كيف ينبغي أن تدار heparin إلى النساء أو الجلطة الحادة مع الزمن المضاف أثناء الحمل؟
thromboembolism الحادة المرتبطة بالحمل ويتطلب الحقن heparin بولس من 5000 يو (80 ملغ / كغ) ، يليه استمرار تدفق على الأقل 30000 ملغ لمدة 24 ساعة معاير لتحقيق كامل منع تخثر الدم. منع تخثر الدم الوريدي وينبغي الإبقاء لمدة لا تقل عن 5-7 أيام. المريض ويمكن بعد ذلك تغيير لالفرعي الجلدية heparin تعديل جرعة العلاج. APTT على الأقل 1.5-2.5 مرات السيطرة على جميع أنحاء الجرعات الفاصلة ، مماثلة للمرضى الذين ليسوا من الحوامل. heparinization العلاجية تحت الجلد الجرعات مع كل 8-12 ساعات ينبغي أن تستمر لمدة لا تقل عن 3 أشهر بعد حالة حادة. بعد 3 أشهر من العلاج heparinization الخبراء تختلف من حيث ما ينبغي عمله للفترة المتبقية من الحمل. بعض توصي باستخدام أقل جرعة من heparin تحت الجلد والبعض الآخر تشير إلى استمرار منع تخثر الدم والعلاجية للفترة المتبقية من الحمل (6).

Intrapartum وبعد الولادة الإدارة :

المرضى الذين يحتاجون إلى تعديل الجرعات العلاجية heparin أثناء فترة الحمل ، بما فيها تلك التي thromboembolism الأخيرة ، ومرضى القلب والصمامات الميكانيكية يمكن ان يتم تحويلها الى الوريد heparin في ذلك الوقت من حزب العمل وتسليم للاستفادة من نصف العمر القصير (1 ساعة ونصف). المرضى ويمكن بعد ذلك تحولت إلى الورفرين بعد الولادة. Heparin والورفرين العلاج ينبغي أن يتداخل لأول 5-7 أيام بعد الولادة حتى دولية تطبيع نسبة (INR) من حوالي 2.0-3.0 قد تحقق.

المرضى الذين يتلقون واق منع تخثر الدم مع heparin ينبغي إصدار تعليمات لحجب على الحقن في بداية العمل. المرضى الذين يحتاجون إلى تعديل جرعة ، وقائي لمنع تخثر الدم ظروف بالغة الخطورة يمكن استئناف heparin الحقن 4-8 ساعات بعد تسليم غير معقدة ، والورفرين يمكن أن تدار في صباح اليوم التالي. بعد الولادة جرعات منه للنساء على جرعة منخفضة واق heparin اختلافا واسعا ، على الرغم من أن جميع أن توافق على فترة مابعد هو واحد من ارتفاع المخاطر. لا توجد دراسات محددة لتوجيه نهج واحد في مثل هذه الحالات.

التخدير الإقليمي يمكن أن تدار على المرضى الذين يتلقون anticoagulants؟
epidural التخدير والعمود الفقري في المرضى الذين يتلقون anticoagulant مثير للجدل. سلامة epidural التخدير مع مرتين يوميا جرعات من LMWH يبعث على القلق وينبغي أن يكون حين بعد 24 ساعة من الحقن الماضي. Epidural التخدير ويبدو أن المرأة آمنة في اتخاذ unfractionated جرعة منخفضة heparin اذا كان APTT أمر طبيعي. epidural في بعض الأحيان أو في العمود الفقري hematomas التدهور العصبي يمكن أن تسبب الضرر ، بما في الأجل الطويل أو الشلل الدائم (7).

