Усложнения & Lymphedema Обработки Рака гру&#

Усложнения после того как любую деятельность можноуменьшить с тщательной preoperative оценкой, дотошным методом,hemostasis, и закрытием раны. В дополнение к стандартнойонкологической оценке, preoperative оценка вклюает оценку состояния пациента общего физиологопсихологического, с определенным вниманием на tolerability наркотизации, uncontrolled мочеизнурения, гипертензии, малокровия, coagulopathy, или стероидная зависимость.

Цель этого документа должна рассмотреть общ используемые подходы для внимательности раненного stolba-mastectomy и адресует усложнения столкнутые в этих пациентах. Реабилитация пациентов stolba-mastectomy производит проблемы менять сложность. Патофизиология, предохранение, и управление lymphedema также обсужены. Mastectomy будет безопасной деятельностью с низкими заболеваемостью и смертностью. Хотя падение послеоперационных усложнений низко, врачи должны быть осведомленны заболеваемости уникально к mastectomy и подкрыльцовому взрезыванию узла.

Внимательность Stolba-mastectomy ранит:

Методом на деятельности и раненном закрытии будет необходимая часть ремонта раны. Дотошное hemostasis необходимо подтвердить перед закрытием. стоки Закрыт-vsasyvani4 должны быть помещены в mastectomy место раны, потому что большинств пациенты начнут seroma. Мы предпочитаем коммерчески имеющийся дренаж катетера закрыт-vsasyvani4 mastectomy раны, по мере того как Blake (Ethicon) или трубопровод Жачксон-jackson-Pratt (Baxter) и каждая система должнабыть помещена соотвествующе установила на деятельности для того чтобы позволить superomedial и inferolateral располагать длятого чтобы обеспечить тщательную, зависимую устремленность. После того как рана закрыта, трубопровод соединен для того чтобыобеспечить удаление всего содержания раны (например, сгустков крови, сыворотки). Дренаж катетера всасывания, как правило, обязательнона от 5 до 10 дней послеоперационно. По заведенному порядку, катетеры извлечутся только когда меньш чем 30 ml serous или serosanguineous дренажа очевидны для 2 последовательных 24-часовых интервалов.

Кожа закрына в 2 слоях использующ absorbable сутуру. Свет, сухая шлихта марли приложен к взрезу. Шлихтыдавления над рассеченными щитками кожи ненужны и не уменьшают количество и тариф образования seroma (1). Послеоперационно, рана быть осторожным проверена with regard to придерживание щитка, и ободряют возобновить пациента preoperative деятельность. В большинств обстоятельствах, позволяют начать пациенту рака груди постепенно возобновление пре-xirurgiceskix деятельностей. Более молодые женщины обычно возвращают полный диапасон движения рукоятки и плеча скоро после удаления стока, тогда как некоторые более старые пациенты могут требовать интенсивной (, котор наблюдали) тренировки нанесколько месяцев перед достигать их бывших уровень активности. Дом-pose5aet от providers healthcare патронажнаяа сестра, котор ассоциация определенного значения для psychosocial и физического спасения пациента stolba-mastectomy.

Усложнения Mastectomy:

• Инфекция Раны: после доработанное радикальное mastectomy тарифы ряда инфекций раны от 2.8% до 15%. Инфекция mastectomy раны или ipsilateral рукоятки может представить серьезную заболеваемость в послеоперационном пациенте и производит инвалидность может развить к последнему послеоперационному lymphedema рукоятки. Cellulites увиденное в предыдущем послеоперационном периоде, отвечает к антибиотической обработке in most cases. Когда образование гнойничка происходит, попытки должны быть сделаны для того чтобы вырастити в питательноть среде рану для аэробных и анаэробных организмов с немедленно Грамм-p4tnom identifiable напряжений для того чтобы документировать бактериальный загрязняющий елемент. Большей частью организмами будут epidermidis aureus S и S. Факторы могут увеличить риск для инфекции вклюают открытую биопсию перед mastectomy, увеличивая временем, увеличиваемым дренажом катетера всасывания, и изменениями механизмов обороны хозяина.
  
