[أنتبرتثم] مراقبات جنينيّة
Whec الممارسه نشره ومبادئ توجيهية للادارة السريريه لمقدمي الرعايه الصحية. المنح التعليميه التي تقدمها المراه والصحة والتعليم مركز whec).
هدف antepartum الجنين المراقبة لمنع وفاة الجنين. Antepartum الجنين عدة تقنيات المراقبة أو استخدامها في التجارب. وتشمل هذه تقييم حركة الجنين ، وعدم التأكيد على الاختبار (NST) ، والتأكيد على انكماش الاختبار (لجنة العلم والتكنولوجيا) ، لمحة البيولوجية والفيزياءيه (BPP) ، وumbilical الشريان velocimetry دوبلر. Antepartum الجنين تقنيات المراقبة هي الآن تستخدم عادة لتقييم مخاطر وفاة الجنين في الحمل قبل الايجاد الام من تعقيد الاوضاع ، وكذلك في البلدان التي تكون فيها التعقيدات التي وضعتها. تحديد هوية المشتبه فى الجنين وسطا يتيح الفرصة للتدخل قبل التدريجي الحماض الايضي يمكن ان يؤدي الى وفاة الجنين. بيد ان التغييرات الحادة او كارثه في حالة الجنين ، مثل تلك التي يمكن أن تحدث مع الانقطاع placentae او الحبل السري وقوع حادث ، لا عموما من التجارب التي تنبأ بها الجنين الرفاه. واخيرا ، فلا درجة ولا مدة hypoxia داخل الاوساط الاكاديميه اللازمة والتي تؤثر تأثيرا سلبيا في المدى القصير والمدى الطويل الاطفال حديثى الولادة نتيجة تم انشاء بأي درجة من الدقه.
والغرض من هذه الوثيقة لاستعراض المؤشرات الراهنة لتقنيات وantepartum الجنين من مخطط المراقبة والادارة antepartum مبادئ توجيهية لمراقبة الجنين ، بما يتفق مع افضل الادله العلميه المعاصرة. تحديد هوية المشتبه فى الجنين وسطا يتيح الفرصة للتدخل قبل التدريجي الحماض الايضي يمكن ان يؤدي الى وفاة الجنين. في كل من الحيوانات والبشر ، نمط الجنين في دقات القلب ، ومستوى النشاط ، ودرجة حساسيه العضلات اللهجه الى hypoxemia والاوساط الاكاديميه. مؤخرا ، antepartum الجنين الطبيعيه نتائج الاختبار لا ينبغي ان يحول دون استخدام intrapartum رصد الجنين.
Antepartum مؤشرات لمراقبة الجنين :
وبصفة عامة ، antepartum مراقبة الجنين واستخدمت في حالات الحمل التي في خطر وفاة الجنين antepartum يزداد. بعض الظروف التي قد يكون من المناسب اجراء تجارب على أن تشمل ما يلي :
- الأم الشروط :
- مرض السكري
- الفشل الكلوي المزمن
- أمراض القلب الخلقيه
- الروماتيزميه وامراض القلب
- أمراض الغده الدرقيه
- Hemoglobinopathies (خضاب الدم أس أس ، للجنة الداءمه ، الثلاسيميا)
- اضطرابات ارتفاع ضغط الدم
- الحمل للاوضاع ذات الصلة :
- الحمل التي يسببها ارتفاع ضغط الدم
- وانخفضت حركة الجنين
- Oligohydramnios
- Polyhydramnios
- تقييد النمو داخل الرحم
- بعد انتهاء مدة الحمل
- Isoimmunization
- وفاة الجنين السابقة
- الحمل المتعدد
حركة الجنين التقييم :
وبالرغم من ان عدة بروتوكولات الحساب قد استخدمت ، لا العدد الامثل للحركات او المثل الاعلى لاحتساب المده وقد عرفت حركات. وهكذا العديد من بروتوكولات لتقييم حركة الجنين عن طريق الأم ( "ركلة تعول") تم الابلاغ عن ويبدو أن يكون مقبولا. في نهج واحد ، وتقع على المراه وجهتها تهم متميزه حركات الجنين. 10 ادراك الحركات متميزه في فترة تصل الى 2 ساعة ويعتبر الاطمئنان. مرة واحدة 10 وقد ينظر الى حركات ، يمكن ان توقف العد. وثمة نهج آخر في والنساء وأوعز إلى لحركات الجنين العد 1 ساعة ثلاث مرات في الاسبوع. العد تعتبر مطمءنه اذا تعادل أو تفوق المراه في السابق تعول الاساس. في حالة عدم وجود تعداد الاطمئنان ، وكذلك يوصي التقييم الجنين.