الوقاية من جلطة وانسداد رئوي :

وريدي thromboemblism شيوعا في شكل جلطة أو انسداد رئوي. بدائل لthromboprophylaxis المعتدلة للخطر لمرضى تشمل ما يلي : تخرج وتخزين انضغاط وضعت قبل الشروع في عملية جراحية أو أثناء الحمل واستمرت حتى المريض تماما المتنقلة أو على الأقل 3 أشهر بعد الولادة ؛ بالهواء المضغوط ضغط الأجهزة وضعت قبل الشروع في عملية جراحية واستمرت حتى المريض تماما المتنقلة ؛ unfractionated heparin (5000 وحدة) تدار تحت الجلد 2 قبل ساعات من الجراحة وكل 12 ساعة بعد الجراحة حتى التفريغ. منخفض الوزن الجزيئي heparin (dalteparin 2500 antifactor - Xa وحدات ، أو enoxaparin 40 ملغ) وتدار تحت الجلد ، 12 ساعة قبل الجراحة ومرة واحدة في اليوم حتى بعد العمل ابراء الذمة. بدائل لالوقاية لأعلى المخاطر المرضى تشمل ما يلي : الجمع بين الوقاية (مثل الجمع بين ضغط هوائي وإما جرعة منخفضة unfractionated heparin أو منخفضة الوزن الجزيئي heparin) ؛ النظر في استمرار انخفاض الوزن الجزيئي heparin الوقاية كما في العيادة الخارجية لمدة تصل إلى 28 يوما بعد العمل. وإذا كان للإدارة منخفضة الوزن الجزيئي heparin 12 ساعة قبل الجراحة هو غير عملي ، وينبغي أن الجرعات الأولية 6-12 ساعات بعد العمل. منخفضة المخاطر المرضى الذين تجرى لهم عمليات جراحية أو لا تتطلب الوقاية أخرى غير محددة في وقت مبكر التمشي (8).

Anticoagulants جديدة والحمل :

لعقود ، الدعائم الأساسية للanticoagulant العلاج قد heparins وفيتامين ك الخصوم. وبالرغم من أن هذه العقاقير فعالة تماما ، لديهم قيود خطيرة. مشتقات فيتامين ك تتطلب الرصد الوثيق للanticoagulant المستويات ، ونادرا ما تستخدم أثناء الحمل بسبب مخاوف من آثار غير مرغوب فيه الجنين. Heparins لا ضرر مباشر الجنين ولكن يجب أن تدار parenterally ونادرة ولكن قد تتسبب في آثار جانبية خطيرة. وقد دفعت هذه القيود البحث عن بديل anticoagulant المخدرات التي هي آمنة ، ومريحة ، فعالة ، وغير مكلفة. الواعدة العلاجية المتاحة حاليا تشمل مثبطات مباشرة من thrombin وعامل Xa. Lepirudin هو التهجين hirudin أن أعمال كنتيجة مباشرة thrombin المثبط. anticoagulants أخرى قد استخدمت بنجاح أثناء فترة الحمل في النساء مع heparin التي يسببها thrombocytopenia أو heparin الحساسية. Danaparoid ، مزيج من heparin ، dermatan ، وchondroitin الكبريتات ، وقد استخدم في هؤلاء المرضى ، والمخدرات لا يبدو عبر المشيمة. على الرغم من أن بعض المرضى قد عبر heparin من التفاعلات التي يتسبب فيها thrombocytopenia الأجسام المضادة مع danaparoid ، المخدرات ، ونادرا ما أسباب تدهور thrombocytopenia. Danaparoid ليست متاحة حاليا في الولايات المتحدة. آخر خيارا جذابا لهذه المرأة هو fondaparinux ، أ الاصطناعية pentasaccharide أن يحفز heparin ملزم لموقع antithrombin الثالث ، وعلى وجه التحديد التي تحول دون عامل Xa. Fondaparinux يعتبر من الفئة باء الدواء ولقد استخدمت بنجاح خلال فترة الحمل. المخدرات وقد طويلة نسبيا نصف العمر ، الذي يسمح لمرة واحدة يوميا ولكن الجرعات يشكل تحديا أثناء المخاض والولادة. على الرغم من أنها لا تعبر المشيمة في نماذج حيوانية ، كميات صغيرة تم اكتشافها في دم الحبل في حقوق الحمل (9). عدد آخر من المخدرات ، بما في thrombin مثبطات desirudin ، bivalirudin ، argatroban ، وximelagatran ، Xa المضادة للعملاء بما idraparinux وعدد آخر من المخدرات في المرحلة الثانية من التجارب ، وقد يكون من المفيد بدائل لheparins. وثمة مشكلة رئيسية جديدة مع anticoagulants (والأدوية بصورة عامة) هو أن عددا قليلا من العقاقير من أي وقت مضى في اختبار المرأة الحامل (أو ادارة الاغذية والعقاقير الامريكية وافقت عليها في الحمل) بسبب الخوف من غير مرغوب يؤثر على الجنين والمسؤولية المرتبطة بها.