  
• Seroma: будет собранием serous жидкости внутри хирургическая полость клинически очевидно. После mastectomy, seromas происходят вмертвом космосе под повышенными щитками кожи и представляют самое частое усложнение mastectomy, превращаясь в приблизительно 30% из случаев (2). С хирургическим удалением груди, вмешиваясь lymphatics и наварные ткани будут происведенным резекцию блком en; таким образом vasculature и lymphatics железы transected. Поэтому, предположены transudation лимфы и накопление крови в оперативном поле. Оперативный метод должен уменьшить лимфатические утечку и transudation сыворотки для того чтобы позволить быстро придерживание щитков кожи к глубоким структурам без компромисса подачи крови к щиткам кожи или axilla. Польза дренажа катетера всасывания закрыт-sistemy над последними 20 летами больш облегчала уменьшение в protracted собраниях сыворотки. Пациенты с индексом массы вышестоящийа орган (BMI) имеют увеличенный тариф образования seroma. Падение образования seroma также увеличивает с временем (3). Большинств хирурги онкологии рекомендуют - позволять удобоподвижность рукоятки immediately after хирургия но не задержать составленную тренировку по заведенному порядку до тех пор пока после того как стоки извлекались.
  
  
• Pneumothorax: будет редким усложнением, превращается когда хирург пефорирует париетальную плевру с выдвинутым взрезыванием ткани или с попытками на hemostasis для перфораторов мускулатуры intercostals. Pneumothorax more commonly увидено в пациентахпроходя радикал mastectomy после удаления мускулатуры майора pectoralis. Дыхательный дистресс в механике или немедленно послеоперационные периоды и pneumothorax подтвержены с рентгена грудной клетки. Непосредствення вмешательство с закрытым thoracostomy дренажом плеврального космоса необходим как только pneumothorax подтвержено.
  
  
• Некроз Ткани: общ узнаваемым усложнениемхирургии груди будет некроз начатых щитков кожи или допустимых пределов кожи. Bland и коллегаы наблюдал падением 21% для небольшого и главного некроза mastectomy щитков кожи с associated инфекцией раны. Местное debridement не обычно обязательно в небольших зонах некроза (<2 cm2 area). Larger areas of partial or full-thickness skin loss require debridement and on occasion the application of split-thickness skin grafts. Rotational composite skin flaps and subcutaneous skin tissue can be used from the lateral chest wall or the contralateral breast to cover the defect.
  
  
• Кровотечение: сообщено как послеоперационное усложнение в 1% к 4% пациентов и обнародовано undue запуханием щитков оперативного места. Предыдущее опознавание этого усложнения повелительно. Аспирировать разжиженное hematoma и устанавливать patency катетеров всасывания могут обработать кровотечение. Применение светлой шлихты обжатия усиленной с Еластопласт-sv4zyvaet тесьмой должно умалить рецидивирование этого неблагоприятного случая. Предыдущее строгое кровотечение наиболее часто родствено к артериальным перфораторам thoracoacromial сосудов или внутренне mammary артерий.Сразу перешнуровка сутуры целесообразна. Miller и сподвижницы (4) заключили что польза electrocautery для развития щитков кожи в представлении mastectomy уменьшает потерю крови без производить большое падение усложнений раны.
  
  
• Нейро-Vaskul4rnye Ушибы Структур: ушибом к brachial плексу будет редкое усложнение mastectomy и, котор избежало дотошное (холодное scalpel) острое взрезывание в и о нейро-vaskul4rno1 пачке и через развитие плоскостей ткани проходят neurilemma и стену прошед параллельно параллельно подкрыльцовой вены для того чтобыпозволить резекцию блка en лимфатических структур и наварной ткани. Сензорная иннервация груди выведена от боковых и anterior накожных ветвей секунды через шестые нервы intercostals. Пациент обычно испытывает вмеру боль в оперативных месте, плече, и рукоятке в немедленно послеоперационном периоде. Из-за необходимости обширного развития щитка, пациент может заметить hyperesthesia и paraesthesia, также,какслучайное "фантомное" hyperesthesia в mastectomy месте. Фантомным синдромом груди будет продолжаемое сензорное присутсвие груди после того как он извлекался. Будет фантомной болью в 17.4% из случаев, и в 11.8% из случаев, и она представляет как нон-t4gostna4 фантомная шумиха such as itching, шумиха ниппели, и дискомфорт груди пременструал-tipa (5).