- التأكيد على عدم اختبار (NST) :
وقد NST يقوم على فرضية أن دقات القلب من ان الجنين ليس acidotic او neurologically الكساد بصفة مؤقتة مع تسريع حركة الجنين. دقات القلب تفاعليه ويعتقد ان مؤشر جيد من الاستقلال الذاتي وظيفة عادية الجنين. فقدان التفاعل الأكثر شيوعا ويرتبط مع الجنين دورة النوم ولكن قد ينجم عن اي سبب من الجهاز العصبي المركزي والاكتئاب ، بما في الجنين الحماض.
مع المريض في الميل الجانبي الموقف ، الجنين في دقات القلب ويتم رصد مع محول خارجي. ويلاحظ على اقتفاء اثر الجنين لدقات القلب ان السرعات ذروه لا يقل عن 15 فوز في الدقيقة الواحدة فوق خط الأساس وآخر 15 ثانية من الاساس الى الاساس. قد يكون من الضروري ان تواصل تعقب مدة 40 دقيقة او اكثر لتأخذ في الاعتبار الاختلافات الجنين من النوم - بعد الدورة. - التأكيد على عدم اختبار (NST) النتائج في خانة رد الفعل أو رد الفعل غير. التحفيز الصوتي يوفر ميزة الحد الشامل للتجارب بامان دون المساس الوقت للكشف acidotic الجنين. NST فان من غير preterm الجنين للخطر في كثير من الاحيان غير رد الفعل في نحو 50 ٪ من الاوقات ، في الفترة من 24 الى 28 اسبوعا من الحمل ، وحوالي 15 ٪ قد لا يكون رد الفعل في الفترة من 28 الى 32 اسبوعا من الحمل. قلب الجنين خلال ابطاء والتي ما زالت قائمة لNST 1 دقيقة او اكثر وترتبط بشكل ملحوظ مع زيادة خطر قيصري على حد سواء لانجاز غير مطمءنه للنمط الجنين ودقات القلب وفاة الجنين.
انكماش اختبار الاجهاد (لجنة العلم والتكنولوجيا) :
لجنة العلم والتكنولوجيا على اساس استجابة من الجنين في دقات القلب الى انكماش الرحم. وهو يعتمد على افتراض ان الجنين سيكون المعالجه بالاكسجين بشكل عابر سوءا انكماش الرحم. عالج بالاكسجين suboptimally فى الجنين ، وينجم عن تدهور في المعالجه بالاكسجين متقطعه ، الامر الذي سيفضي بدوره يؤدي الى الجنين في دقات القلب في وقت متأخر من نمط ابطاء. انكماش الرحم او استفزاز يمكن ايضا التأكيد على وجود نمط من الابطاء المتغيره الناجمة عن ضغط الجنين الحبل السري ، الذي هو في بعض الحالات المرتبطه oligohydramnios. موانع لجنة العلم والتكنولوجيا هي : العمل من السابق لاوانه ، preterm تمزق الاغشيه ، وتاريخ سرطان الرحم واسعة النطاق الى جراحة او الكلاسيكيه قيصري الباب والمعروف previa مشيمه.
