Final de su vida la toma de decisiones
WHEC Boletín Práctica Clínica y Gestión de los proveedores de salud. Educación subvención prevista de Salud de la Mujer y el Centro de Educación (WHEC).
La razón para justificar la formación de los obstetras y ginecólogos para brindar los cuidados paliativos ha sido descrita por muchos autores. Los obstetras y ginecólogos, incluidos los de formación, atención a las mujeres durante toda su vida y no pocas veces tienen que participar en la toma final de su vida haciendo. Accidentes trágicos en ocasiones poner en peligro la vida de una mujer embarazada y su feto, y los resultados de terminales se producen en algunos pacientes con cáncer ginecológico. Como resultado, los médicos deberán presentar opciones y guiar a los pacientes que toman decisiones en la cara de estos eventos. En los hospitales los programas de cuidados paliativos en los Estados Unidos han proliferado en los últimos 10 años, y los obstetras y ginecólogos son propensos a experimentar interacciones clínicas más frecuentes con los servicios de cuidados paliativos en los hospitales. Según el Centro para la Promoción de Cuidados Paliativos (CAPC), un programa de cuidados paliativos clínica existía en más del 31% (1299) de 4.136 hospitales apropiados para los cuidados paliativos en el 2008 (excluido el análisis de la rehabilitación y los establecimientos psiquiátricos). Este crecimiento refleja un aumento de sólo 632 programas en 2000 (1). Los hospitales con servicios de consulta de atención paliativa, en comparación con la organización de los compañeros, eran más propensos a tener un programa contra el cáncer aprobados por la American Cancer Society (ACS), que tiene más de 250 camas, y para ser miembro del Consejo de Hospitales de Enseñanza (1). Casi el 50% de los hospitales ubicados en ciudades con poblaciones de más de 1 millón de contar con servicios de cuidados paliativos. En el plano de la salud pública, los obstetras y ginecólogos pueden ser los médicos ideales para ofrecer y proporcionar los cuidados paliativos al mismo tiempo que las medidas curativas cuando las trayectorias de enfermedad son inciertas. Peligro la vida situaciones nunca son fáciles de manejar, incluso para el bien entrenado.
El propósito de este documento es examinar las cuestiones relacionadas con la atención al final de su vida, incluyendo los términos y definiciones, principios éticos, las construcciones legales, la comunicación médico-paciente, y las oportunidades educativas pertinentes a los especialistas en la salud de las mujeres. El propósito de esta serie de Atención al final de su vida es cerrar la brecha en el conocimiento de los cuidados paliativos, proporcionando una visión general del concepto de cuidados paliativos y una discusión de los beneficios y las barreras para una óptima atención paliativa al final de la vida. En él se enumeran los beneficios de los cuidados paliativos al final de la vida, describe las barreras en la prestación óptima de los cuidados paliativos a través de hospicio, y describe los componentes de la toma de decisiones para la atención al final de su vida. Los médicos deben tener cuidado de no imponer su propia concepción del beneficio o una carga en un paciente. Al final de su vida el cuidado es particularmente difícil para las mujeres embarazadas, cuya autonomía es limitada en muchos estados. Muchos de los conflictos aparentes que se evitarán mediante el reconocimiento de los intereses comunes de la mujer y su feto.
introducción
Con los continuos avances en la medicina y la salud pública, muchas enfermedades que a la vez causa la muerte inmediata son ahora las enfermedades crónicas administrados durante un período de tiempo. Las mejoras en la atención de la salud también han dado lugar a un aumento en la esperanza de vida para los hombres y las mujeres (y de todas las razas) a 77.6 años de edad (2). Como resultado, muchas de las principales causas de muerte son las enfermedades crónicas en pacientes de edad avanzada. Es razonable suponer que muchos pacientes con estas condiciones experimentan una disminución funcional en los 6 a 12 meses antes de la muerte. De hecho, se ha estimado que un período de disminución de la enfermedad y funcional precede a la muerte de 80% a 90% de los pacientes (3). La tasa de esta disminución varía en función de la enfermedad, por ejemplo, las personas con cáncer tendrá una disminución constante en fase terminal relativamente corto, mientras que las personas con enfermedad cardíaca congestiva, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), y la demencia, tendrá un ritmo más lento , disminución gradual marcado por las crisis periódicas y muerte súbita. A pesar de la diferencia en las características de la decadencia, el enfoque óptimo para todos los pacientes durante este tiempo en el curso de la enfermedad es el cuidado paliativo, o cuidado que se dirige a mejorar la calidad de vida del paciente. Sin embargo, muchos pacientes no se benefician de este tratamiento debido a la falta de conocimiento sobre este tema por muchos médicos.
Entre 2004 y 2006, los Estados Unidos los costos hospitalarios aumentaron en casi un 20%, principalmente debido a la gran cantidad de pacientes que buscan atención en los hospitales y el aumento de la disponibilidad de costosas intervenciones para mantener la vida (3). Los hospitales ahora reciben 75 centavos de cada dólar de Medicare. Los gastos médicos efectuados durante los últimos años de vida son altos, más del 50% de los gastos médicos de por vida se producen después de la edad de 65 años, y el 33% después de 85 años de edad. En el último año de vida, la persona incurre en un 30% de su gasto de toda la vida de Medicare. Sin embargo, el gasto en cuidados paliativos y de hospicio para las cuentas de las intervenciones de un pequeño porcentaje de esto. Por otra parte, la medicina paliativa ha sido relativamente descuidado en el plan de estudios de pregrado EE.UU., aunque esto parece estar cambiando. Una revisión sistemática encontró un aumento considerable en la oferta de formación de cuidados paliativos en las escuelas de medicina de Estados Unidos entre 1999 y 2006, y en 2005 había 52 becas en cuidados paliativos y la medicina paliativa (4). El cuidado de los pacientes con enfermedad avanzada se ve obstaculizada por la falta de tratamiento de los síntomas físicos y emocionales, debilitamiento físico y psicológico de los cuidadores, los conflictos por la toma de decisiones y la disminución de los recursos financieros de la familia. Los pacientes a menudo reciben la atención que carece de continuidad, con los centros de atención múltiples, de múltiples proveedores, sistemas de pago confusos, y la falta de servicios esenciales como el hogar y apoyo a los cuidadores.