Более менее общие ушибы к thoracodorsal нерву и длиннему торакальному нерву (дыхательным) колокола. Innervates thoracodorsal, или subscapular, нерва мышца dorsi lattissimus в своем курсе с thoracodorsal (subscapular) сосудами и общ пожертвованы когда будет открыны, что включено lymphatics с метастазами на подкрыльцовом взрезывании. Ушиб или трудыы длиннего торакального нерва колокола производят нестабильность и unsightly prominence scapula (", котор подогнали scapula"). Пациент терпя такой ушиб часто будет жаловаться боли плеча на остальных и с движением на много месяцев после процедуры. Все попытки должны быть сделаны для того чтобы сохранить этот нерв, но своя запутанность с инвазионным неоплазмом или узловым выдвижением может требовать, чтобы она была пожертвована для того чтобы обеспечить подходящее выдвижение блка en.

Боковые и медиальные pectoral нервы к мышцам pectoralis главным и иннервация мотора к выходу pectoralis небольшому brachial плекс для того чтобы вписать posterior аспекты этих мышц в проксимальное axilla. Консервацией pectoralis главного и своейфункции будет задача доработанное радикальное mastectomy. Таким образом обслуживание герметичности медиальных и боковых pectoral нервов первостепенно для того чтобы обеспечить затем функцию майора pectoralis.

Lymphedema

Lymphedema будет накоплением protein-rich жидкости в мягких тканях в результате перерыва лимфатической подачи. Оно происходит часее в оконечностях, но его можно также найти в головке, шеи, брюшке, легкях, и генитальных зонах. В пациентах stolba-mastectomy, хроническое lymphedema имеет потенциал стать постоянным, прогрессивным состоянием. Если оно позволен развить, то условие может стать весьма обработкой упорной и in most cases не может вполне быть сброшено с или медицинскими или хирургическими серединами.

Lymphedema разделено в 2 формы: Первичное lymphedema и вторичное lymphedema.

Главным образом lymphedema связано с отработочныминенормальностями лимфатической системы, может быть обнародовано в neonates (congenital), подростках (praecox), или пациентах старо чем 35 лет (tarda).

Вторичное lymphedema будет самой общей формой lymphedema. Это обычно происходит после онкологический хирургии или радиотерапии. Условие происходит в результате повреждения metastatic заболеванием к лимфатической системе, изменениями столб-radiaqii к основным структурам кожи, или хирургическим удалением one or more лимфатических узловых тазиков.

Способствуя факторы Lymphedema:

Были показаны, что влияют на 6 способствуя факторов падение brachial отека после обработки для рака груди: радиотерапии; тучность; время; оперативное место; тип взреза и история инфекции. Было показаны, что увеличивает добавлять радиотерапии падение lymphedema от 20% до 52%. Падение lymphedema lessened если поперечно rather than вкосую взрезы использованы (6). Размером подкрыльцового взрезывания будет важный способствуя фактор. Ограничивающ подкрыльцовое взрезывание к уровню iemu и II узлы и сохраняющ ровные узлы III и лимфатические коллатеральные каналы вокруг плеча могут уменьшить падение акутового и хронического lymphedema. Недавняя технология ввела принципиальную схему лимфатической биопсии лимфоузла составлять карту и sentinel (SLN) для женщин с инвазионный рака груди. С предположением что гистологияSLN отражает гистологию остальных узлов в тазике, польностью узловые данные по сцены могут быть garnered с просто биопсией лимфоузла one or more узлов. Этот подход может ограничивать возможность lymphedema к только тем женщинам с histologic доказательством metastatic заболевания в axilla.