مع المريض في الوضع الافقي مستلقي ، والجنين في دقات القلب وسرطان الرحم وانكماش في وقت واحد مع تسجيل خارجي رصد الجنين. اذا كان ثلاثة على الاقل من تلقاء أنفسهم للانكماش 40 ثانية مدة كل منها أو تعد موجودة في فترة 10 دقيقة ، ليس من الضروري تنشيط الرحم. اذا كان اقل من ثلاث على الاقل من الانكماش 40 ثانية لمدة 10 دقائق تحدث في ، هي التي يسببها مع انكماش الحلمه اما في الوريد او تحفيز الادارة للهرمون اوكسيتوكن مخفف. لجنة العلم والتكنولوجيا وفقا لتفسير وجود او عدم وجود الجنين في وقت متأخر من الابطاء في دقات القلب ، والتي تعرف بأنها الابطاء ان تصل الى الذروة بعد نادر من الانكماش والتي عادة ما تستمر بعد نهاية الانكماش. نتائج لجنة العلم والتكنولوجيا يتم تصنيفها على النحو التالي :
- السلبيه : لا متغير كبير في وقت متأخر او ابطاء.
- الإيجابية : الابطاء في وقت متأخر بعد 50 ٪ او اكثر من انكماش (حتى لو كان الانكماش والتردد هو اقل من ثلاث فى 10 دقيقة).
- - غامضا المشبوهة : متقطع الراحل الكبير متغير او ابطاء ابطاء.
- - Hyperstimulatory مبهمه : الجنين الابطاء في دقات القلب التي تحدث في وجود انكماش اكثر تواترا من كل 2 دقائق او دائم أطول من 90 ثانية.
- غير مرضية : اقل من ثلاث انكماش في 10 دقائق او غير مفسر اقتفاء اثرها.
لمحة البيولوجية والفيزياءيه (BPP) :
وقد BPP NST تتالف من اربعة الى جانب الملاحظات التي ادلى بها في الوقت الحقيقي التصوير بالامواج فوق الصوتيه. وهو يتألف من 5 عناصر هي :
- غير اختبار الاجهاد
- تحركات الجنين في التنفس (واحد أو أكثر من الحلقات ايقاعي تحركات الجنين في التنفس 30 ثانية او اكثر في غضون 30 دقيقة)
- حركة الجنين (ثلاثة او اكثر من اطرافهم او هيئة منفصلة الحركات في غضون 30 دقيقة)
- لهجة الجنين (حلقة واحدة او اكثر من تمديد وجود الجنين في العودة الى الحد الاقصى مع الانحناء ، او فتح أو اغلاق اليد).
- Amniotic من تحديد حجم السائل (واحد من جيب الراسي amniotic السائل تتجاوز 2 سم وتعتبر الادله كافية amniotic السائل).
كل من خمسة عناصر هي المسنده برصيد اما 2 (العاديه او هذا النحو المحدد سابقا) او 0 (الشاذ ، في غياب او عدم كفاية). مركب برصيد 8 او 10 امر طبيعي ، برصيد 6 يعتبر غامضا ، وبرصيد 4 او اقل هو غير طبيعي. بغض النظر عن النتيجة المركبه ، في حضور oligohydramnios (جيب الراسي اكبر من حجم السائل amniotic اقل من 2 سم) ، وكذلك تقييم ما يبررها.
تعديل البيوفيزياءيه الملف الشخصي :
في اواخر الربع الثاني أو الثالث الجنين ، والجنين amniotic السائل ويعكس انتاج البول. المشيمه قد يؤدي الى اختلال وظيفي في تناقص الارواء الكلوي الجنين ، مما يؤدي الى oligohydramnios. Amniotic تقييم حجم السائل ولذلك يمكن ان تستخدم لتقييم المدى الطويل uteroplacntal وظيفة. وهذه الملاحظه تشجع على تطوير ما اصبح يسمى "تعديل BPP" بوصفها الوسيلة الاساسية للantepartum مراقبة الجنين. وهو مؤشر amniotic السائل (الشريط) هو مجموع قياسات للحبل عميق خال من جيب amniotic السائل في كل من البطن الارباع. فهو مؤشر على المدى الطويل وظيفة المشيمه. وهو الشريط اكثر من 5 سم ويعتبر عموما لتمثيل مناسب حجم السائل amniotic. وهكذا فان تعديل BPP تعتبر طبيعية اذا كان رد الفعل هو NST والشريط هو اكثر من 5 والشاذ اذا كان اى من المنظمات غير NST هو رد الفعل او الشريط هو 5 او اقل.
Umbilical دوبلر الشرايين velocimetry :
التصوير بالامواج فوق الصوتيه دوبلر noninvasive هو التقنيه المستخدمة لتقييم عناصر hemodynamic المعاوقه الكهرباءيه والاوعيه الدمويه. وهو يستند الى ملاحظه ان سرعة تدفق اشكال الموجات في الشريان umbilical المتزايد للعادة تختلف عن تلك الاجنه من النمو يقتصر الجنين. نمو الاجنه عادة في السرعات الفاءقه diastolic تدفق يعتبر ، في حين تقتصر مع نمو الاجنه داخل الرحم umbilical تقلص الشرايين ويلاحظ تدفق diastolic. وفي بعض الحالات المتطرفة تقييد النمو داخل الرحم ، وتدفق غائب او حتى عكسه. الشاذ سرعة تدفق اشكال الموجات تم ربطها مع histopathlogically الشرايين الصغيرة في محو المشيمه الزغب والتعليم العالي وظيفيا مع الجنين hypoxia والحماض. الى أقصى حد على التفسير ، وتعدد أشكال الموجات ينبغى تقييم ، والجدار - اعدادات مرشح ينبغي ان توضع منخفض بما فيه الكفايه (عادة <150 هرتز) لتجنب تدفق اخفاء diastolic.
تواتر الاختبار :
كيف كثيرا ما تؤدي الى اجراء تجارب على الجنين يعتمد على عدة عوامل ، من بينها حكم السريريه. عندما السريريه التي دفعت اختبار الشرط قائما ، فان الاختبار يجب ان تتكرر بصورة دورية الى حين تسليمها الى رصد تابع للرفاه الجنين. اذا كانت الام هي حالة صحيه مستقرة والنتائج السلبيه لجنة العلم والتكنولوجيا ، لجنة العلم والتكنولوجيا وعادة ما يتكرر في 1 في الاسبوع. إختبارات أخرى للرفاه الجنين (NST ، BPP او تعديل BPP) عادة ما تتكرر في فترات اسبوعية ، ولكن في وجود بعض ظروف بالغة الخطوره ، مثل ما بعد انتهاء مدة الحمل ، ومرض السكري ، وتقييد النمو داخل الرحم ، او التي يسببها الحمل ارتفاع ضغط الدم ، وبعض المحققين قد تؤدي مرتين اسبوعيا NST ، BPP ، او تعديل BPP التجارب. اي تدهور كبير في الحاله الصحية للام ويتطلب اعادة تقييم الجنين ، شأنها في ذلك شأن اي انخفاض حاد في نشاط الجنين ، بغض النظر عن المده الزمنية التي انقضت منذ اخر اختبار. الجنين غير طبيعى نتيجة الفحص ينبغي النظر دائما ، في سياق مجمل الصورة السريريه ، مع مراعاه احتمال كبير ان نتيجة الفحص ايجابية زورا. مؤخرا ، antepartum الجنين الطبيعيه نتائج الاختبار لا ينبغي ان يحول دون استخدام intrapartum رصد الجنين.
NST الشاذة او تعديل BPP عادة ينبغي ان يكون لمزيد من التقييم من قبل اي لجنة العلم والتكنولوجيا أو كاملة BPP. ادارة لاحقة وينبغي بعد ذلك ان يستند الى نتيجة من لجنة العلم والتكنولوجيا أو BPP ، سن الحمل ، فإن درجة oligohydramnios ، وحالة الام. في فترة الحمل من تعقيد oligohydramnios ، التسليم غالبا ما تكون اكثر ملاءمة للعمل.
