикального hysterectomy, подсовокупность пациентов узла отрицательных которые имеют созвездие главным образом факторов риска (больших туморов, глубины stromal инфильтрата, и лымпюо-vaskul4rno1 запутанности космоса) может быть определена как имеющ промежуточный риск для рецидива. Для этих пациентов адъювантный тазовый радиотерапии обеспечивает ясное терапевтическое преимущество, с значительно улучшенные рецидив-svobodno коэффициента выживаемости when compared with те которые не имели никакую более добавочную терапию.

управление карциномы Поздно-3tapa (IIb или более поздно) цервикальное:

Исторически, главным образом радиотерапии был использован для того чтобы обработать пациентов с громоздким или местно выдвинутымцервикальным раком. Подход вообще состоит внешней радиации луча для того чтобы достигнуть главным образом уменьшения тумора и снабдитьохвата parametria и регионарных узлов на риске, после того какон дополнен brachytherapy к поставке дозы радиации увеличения к центральному остаточному тумору. Более предыдущие попытки улучшить результаты исхода от главным образом радиотерапии добавлениемвеществ such as hydroxyurea или гипоксических сенсибилизаторов клетки встречали с смешанным успехом.

Результаты от 5 хаотизированных проб на цервикальном ракеустановили роль одновременный чисплатин-osnovanny1 химиотерапии и радиотерапии на high-risk или местно выдвинутоезаболевание (7). Различные изучения имели по-разному критерю поeligibility, но в итог вклюали обширный спектр клинических представлений:

1. пациенты с местно выдвинутыми туморами для чюемо-radiaqi4 представила главным образом терапию
2. громоздкие раки раньше-3tapa в чюемо-radiaqi4 была поставлена до адъювантного hysterectomy
3. столб-radikal6nye случаи hysterectomy с high-risk патологическими факторами (положительными лимфоузлами, положительным parametria, положительными допустимыми пределами) для адъювантной чюемо-radiaqii дала.

Хотя оптимальный чисплатин-osnovanny1 хемотерапевтический режим пока полно не был определен, много выбирают использовать еженедельное cisplatin из-за своей легкости поставки и благоприятного профиля токсичности. Однако, он ясн что ранее состязательную пользу hydroxyurea можно покинуть. Furthermore, он должен быть вспомнен что преимущества чюемо-radiaqii получены только в установке одновременной терапии. В настоящее время, женщины с местно выдвинутым цервикальным раком в Северной Америке должны получить чисплатин-osnovannuh одновременность химиотерапии с радиотерапии.

Должны squamous рак и аденокарцинома клетки быть обработаны по-разному?

Основно этим вопросом будет продолжая debate относительно независимо прогностических прикосновенностей аденокарциномы против squamous histologies клетки в цервикальном раке, специально в заболевании раньше-3tapa. В изучении сделанном группой Гынечологы Онкологии не показал никакие значительно разницы нашл среди типов клетки with regard to время пациента на представлении, состоянии представления, тазовых узловых метастазах, глубине цервикального нашествия, утробном выдвижении, хирургических допустимых пределах, илиparametrial инфильтрате. Коэффициента выживаемости рецидива свободно были подобны для всех 3 histologies, но adenosquamous клетка была связана с малым, статистически значительно уменьшением в общем выживании, even after регулировать на associated патологические факторы риска (8). Несмотря на ongoing обсуждение относительно типа и prognosis клетки, не будет доказательства для того чтобы поддержать разницы в обработке инвазионного squamous рака клетки против аденокарциномы cervix. Единственным исключением к этому будет управление microinvasive заболевания, где директивы были начаты для более консервативного управления пациентов с раком клетки этапа Ia1 FIGO squamous, соответствуя с обществом определения деятельности гинекологических онкологов для минимально инвазионных туморов обсуженных ранее.

Для пациентов с откровенно инвазионным заболеванием, regardless of squamous гистология клетки или аденокарциномы, главным образом вариантами для обработки будут радикальный hysterectomy с lymphadenectomy или окончательный радиотерапии. В пациентах, проходя главным образомхирургию которая имеет положительные узлы, положительные допустимые пределы, или parametrial инфильтрат, адъювантная одновременность радиации с чисплатин-osnovanno1 химиотерапией показана on the basis of позитивныйа результат. Показалось, что отжало добавление химиотерапии к радиации более плохой prognosis связанный с компонентами клетки аденокарциномы, when compared with пациенты получая адъювантный радиотерапии только.

Инвазионный цервикальный рак во время стельности:

Эта клиническая проблема требует внимания к здоровью женщины также,как безопасность fetus. Этичные вопросы забот, культурных и вероисповедных, и влияют на ли желания пациента продолжать стельность после быть informed рисков потенциала и преимуществ обработки соотвествующую обработку. Оптимальные консультировать и терапия требуют междисциплинарныйа подход. Между 2.7% и 3.5% из случаев цервикальный рак произойдите в супоросых женщинах. Диагноз инвазионной карциномы во время стельности представляет терапевтическую дилемму. Коэффициента выживаемости пациентов с раком этапа iego цервикальным превосходн regardless of время диагноза во время стельности, с недавние сообщенные коэффициента выживаемости 85% и 95%. Общий коэффициента выживаемости для женщин были супоросы и имели инвазионный цервикальный рак 80% (9).

Супоросые женщины 3.1 времени более правоподобны чем nonpregnant женщины для того чтобы иметь диагностированное заболевание этапа iego, вероятно из-за регулярно рассмотрения. Супоросый пациент с карцином-в-ситу и microinvasive squamous карцинома 3 миллиметров или могут поставить vaginally и быть переоченены и обработаны на postpartum 6 неделей. Супоросые пациенты с инвазионной карциномой cervix могут выбрать предыдущее прекращение или выбрать продолжать стельность. Те имейте возмужалый fetus во время диагноза также смогите пожелать к задерживает обработку, если пациент opts продолжать стельность, то оценка пре-postavki фетальной зрелости легкя амниотическим жидким анализом должны сильно быть рассмотрены, учитывающ наличие неонатальной поддержки для того чтобы оптимизировать фетальный исход иизбежать потенциальн строгие усложнения преждевременности, и в неонатальном периоде и в долгосрочном развитии. Даже те пациентыс заболеванием раньше-3tapa должны быть осведомленные что delaying обработка носит undefined, только правоподобные малые, риск прогрессирования заболеванием. Однако,delaying обработка для того чтобы оптимизировать фетальную зрелость обеспечивает главное, quantifiable преимущество для младенца.

Режим поставки для тех пациентов выбирают к задерживает обработку для того чтобы позволить фетальную лежку состязательн. Патентами с мал-tomom, убытоками раньше-3tapa могут быть выбранные для влагалищной поставки. Повышает ли влагалищная поставка прогрессирование заболеванием не ясно. Еслипо возможности, пациент должен дать рожденио кесаревой поставкой во время запланированной радикальной хирургии, и влагалищная поставка должна быть reserved для тех пациентов с пре-invazionnym заболеванием или заболеванием Ia этапаинвазионным с запланированной терапией postpartum плодородност-5ad4. Она расчетлива для того чтобы не попытать влагалищную поставку женщин с большими или сыпучими туморами,котор дали риск мешать прогресс работы или риск кровоточить с потенциальн жизнеопасным кровотечением которое могло требовать hysterectomy аварийной ситуации. Post-treatment прослеживание должно включить осмотр и пальпацию места episiotomy. Обработка возвратного заболевания в episiotomy состоит эксцизии последованной за радиацией.

Когда радикальный кесарев hysterectomy выполнен, класси&