Ginecología

La Comprensión Asistió A Tecnología Reproductiva

El Dr. Bradley J. Van Voorhis
Profesor y director de la endocrinología reproductiva
Universidad de Iowa, Iowa City, IA (los E.E.U.U.)

Sobre las últimas dos décadas, el uso de la tecnología reproductiva asistida (ARTE) ha aumentado dramáticamente por todo el mundo y ha hecho embarazo posible para muchos pares estériles. El ARTE abarca todas las técnicas que implican la manipulación directa de oocytes fuera del cuerpo. Debido a esfuerzos intensos de la investigación, las tarifas del embarazo con ARTE han mostrado la mejoría contínua. Sin embargo, en años recientes, los resultados con excepción de índices de natalidad viva se han convertido en un enfoque importante de la investigación. Los problemas incluyendo gestaciones múltiples, la hiperestimulación ovárica, y la salud de los niños llevados de estas técnicas han ganado la prominencia nueva mientras que los investigadores ahora están evaluando las consecuencias de la salud de estos procedimientos. El éxito del ARTE moderno ha revolucionado totalmente la evaluación y el tratamiento de la infertilidad.

El propósito de este documento es proporcionar una comprensión, una descripción e indicaciones para las tecnologías reproductivas asistidas (ARTE). Los resultados y las complicaciones del ARTE con un énfasis en tecnologías nuevamente que se convierten y las áreas de la controversia también se discuten. Tarifas del embarazo después de que el ARTE haya mostrado la mejoría casi contínua en los años desde su concepto. Un número de factores afectan la tarifa del embarazo, con ser más importante edad de una mujer. Muchos estudios ahora están encontrando que hay un aumento ligero en resultados adversos del embarazo después del ARTE. Aunque la mayoría extensa de niños nacidos de estos procedimientos es sana, hay una cierta preocupación por los índices crecientes de la precocidad, pequeños por infantes de la edad del gestational y un aumento ligero en los índices de los defectos de nacimiento después del ARTE. Algunas de estas complicaciones se pueden ligar al problema de las gestaciones múltiples que son comunes después de ARTE.

Definiciones y terminología:

La sociedad americana para el remedio reproductivo define ARTE como tratamientos y los procedimientos que implican la manipulación de oocytes y esperma humana, o los embriones, con el intento de establecer un embarazo (1). Incluye todos los tratamientos de la fertilidad en los cuales los huevos y la esperma se manejen in vitro. Excluye técnicas tales como inseminación artificial y terapia de droga del superovulation. La grana mayoría de ciclos del ARTE es ciclos ines vitro de la fertilización (IVF), realizados cultivando los embriones para los números variables de días antes de transferir los embriones a través de la cerviz al útero. La tecnología del ARTE incluye el uso de los huevos dispensadores de aceite y cryopreserved embriones. En la mayoría de los casos, IVF se utiliza para ayudar a un par estéril para concebir y para llevar a su propio niño biológico, pero los oocytes del esperma, dispensadores de aceite, y los sustitutos dispensadores de aceite del gestational se pueden también utilizar, solamente o en combinaciones, pues las circunstancias requieren. El primer y la mayoría del procedimiento común sigue siendo la fertilización in vitro (IVF), pero hay otros procedimientos usados conjuntamente con o en lugar de IVF:

IVF -

REGALO -

ZIFT -

TET -

ICSI -

El ARTE ahora también incluye los métodos para la fertilización asistida por la inyección intracitoplásmica de la esperma (ICSI) que usa el aislamiento de la esperma del ejaculate u obtenido por la aspiración epididymal microsurgical de la esperma (MESA) o la extracción testicular de la esperma (TESE), el tramar asistido del embrión, y la diagnosis genética del preimplantation (PGD). En último REGALO de los años, ZIFT, TET, estas técnicas más invasoras ofreció a cierto excedente de las ventajas IVF tradicional para algunos pares estériles, pero no más de largo. Por lo tanto, ahora han limitado solamente indicaciones.

