Овариальный Рак: Химиотерапия Нео-Адъюванта & Другие Модальности Обработки
Бюллетень практики WHEC и клинические директивы управления для providers healthcare. Субсидия на образование предусмотренное Здоровьем Женщины и центра образования (WHEC).
Эпителиальный овариальный рак будет самым летальным гинекологическим malignancy в женщинах взрослого. Exploratory laparotomy необходим для histologic подтверждения, сцены и тумора debulking и должен быть выполнен натренированным хирургом в этих аспектах овариального управления рака. Из-за propensity эпителиального овариального рака распространить за confines завязи, большинство пациентов будет требовать послеоперационной химиотерапии для того чтобы искоренить остаточную ткань. С заболеванием выдвигать-этапа (этапами III и IV), послеоперационной химиотерапией комбинации с taxane и комбинацией платины будут стандарт внимательности. Такая обработка способна наводить реакции в > 70% из пациентов с остаточным эпителиальным овариальным раком и также способна увеличивать и заболевани-svobodno и общее выживание.
Цель этого документа должна увеличить вникание, определить эффективные multiagent first-line режимы, и начать эффективная стратегия для управления эпителиального овариального рака. Ongoing усилия определить смесь anti-angiogenesis для того чтобы включать вещества с механизмами романа действия также обсужены. Роль радиотерапии и другие модальности исследованы. Предельно, понадеяно, комбинация этих подходов приведет к в улучшении в выживании пациентов с этим опустошительным заболеванием.
Терапевтические варианты для главным образом обработки:
Сцена овариального рака хирургическа и основана на оперативных заключениях на commencement процедуры. Правильной сценой будет ключ к точному prognosis. Неоплазмы borderline злокачественные эпителиальные, которые определяют приблизительно 15% из всех эпителиальных овариальных раков, имеют почти benign поведение. Кажется, что будут убытоки Serous более общими чем mucinous убытоки, но оба имеют подобные естественные истории. Большинство пациентов с туморами borderline serous имеет туморы этапа iego (70%-80% in most cases). Около 30% из пациентов имеют экстренный овариальный тумор во время диагноза, с равными номерами в этапе II и этапе III. Были описаны туморы borderline этапа IV низкого злокачественного потенциала, но они редки. Соотвествующая обработка пациентов с serous или mucinous туморами низкого злокачественного потенциала, остатком быть обусловленным. Стандартная хирургическая терапия полным подбрюшным hysterectomy и двухсторонним salpingo-oopherectomy (1). Genadry и коллегаы верят что адъювантная терапия unwarranted regardless of клинический этап потому что любой экстренный овариальный неоплазм должен быть осмотрен как multifocal и in-situ, rather than metastatic.
Химиотерапия
Должно к propensity эпителиального овариального рака к распространению за завязью, большинств пациенты с этим заболеванием будут требовать послеоперационной адъювантной химиотерапии. Однако, по возможности определить подсовокупность пациентов с заболеванием раньше-этапа которое имеют превосходный prognosis после хирургии самостоятельно и которое не улучшено с пользой послеоперационной адъювантной химиотерапии. Такие low-risk, пациенты раньше-этапа вклюают те с этапом IA, ранг 1 заболевание и много авторов также вклюают этап IA, ранг заболевание 2 или ставят IB, ранг заболевание 1 или 2 в этой группе также (2). Пятилетнее выживание в это low-risk > 90-95% с хирургией одной, и послеоперационная адъювантная химиотерапия вообще необходима.
Химиотерапия Одиночн-Вещество:
В виду того что относительно высокие частоты откликов традиционны с алкилируя химиотерапией вещества, были немногие пробы с другими одиночными веществами в пациентах которые ранее не получали химиотерапию. Потому что ранее лекарственная терапия lessens вероятие реакции, реакци-tarif от нон-алкилировать химиотерапии вещества, как часто после того как я сообщен в словесности, может быть ложно низок. Было показаны, что будет Hexamethylmelamine активно алкилируя веществом в эпителиальном овариальном раке. Предосторежение должно быть использовано в администрации этого вещества к пациентам уже имели обширную химиотерапию потому что строгое подавление сердцевины косточки может произойти. Doxorubicin также имеет деятельность при обширного спектра antineoplastic, с продемонстрированной эффективностью в обработке эпителиального рака завязи. Liposomal doxorubicin, образование doxorubicin в липосомах, было начато для уменьшения токсичности, включая кардиомиопатию, также,как увеличения своя anti-cancer эффективность. антиметаболитов, 5-fluorouracil показывало низкий уровень но последовательный efficacy в нескольких проб. In the opinion of большая часть, 5-fluorouracil не должно быть рассмотрено веществом втор-linii или по возможности членом терапии комбинации (3).
Methotrexate, само широко используемое анти-anti-folate снадобиь, было использовано только спорадически как одиночное вещество в овариальном раке. Paclitaxel, новое хемотерапевтическое вещество которое действует путем повышать microtubular агрегат и стабилизирует образование полимера tubulin, имеет много деятельность в овариальном раке. Хотя после того как я использован главным образом для терапии сэлвиджа, оно двигал в пробы first-line терапии in combination with платина и стал "золотойа стандарт" в предварительном заболевании. Topotecan, снадобье с деятельностью при topoisomerase Я-i-inhibitory, наводит реверзибельные, котор одиночн-seli на мель проломы. Несколько изучения участка II показывали частоту откликов 13%-14% в пациентах с платин-tugoplavkim овариальным раком. Токсичность topotecan может быть значительно, определенно подавление сердцевины косточки. Тартрат Vinorelbine (Navelbine) будет другим вытекая хемотерапевтическим веществом демонстрировало некоторую работу в овариальном раке в роли сэлвиджа. Частота откликов 30% была получена в малой группе в составе пациенты и с платин-upornymi и платина чувствительная рецидивированиями эпителиального овариального рака. Более большая проба необходима прежде чем более окончательные предварительные подчеты работы этого снадобья можно сделать.
Химиотерапия Комбинации:
В "самомоднейшей эре", платин-osnovannye комбинации доказывали быть успешно. Изучение GOG сравнивая doxorubicin (Adriamycin) и cyclophosphamide (ac) с cisplatin (КРЫШКОЙ) показало улучшение с комбинацией 3-снадобье. Статистически значение для выживания увидено для рукоятки КРЫШКИ. Cyclophosphamide-cisplatin-cisplatin, учтен "стандартом" для управления овариального рака который требует терапии комбинации. Комбинация paclitaxel и cisplatin вытекла как золотойа стандарт для химиотерапии комбинации first-line для обработки эпителиальной овариальной карциномы. Токсичность очень уменьшена с 3-hour вливанием, и была доказана эффективность этого вливани-tarifa. Кажется, что имеют аналоги Cisplatin such as carboplatin и iproplatin немногие маркированные побочные эффекты на дозах соответствующих до 100 mg/m2 cisplatin (4). По отношению к специфически прогностическим факторам, ясная клетка и mucinous туморы имеют более плохие prognoses чем другие типы клетки. Кажется, что будет никакое статистически значительно доказательство что влияние cisplatin на выживании по-разному между measurable и нон-non-measurable субоптимальным заболеванием. Состоянием представления, временем, асцитами, этапом и остаточным томом тумора были положительные прогностические факторы для предсказывая выживания. Хотя кажется, что будет cisplatin активно веществом в эпителиальном раке завязи, будет все еще отсутсвие убедительное доказательство что совмещать его с другими веществами улучшает исходы.
Химиотерапия Высок-Dozy с поддержкой сердцевины косточки Autologous:
В последней декаде, химиотерапией высок-dozy с autologous трансплантацией сердцевины косточки (ABMT) была сообщена для нескольких твердых туморов, и там был скоро период заболевани-svobodno выживания в большом части из расмотренных рапортов. Не было рапортов 5-летних изучений выживания в пациентах при злокачественные овариальные туморы обработанные при химиотерапия высок-dozy последованная за АБМТ. Интенсивность дозы ссылается к количеству химиотерапии к рак подвергается действию в блок времени; это вообще предположены, что отражено дозой снадобья в миллиграммах на квадратный метр зоны тела поверхностной в блок времени. Теория наилучшим образом заземлена в preclinical показ работы по мере того как концентрация снадобья в культурной среде увеличивает, часть клеток рака выдерживать уменьшает логарифмически. Для того чтобы обусловить ли интенсивность дозы важна клинически, хаотизированные пробы необходимы.
Токсичностью химиотерапии высок-dozy будет серьезная забота, как сверхплановый расход. В рапорте от регистратуры трансплантата сердцевины косточки, 341 пациент с овариальным раком проходили трансплантацию во время последних 5 лет. Сообщенное медианное выживание не было значительно более лучшим чем выживанис пользой paclitaxel как терапия сэлвиджа. Самые лучшие реакция и выживание находились в тех пациентах имели вполне реакцию к химиотерапии пре-transplantaqii (5). терапия Высок-dozy должна быть сделана как часть установленного национального протокола так, что информацию можно получить для того чтобы увеличить наше знание этой терапии.
Роль радиотерапии
Методы радиотерапии вклюают внутрибрюшинную инстилляцию радиоактивной радиации фосфата и внешн-luca хромия к брюшку и pelvis. Пациенты с эпителиальной карциномой завязи выбирают получить послеоперационное облучение должны получить обработку всего брюшка плюс дополнительная радиация к pelvis. Этот обширный план обработки основан на анализе post-irradiation рецидивирований заболевания этапа iego и этапа II, которые показали что большое часть из рецидивирований была вне pelvis. Злокачественными клетками будут сарай от главным образом овариального тумора и обеспечивают циркуляцию повсеместно в вся подбрюшная полость. Лимфатическая обсеменность также по возможности. Все брюшко необходимо рассматривать на риске, и поэтому том который необходимо облучить большой, resulting in множественные ограничения для radiotherapist. Ограничения дозы являются следующими: допуск малых intestine и почек, нажатие сердцевины косточки, энтерит радиации причиненный большим облученным томом intestine, и слипчивый перитонит. Специальные проблемы в обработке овариального рака с радиотерапией являются следующими: пределами распространения тумора часто неизвестны, изменчивость радиочувствительности, полная тягота тумора будут обычно большая, свободно удобоподвижность клеток тумора внутри подбрюшная полость, дозировка радиации ограниченная соседскими органами и нечастое обнаружение предыдущего заболевания.
2 по-разному метода обработки радиации были использованы для подбрюшного облучения. Большие portals могут быть использованы, и доза 2.500 - 3000 GY можно поставить во время 4-5 неделей к всему брюшку. Почки и по возможности правый лепесток печенки защищены с водят для того чтобы ограничивать дозу до от 2000 до 2500 GY. Тошнота и тошнить могут быть связаны с этой процедурой, и терапия част прервана. В некоторых центрах, подбрюшное облучение поставлено so-called moving методом прокладки. И вс-brhwko и moving методы прокладки обычно заканчивают с тазовым подталкиванием приблизительно от 2000 до 3000 GY. Корреляция размера тумора с tumoricidal уровнями дозы в овариальной карциноме являются следующими: Размер тумора > 2 обработал с дозой 5000-6000 GY; между 0.5-2.0 необходимо дозами находится 4500-5000 GY; для микроскопических туморов предпочесна остаточная доза 2500-3000 GY. Ретроспективные исследования радиотерапии в локализованном заболевании предлагают что тазовое облучение улучшает выживание over and above польза хирургии самостоятельно. Радиотерапии как обработка сэлвиджа в пациентах с химиотерапи-uporne1wim или возвратным овариальным раком имеет своих защитников (6). Как замечено перед, радиотерапии как часть первоначально терапии был покинут в благосклонности химиотерапии за исключением в лимитированных обстоятельств. Может быть роль для облучения вс-brhwka в пациентах после химиотерапии если остаточный тумор мал.
Радиоизотопы:
Они широко были использованы для обработки овариального рака. И были использованы фосфат чисто бета излучателя радиоактивный метахромовый (полувыведение 14.2 дней) и радиоактивное золото (гамма 10%, полувыведение 2.7 дней). Эти изотопы испускают радиацию с эффективным maximal прониканием 4-5 миллиметров и поэтому полезны только с минимальным заболеванием. Радиоактивное золото для внутрибрюшинной пользы no longer имеющееся в Соединенных Штатах. GOG и клиническая пробная группа в составе национальный институт рака Канады сравнивали пользу P32 с другими формами терапии, включая вс-radiaqih и химиотерапию одиночн-ve5estva с melphalan с аналогичными результатами. В ретроспективных рапортах кажется, что соответствуют тарифы лечения пациентов с заболеванием раньше-этапа вполне происведенных резекцию in combination with P32 к тарифиз пациентов обработанных с облучением вс-brhwka, сразу сравнение никогда не были сообщены.
Иммуннентн-ximioterapi4
В последних 3 декадах был значительный интерес в совмещать химиотерапию с имуннотерапией для более лучших результатов в пациентах с эпителиальным раком завязи. Parvum Corynebactrium, грамположительная бактерия выбранная как immuno-modulating вещество и показывало для того чтобы увеличить неспецифичное сопротивление тумора для того чтобы potentiate специфически сбросы тумора, произвести эффект пролиферация сердцевины косточки, и иметь аддитивные anti-tumor влияния когда оно совмещено с алкилируя веществами. Овариальный рак будет целесообразной моделью для биологических терапий. Перитонеальная полость способна устанавливать воспалительную реакцию к много стимулов, и была показаны, что наводит эта реакция и anti-tumor влияние. Идентификация, клонирование, и массовая продукция посредников таких реакций in progress (7). Albert и коллегаы использовали комбинацию doxorubicin и cyclophosphamide, с или без бациллами Calmatte-Guerin института Pasteur (BCG), в 121 пациенте с заболеванием этапа III и этапа IV или возвратной овариальной карциномой которое ранее не получили химиотерапию. Эти исследователи заключили что неспецифичная терапия иммуннентн-stimulirovaniem совмещенная с химиотерапией смогла улучшить результаты в предварительной эпителиальной карциноме завязи. Потенциальная роль биологических веществ в обработке овариального рака показывает что овариальный рак будет целесообразным тумором прототипа в оценить подходы к романа immunotherapeutic и chemo-immunotherapeutic.
Экспириментально Терапии:
Терапия гена по крайней мере теоретически привлекательна. Если дефект определен, то ген смог быть заменен. Эта стратегия находится в своем младенчестве. Много типов терапии гена по возможности: immunogene, antioncogene, и ген усмирителя тумора; фактор анти-rosta и сопротивление снадобья гена cytokine; и гены связаны с apoptosis. Oncogenes such as rask- mutated в много овариальных раков, как ген TP53; erb-b2 активировано в около 1/3 из овариальных раков. Запрограммированным senescence клетки, вероятно отнесенным к уменьшениям в длине telomere, может быть важныйа фактор который может помочь в нашей способности к увеличенному выживанию. Все из этих привлекательно, и предварительные изучения были начаты. Другой областью получая значительное внимание будет терапия anti-angiogenesis. Доказательство лаборатории кажется exciting.
Потому что сопротивлением химиотерапии будет масштабнаяа задача, новые вещества которые имеют свойства нон-крест-soprotivleni4 и подходы к романа к модуляциям или пристреливать изысканы. Много новых снадобиь находятся в трубопроводе, котор нужно оценить в изучениях участка II. Он должен быть понадеянным что новое снадобье platin вокруг угла.
Сводка:
Хотя аденокарцинома завязи остает одним из твердых туморов самых чувствительных к хемотерапевтическим режимам, смертность от этого остатка заболеванием высокого. Following общийа принцип должны быть сдержаны в разуме. Оптимальная хирургическая процедура должна быть снесена вне когда по возможности. Это определено по мере того как удаление полностью навального тумора с целью для того чтобы оставить минимальное residua (отсутствие индивидуальной массы > 1-2 сантиметр в диаметре). Even when оптимальный debulking не по возможности, двухсторонний salpingo-oopherectomy, полные подбрюшный hysterectomy, и omentectomy могут позволять значительно palliation для пациента. Резекция кишечника должна быть рассмотрена только когда такая резекция приведет к в удалении полностью большого тумора. Обычный взгляд радиотерапии как самая важная послеоперационная модальность для гинекологического рака необходимо переосвидетельствовать по отношению к аденокарциноме завязи. В предварительном (этап III и этап IV) заболевании, будет меньшее доказательство что радиотерапии имеет значительно значения над химиотерапией. Большое количество рапортов в словесности подтверждают что химиотерапия с алкилируя веществами может произвести реакции в 30%-60% из пациентов с предварительным заболеванием. Несколько нон-alkiliru4 веществ были определены с значительной деятельностью в овариальном раке, such as hexamethylmelamine, doxorubicin, cisplatin, carboplatin, и paclitaxel.
Кажется, что будет химиотерапия самый эффективный метод контролировать асциты и плевральные излияния. First-line химиотерапия будет эффективна на меняя периоды в 90% из пациентов. Кажется, что будет внутрибрюшинная химиотерапия как first-line послеоперационная терапия эффективна в пациентах с минимальной (<1cm) residual. The use of intraperitoneal colloidal isotopes such as P32 has great theoretical value for patients with microscopic residual disease after laparotomy. The use of multiple effective drugs covers more cell lines resistant to one drug.
Подтверждение: Мы выражаем специальные спасибо к Др. Peter A Аргента, ассистентскому профессору Хирургическ Онкологу на университете Минесоты, марганца (США) для его помощи в подготовлять этот документ.
Справки:
- Cannistra SA. Cancer of the ovary. N Eng J Med. 2004;351:2519-2529.
- Mcguire WP. Early ovarian cancer: Treat now, later or never? Ann Oncol. 1995;6:865-866.
- Vergote I, De Wever I, Decloedt J, et al. Neoadjuvant chemotherapy versus primary debulking surgery in advanced ovarian cancer. Semin Oncol (suppl 3) 2000;27:31-36.
- Parmar MK, Ledermann JA, Colombo N, et al. Paclitaxel plus platinum-based chemotherapy versus conventional platinum-based chemotherapy in women with relapsed ovarian cancer. The ICON4/AGO-OVAR-2.2 trial. Lancet. 2003;361:2099-2106.
- Thigpen T. High dose chemotherapy with autologous bone marrow support in ovarian carcinoma: The bottom line, more or less (Editorial). Gynecol Oncol. 1995;57:275-276.
- Sedlack TV, Spyropoulus P, Cifaldi R et al. Whole abdomen radiation therapy as salvage-treatment for epithelial ovarian carcinoma. Cancer J Sci Am. 1997;3:358-367.
- Bookman MA. Developmental chemotherapy and management of recurrent ovarian cancer. J Clin Oncol. 2003;21:149-167.
Опубликован: 25 June 2009
Dedicated to Women's and Children's Well-being and Health Care Worldwide
www.womenshealthsection.com