Диагноз и симптомы:

Диагноз можно установить on the basis of точная история и тщательное физическое рассмотрение. Оценка прогрессирования отека необходима в послеоперационной внимательности пациентов. Съемка на preoperative и послеоперационных посещениях может быть очень полезна в обусловливать onset и прогрессирование lymphedema. Окружными измерениями используя контрольные точки к костлявым наземным ориентирам могут также быть практически и просто дорога последовать заlymphedema пациента. Разницы в окружном измерении между 2 сопротивляясь лимбами замечены на множественных наземных ориентирах.Эти измерения подытожены для каждого лимба и сравнены. Если будет разница greater than 10 сантиметров, то lymphedema существует.

Смещением воды будет самый точный метод документировать изменения в отеке. Это показалось бы, что был самый лучший объективный критерий с судить lymphedema и реакцию к терапии. Однако, этими методами будут время уничтожая и ограничены к средствам которые имеют оборудование для того чтобы выполнить изучение. Методами импеданса Bioelectrical будут больше всего новейшаяа разработка для оценивая накопления жидкости в affected оконечностях. Симптомы хронического lymphedema обычно выпытаны путем принимать точную историю пациента. Пациенты жалуются общих увеличения или "наполненности"оконечности, с соответствуя "затяжеленностью" и уменьшитой функциональной способностью.

Варианты Обработки:

1. Предохранение:
   Радикал mastectomy прошлого был заменен с более консервативными процедурами имеют потенциал для уменьшать падение lymphedema. Новый метод лимфатической биопсии лимфоузла составлять карту и sentinel обещает обеспечить польностью узловые данные по сцены с просто биопсией лимфоузла. Lymphedema должно быть non-existent после этой процедуры. Первичный healing создает меньше фиброз чем делает вторичным намерием. Внимание к детали и хорошим хирургическим методам острого взрезывания, подходящего hemostasis, дренажа всасывания, и закрытия без напряжения должно lessen шанс послеоперационного lymphedema. Инфекция и sepsis раны следует избежать, предлагающ рольдля perioperative антибиотиков. Радиотерапии после того как lumpectomy не должен включить axilla, если шанс рецидивирования в axilla overwhelming. Если axillas включены в поле радиации, то падение lymphedema может быть как высоко как 52%.
   
   
2. Медицинскя лечение:
   Первоначально обработка хронического вторичного lymphedema следует управить через нон-xirurgiceskie измерения. Физическая терапия, совместно с одеждами обжатия или насосами обжати-tipa последовательн-gradienta, недавн была добавлена к общей внимательности пациентов с хроническим lymphedema. Медицинское управление должно включить multidisciplinary подход в внимательность пациента долгосрочную. Это вклюает терпеливейшее образование, инструкциюв домашней физической терапии работает, обслуживание нормального ряда движения и прочности в affected оконечности, и консервация existing движения.
   
   Директивы Перечня Lymphedema (7):
   
   СДЕЛАЛ -
   • Держите кожу чистым
   • Moisturize кожа
   • Повысьте лимб пока спящ и перемещающ
   • Помойте с hypo-allergenic мылами и уборщиками
   • Используйте электрические прямые бритвы для того чтобы извлечь волос
   • Используйте слабые тензиды для одежд
   • Держите температуру в константе дома
   • Съешьте balanced питательное диетпитание
   • Обработайте инфекции раньше и повсюду при антибиотики предписанные вашим доктором
   • Работайте: прогулка, swim, предписанное isometrics
   • Несите предписанные одежды и или повязки
   • Избегите отрезоков, ожогов, и укусов насекомого
   • Избегите загара - используйте солнц-pregradite
   • Несите одежду свободн-wtuqera
   
   DON'TS -
   НИКАКИЕ ПРОЦЕДУРЫ НЕ ДОЛЖНЫ БЫТЬ ВЫПОЛНЕНЫ НА AFFECTED ОКОНЕЧНОСТИ.
   • Отсутствие чертежа крови
   • Отсутствие впрысок
   • Отсутствие внутривенных изучений рентгеновского снимка краски
   • Отсутствие иглоукалывания
   • Отсутствие liposuction
   • Отсутствие испытывать кровяного давления
   • Отсутствие тяжелых, травматичных, или repetitive тренировок
   • Отсутствие рудоразборки вверх по тяжелым предметам
   