كيف الاطمئنان هو نتيجة طبيعية للتجارب؟
وفي معظم الحالات ، طبيعية نتيجة الفحص مطمءنه للغاية ، على النحو المبين في معدل السلبيه الكاذبه - من antepartum مراقبة الجنين ، الذي يعرف بأنه الإصابة التي تحدث داخل المولود الميت الأسبوع 1 من نتيجة الفحص طبيعية. واستنادا الى العديد من الدراسات ، فإن القيمه التنبءيه السلبيه للNST هو 99،8 ٪ ، واكثر من 99،9 ٪ من لجنة العلم والتكنولوجيا ، BPP ، وتعديل BPP. وقد دوبلر velocimetry كوسيله اساسية للمراقبة الجنين antepartum سلبية القيمه التنبءيه من 100 ٪. انخفاض معدل السلبيه الكاذبه - من antepartum اختبارات مراقبة الجنين يتوقف على الرد المناسب على أى تدهور كبير في حالة الام السريريه ، بما في الإختبار من الجنين شرط. عموما هذه الاختبارات لا تنبئ ذات الصلة ولادة الجنين الميت الى تغييرات حاده في حالة الام - الجنين ، مثل تلك التي تحدث مع الانقطاع placentae او الحبل السري وقوع حادث. وعلاوة على ذلك ، مؤخرا ، antepartum الجنين نتائج الاختبار لا ينبغي ان يحول دون استخدام intrapartum رصد الجنين.
موجز :
المراه على درجة عالية من عوامل الخطر بالنسبة لantepartum المولود الميت ويجب ان يخضع لمراقبة الجنين باستخدام NST ، لجنة العلم والتكنولوجيا ، BPP ، او تعديل BPP. بدء التجارب في 32-34 اسبوعا من الحمل من المناسب بالنسبة لمعظم حالات الحمل في زيادة خطر المولود الميت ، وان كان في حالات الحمل او متعددة مما يثير القلق بصفة خاصة ظروف بالغة الخطوره ، والاختبار ويمكن أن تبادر في اقرب وقت 26-28 اسبوعا من الحمل. Umbilical دوبلر الشرايين velocimetry وقد تبين ان من لا يستفيد منها الا في حالات الحمل تعقيد تقييد النمو داخل الرحم. اذا ما استخدمت في هذا الاطار ، القرارات المتعلقة بتوقيت انجاز ينبغي ان يكون باستخدام مزيج من المعلومات عن دوبلر والتصوير بالامواج فوق الصوتيه لإختبارات أخرى للرفاه الجنين ، مع ان الرصد الدقيق لحالة الام.
واقترح نصها كما يلي :
- ACOG Practice Bulletin. Antepartum fetal surveillance. Number 9, October 1999
- Dudley NJ. A systemic review of ultrasound estimation of fetal weight. Ultrasound Obstet Gynecol 2005;25:80-89
- Kontopoulous EV, Vinzileos AM. Condition-specific antepartum fetal testing. Am J Obstet Gynecol 2004;191:1546-1548
- Fretts RC. Etiology and prevention of still births. Am J Obstet Gynecol 2005;193:1923-1925
- Kahn B, Lumey LH, Zybert PA et al. Prospective risk of fetal death in singleton, twin and triplet gestation: implications for practice. Obstet Gynecol 2003;102:685-689
- Martin JA, Hamilton BE, Sutton PD et al. Births: final data for 2002. Natl Vital Stat Rep 2003;52:1-3
- March of Dimes Perinatal Profiles: Health indicators, 1990-1997. New York, The March of Dimes Perinatal Data Center and Planning and Community Service Division, 2000
- Morbidity and Mortality Weekly Report: Trends in infant mortality attributable to birth defects -- United States, 1980-1995. Boston, Massachusetts Medical Society, 2000
- Divion ML, Ferber A. Evidence based antepartum fetal testing. In Prenatal and Neonatal Medicine. New York, The Parthenon Publishing Group, 2000
- Druzin ML, Smith JF, Gabbe SG et al. Antepartum fetal evaluation. In Obstetrics: Normal and Abnormal Pregnancies. 5th edition, Churchill Livigstone, an imprint of Elsevier Inc. 2007
- Stanton C. Steps towards achieving skilled attendance at birth. Bulletin of the World Health Organization 2008;86:242
نشر: 7 August 2009
Women's Health & Education Center
Dedicated to Women's and Children's Well-being and Health Care Worldwide
www.womenshealthsection.com