Indicaciones para IVF:

El nacimiento del primer niño de la fertilización in vitro (IVF) ocurrió apenas sobre hace 25 años. IVF primero fue desarrollado como los medios de superar infertilidad resultando para la enfermedad tubal irremediable, pero ahora se solicita mucho más ampliamente el tratamiento de casi todas las causas de la infertilidad. Su uso ha crecido al punto que los casi 1% de bebés llevados en los Estados Unidos ahora son concebidos por IVF. En mujeres con falla ovárica prematura y mujeres sanas más allá de la gama normal de la edad reproductiva, IVF que usa oocytes de un donante joven es altamente acertado. Para las mujeres con los ovarios normales pero ningún útero funcional (agenesia de Mullerian, adherencias intrauterinas severas, histerectomia anterior) y ésos con los desórdenes médicos en los cuales el embarazo plantearía un riesgo de salud serio, IVF con transferencia del embrión a un sustituto del gestational todavía ofrece la posibilidad de descendiente genético. En los pares que llevan desórdenes genéticos autosomal-recesivos o sexo-ligados o un desplazamiento cromosómico equilibrado, IVF con la diagnosis genética del preimplantation (PGD) se puede utilizar para evitar el riesgo de entregar a un niño afectado.

Infertilidad del factor de Tubal - los avances constantes en ARTE han mejorado los resultados de IVF a donde ahora se exceden lejos lo que puede ser logrado con cirugía reconstructive tubal. Los tratamientos quirúrgicos para la infertilidad tubal del factor son generalmente en una era de la declinación; la cirugía laparoscopic ha substituido procedimientos abiertos simples, y el ARTE ha substituido los más complicados. La cirugía de Tubal sigue siendo una opción legítima del tratamiento para las mujeres que buscan embarazo después de una esterilización tubal anterior, para ésos con enfermedad tubal distal suave (particularmente cuando son jóvenes), y para las mujeres con la obstrucción tubal próxima evidente. Bajo virtualmente el resto de circunstancias, IVF es la opción mejor y más lógica. El salpingectomy se debe también ver como adjunto eficaz a IVF para las mujeres con los hydrosalpinges grandes.
Endometriosis - el peso de evidencia disponible indica que el endometriosis suave y severo tiene efectos nocivos en fertilidad. En mujeres con endometriosis avanzado, la anatomía reproductiva anormal tiene impacto importante, pero sin importar la etapa de la enfermedad, otros mecanismos que implican anormalidades intrínsecas o enfermedad-inducidas del revelado del oocyte, de la embriogénesis, y de la función endometrial contribuyen probablemente a la infertilidad. Después del tratamiento quirúrgico, la opción entre el tratamiento expectante o empírico e IVF se deben basar en edad, los resultados quirúrgicos, y la severidad de cualquier otro factor coexistente de la infertilidad.
Infertilidad masculina del factor - cuando el tratamiento no es posible o no falla y la inseminación con la esperma dispensadora de aceite no es una opción, un IVF y un ICSI aceptables, usando la esperma aislada del ejaculate o extraída del epidídimo o del testis, oferta una esperanza muy realista del éxito. La evaluación genética adicional se indica para los hombres con el oligospermia severo (concentración de la esperma menos de 5 million/mL) que esperma puede ser utilizada para ICSI. Cuando la inseminación intrauterina (IUI) no es posible, o el pronóstico para el éxito con IUI es pobre, o IUI prueba que la inseminación dispensadora de aceite fracasada y terapéutica está rechazado, IVF e ICSI es el alternativa lógico (2).
Infertilidad inexplicada - entre pares con infertilidad inexplicada, IVF es el tratamiento preferido para alguno y el tratamiento del recurso pasado para otros. Un número de grupos han observado una incidencia más alta de la falla de la fertilización y bajan tarifas totales del embarazo en los pares que han fallado ya el tratamiento con gonadotropins/ IUI, sugiriendo que las anormalidades de la fertilización, del revelado embrionario temprano o de la implantación pudieron ser responsables de fertilidad inexplicada en algunos pares (3).
Falla ovárica/reserva ovárica disminuida - el oocyte dispensador de aceite IVF se realiza lo más común posible en mujeres sobre la edad 42 y otros en quién los resultados de la prueba ovárica de la reserva indican un pronóstico extremadamente pobre para el éxito con IVF usando sus propios oocytes. Las mujeres con los ovarios inaccesibles y los en quién IVF en varias ocasiones rinde a embriones de la mal calidad son también candidatos al oocyte dispensador de aceite IVF.
Otras indicaciones para IVF - las mujeres diagnosticadas recientemente con un cáncer u otro desorden médico haciendo frente al tratamiento inminente (quimioterapia, radioterapia) ese las actitudes una amenaza seria a su fertilidad futura pueden ser candidatos a IVF y al cryopreservation de embriones antes de que el tratamiento comience, si el tiempo y la salud permiten. Mujeres con los ovarios normales pero ningún útero funcional como resultado de una anomalía congénita (agenesia) de Mullerian, enfermedad avanzada (miomas múltiples; las adherencias intrauterinas severas), o una histerectomia anterior, y ésas con las condiciones médicas en las cuales el embarazo plantea un riesgo de salud serio se pueden todavía ofrecer la oportunidad de tener su propio descendiente genético vía IVF con la transferencia de embriones al útero de un sustituto del gestational. Las mujeres anovulares a que el ovulate en respuesta al tratamiento pero no concibe también pueden hacer en última instancia candidatos a IVF. Las mujeres que llevan un riesgo o un desorden genético que se puedan expresar en su descendiente pueden ser candidatos a IVF con la diagnosis genética del preimplantation para identificar y para excluir embriones afectados. Está creciendo interés en la aplicación de la diagnosis genética del preimplantation para la "investigación del aneuploidy" entre los embriones de más viejas mujeres, de ésas con una historia de la pérdida temprana recurrente del embarazo, y de mujeres con fallas inexplicadas repetidas de IVF a pesar de transferencias de embriones morfológico normales.

Factores pronósticos para el embarazo después del ARTE:

Mujeres más jóvenes y ésas con una reserva ovárica normal son más probables lograr embarazo que más viejas mujeres y otras con una reserva ovárica disminuida. Las mujeres con un nacimiento vivo anterior son más probables tener éxito que mujeres nulliparous; las tarifas del éxito son también más bajas para las mujeres con un ciclo fallado anterior de IVF. Sin embargo, una historia de un embarazo fracasado anterior (aborto) no tiene ningún efecto en la probabilidad para el éxito con IVF. Animase a todas las mujeres que fuman deben fuertemente que paren el fumar antes de IVF porque el fumar disminuye la probabilidad para el éxito por hasta una mitad.

Factores demográficos - la edad de una mujer es el factor más importante que afecta las ocasiones del nacimiento vivo después del ARTE. A partir de los datos la 2002 de la CDC, los índices de natalidad viva por ciclo se extienden de apenas sobre el 40% en las mujeres envejecidas 27 años, hacia abajo hasta el 6% en la edad 43, y del solamente 2% en las mujeres que están sobre 43 años de la edad. Un aumento grande en tarifa del aborto con el envejecimiento (que alcanza el casi 45% en la edad 43) contribuye al índice de natalidad viva bajo después de IVF en relativamente más viejas mujeres. Los datos de los ciclos dispensadores de aceite del oocyte demuestran que la fertilidad reducida asociada al envejecimiento está ligada sobre todo al envejecimiento del ovario y del oocyte más bien que al envejecimiento del útero y del endometrio. Las mujeres que han sido embarazadas, pero abortado, tienen la misma tarifa del embarazo que las mujeres de edad comparable que nunca han sido embarazadas. Entre las mujeres envejecidas 40 o más joven, los que no han tenido ningún ciclo anterior de IVF tener una tarifa ligeramente más alta del embarazo que esas mujeres que han tenido ciclos 1 o más anterior de IVF que no han dado lugar a embarazo.
Diagnosis de la infertilidad - comparada con el índice de natalidad viva medio de 28.3%, baje distintamente el índice de natalidad viva de 13.9% se ve con la diagnosis de la reserva ovárica reducida. Las mujeres con diagnosis múltiples tenían un índice de natalidad viva de 23.4%, y los pares con diagnosis del varón y de la hembra tenían un índice de natalidad viva de 26.4%, según los datos 2002 de la CDC. La infertilidad uterina del factor, definida como desorden estructural o funcional del útero, fue asociada a un índice reducido del embarazo de 22.9%. En contraste, la diferencia muy pequeña en tarifas del embarazo se considera al comparar pares con la diagnosis de la infertilidad tubal del factor, o infertilidad inexplicada. Los pares en todos estos grupos diagnósticos tenían índices de natalidad viva similares por el ciclo de 30-50%. El efecto del endometriosis en resultados del ARTE es difícil de determinarse de los datos nacionales debido a la base de la selección, porque no todos los casos se han comprobado en la evaluación diagnóstica de pares estériles.
Hydrosalpinges y embarazo después de que ARTE - el mecanismo del embarazo deteriorado clasifica con los hydrosalpinges (tubos de falopio dilatados debido a la infección tubal a menudo siguiente de la obstrucción) e IVF es desconocido. Las teorías se han centrado en el efecto tóxico de este líquido en el revelado del embrión, el efecto del líquido en receptividad y la implantación endometrial, y la colada mecánica simple fuera de embriones por el líquido del hydrosalpinx (4). Cada uno de estas teorías es soportada por datos ines vitro, pero la causa verdadera de las tarifas reducidas del embarazo es desconocida. Los datos retrospectivos sugieren que las mujeres que habían quitado por el salpingectomy tengan una tarifa mejorada del embarazo después del tratamiento del ARTE. En nuestra práctica clínica, realizamos las examinaciones del ultrasonido de todas las mujeres que sean sospechadas de tener enfermedad tubal, por factores clínicos o basadas en hysterosalpingogram. Si un hydrosalpinx está presente, nos determinamos siempre si o no el ARTE es una opción para los pares antes de realizar un procedimiento laparoscopic. Si el ARTE es posible, ha sido nuestra práctica realizar el salpingectomy laparoscopic para sus efectos beneficiosos sobre ciclos subsecuentes del ARTE.
Leiomyomata y resultados del ARTE - el efecto del leiomyomata uterino en resultados con el ARTE probable depende del tamaño y de la ubicación del tumor. El juicio de expertos actual es ese leiomyomata uterino que es intracavitary o tuerce el endometrio tiene un efecto nocivo en índices de natalidad viva después del ARTE. La sintomatología paciente y la historia reproductiva es necesarias en decidir a si o no realizar la cirugía para el leiomyomata intramuros que no afecta al endometrio.
El fumar y resultados del ARTE - reduce la tarifa del embarazo cerca aproximadamente por el 50%. El mecanismo de este efecto no es sin obstrucción, sino constituye humo del cigarrillo se puede detectar en líquido folicular y podría afectar así la salud de oocytes o de embriones.
Reserva ovárica disminuida - es definida por respuesta folicular ovárica pobre al estímulo del gonadotropin durante el ARTE, probablemente secundario a un número y a una calidad reducidos de los folículos ováricos disponibles para el estímulo. Esto da lugar a un índice mucho más alto de la cancelación del ciclo, a pocos huevos recuperados, a pocos embriones, y a una tarifa más baja del embarazo con ARTE. La prueba lo más extensamente posible usada para estimar la reserva ovárica es un valor básico de FSH (5). El FSH básico se atrae típicamente el el día 2, 3, o 4 del ciclo, y los valores encima de 15 mIU/mL (en muchos laboratorios) sugieren una reserva ovárica disminuida y una probabilidad importante reducida del embarazo después del ARTE. Si el FSH está encima de 20 mIU/mL, las ocasiones para el embarazo son virtualmente cero. Otra prueba para la reserva ovárica es la prueba del desafío del citrato del clomiphene. Esta prueba requiere un valor básico de FSH el el día 3 del ciclo, seguido por la administración del magnesio 100 del citrato del clomiphene el días del ciclo 5-9. Un segundo valor de FSH entonces se obtiene el el día 10 del ciclo. Si se eleva cualquier valor de FSH, se diagnostica la reserva ovárica reducida. Se ha sugerido que la prueba ovárica de la reserva refleja números pero no calidad del oocyte, y más viejas mujeres (con cualidad de huevo reducida) todavía tienen así una ocasión baja del embarazo con ARTE incluso después de encontrar de un valor normal de FSH. La reserva ovárica reducida se puede también diagnosticar con la observación del ultrasonido de los ovarios. Muchos investigadores han encontrado que los números bajos de folículos antral ováricos (<10 total follicles with a diameter between 2 and 10 mm) indicates reduced ovarian reserve and diminished chance for pregnancy after ART.
Técnicas de laboratorio - una innovación es cultura prolongada de embriones antes de transferencia al útero. Más cultura prolongada (a menudo por 3-5 días) permite que los embryologists observen los embriones para el crecimiento y la morfología y que seleccionen probablemente embriones "más sanos" para la transferencia al útero. La desventaja de la cultura prolongada es que los índices medios de la formación del blastocyst se han extendido a partir de la 28% al casi 50% en varias series. Así, más embriones necesitan ser cultivados para producir un número conveniente de los blastocyts para la transferencia, y algunas mujeres pueden no tener un blastocyst de buena calidad a transferir. Blastocysts aparece tener una tarifa más alta de la implantación que los embriones transferidos en las etapas de la hendidura (día 2 o día 3), teniendo en cuenta la transferencia de pocos embriones para lograr la misma tarifa del embarazo. Aunque la tarifa del embarazo puede no diferir, la ventaja principal de la cultura prolongada puede en última instancia ser una reducción en gestaciones múltiples después del ARTE (6).

Los embriones humanos cultivaron in vitro. 1) embriones después de 2 días de cultura en la etapa de 4 células del revelado. 2) un embrión de 8 células el el día 3 de la cultura. 3) embriones de Blastocyst el el día 5 de la cultura. Todas las fotografías fueron tomadas en la misma magnificación.

Resultados adversos del ARTE:

Gestaciones múltiples - con ARTE, las tarifas que trenzan son 22 veces más arriba que qué se ve en la población en general, y los múltiplos del trío y más alta de la orden son 50 veces el índice natural de 0.18% (7). Nacionalmente, se ha estimado que más los de 40% del trío y de los nacimientos higher-order en 1997 eran el resultado del ARTE y otros 40% debido al uso de las drogas de la ova'rico-induccio'n. Aunque los nacimientos multifetal explican el solamente 3% de todos los nacimientos vivos nacionalmente, explican el 17% de todos los nacimientos del preterm (<37 weeks of gestation), 23% of early preterm births (<32 weeks of gestation), and 26% of very low birth weight infants (<1,500 g). Children born after IVF have been found to have an increased risk of cerebral palsy and a higher hospitalization rate, mainly due to the high twining rate associated with IVF. Parents of twins experience more marital stress than did parents of singletons. Multiple gestations also increase the maternal risks of hypertension, postpartum bleeding, premature labor with prolonged bed-rest, and cesarean deliveries. Although rare, maternal mortality is increased in multiple gestations.

Los resultados perinatales para Singletons concibieron después de ARTE - los datos acumulados sugieren que incluso los embarazos del singleton concibieron después de que IVF estén en un riesgo más alto para los resultados adversos. Se ha observado un riesgo del aumento 2-fold para la mortalidad perinatal, peso bajo del nacimiento, peso del nacimiento, entrega del preterm, y pequeño muy bajos para los infantes de la edad del gestational (8). Los riesgos crecientes para la diabetes del gestational, el previa de la placenta, el preeclampsia, y el parto muerto también se encuentran entre singletons IVF-concebidos. Los cocientes de las probabilidades para estas complicaciones se extendieron a partir de 1.55 para el preeclampsia a 2.87 para el previa de la placenta. La causa de estos resultados perinatales adversos entre singletons IVF-concebidos es desconocida. Una posibilidad es que un cierto aspecto del tratamiento de IVF (eg, estímulo ovárico o cultura del embrión) puede aumentar el riesgo de los resultados adversos subsecuentes del embarazo. Alternativomente, puede haber un desorden subyacente en el par estéril que contribuye ambos a la infertilidad y a los resultados perinatales adversos.

Defectos de nacimiento después del ARTE - si o no los defectos de nacimiento están aumentados después de que el ARTE sea polémico. Varios estudios han mostrado un riesgo creciente aunque el aumento absoluto ha sido bajo en todos los estudios. Por ejemplo, un estudio reciente encontró la incidencia para un defecto de nacimiento importante en niños IVF-concebidos es 6.2% comparados con un índice de 4.4% en niños naturalmente concebidos. La atención reciente se ha dirigido hacia los errores epigenéticos que pudieron ser inherentes en los pares estériles o se ha inducido como efecto nocivo del ARTE sí mismo. La exposición prolongada a los medios de cultivo del embrión usados en IVF puede predisponer a imprimir defectos en el embrión humano como se ha demostrado en los embriones de los bóvidos cultivados in vitro bajo ciertas condiciones. Es importante realizar que el número de los infantes afectados por desórdenes de impresión sabidos después del ARTE es extremadamente pequeño.

Defectos de nacimiento después de ICSI - los niños masculinos concibieron después de que ICSI lleven los mismos microdeletions del cromosoma de Y que sus padres. Además, un índice más alto de anormalidades karyotypic se ha descrito en los embarazos concebidos después de ICSI que en los embarazos concebidos por IVF con la inseminación estándar. Además, la incidencia de anormalidades karyotypic después de que ICSI se pueda correlacionar con el número de la esperma en el ejaculate, mostrando el eslabón entre la severidad de la infertilidad masculina del factor y las aberraciones cromosómicas subsecuentes en descendiente. Por supuesto, los niños nacidos de ICSI son demasiado jóvenes con todo saben el efecto de estas anormalidades genéticas en su reproducción subsecuente.

Síndrome ovárico de la hiperestimulación - puede ocurrir en el formulario suave, consistir o el tamaño ovárico creciente acompañados por malestar abdominal. El síndrome ovárico severo de la hiperestimulación es caracterizado por el distention y el dolor abdominales importantes, acompañado a menudo náusea y vomitando. La distención abdominal es secundaria a los ovarios agrandados y las ascitis abundantes en proteínas que acumulan en la cavidad peritoneal pero también de vez en cuando en el espacio pleural y del paracardiac. El síndrome ovárico de la hiperestimulación es un proceso uno mismo-limitador que resuelve gradualmente sobre varias semanas aunque los pacientes pueden necesitar ser apoyado durante este tiempo por la hidración flúida intravenosa, doler control, y paracenteses para controlar ascitis y reducir la distención de la respiración.

Coste-Eficacia del ARTE:

No hay pregunta que IVF es costoso. Las estimaciones iniciales del cost/delivery de IVF se extienden en alguna parte entre $44.000 y $212.000 por entrega pero estudios más recientes han divulgado estimaciones más bajas que reflejaban tarifas más altas del embarazo con IVF en un cierto plazo. En ciertos casos de la infertilidad masculina del factor, el ARTE que usa ICSI puede ser más rentable que tentativas en el concepto usando IUI. De un punto de vista de la rentabilidad, el ARTE puede ser el tratamiento inicial favorecido para los pares con ciertas causas de la infertilidad. Para las mujeres con enfermedad tubal, todos los estudios publicados convinieron que IVF es por lo menos tan rentable como cirugía tubal. No hay pregunta que los resultados de la cirugía tubal dependerán grandemente del grado de daño tubal. Sin embargo, incluso los cirujanos experimentados han divulgado índices de natalidad viva de solamente 20-30% después de la cirugía para la obstrucción tubal distal, y estas tarifas se logran generalmente solamente después que 2-3 años de la carta recordativa compararon con tarifas más altas del embarazo logradas en un solo mes del tratamiento de IVF.

Resumen:

La tecnología reproductiva asistida (ARTE) es una de las grandes historias del éxito en el campo de la obstetricia y del gynecology. Las tarifas del embarazo continúan mejorar debido a nuevos técnicas de laboratorio y reconocimiento de los factores clínicos que afectan resultados. Aunque generalmente es seguro, los resultados adversos en corto plazo se han descrito en las mujeres que experimentaban ARTE y en los infantes llevados de estos procedimientos. La investigación continuada se requiere entender las causas de estas consecuencias adversas. De gran importancia es la necesidad de hacer ARTE más seguro reduciendo la incidencia de gestaciones múltiples.

Nota del redactor: De nuevo, nosotros en la salud de las mujeres y el centro de la educación (WHEC) quisiéramos reconocer las contribuciones del Dr. Bradley J. Van Voorhis en la preparación de este manuscrito. Sus juicios de expertos, habilidades técnicas y amistad nos ayudaron en el revelado de este capítulo.

Referencias:

Opinión Del Comité de ACOG. Los riesgos perinatales se asociaron a tecnología reproductiva asistida. Número 324, Noviembre De 2005.
Heces RK, Hou JW, Ho HY et al. Análisis de la morfología de la esperma usando criterios terminantes como factor pronóstico en la inseminación intrauterina. J Interno Androl. 2002;25:277-281
Martin JS, Nisher JA, Parker JI et al. Los índices del embarazo de las cohortes de los pares idiopathic de la infertilidad dan penetraciones en el mecanismo subyacente de la infertilidad. Fertil Steril. 1995;64:98-102
Strandell A. La influencia del hydrosalpinx en IVF y transferencia del embrión: una revisión. Actualización De Reprod Del Ronquido. 2000;6:387-395
Bukman A, Heineman MJ. Prueba ovárica de la reserva y el uso de modelos pronósticos en pacientes con subfertility. Actualización De Reprod Del Ronquido. 2001;7:581-589
Van Voorhis BJ. Resultados de la tecnología reproductiva asistida. Obstet Gynecol. 2006;107:183-200
Lynch A, McDuffie R, Murphy J et el al. Interventions reproductivos asistidos y nacimientos múltiples. Obstet Gynecol. 2001;97:195-200
LA de Schieve, Ferre C, Peterson HB et al. El resultado perinatal entre infantes del singleton concibió con tecnología reproductiva asistida en los Estados Unidos. Obstet Gynecol. 2004;103:1144-1153

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