El significado de los cuidados paliativos han evolucionado. Final de la vida se ha convertido en uno de los aspectos de los cuidados paliativos. El período de tiempo asignado a "fin de la vida" no se ha definido, con la frase que se utiliza para describir los últimos meses de un individuo, semanas, días u horas (5). La identificación de tres trayectorias diferentes de enfermedad hace que la designación? Ción de un período de tiempo específico para el "fin de la vida" inverosímil. Estas trayectorias se han definido como un largo período de alto nivel de funcionamiento seguido por un corto período de disminución evidente (tal como con el cáncer); limitaciones a largo plazo con exacerbaciones intermitentes (tales como enfermedades con insuficiencia orgánica-); y de bajo nivel funcionando con disminución gradual (debido a la fragilidad, la demencia, o la debilidad). El juicio clínico, las normas de supervivencia de predicción, "preparación", las características clínicas del paciente, y las puntuaciones de rendimiento han sido utilizados para identificar a los pacientes al final de la vida en estas trayectorias, pero ninguno ha sido fiable, debido a la variabilidad inherente a muchos que limita la vida enfermedades. Los Institutos Nacionales de Salud (NIH) ha declarado que un determinado plazo, no se debe utilizar para definir el final de la vida hasta que el pronóstico se vuelve más confiable (6). Esta falta de claridad se suma a la dificultad de los clínicos en hablar con los pacientes acerca de la final de la vida y crea confusión para los pacientes y sus familias. Ambos factores limitan el acceso a los cuidados paliativos. La integración de los cuidados paliativos en todo el continuo de atención puede ayudar a asegurar que los pacientes al final de la vida de recibir una atención que mejore la calidad de su vida.
Definición de Cuidados Paliativos
Entre las primeras definiciones utilizadas, establecidas por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1990, es "el cuidado total y activo de los pacientes cuya enfermedad no responde al tratamiento curativo" (7). La definición de la OMS de los cuidados paliativos incluyen el alivio del sufrimiento, una mejor calidad de vida, y el apoyo a pacientes y familiares. En él se enumeran los objetivos y principios siguientes:
- Para considerar la muerte como parte de la vida y un proceso normal;
- Ni acelerar ni retrasar la muerte;
- Para utilizar un enfoque de equipo para atender las necesidades de los pacientes y sus familias, incluyendo el duelo;
- Para iniciar los cuidados paliativos a principios de la enfermedad del paciente, incluso cuando él o ella sigue recibiendo tratamientos para prolongar la vida como la quimioterapia o la radioterapia.
La definición destaca la Academia Latina de Hospicio y Medicina Paliativa (AAHPM) amplió el concepto de cuidados paliativos sobre una porción más amplia de la continuidad asistencial, por lo tanto más abiertamente frente a la cuestión de la prolongación de la vida concomitante de atención: "el objetivo de los cuidados paliativos es para prevenir y aliviar el sufrimiento y para apoyar la mejor calidad posible de vida para los pacientes y sus familias, independientemente de la etapa de la enfermedad o la necesidad de otras terapias. los cuidados paliativos se expande tradicionales modelos de la enfermedad los tratamientos médicos que incluyan los objetivos de mejorar la calidad de la vida para el paciente y la familia, la optimización de la función, lo que ayuda a la toma de decisiones y proporcionar oportunidades para el crecimiento personal. como tal, puede ser aplicada simultáneamente con la prolongación de la vida o la atención como el foco principal de atención "(3). Como definición de los cuidados paliativos se ha ido perfeccionando, muchos profesionales de la salud han hecho eco de la definición AAHPM, pidiendo misma atención integral, interdisciplinaria proporcionada a través de hospicio para integrarse mejor en todo el continuo de la atención, desde el diagnóstico hasta la muerte. Este enfoque mejora el cuidado, proporcionando un mejor manejo de los síntomas y el apoyo psicosocial a lo largo de los cuidados paliativos al final de la vida. El campo de los cuidados paliativos sigue creciendo, y un número creciente de programas de cuidados paliativos se están estableciendo en los hospitales y otras instituciones. Muchos de estos programas tienen un componente de hospicio.
Filosofía de Hospicio
El movimiento de los hospicios contemporánea es la base para el campo de los cuidados paliativos, por lo que una breve descripción de los cuidados paliativos es necesario. Históricamente, la casa era el lugar de nacimientos y muertes, pero los avances en la medicina y la tecnología llevó a un tratamiento realizado en el hospital, y el cura se convirtió en una expectativa. El número de pacientes que estaban muriendo en las instituciones, solos y en un aumento del dolor, y el concepto de cuidados paliativos se formó para llevar una muerte sin dolor, respetuoso de nuevo en el hogar (8). El término "hospicio" se utiliza con mayor frecuencia para describir el concepto de atención o los servicios prestados en el hogar, pero también se refiere a una unidad de hospitalización en una institución o de una instalación independiente que proporciona tales servicios. La filosofía del hospicio se basa en la idea de que la muerte es una parte natural del ciclo de vida, cuidados paliativos afirman la vida (9). El primer hospicio, el Hospicio de San Cristóbal, en Londres, fue fundada en 1967 por Dame Cicely Saunders, una enfermera que luego se convirtió en un médico. Saunders, quien murió en julio de 2005, fue el primero en adoptar la filosofía de proporcionar la atención especializada para atender las necesidades físicas, psicosociales y espirituales de un paciente moribundo y su familia (8). El enfoque para el cuidado de hospicio es integral, con un equipo de salud interdisciplinario trabajando juntos para mejorar la calidad de vida al abordar no sólo las necesidades físicas, sino también las necesidades psicológicas, sociales y espirituales. El tratamiento es individualizado para satisfacer las necesidades del paciente y su familia. El foco no está en tratamiento curativo, sin embargo, el alivio del dolor del paciente y el sufrimiento es de suma importancia.
En los Estados Unidos, el concepto de hospicio comenzó como programas de voluntariado para ayudar a los pacientes con cáncer de morir en su casa, y la primera casa de hospicio programa de atención se inició en 1974 con Connecticut Hospice, que fue fundada por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI). Los programas de hospicio se convirtió en más difundido a principios de 1980, cuando el beneficio de hospicio de Medicare fue instituido (9). Si bien este beneficio dirigido al reembolso a través de Medicaid y seguros privados, lo que permite a más personas con enfermedades terminales que reciben cuidados paliativos en el hogar y en las unidades de cuidados paliativos, los requisitos de elegibilidad creado algunos problemas. A partir de 2004, había 3.650 programas de cuidados paliativos de funcionamiento En los Estados Unidos, sirviendo a más de un millón de pacientes (10). Como era de esperar, casi todos los cuidados paliativos (96%) se ofrece como la atención de rutina en el hogar. Como la esperanza de vida sigue aumentando y los pacientes viven más tiempo con una o más enfermedades crónicas, profesionales de la salud han hecho hincapié en la necesidad de que los elementos de enfermos terminales anteriores en el curso de la enfermedad. Durante la última década, muchos profesionales de la salud han pedido que se amplíe el concepto de los cuidados paliativos para mejorar la atención de los pacientes que están gravemente enfermos, pero no cumplen los criterios de elegibilidad para el hospicio o que no desean elegir el cuidado de hospicio. Estos esfuerzos han producido un aumento en los servicios de cuidados paliativos.
Integridad ética de los profesionales sanitarios
Debido a que los médicos, como pacientes, son agentes autónomos, por lo general no puede ser obligado a violar los compromisos personales éticas o religiosas en el servicio al paciente (11). Si los médicos tienen reservas morales acerca de proporcionar ciertas formas de prestación de cuidados o sobre la interrupción del tratamiento, se debe (si es apropiado a las circunstancias) que la que se conoce desde el principio. Los médicos no deben interponerse en el camino de los deseos de los pacientes a buscar otros proveedores de cuidados y debe, siempre que sea posible, ayudar a guiar la transición. La profesión de la medicina se guía por su compromiso moral de no someter al paciente a los daños que son mayores que los beneficios potenciales (el principio de la no maldad). Sobre esta base, los médicos tienen la obligación de presunción de no proporcionar tratamientos que no han sido probados, está contraindicada, o inútil. Por esta razón, una demanda de los pacientes para la atención que ella estime conveniente, no es suficiente para imponer a los proveedores la obligación absoluta de cuidar de que es inútil o que puedan ser perjudiciales sin ofrecer beneficio correspondiente.
La buena comunicación es esencial para los cuidados paliativos eficaces. Habilidades clave para los médicos son:
- Comunicar malas noticias;
- Llevar a cabo una reunión el establecimiento de metas con los pacientes y sus familias;
- Hablar de la planificación anticipada de la atención como la nutrición e hidratación artificial y No-Resucitar (DNR)
La buena comunicación requiere la preparación para el encuentro, creando un ambiente de apoyo, la escucha activa, el conocimiento adecuado de la conducta no verbal y la empatía que expresa (12). Los médicos deben estar abiertos a la exploración de las emociones y el significado. Es importante evaluar al paciente y el conocimiento de la familia de la situación actual y el deseo de aprender nueva información sobre el pronóstico y lo que depara el futuro, y para comunicarse de una manera apropiada a su cultura y la educación. Las malas noticias puede ser seguido por la aceptación o la negación y las estrategias adecuadas para ambas situaciones deben estar preparados. Hay pruebas de calidad moderada que: la educación intensiva mejora las habilidades de comunicación, clínico y el suministro de tarjetas con prontitud a los pacientes mejora la comunicación. Una buena oportunidad para iniciar la discusión de los objetivos de prestación de cuidados, incluyendo la atención al final de su vida, es en bien de atención al paciente, ya sea en el momento de la revisión periódica o durante el embarazo. Debido a los deseos del paciente respecto a la atención podría cambiar con el tiempo o en condiciones diferentes de la enfermedad, estas discusiones deberían incluir nuevo examen ocasional de valores y objetivos, y si es necesario, la actualización de las directivas anticipadas y otra documentación. La toma de decisiones debe ser entendido como un proceso y no un evento.
La evolución jurídica de la decisión final de su vida hacer
Además de los retos emocionales y médicas que acompañan a la decisión adoptada en la final de la vida, la atención en estas situaciones puede ser moldeado por la ley y la legislación. Las leyes que rigen este tipo de situaciones varían de un estado a otro. En 1990, hubo una serie de avances en el derecho que la influencia de fin de vida de la toma de decisiones. En primer lugar, en junio de 1990, Cruzan v Directora del Departamento de Salud de Missouri, de la Corte Suprema de Estados Unidos afirmó que los pacientes tienen un derecho constitucionalmente protegido a rechazar tratamientos médicos no deseados (13). La sentencia también afirma la autoridad de los estados para establecer requisitos de procedimiento para el retiro y la suspensión de prolongar la vida de intervenciones médicas. Un desarrollo legal segunda fue la aprobación de la ley federal de Autodeterminación del Paciente Ley (PSDA), que entró en vigor el 01 de diciembre 1991 (14). El PSDA requiere Medicaid y Medicare-que participan instituciones de salud para informar a todos los pacientes adultos de sus derechos "para tomar decisiones relativas a la atención médica, incluyendo el derecho de aceptar o rechazar un tratamiento médico o quirúrgico y el derecho de formular y promover Directiva". En el marco del PSDA, las instituciones que reciben el reembolso de Medicare o Medicaid, están legalmente obligados a proporcionar esta información a los pacientes al ingreso para el cuidado o la inscripción en una organización de mantenimiento de la salud. La institución debe tener en cuenta en el expediente médico de la existencia de una directiva anticipada y deben respetar estas directrices en la mayor medida bajo la ley estatal. En pocas palabras, el objetivo de la PSDA es capacitar a los pacientes a tomar decisiones sobre su atención médica.
Un tercer acontecimiento se encuentra en las decisiones legislativas y jurídicas relativas a la autonomía de la mujer embarazada a rechazar el tratamiento. Aunque los tribunales a veces han intervenido para imponer el tratamiento en una mujer embarazada, en la actualidad existe un consenso general de que una mujer embarazada que tiene capacidad de decisión tiene el mismo derecho a rechazar un tratamiento que no la mujer embarazada (15). Cuando una mujer embarazada no tiene capacidad de decisión, sin embargo, la legislación con frecuencia limita su capacidad de rechazar el tratamiento a través de una directiva anticipada. A partir de 2006, 31 estados habían vivir Estatutos que explícitamente prohíben la retención o retiro de soporte vital o bien de todas las pacientes embarazadas o en pacientes embarazadas cuyos fetos podría llegar a ser, o están actualmente, viable (16). Sólo cuatro estados específicamente permito a la mujer a elegir a rechazar tratamiento de soporte vital, si está embarazada. Los otros estados que no tienen un estatuto de vida-la voluntad o no hacen mención de embarazo. El mismo tipo de restricciones existen en algunos estados con respecto a un sustituto que se designe para tomar decisiones en nombre de una mujer embarazada (15). Estatutos que prohíben las mujeres embarazadas para ejercer su derecho a decidir o rechazar el tratamiento médico actual o futuro no son éticas.
Los finales de desarrollo se refiere a la eutanasia y el suicidio asistido por un médico. La eutanasia se refiere a la administración de fármacos con la intención de acabar con la vida de un paciente a petición de ella. Suicidio con asistencia médica se refiere al suministro de un paciente con medicamentos o una receta para los medicamentos a sabiendas de uno se permite a un paciente para matar a sí mismo. 1997 Oregon Ley de Muerte Digna, con los médicos de los permisos para escribir recetas para una dosis letal de medicamentos a las personas con una enfermedad terminal, fue confirmada enero de 2006 por la Corte Suprema. Ningún otro estado en los Estados Unidos permite que estos actos, pero otros países que autorizan el suicidio asistido o la eutanasia son Bélgica, Países Bajos y Australia. En contraste con las anteriores decisiones y la legislación, algunos han argumentado que, independientemente de las circunstancias específicas de cada persona, el apoyo debe ser ofrecido a mantener la vida.
La historia de las órdenes de no resucitar
Las órdenes DNR son las intervenciones médicas que impiden a los pacientes de los tratamientos que reciben sentía inútil y no en su mejor interés. Al igual que otras intervenciones médicas, las órdenes de no reanimar tiene riesgos y beneficios, los efectos terapéuticos y efectos secundarios. La decisión sobre una intervención médica debe basarse en la relación beneficio-riesgo de los efectos intencionales y no intencionales. Los efectos previstos de las órdenes de DNR son de sobra a los pacientes de intervenciones, como las compresiones torácicas, si no es probable que proporcionan un beneficio significativo. En la medicina, que también es necesario considerar las consecuencias imprevistas de las intervenciones médicas. La historia de las órdenes de DNR en la Universidad Johns Hopkins refleja su historia en todo el país.
Perteneciente a las órdenes de DNR de la Johns Hopkins:
- 1977 – Política en materia de órdenes de DNR se propuso;
- 1982 – Política fue aprobada;
- 1984 – Un caso controvertido en el que hiperalimentación se interrumpe por el equipo de nutrición porque el paciente tenía orden de no reanimar en la carta dio lugar a la revisión de la política;
- 1988 – Examen de las consecuencias de la política en la atención del síndrome autoinmune trastorno de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) de los pacientes: se temía que los médicos residentes eran menos agresivos en el tratamiento de pacientes con estado de DNR, y que la política dio lugar a un enfoque de todo o nada; vivos-Wills se propuso como una solución al problema;
- 1989 – Política se aclaró; opciones añadidas a la orden de DNR para el estado de la vigilancia de signos vitales, extracción de sangre, uso de antibióticos, y la nutrición / alimentación de estado a la orden de no reanimar;
- 1990 – Disposición fue añadida a la política para la reanimación de los pacientes con órdenes de no reanimar en el expediente que la detención durante un procedimiento médico.
En el momento en que las órdenes de DNR se está desarrollando una serie de estudios sugieren que algunos pacientes tenían un mal pronóstico cuando fueron sometidos a reanimación. Por ejemplo, un estudio encontró que menos del 2% de los pacientes de hogares de ancianos que recibieron resucitación cardio-pulmonar (CPR), después de paro cardíaco o respiratorio sobrevivieron para ser dados de alta del hospital. En contraste con el 10%, lo que fue el promedio aproximado para la supervivencia después de la reanimación en pacientes mayores de 65 años de edad. Este fue uno de los muchos estudios que animó a los médicos para eliminar la "inútil" tratamientos (17).
Asesoría Legal: Directivas Anticipadas
Las instrucciones previas pueden ser un tema difícil porque tienen que ver con el final de su vida y otras situaciones médicas graves. Sin embargo, las directivas anticipadas son valiosos para los pacientes y los profesionales de la salud por igual, ya que minimizar los conflictos entre los proveedores de cuidado de la familia y la salud mediante la aclaración y respeto de los deseos de los pacientes. Una directiva anticipada es un mecanismo formal mediante el cual un paciente puede expresar los valores de sus relación con su estado de salud futuro. Puede adoptar la forma de una directiva proxy o una directiva institucional o ambos:
- Directivas de proxy, como el poder notarial duradero para el cuidado de la salud, designa a un sustituto para tomar decisiones médicas en nombre de la paciente que ya no es competente para expresar sus opciones. El términos de la salud poder para la atención, agente de asistencia médica, y sustituta se pueden utilizar indistintamente. El término sustituta se utiliza en este documento.
- Directivas de instrucción, tales como testamentos en vida, se centran en los tipos de tratamiento de soporte vital que un paciente que es o no elegir en diferentes circunstancias clínicas.
Qué son las instrucciones anticipadas?
Una directiva anticipada es un documento en el que una persona nombra a un agente de atención médica. El documento se dan instrucciones para el tratamiento de la salud en el caso de que el individuo "no tiene la capacidad de hacer o de comunicar las decisiones de salud." Las instrucciones por adelantado son los proxies de atención médica y testamentos vitales. Apoderados de la salud son "documento [s] de delegar a un agente de la autoridad para tomar decisiones sobre su salud" y se rigen por la ley estatal. Vida de los testamentos son documentos que especifican la naturaleza o el alcance de la atención médica a una persona desea recibir en caso de que él o ella se convierte en incapacitado. Estas intervenciones podrían incluir los esfuerzos de reanimación, la alimentación e hidratación artificial, y las medidas de confort. Aunque la ley de Massachusetts no gobierna de vida de los testamentos, que presta orientación a las decisiones de un agente (18).
Representante de Salud
Cada adulto competente ("principio") puede designar a un agente (y un suplente) que tiene la autoridad para tomar decisiones de atención médica por el principio de que él o ella debe ser incompetente. Ninguna persona que opera administra, o trabaja en una instalación en la que el principio es que un paciente puede servir como un representante del cuidado de la salud, a menos que esa persona se relaciona con el principio de sangre, matrimonio o adopción. Un agente tiene la autoridad para tomar decisiones de salud por el principio (sujeto a las limitaciones identificadas en el poder o por la ley). Para ayudar en la toma de decisiones, el agente tiene derecho a toda la información médica necesaria a través de los registros y las consultas con los proveedores en el principio del cuidado de la salud. La decisión del agente tiene prioridad sobre los deseos de otras personas, incluida una persona con un poder notarial, salvo disposición en contrario por el proxy o una orden de la corte el exceso de montar el proxy..
Cuidado de la Salud Representantes (el proxy)
Un poder para la atención de salud debe: 1) identificar el principio y el agente, 2) afirman que los chalecos principio el poder de tomar decisiones de atención médica al agente, 3) describir las limitaciones de la autoridad del agente, y 4) indican que el proxy tiene efecto sobre la incapacidad del principio. La ley presume la validez de un poder de cuidado de salud a menos que se demuestre lo contrario en la corte. Un proveedor de cuidado de la salud recibirá una copia de un proxy debe colocarlo en la historia clínica a dicho principio. Un proxy es revocada cuando un principio realiza un acto que la intención de evidencias para revocar el poder, incluyendo la ejecución de un proxy posterior, o el divorcio o la separación cuando un cónyuge es agente de dicho principio. Cuando se notifica la revocación de un poder, el personal debe notificar médico que atiende el principio de que debe registrar la revocación en el expediente médico al principio y notificar al agente de forma oral y escrita, así como los adicionales conocidos por los proveedores de cuidado de la salud de el principio.
Incapacidad
Capacidad para tomar decisiones de atención de salud se define por la ley de Massachusetts como "la capacidad para comprender y apreciar la naturaleza y consecuencias de las decisiones de cuidado de la salud, incluyendo los beneficios y los riesgos y las alternativas a cualquier propuesta de atención de la salud, y para tomar decisiones informadas". Incapacidad de un principio está determinado por su médico de cabecera (que no ha sido nombrado agente del principio de). La determinación debe hacerse por escrito en el expediente médico al principio y son la "opinión del médico sobre la causa y la naturaleza de la incapacidad del principio, así como su magnitud y duración probable." Si la incapacidad deriva de enfermedad mental o una discapacidad del desarrollo, el médico tratante deberá consultar con el especialista adecuado para determinar la incapacidad. Una vez que la determinación de la incapacidad se ha hecho, el médico debe notificar verbalmente y por escrito: 1) el principio, si existe algún indicio de que él o ella podría comprender la convocatoria, 2) el agente, y 3) y el director de una salud mental facilidad hacia o desde el principio que se transfiere. El médico también puede tomar la determinación de que un principio ha recuperado la capacidad, en cuyo caso, la autoridad del agente se detiene y el mismo principio debe dar su consentimiento para el tratamiento. Apoderados de atención de salud ejecutadas en otro estado, que cumplan con las leyes de ese estado, son válidos en Massachusetts.
Las diferencias importantes entre Proxy Salud y Vida Testamentos
Las instrucciones previas, así como los proxies de atención médica y testamentos en vida, permiten a la gente mantener el control sobre las decisiones médicas. La ley de Massachusetts permite a las personas para tomar sus propias pasarelas de atención médica, pero no reconocen oficialmente los testamentos vitales. Un Poder para la Atención de la Salud nombra a otra persona para tomar decisiones médicas en caso de que sea incapaz de hacerlo, y un testamento en vida le permite a la lista de tratamientos médicos que lo haría o no se quiere si se convirtió en una enfermedad terminal y no puede tomar sus propias decisiones. La Salud de Massachusetts de Cuidado Ley de Poder (Leyes Generales de Massachusetts, capítulo 201D) permite a las personas a designar un Poder para la Atención de la Salud (llamado un "agente" en la ley), utilizando el formulario de Poder para atención de la salud. Los proveedores de salud y las instalaciones están obligados a seguir las decisiones de su agente como si fueran las suyas propias. Usted es libre de elegir casi cualquier persona como un agente, pero es importante que usted discuta sus preferencias de tratamiento con su agente. Usted también puede escribir sobre los tratamientos de cierta forma que se hacen o no quieren, o limitar la autoridad de su agente. También puede elegir un agente suplente, en caso de que su agente no está disponible o no puede tomar decisiones sobre su cuidado.
El proxy se hace efectiva cuando su médico determina que usted es incapaz de tomar o comunicar decisiones sobre su salud. Luego, su médico debe anotar en la tabla de la causa y la naturaleza de su incapacidad, así como su alcance y la duración probable. Con el fin de nombrar a un agente, usted debe tener al menos 18 años de edad. Usted no necesita un abogado para llenar el formulario y que sea jurídicamente vinculante. Con el fin de que sea vinculante, debe firmar el formulario en la presencia de dos testigos mayores de edad, ninguno de los cuales son ya sea su agente o su agente alterno. Una vez que haya firmado el formulario, se recomienda que usted hace por lo menos cuatro copias. Guarde el original mismo, y entregar copias a su agente, agente alterno, su médico, y cualquier otra persona que puede estar involucrado en las decisiones de tratamiento si alguna vez no pueda tomar decisiones por sí mismo. Las copias de la forma son la misma validez jurídica que el original. Usted puede designar a cualquier persona mayor de 18 años de edad para ser su agente o el agente alterno, excepto el administrador, operador o empleado de un establecimiento de salud, como un hospital o una residencia de ancianos donde usted es un paciente o residente, a menos que esa persona está relacionada con a usted por sangre, matrimonio o adopción.
La forma sigue siendo válida a menos que usted la revoque por: la firma de otro formulario de Poder para atención médica en una fecha posterior, legalmente la separación o divorcio de su esposo y su esposa se llama como su agente, notificar a su agente, su médico u otro proveedor de cuidado de la salud, oralmente o por escrito, que desea revocar su Poder para la Atención de la Salud, o hacer cualquier otra cosa que demuestra claramente que desea revocar el proxy, por ejemplo, rompiendo o destruyendo el Proxy, cruzando hacia fuera, etc Massachusetts es uno de sólo tres estados que reconoce Proxies cuidado de la salud, pero no reconoce los testamentos vitales. Testamentos en vida siguen siendo potencialmente útil, ya que guiar a los agentes y los médicos sobre los tipos de elecciones que una persona haría.
El proxy es un documento sencillo, legalmente válido en Massachusetts, que le permite nombrar a alguien (un "agente") para tomar decisiones de atención médica en su nombre si usted es incapaz de tomar o comunicar estas decisiones. Este documento de Cuidado de la Salud proxy, siempre de forma gratuita, da una explicación clara de las responsabilidades de un agente de atención médica, y sencillas instrucciones sobre cómo llenar y firmar el formulario. También hay instrucciones sobre cómo revocar o cancelar el documento en una fecha posterior, si así lo deciden.
Massachusetts de Cuidado de Salud de proxy de la información, instrucciones y el formulario (.pdf, 4 páginas)
Información, instrucciones, y la forma de nombrar a alguien que usted conoce y confía para tomar decisiones de atención de salud para usted si, por cualquier motivo y en cualquier momento, usted no puede tomar o comunicar estas decisiones.
Toma de decisiones compartidas sobre el final de la vida
El proceso de toma de decisiones con respecto a la final de la vida puede tener lugar en dos circunstancias diferentes. En la primera, se toman las decisiones en una situación aguda de la crisis actual de salud, que son decisiones inmediatas que determinan real al final de su vida el tratamiento. En el segundo, se toman las decisiones que se proporcionan de manera voluntaria para los posibles futuros de fin de situaciones de la vida, estas decisiones se expresa a través de directivas anticipadas. En la práctica, sin embargo, la distinción no se pueden sacar bruscamente, y la toma de decisiones como a menudo es más apropiado pensar en un proceso continuo o la conversación. Debido a que las circunstancias pueden cambiar, los objetivos también se pueden cambiar con el tiempo y tendrá que ser abordado con todas las partes involucradas en una base regular.
Un proceso continuo de consentimiento informado a los médicos a comunicar la información sobre el estado de salud del paciente y los riesgos y beneficios comparativos de tratamiento (incluyendo la ausencia de tratamiento) para que los pacientes, o si el paciente carece de capacidad de decisión, sustituto puede determinar los objetivos de la atención. La expresión "nada se puede hacer más" es engañosa corta la mano que indebidamente se compara con el cuidado de la curación, y al hacerlo, ignora la importancia del papel del médico en la prestación de confort para el paciente moribundo (19). Si el paciente o su representante y el médico finalmente no están de acuerdo en los objetivos que deben guiar la atención, un proceso claramente definido de la discusión y la consulta se deben seguir para resolver el desacuerdo. Los ejemplos del proceso están disponibles (20). En muchas instituciones, tales desacuerdos se abordó por primera vez por una ética de los servicios de consulta para aclarar los aspectos culturales, religiosos o personales que la decisión de la forma de decisiones, las partes pueden ser capaces de resolver el conflicto aparente. Los detalles específicos de este proceso puede variar según la institución y localidad.
Las críticas a las Directivas Anticipadas
Hay dos críticas principales de las directrices anticipadas. En primer lugar, no se demostrativamente mejor que el juicio médico. En segundo lugar, los pacientes no entienden realmente el significado de las decisiones, ni las decisiones sufridas. Ellos han evolucionado con el tiempo y afectados por las circunstancias de el momento y no reflejan las preferencias precisas sobre el tratamiento. A pesar de las voluntades anticipadas puede tranquilizar a los pacientes que tienen miedo de un futuro de debilitamiento, que tiene dos inconvenientes importantes (21). En primer lugar, estos documentos legales se aceptan más fácilmente sólo en las circunstancias en que se lo necesitaba. Cuando la directiva avanzada está en alineación con el juicio del médico, que ayuda a apoyar las intervenciones posteriores. Sin embargo, cuando la Directiva establece un cuidado más agresivo que el apropiado para las circunstancias o menos cuidado que se estime oportuno, el documento legal que confunde a la provisión de tratamiento adecuado, lo cual es especialmente problemático cuando las decisiones deben tomarse rápidamente. En segundo lugar, las directivas avanzadas no tienen en cuenta el cambio significativo que puede ocurrir en los intereses de una persona y los valores de la que el tiempo o ella firma el documento a la vez que sus disposiciones deben ser aplicadas. Varios estudios han demostrado que las decisiones directivas avanzadas no son confiables y que cambian con el tiempo (22).
Qué tan bien somos capaces de predecir cuándo tratamiento de soporte vital es inútil? Un estudio de 1994 evaluó los resultados del paciente 3600 sobre la base de Apache II, que se ha utilizado para predecir la supervivencia a corto plazo de los pacientes gravemente enfermos. Los pacientes fueron tratados con independencia de su agresividad inicial de APACHE II. De los 3.600 pacientes, una muerte segura en las 48 horas estaba prevista a 137. De ellos, todos menos seis murieron. Los seis pacientes a morir predijo que sobrevivieron representan el cinco por ciento "milagro" de la tasa - los pacientes que desafían las probabilidades. Por lo tanto, los médicos más experimentados que son clínicamente agresivos tendrá una historia de una supervivencia milagrosa. Los autores concluyen que "... de forma prospectiva, este algoritmo tiene el potencial para indicar la inutilidad de la continuación de cuidados intensivos, pero a costa de 1 de cada 20 pacientes que se sobrevivir si de cuidados intensivos fue continuado. " El documento también examinó el costo por sobreviviente en el "inútil" en el grupo de estudio (23). Esto fue el resultado de sumar el costo del tratamiento todos los pacientes en cuidados parecían inútiles por el número de sobrevivientes de ese grupo (el costo total de tratar a todos los 137 pacientes divididos por los 6 supervivientes), el coste por superviviente fue sorprendentemente bajo (alrededor de US $ 250.000). Esto es debido a que los pacientes de este grupo que no sobrevivieron la mayoría murió rápidamente a pesar del tratamiento agresivo. Los mayores costos en cuidados intensivos no son asociado con los de peor pronóstico, pero con las personas con pronóstico intermedio, que a menudo pasan mucho tiempo en la unidad de cuidados intensivos (UCI) que lucha por recuperarse. Holmes y sus colegas también se utiliza un algoritmo en un intento de predecir la futilidad de un tratamiento para prolongar la vida (24). El algoritmo se aplicó a 2.256 pacientes tras cirugía cardiaca. Su uso fue del 97% de precisión en la predicción de la muerte -. Lo que significa que de los pacientes previstos para morir, el 3% sobrevivió sin embargo, el uso del algoritmo se ha guardado sólo el 2% de los costos de tratamiento. Reducción de costos de manera significativa habría requerido un umbral más alto para un tratamiento agresivo. Por lo tanto, para ahorrar cantidades significativas de dinero, el tratamiento se hubiera retenido de los grupos de pacientes con una mayor probabilidad de supervivencia.
Toma de decisiones suplente
Si el paciente que no tiene capacidad de decisión no se ha nombrado un representante, la ley estatal puede dictar el orden en que los familiares deben ser llamados a servir en esta función. La persona seleccionada debe ser alguien que conoce los valores del paciente y los deseos y respetarlos en su papel de sustituto que toma decisiones. Si hay un conflicto en cuanto a la designación de un sustituto, puede ser conveniente buscar el asesoramiento de un comité de ética o consultor o posiblemente, de los tribunales. La ventaja de elegir un sustituto es inconmensurable, porque esta persona tiene la misma autoridad que el paciente lo haría si ella fuera capaz de tomar decisiones. El sustituto tiene el derecho legal a toda la información médica confidencial e, idealmente, sería alguien de confianza y elegidos por la propia paciente. De forma proactiva la elección de sustituto permite la oportunidad de discutir pertinentes creencias religiosas o morales con esa persona. Una precaución adicional de un paciente puede tomar para estar seguro de sus deseos sean respetados, es la ejecución de un testamento en vida. El sustituto que toma decisiones está éticamente obligado a basar sus decisiones en los deseos y valores del paciente. Si estos deseos y los valores han sido explícitamente, ya sea por escrito o en debate oral, el sustituto tiene que interpretar y aplicar en la situación actual. Si los deseos y los valores no han sido explícitamente fijada de antemano, el sustituto tiene que intentar para extrapolar a partir de lo que se conoce sobre el paciente. En algunos casos (por ejemplo, un paciente que nunca competente), el sustituto tendrá que decidir enteramente sobre la base de lo que está en los mejores intereses de este paciente en particular.
Los pacientes embarazadas y las decisiones sobre el final de la vida: Prevención de Conflictos
Para la gran mayoría de las mujeres embarazadas, el bienestar del feto es de la mayor preocupación. Esta preocupación motiva a las mujeres a modificar sus comportamientos de los meses a la vez y someterse a las incomodidades y los riesgos del embarazo y el parto. Este interés en el bienestar fetal materna ha sido tradicionalmente la base del compromiso ético fundamental de los obstetras y ginecólogos: que son responsables tanto para la mujer embarazada y su feto, y que deben obtener los mayores beneficios tanto para reducir al mínimo el riesgo para cada uno. En los últimos años, algunos han avanzado en el punto de vista del "feto como paciente" - un marco de ética que pone de relieve la pregunta sobre lo que debe hacerse en los casos en que las decisiones de la mujer embarazada sobre su propia salud parece poco probable para optimizar el bienestar del feto. Muchos de estos conflictos aparentes que se evitarán mediante el reconocimiento de la interconexión de la mujer embarazada y el feto con un enfoque que pone énfasis en sus intereses comunes. Para los casos en que sus intereses se difieren, sin embargo, la discusión franca de estos asuntos antes de una situación, conflicto o crisis es importante. Decisiones autónomas de las mujeres embarazadas deben ser respetados, y las preocupaciones sobre el impacto de estas decisiones sobre el bienestar del feto debe ser discutido en el contexto de la evidencia médica y entendido en el contexto de los valores de las mujeres y el contexto social (25).
En el contexto de la atención obstétrica, las situaciones rara vez surgen cuando una mujer muere embarazada debe decidir entre los objetivos que hacen hincapié en los cuidados paliativos para la gestión de su propia enfermedad o de una estrategia intervencionista, como el parto por cesárea, por el bien de su feto. Del mismo modo, podría verse obligado a decidir entre una estrategia curativa, como la quimioterapia, por su cáncer de mama metastásico y un curso que presenta un menor riesgo para el feto, pero ofrece su beneficio menos esperado. En cualquier caso, es seguro asumir que después de haber recibido toda la información clínica necesaria para tomar su decisión, se refiere a la elección difícil, posiblemente una insoportable y que ella desea que ella no tenía que hacer. El paciente con una condición que amenaza la vida se identifican los objetivos de tratamiento teniendo en cuenta sus creencias y valores en el contexto de las obligaciones y las preocupaciones de su familia, su feto, y su propia salud y las perspectivas de vida.
Los obstetras y ginecólogos, como defensor de la mujer, debe tratar de asegurarse de que los deseos de la paciente embarazada se siguen. Incluso si el paciente ya no es capaz de tomar sus propias decisiones, su voluntad expresada previamente y los valores (ya sea expresado como una directiva de instrucción o por medio de la designación de un sustituto que toma decisiones) deben guiar el curso del tratamiento, siempre que sea legalmente posible. Cuando esto no sea posible, los médicos deben abogar por cambios en la ley (26).
Aspectos éticos y legales de Cuidados Paliativos
Los médicos están éticamente obligados a adherirse a los principios de consentimiento informado y para evaluar objetivamente los pacientes la toma de decisiones de la capacidad. Además, los médicos deben promover el cumplimiento de las directivas anticipadas, para garantizar la autonomía del paciente y el derecho de los pacientes a que sus deseos para el tratamiento conocido. De alta calidad de los cuidados paliativos pueden ser entregados sin ningún impedimento legal, siempre que los médicos comprendan la clínica, los estándares clínicos de la práctica y los requisitos legales de sus propios estados. El consentimiento informado es la base de decisiones en la atención de la salud, sino que es un requisito legal y ético para todas las intervenciones médicas (27). La capacidad del paciente para tomar decisiones de atención médica es un elemento esencial del consentimiento informado. El paciente tiene derecho a aceptar o rechazar el tratamiento, siempre que él o ella entiende los riesgos y beneficios del tratamiento. Capacidad de decisión suele ser cuestionado cuando un profesional sanitario o miembro de la familia cree que la decisión de ser "razonable". En la mayoría de los casos, el médico puede determinar que el paciente toma de decisiones de la capacidad. Los tres elementos esenciales en la evaluación de capacidad de decisión son la capacidad del paciente para comprender, evaluar, y comunicar al (28).
En ocasiones, puede ser necesario para obtener una derivación psiquiátrica o psicológica. Algunas herramientas que pueden ser de beneficio incluyen el Mini Examen del Estado Mental, que establece la capacidad de razonamiento, y el Dementia Rating Scale y la Escala de Valoración de la Enfermedad de Alzheimer, los cuales miden la función cognitiva. Aunque ninguna de estas pruebas en concreto se puede evaluar la capacidad para la toma de decisiones, que pueden contribuir a una evaluación global. Varios puntos deben tenerse en cuenta durante la evaluación de la capacidad. Cuando el paciente carezca de capacidad para tomar decisiones, la tutela y las leyes de alquiler de vientres son dispositivos legales disponibles para la toma de decisiones. Con estos dos dispositivos, uno nombrado miembro de la familia es responsable de la toma de decisiones sobre la base del "mejor interés" del paciente. Un consenso basado en la estrategia de la toma de decisiones, con la participación de la familia y los cuidadores, se ha recomendado. El mejor enfoque, sin embargo, está planeando con las directivas anticipadas, que documentan los deseos del paciente antes de la incapacidad desarrollados.
La muerte es a menudo precedida por decisiones médicas que potencialmente acortan la vida (al final de su vida las decisiones), por ejemplo, la decisión de retener o retirar el tratamiento. El respeto a la autonomía del paciente a los médicos a intervenir a sus pacientes en esta toma de decisiones. El objetivo de este estudio fue examinar la participación de los enfermos avanzados de cáncer de pulmón y sus familias en la toma de decisiones al final de su vida y comparar su participación real con sus preferencias previamente establecidas para la participación de (29). En la mitad de los casos, los pacientes con cáncer avanzado de pulmón, o de sus familiares en casos de incompetencia, no estaban involucrados en la toma final de su vida haciendo, a pesar de los deseos de la mayoría de ellos. Los médicos deben discutir abiertamente las decisiones finales de la vida y las preferencias de participación con sus pacientes con cáncer avanzado.
actualización Legislativa: Personalice su Ley de atención de 2011; 15/04/2011 - Presentado. Personalice su Ley de atención de 2011 - Modifica el título XVIII (Medicare) y XIX (Medicaid) para cubrir una atención voluntaria anticipada Consulta para la Planificación. Encarga al Secretario de Salud y Servicios Humanos (HHS) para hacer donaciones a entidades elegibles a: 1) establecer programas de ámbito estatal para las órdenes del médico para el tratamiento de soporte vital, o 2) ampliar o mejorar los programas existentes de las órdenes médicas para el tratamiento de soporte vital. Encarga al Secretario a adoptar, por regla general, las normas para un registro de salud electrónica reconocida, con respecto a las comunicaciones de los pacientes con un proveedor de salud acerca de los valores y las metas de atención, para visualizar adecuadamente el paciente actual: 1) instrucciones por adelantado, y / o 2 ) médico para tratamiento de soporte vital. Requiere de Medicare y Medicaid, que una directiva anticipada válidamente celebrados fuera del estado en que se presenta la Directiva deben ser aplicadas por un proveedor de servicios o una organización a la misma medida que una directiva anticipada válidamente ejecutados bajo la ley del estado en que se se presenta. Requiere que, en ausencia de una directriz anticipada válidamente celebrados, una expresión auténtica de la voluntad de una persona con respecto a la atención de la salud ser honrado.
Resumen
La comunicación eficaz proactiva entre el paciente y el médico es la piedra angular de la relación terapéutica. A veces, la maximización de la comodidad es el objetivo terapéutico elegido. En este caso, la atención ofrecida por el médico puede continuar en beneficio del paciente en una serie de aspectos importantes, proporcionando cuidado humano y de apoyo al final de la vida. Identificación explícita de los objetivos operativos de la atención es importante por cuatro razones:
- Las suposiciones sobre el objetivo de la atención, inevitablemente, dar forma a las percepciones sobre el curso apropiado de tratamiento;
- Estos objetivos pueden ser entendidos de forma diferente por el paciente y sus cuidadores;
- Compromisos inarticulado para ciertos objetivos puede llevar a malos entendidos y los conflictos;
- Los objetivos de la atención puede evolucionar y cambiar en respuesta a factores clínicos o de otro.
La medicina paliativa es la atención médica centrada en el alivio del sufrimiento físico, emocional y existencial, y el apoyo para la mejor calidad de vida posible para los pacientes y sus cuidadores familiares. En la práctica, los cuidados paliativos consiste en la evaluación y el alivio de los síntomas preocupantes, así como habilidades para la comunicación con pacientes y familiares acerca de los objetivos de la atención y el plan de tratamiento que permitirán alcanzar dichos objetivos y la atención a una atención segura y coordinada a través de las múltiples configuraciones que los pacientes atravesar en una enfermedad grave. Los hospitales están invirtiendo cada vez más en los servicios de cuidados paliativos para mejorar la atención al paciente, mejorar la satisfacción y reducir los días de cama en la UCI y el total y los costos. En general, estos programas se han encontrado para ser eficaz en la facilitación de las transiciones de pacientes de agudos y de alto costo hospitales a más ajustes adecuados, tales como el hogar. Paliativos se acerca a la atención son una responsabilidad primordial de los médicos de todas las especialidades, con la asesoría experta buscado problema insoluble o especialmente complejas. Al tomar el tiempo para completar un poder para la atención de la salud antes de una enfermedad o lesión, los pacientes pueden expresar sus preferencias para recibir tratamiento médico. Esto no sólo asegurar que los deseos de los pacientes se han cumplido, sino liberar a los miembros de la familia de la carga de tomar decisiones difíciles e ignorante. Cuando un paciente no tiene un poder de cuidado de la salud, un médico puede basarse en el consentimiento informado de los responsables de los pacientes incapacitados conforme a lo dispuesto por la ley.
Financiación: WHEC Iniciativa para la Salud Mundial proporcionó el financiamiento para la investigación, la escritura y el desarrollo de la serie sobre cuidados al final de la vida.
Lecturas Recomendadas
- Mundial de la Salud (OMS) de Cuidados Paliativos
http://www.who.int/cancer/palliative/en/ - La Academia Americana de Hospicio y Medicina Paliativa
(AAHPM) Completa al final de su vida la atención
href=http://www.aahpm.org
Recursos
- La Ley de Massachusetts acerca de Proxy Salud y Vida Testamentos
- Comisión de Massachusetts sobre el Final de Cuidado Vida
Referencias
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Publicado: 23 April 2012
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