فإن ادارة الاغذية والعقاقير الامريكية وافقت على hirudin لعلاج heparin الناجمة عن تخثر thrombocytopenia ومتلازمة. في الدراسات الحديثة ، كما التهجين hirudin قوية ومحددة thrombin المثبط فقد ثبت أن آمنة وفعالة بديلة لهذا المؤشر (10). ومن أهم مزايا lepirudin هو عدم وجود عبر التفاعل مع heparin الأجسام المضادة. Lepirudin أيضا نصف العمر (0.8 الى 2 ساعة) وهذا لا يحتاج الى البلازما العامل المساعد لعقاقير منع ممارسة العمل. المدرجة في مساوئ استخدام lepirudin هو الحاجة لمختبر الرصد الدقيق وخطر النزيف. lepirudin استخدام الحقن في الجرعات العلاجية في أواخر الحمل كبديل لheparin تم إنجازه مع الحد الأدنى من الأم والجنين الاعتلال. anticoagulant هذا البديل هو مناسب تماما لتلقي العلاج خلال الأشهر الثلاثة الماضية ، عندما قصيرة نصف الحياة وتعليق من العلاج أثناء المخاض والولادة من العوامل الهامة.

موجز

الحامل للمرضى الذين لديهم تاريخ معزولة بتجلط وريدي المتصلة مباشرة عابرة ، حدث في غاية thrombogenic التي يقوم عليها thrombophilia وقد استبعدت أن يكون قد عرض heparin الوقاية أو لا antepartum الوقاية خلال هذه الفترة. ومع ذلك ، فإنه ينبغي أن منصوح من خطر تعرضهم للthromboembolism ومن المرجح أن يكون أعلى من الطبيعية للسكان. واق الورفرين ينبغي أن تقدم لمدة 6 أسابيع بعد الولادة. الحامل للمرضى الذين لديهم تاريخ من مجهول العلة تخثر ، تخثر المتصلة بالحمل أو الشفوي استخدام وسائل منع الحمل ، أو تاريخ من تخثر مصحوبة thrombophilia الكامنة وغير متماثل الجينات للكل عامل لايدن الخامس التحور ، متعلق بالزيجوتات المتغايرة لكل عامل لايدن الخامس وprothrombin G20210A تحور أو في الثالث النقص وينبغي أن تقدم antepartum وبعد الولادة المنخفضة الجرعة heparin الوقاية.

المراجع :

1. Cushman M, Tsai AW, White RH et al. Deep vein thrombosis and pulmonary embolism in two cohorts: the longitudinal investigation of Thromboembolism etiology. Am J Med 2004;117:19-25. (Level I)
2. Chan WS, Anand S, Ginsberg JS. Anticoagulation of pregnant women with mechanical heart valves. Arch Intern Med 2000;160:191-196. (Level III)
3. ACOG Practice Bulletin. Thromboembolism in Pregnancy. Number 19, August 2000
4. Rosendaal FR. Venous thrombosis: the role of genes, environment, and behavior. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2005;1-12. (Level III)
5. Holzheimer RG. Prophylaxis of thrombosis with low-molecular-weight heparin (LMWH). Eu J Med Res 2004;9:150-170. (Level III)
6. Warkentin TE, Greinacher A. Heparin-induced thrombocytopenia: recognition, treatment, and prevention: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombotic Therapy. Chest 2005;127:416-421
7. Food and Drug Administration (US). Subject: Reports of epidural or spinal hematomas with the concurrent use of low molecular weight heparin and spinal/epidural anesthesia or spinal puncture. FDA Public Health Advisory. Rockville (MD): FDA; available as: http://www.fda.gov/medwatch/safety/1997/antico.htm Retrieved September 4, 2008. (Level III)
8. ACOG Practice Bulletin. Prevention of Deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Number 84; August 2007
9. Silver RM. New anticoagulants and pregnancy. Obstet Gynecol 2008;112:419-420
10. Chapman ML, Martinez-Borges AR, Mertz HL. Lepirudin for treatment of acute thrombosis during pregnancy. Obstet Gynecol 2008;112:432-433