   Diuretics минимальной помощи в обработке хронического lymphedema приводящ к от онкологической хирургии или metastatic распространения заболевания. Насосы обжатия быстро будут главныйа фактор в медицинском управлении пациентов с хроническим lymphedema. Исследователя недавнфокусировали внимание на воссоздавать положительные воздействия массажа через механически или compressional середины, водя к развитию приспособлений обжатия. Эти машины обжатия основаны на2 основныа принципы. Первое будет single-cell системой отсека обеспечивая абсолютное давление. Эти приспособления не предлагают никакое направление для жидкого перехода, который причиняетнекоторый противорот лимфатической жидкости. Second-generation приспособлениями будут системы мулти-kletki основанные на последовательном обжатии оконечности. Она поставляет обжатие на таком же давлении в каждом разделе одежды от дистального к проксимальному. Однако, это не имитирует нормальные мышечные и васкулярные работы оконечности.
   
   Немногие снадобья изучаются для обработки хронического lymphedema. Benzopyrones могут уменьшить общий том высок-протеин-konqentriruht отек путем стимулировать протеолиз. Venalot, benzopyrene будет снадобьем которое ломает вниз с больших молекул протеина, облегчая абсорбциу протеинов в васкулярную систему на уровне капилляров (8).
   
   
3. Хирургическая Обработка:
   Хирургическая обработка должна быть учрежена для пациентовдля ранее медицинские модальности потерпели неудачу или для тех имели долгосрочные усложнения. Будут новые микро--xirurgiceskie методы в настоящее время пытаются использующ или лимфатическ-venoznye шунты (LVSs) или лимфатическ-venoznoe anastomosis (LVA). Эти процедуры позволяют лимфатический выход жидкости в венознуюциркуляцию. Они сделаны совместно с множественными fasciotomies лимба и могут улучшить лимфатический дренаж черезмышцы и глубокую лимфатическую циркуляцию. Усложнения вклюают thrombophlebitis и лимфангит (9). Рекомендуют пациентам с диффузным внутрипоровым фиброзом, более традиционный вариант полное поверхностно lymphangiectomy (Servelle's) или частичноповерхностно lymphangiectomy (Kondoleon's).
   
   Другой microsurgical метод описанный Чамписи, Boccardo, и Tacchella включает выполнить anastomosis interposition autologous лимфатическ-венозн-limfaticeskoe (LVL). Эта процедура представляет алтернативу для того чтобы сразу LVSs иоснована на обилии данников больш-kalibra венозных. Anastomosis LVL состоит вводить целесообразно большие и длинномерные autologous венозные прививки между лимфатическими сборниками над и под местом затруднения к лимфатическойподаче. Contraindications к этой процедуре вклюает гиперплазию лимфоузла или aplasia и обширное obliteration поверхностно и глубоких лимфатических сборников.

Сводка:

Точное знание физиологии и патофизиологии lymphedema обязательно для того чтобы понять рассуждение имеющихся методов обработки. Точная оценка степени ухудшения должна быть установлена перед начинать или скоро или долгосрочную внимательность. Хотя хирургическое вмешательство и обработка были попытаны в прошлом, стандартом внимательности теперь будет консервативное медицинское управление. Multidisciplinaryподход необходим для того чтобы увеличить имеющиеся режимы обработки. Therapists хирургов, нюнь, физических и оккупационных играют активно роли в внимательности хронических пациентов lymphedema. Соотвествующие терпеливейшие образование и инструкция в собственн-vnimatel6nosti первостепенны в долгосрочной внимательности пациентов. Реальный подход к долгосрочной внимательности этого условия соединенного с терапевтической и эмоциональной поддержкой может обеспечить производительный и более менее debilitating lifestyle к пациентам с хроническим lymphedema оконечности.

Справки: