?> Центрируйте для Здоровья и Образования Женщин - Гинекология - Вникание Помогло Воспроизводственной Технологии
Flags

Центрируйте для Здоровья и Образования Женщин

Гинекология

Версия для печати статьиДоля этой статьи

Вникание Помогло Воспроизводственной Технологии

Др. Bradley J Фургон Воорюис
Профессор и директор воспроизводственной эндокринологии
Университет Айовы, Iowa City, IA (США)

Над прошлыми 2 декадами, польза помогать воспроизводственной технологии (ИСКУССТВОА) увеличила драматически всемирно и сделала стельность по возможности для много бесплоднаяа супружеская пара. ИСКУССТВОО включает все методы включая сразу манипуляцию oocytes вне тела. Из-за интенсивных усилий исследования, тарифы стельности с ИСКУССТВООМ показывали непрерывное улучшение. Однако, in recent years, исходы за исключением тарифов зарождения жизни были важным фокусом исследования. Проблемы включая множественные gestations, овариальный hyperstimulation, и здоровье детей принесенных от этих методов приобретали новый prominence по мере того как исследователя теперь оценивают последствия здоровья этих процедур. Успех самомоднейшего ИСКУССТВОА вполне революционизировал и оценку и обработку неплодородности.

Цель этого документа должна указать вникание, обзор и для помогать воспроизводственных технологий (ИСКУССТВОА). Результаты и усложнения ИСКУССТВОА с вниманием на нов превращаясь технологиях и зоны полемики также обсужены. Тарифы стельности после того как ИСКУССТВОО покажет почти непрерывное улучшение в летах с своего зачатия. Несколькими факторами влияют на тариф стельности, с самое важное быть время женщины. Много изучений теперь находят что будет незначительня повышение в неблагоприятных исходах стельности после ИСКУССТВОА. Хотя подавляющее большинство детей принесенных от этих процедур здорово, будет некоторая забота о увеличенных тарифах преждевременности, малых для младенцев времени gestational и незначительня повышение в тарифах рождениа изменяет following ИСКУССТВОО. Некоторые из этих усложнений можно соединить к проблеме множественных gestations общие после ИСКУССТВОА.

Определения и терминология:

Американское общество для воспроизводственной микстуры определяет ИСКУССТВОО как обработки и процедуры включая регулировать людских oocytes и спермы, или зародыши, с целью устанавливать стельность (1). Она вклюает все обработки плодородности в и яичка и сперма отрегулированы in vitro. Она исключает методы such as искусственное осеменение и лекарственная терапия superovulation. Значительня большинство циклов ИСКУССТВОА будет in vitro циклы землеудобрения (IVF), выполненные путем выращивать в питательной среде: зародыши для переменных чисел дней перед переносить зародыши через cervix к uterus. Технология ИСКУССТВОА вклюает пользу donor яичек и cryopreserved зародыши. In most cases, IVF использовано для того чтобы помочь бесплоднаяа супружеская пара для того чтобы понять и снести их собственного биологического ребенка, но donor сперму, donor oocytes, и surrogates gestational можно также использовать, самостоятельно или в комбинациях, по мере того как обстоятельства требуют. Первое и все еще большинств общяя процедура будет in vitro землеудобрением (IVF), но будут другие процедуры используемые совместно с или in place of IVF:

    IVF - In vitro Землеудобрение: извлечение oocytes, землеудобрение в лаборатории, transcervical переход зародышей в uterus.
    ПОДАРОК - Переход Gamete Intrafallopian: размещение oocytes и спермы в фаллопиеву пробку.
    ZIFT - Переход Zygote Intrafallopian: размещение удобренных oocytes в фаллопиеву пробку.
    TET - Переход Зародыша Tubal: размещение колоть зародыши в фаллопиеву пробку.
    ICSI - интрацитоплазматическая впрыска спермы (одиночного spermatozoon в oocyte для того чтобы облегчить землеудобрение).

ИСКУССТВОО теперь также вклюает методы для помогать землеудобрения интрацитоплазматической впрыской спермы (ICSI) используя изоляцию спермы от ejaculate или полученную microsurgical epididymal устремленностью спермы (мезой) или тестикулярным извлечением спермы (TESE), помогать насиживать зародыша, и диагнозом preimplantation генетическим (PGD). In past years ПОДАРОК, ZIFT, TET, эти более инвазионные методы предложил некоторые преимущества над традиционным IVF для некоторые бесплоднаяа супружеская пара, но no longer. Следовательно, они теперь только ограничивали индикации.

Индикации для IVF:

Рожденио первого ребенка от in vitro землеудобрения (IVF) произошло как раз над 25 летами тому назад. IVF сперва было начато как середины отжать неплодородность приводящ к для незагладимого tubal заболевания, но оно теперь приложено очень обширно для обработки почти всех причин неплодородности. Своя польза росла к пункту что близко 1% из младенцев рожденных в Соединенных Штатах теперь поняты ИВФ. В женщинах с преждевременным овариальным отказом и здоровых женщинах за нормальным рядом воспроизводственного времени, IVF используя oocytes от молодого дарителя высоки успешно. Для женщин с нормальными завязями но никаким функциональным uterus (agenesis Mullerian, строгими внутриутробными прилипаниями, ранее hysterectomy) и теми с медицинскими разладами в которых стельность представила бы серьезный риска для здоровья, IVF с переходом зародыша к surrogate gestational все еще предлагает возможность генетического отродья. В парах носят аутосомал-reqessivnye или секс-soedinennye генетические разлады или balanced хромосомную транслокацию, IVF с диагнозом preimplantation генетическим (PGD) можно использовать для избежания риска поставлять affected ребенка.

  • Неплодородность фактора Tubal - устоичивые выдвижения в ИСКУССТВОО улучшали исходы IVF к где они теперь далеко превышают смогите быть достигано с tubal reconstructive хирургией. Хирургические обработки для tubal неплодородности фактора находятся вообще в эре склонения; laparoscopic хирургия заменяла ть просто открытые процедуры, и ИСКУССТВОО заменяло ть более осложненные одни. Хирургия Tubal остает правомерным вариантом обработки для женщин изыскивая стельность после ранее tubal стерилизации, для тех с слабым дистальным tubal заболеванием (определенно когда они молоды), и для женщин с явно проксимальной tubal окклюзией. Под фактически всеми другими обстоятельствами, IVF будет самым лучшим и логически выбором. Salpingectomy должно также быть осмотрено как эффективный адъюнкт к IVF для женщин с большими hydrosalpinges.
  • Endometriosis - вес имеющегося доказательства показывает что и слабое и строгое endometriosis имеет отрицательня влияние на плодородности. В женщинах с предварительным endometriosis, анормалное воспроизводственное анатомирование имеет важный удар, но regardless of этап заболевания, другие механизмы включая внутреннеприсущие или заболевани-navedennye ненормальности развития oocyte, эмбриогенеза, и endometrial функции вероятн способствуют к неплодородности. После хирургической обработки, выбор между выжидательной или эпирической обработкой и IVF должны быть основаны на времени, хирургических результатах, и суровости всех других сосуществуя факторов неплодородности.
  • Мыжская неплодородность фактора - когда обработка не по возможности или не потерпит неудачу и осеменением с donor спермой не будет приемлемо вариантом, IVF и ICSI, использующ сперму изолированную от ejaculate или извлеченную от эпидидимиса или семенника, предложение очень реалистическое упование для успеха. Дополнительная генетическая оценка показана для людей с строгим oligospermia (концентрацией спермы меньш чем 5 million/mL) сперма может быть использована для ICSI. Когда внутриутробным осеменением (IUI) не будет по возможности, или prognosis для успеха с IUI плох, или IUI доказывает неудачное и терапевтическое donor осеменение излучает, IVF и ICSI будут логически алтернативой (2).
  • Unexplained неплодородность - среди пар с unexplained неплодородностью, IVF будет предпочитаемой обработкой для некоторого и обработкой последнее средства для других. Несколько группы наблюдали более высоким падением отказа землеудобрения и понижают общие тарифы стельности в парах уже терпели неудачу обработка с gonadotropins/ IUI, предлагая что ненормальности землеудобрения, предыдущего зародышевого развития или вживления могли быть ответствены для unexplained плодородности в некоторых парах (3).
  • Овариальный отказ/умаленный овариальный запас - donor oocyte IVF само общ выполнено в женщинах над временем 42 и другими в результаты овариальный испытывать запаса показывают весьма плохой prognosis для успеха с IVF использующ их собственные oocytes. Женщины с труднопоступными завязями и теми в IVF повторно производит зародышам плохого качества будут также выбранными для donor oocyte IVF.
  • Другие индикации для IVF - женщины недавн диагностированные с раком или другим медицинским разладом смотрящ на imminent обработку (химиотерапию, радиотерапии) ту представления серьезная угроза к их будущей плодородности могут быть выбранными для IVF и cryopreservation зародышей прежде чем обработка начинает, если время и здоровье позволяют. Женщины с нормальными завязями но отсутствие функциональный uterus в результате congenital аномалии (agenesis), предварительного заболевания Mullerian (множественных myomas; строгие внутриутробные прилипания), или ранее hysterectomy, и те с медицинскими условиями в которых стельность представляет серьезный риска для здоровья могут все еще быть предложены возможность иметь их собственное генетическое отродье через IVF с переходом зародышей к uterus surrogate gestational. Anovulatory женщины ovulate in response to обработка но не понимает также могут предельно стать выбранными для IVF. Женщины носят генетические риск или разлад могут быть выражены в их отродье могут быть выбранными для IVF с диагнозом preimplantation генетическим для того чтобы определить и исключить affected зародыши. Растет интерес в применении диагноза preimplantation генетического для "скрининга анеуплоидии" среди зародышей более старых женщин, тех с историей возвратной предыдущей потери стельности, и женщин с повторными unexplained отказами IVF несмотря на переходы морфологическе нормальных зародышей.

Прогностические факторы для стельности после ИСКУССТВОА:

Более молодые женщины и те с нормальным овариальным запасом более правоподобны для того чтобы достигнуть стельности чем более старые женщины и друг с умаленным овариальным запасом. Женщины с ранее зарождением жизни более правоподобны для того чтобы преуспеть чем nulliparous женщины; тарифы успеха также более низки для женщин с ранее вылтинным из строя циклом IVF. Однако, история более предыдущей неудачной стельности (miscarriage) не имеет никакое влияние на вероятии для успеха с IVF. Все куря женщины должны сильно быть ободрены остановить курить перед IVF потому что курить уменьшает вероятие для успеха up to половин.

  1. Демографическийа фактор - временем женщины будет больше всего важныйа фактор влияя на шансы зарождения жизни после ИСКУССТВОА. От данных по 2002 cdc, тарифы зарождения жизни в цикл колебаются от как раз над 40% в женщинах постаретых 27 лет, вплоть до 6% на времени 43, и только 2% в женщинах которые находятся над 43 летами времени. Большое увеличение в тарифе miscarriage при вызревание (достигая близко 45% на времени 43) способствует к низкому тарифу зарождения жизни после IVF в относительно более старых женщинах. Данные от donor циклов oocyte демонстрируют что уменьшенная плодородност плодородность связанная с вызреванием соединена главным образом к вызреванию завязи и oocyte rather than вызреванию uterus и endometrium. Женщины супоросо, но после того как я miscarried, имеют такой же тариф стельности как age-matched женщины которые никогда не супоросы. Среди женщин постаретых 40 или молодой, те которые не имели никакие ранее циклы IVF иметь небольш более высокий тариф стельности чем те женщины которые имели 1 или более ранее циклы IVF которые не приводили к в стельности.
  2. Диагноз неплодородности - сравненный с средним тарифом зарождения жизни 28.3%, определенно понизьте тариф зарождения жизни 13.9% видит с диагнозом уменьшенного овариального запаса. Женщины с множественными диагнозами имели тариф зарождения жизни 23.4%, и пары и с диагнозами мужчины и женщины имели тариф зарождения жизни 26.4%, согласно данным по 2002 cdc. Утробная неплодородность фактора, определенная как структурно или функциональный разлад uterus, была связана с уменьшенным тарифом стельности 22.9%. In contrast, очень увидена маленькая разница в тарифах стельности сравнивая пар с диагнозом tubal неплодородности фактора, или unexplained неплодородности. Пары в всей из этих диагностических групп имели подобные тарифы зарождения жизни в цикл 30-50%. Влияние endometriosis на исходах ИСКУССТВОА трудно для того чтобы обусловить от национальных данных должных к основе выбора, потому что не все случаи удостоверялись в в диагностической оценке бесплоднаяа супружеская пара.
  3. Hydrosalpinges и стельность после того как ИСКУССТВОО - механизм поврежденной стельности классифицирует с hydrosalpinges (растягиванными фаллопиевыми пробками должными к инфекции затруднения часто following tubal) и IVF неизвестно. Теории фокусировали на токсическом влиянии этой жидкости на развитии зародыша, влиянии жидкости на endometrial восприимчивости и вживлении, и просто механически мытье из зародышей жидкостью hydrosalpinx (4). Каждая из этих теорий поддержано in vitro данными, но поистине причина уменьшенных тарифов стельности неизвестна. Ретроспективные данные предлагают что женщины извлекли salpingectomy имеют улучшенный тариф стельности после обработки ИСКУССТВОА. В нашей клинической практике, мы выполняем рассмотрения ультразвука всех женщин которые заподозрены иметь tubal заболевание, или клиническими факторами или основаны на hysterosalpingogram. Если hydrosalpinx присутствует, то мы всегда обусловливаем будет ли или не ИСКУССТВООМ вариант для пар перед выполнять laparoscopic процедуру. Если ИСКУССТВОО по возможности, то было нашей практикой выполнить laparoscopic salpingectomy для своих положительных воздействий на затем циклах ИСКУССТВОА.
  4. Leiomyomata и исходы ИСКУССТВОА - влияние утробного leiomyomata на исходах с ИСКУССТВООМ правоподобным зависит на размере и положении тумора. В настоящее время заключения экспертизы будет то утробное leiomyomata intracavitary или передергивает endometrium имеет отрицательня влияние на тарифах зарождения жизни после ИСКУССТВОА. Терпеливейшая симптоматология и воспроизводственная история обязательно в решать ли или не выполнить хирургию для интрамурального leiomyomata impinging на endometrium.
  5. Курить и исходы ИСКУССТВОА - оно уменьшает тариф стельности мимо приблизительно 50%. Механизм этого влияния не ясн, а образовывает дым сигареты можно обнаружить в фолликулярной жидкости и таким образом смог повлиять на здоровье oocytes или зародышей.
  6. Уменьшитый овариальный запас - он определен плохой овариальной фолликулярной реакцией к стимулированию gonadotropin во время ИСКУССТВОА, вероятно вторичного к уменьшенным количеству и качеству овариальных фолликулов имеющихся для стимулирования. Это приводит к в гораздо высокее тарифе отмены цикла, немногих retrieved яичках, немногих зародышах, и более низком тарифе стельности с ИСКУССТВООМ. Само широко используемым испытанием для оценивая овариального запаса будет базальное значение FSH (5). Базальное FSH типично нарисовано на втором дне, 3, или 4 цикла, и значения над 15 mIU/mL (в много лабораторий) предлагают уменьшитый овариальный запас и значительно уменьшенную вероятность стельности после ИСКУССТВОА. Если FSH над 20 mIU/mL, то шансы для стельности фактически zero. Другим испытанием для овариального запаса будет испытание возможности цитрата clomiphene. Это испытание требует базального значения FSH на третьем дне цикла, последованном за администрацией магния 100 цитрата clomiphene на дни цикла 5-9. Второе значение FSH после этого получено на день 10 цикла. Если любое значение FSH повышено, то уменьшенный овариальный запас диагностирован. Было предложено что овариальный испытывать запаса отражает номера но не качество oocyte, и таким образом более старые женщины (с уменьшенным качеством яичка) все еще имеют низкий шанс стельности с ИСКУССТВООМ even after находить нормального значения FSH. Уменьшенный овариальный запас можно также диагностировать через замечание ультразвука завязей. Много исследователей находили что низкие числи овариальных antral фолликулов (<10 total follicles with a diameter between 2 and 10 mm) indicates reduced ovarian reserve and diminished chance for pregnancy after ART.
  7. Методы лаборатории - одним рационализаторством будет увеличиваемая культура зародышей перед переходом к uterus. Больше увеличиваемой культуры (часто на 3-5 дней) позволяет embryologists наблюдать зародышами для роста и словотолкования и выбирать presumably "более здоровыми" зародышами для перехода к uterus. Недостаток увеличиваемой культуры что средняя тарифная ставка образования blastocyst колебались от 28% до близко 50% в различных сериях. Таким образом, больше зародышей быть выращенным в питательноть среде для того чтобы произвести целесообразный количество blastocyts для перехода, и некоторые женщины не могут иметь good-quality blastocyst, котор нужно перевезти. Кажется, что имеет Blastocysts более высокий тариф вживления чем зародыши возвращенные на этапы расщепления (второй день или день 3), позволяющ для перехода немногих зародышей достигнуть такого же тарифа стельности. Хотя тариф стельности не может отличать, главным преимуществом увеличиваемой культуры может предельно быть уменьшение в множественных gestations после ИСКУССТВОА (6).

изображения
Людские зародыши выращенные в питательноть среде in vitro. 1) зародыши после 2 дней культуры на этапе 4 клеток развития. 2) зародыш 8 клеток на третьем дне культуры. 3) зародыши Blastocyst на пятом дне культуры. Все фотографии были сделаны на таком же увеличении.

Неблагоприятные исходы от ИСКУССТВОА:

Множественные gestations - с ИСКУССТВООМ, скручивая тарифы 22 времени более высоко чем увидено в основном населении, и многократные цепи тройни и строгих порядк порядка 50 времен естественный тариф 0.18% (7). Национально, было оценено что больше чем 40% из тройни и higher-order рождени в 1997 были результатом ИСКУССТВОА и другими 40% должными к пользе снадобиь овариальн-indukqii. Хотя multifetal рождениа определяют только 3% из всех зарождений жизни национально, они определяют 17% из всех рождени preterm (<37 weeks of gestation), 23% of early preterm births (<32 weeks of gestation), and 26% of very low birth weight infants (<1,500 g). Children born after IVF have been found to have an increased risk of cerebral palsy and a higher hospitalization rate, mainly due to the high twining rate associated with IVF. Parents of twins experience more marital stress than did parents of singletons. Multiple gestations also increase the maternal risks of hypertension, postpartum bleeding, premature labor with prolonged bed-rest, and cesarean deliveries. Although rare, maternal mortality is increased in multiple gestations.

Перинатальные исходы для Singletons поняли после ИСКУССТВОА - аккумулированные данные предлагают что даже стельности singleton поняли после того как IVF на более высоком риске для неблагоприятных исходов. Было замечено риску увеличения 2-fold для перинатальнаяа смертность, низкий вес рождениа, очень низкие вес рождениа, поставка preterm, и малое на младенцы времени gestational (8). Увеличенные риски для мочеизнурения gestational, previa семяносца, preeclampsia, и все еще рождениа также найдены среди ИВФ-pon4tyx singletons. Коэффициенты фор для этих усложнений заколебались от 1.55 для preeclampsia до 2.87 для previa семяносца. Причина этих неблагоприятных перинатальных исходов среди ИВФ-pon4tyx singletons неизвестна. Одна возможность что некоторый аспект обработки IVF (например, овариальное стимулирование или культура зародыша) может увеличить риск затем неблагоприятных исходов стельности. Друг, может быть основной разлад в бесплоднаяа супружеская пара который способствует оба к неплодородности и неблагоприятным перинатальным исходам.

Рожденио изменяет после ИСКУССТВОА - ли или не увеличены дефекты рождениа после того как ИСКУССТВОО состязательно. Несколько изучений показывали увеличенный риск хотя совершенно увеличение низко в всех изучениях. Например, одно недавнее изучение нашло падение для главного дефекта рождениа в ИВФ-pon4tyx детях 6.2% сравненным с тарифом 4.4% в естественно понятых детях. Недавнее внимание было направлено к эпигеномным ошибкам могли быть своиственны в бесплоднаяа супружеская пара или наведено как отрицательня влияние сам ИСКУССТВОА. Увеличиваемая подвержение к культурным средам зародыша используемым в IVF может предрасположить к отпечатывать дефекты в людском зародыше как демонстрирует в зародышах bovine выращенных в питательноть среде in vitro под некоторыми условиями. Важно осуществить что число младенцев повлиянных на знанными отпечатывая разладами после ИСКУССТВОА весьма мал.

Рожденио изменяет после ICSI - мыжских понятых детей после того как ICSI носят такие же microdeletions хромосомы ы как их отцы. In addition, более высокий тариф karyotypic ненормальностей был описан в стельностях понятых после ICSI чем в стельностях понятых ИВФ с стандартным осеменением. Furthermore, падение karyotypic ненормальностей после того как ICSI можно сопоставить при номер спермы в ejaculate, показывая соединение между суровостью мыжской неплодородности фактора и затем хромосомными аберрациями в отродье. Of course, дети принесенные от ICSI слишком молоды но знают влияние этих генетических ненормальностей на их затем воспроизводстве.

Овариальный синдром hyperstimulation - он может произойти в слабой форме, состоять или увеличенном овариальном размере сопровоженных подбрюшным дискомфортом. Строгий овариальный синдром hyperstimulation охарактеризован значительно подбрюшными distention и болью, часто после того как он сопровожен тошнотой и тошнить. Подбрюшная вспучиваемость вторична к увеличенным завязям и protein-rich асциты аккумулируя в перитонеальной полости но также случайн в космосе плевральных и paracardiac. Овариальным синдромом hyperstimulation будет собственн-ograniciva4s6 процесс постепенно разрешает над несколькими неделей хотя пациенты могут быть поддержанным в течение этого периода внутривенным жидким оводнением, замучить управление, и paracenteses для того чтобы контролировать асциты и уменьшить вспучиваемость дыхания.

Цен-3ffektivnost6 ИСКУССТВОА:

Не будет вопроса что IVF дорогее. Первоначально предварительные подчеты cost/delivery IVF колебаются где-то между $44.000 и $212.000 в поставку но более недавние изучения сообщали более низкие предварительные подчеты отражая более высокие тарифы стельности с IVF над временем. В некоторых случаях мыжская неплодородность фактора, ИСКУССТВОО используя ICSI может быть costee-effective чем попытки на зачатии использующ IUI. От точки зрения затратыэффективности, ИСКУССТВООМ может быть ая первоначально обработка для пар с некоторыми причинами неплодородности. Для женщин с tubal заболеванием, все опубликованные изучения согласились что IVF по крайней мере как cost-effective как tubal хирургия. Не будет вопроса что исходы от tubal хирургии будут зависеть больш на степени tubal повреждения. Однако, даже опытные хирурги сообщили тарифы зарождения жизни только 20-30% после хирургии для дистальной tubal окклюзии, и эти тарифы вообще достиганы only after 2-3 лет прослеживания сравнили при более высокие тарифы стельности достиганные в одиночном месяце обработки IVF.

Сводка:

Помогать воспроизводственная технология (ИСКУССТВОО) одним из больших рассказов успеха в поле obstetrics и gynecology. Тарифы стельности продолжаются улучшить из-за новых методов лаборатории и опознавания клинических факторов плотно сжимают исходы. Хотя вообще безопасно, неблагоприятные исходы in the short term были описаны и в женщинах проходя ИСКУССТВОО и в младенцах принесенных от этих процедур. Необходимо, что понимает продолжаемое исследование причины этих неблагоприятных последствий. большой важности потребность сделать ИСКУССТВОО более безопасным путем уменьшение падения множественных gestations.

Примечание редактора: Еще раз, мы на здоровье женщин и центр образования (WHEC) хотел были бы подтвердить вклады Др. bradley J Фургона Воорюис в подготовлять эту рукопись. Его заключения экспертизы, технически искусства и приятельство помогли нам в развитии этой главы.

Справки:

  1. Мнение Комитета ACOG. Перинатальные риски связали с помогать воспроизводственной технологией. 324, 2005 -го Ноябрь.
  2. Укрытия RK, Hou JW, Юо ЮЫ et al. Анализ словотолкования спермы использующ только критерии как прогностический фактор в внутриутробном осеменении. Внутренне Ж Androl. 2002;25:277-281
  3. Martin JS, Nisher JA, Паркер ЖИ et al. Тарифы стельности когорт идиопатических пар неплодородности дают проницательности в основной механизм неплодородности. Fertil Steril. 1995;64:98-102
  4. Strandell А. Влияние hydrosalpinx на IVF и переходе зародыша: просмотрение. Уточнение Reprod Жужжания. 2000;6:387-395
  5. Bukman А, Heineman MJ. Овариальный испытывать запаса и польза прогностическая модель в пациентах с subfertility. Уточнение Reprod Жужжания. 2001;7:581-589
  6. Фургон Воорюис БЖ. Исходы от помогать воспроизводственной технологии. Obstet Gynecol. 2006;107:183-200
  7. Lynch а, McDuffie р, Murphy Ж et al. Помогать воспроизводственные interventions и множественные рождениа. Obstet Gynecol. 2001;97:195-200
  8. LA Schieve, Ferre ч, Петерсон ЮБ et al. Перинатальный исход среди младенцев singleton понял через помогать воспроизводственную технологию в Соединенных Штатах. Obstet Gynecol. 2004;103:1144-1153
Women's Health & Education Center
Dedicated to Women's and Children's Well-being and Health Care Worldwide
www.womenshealthsection.com