Estreptococos Infecciones Perinatales Del Grupo B: Una Revisión Comprensiva
Dr. Ronald S. Gibbs, MD
Professor and Chair
Department of Obstetrics and Gynecology
E. Stewart Taylor Professor
University of Colorado Health Sciences Center
Denver, Colorado (USA)
Los estreptococos del grupo B (GBS) emergieron dramáticamente en los años 70 como la causa principal de la infección neonatal y como causa importante de la infección uterina maternal. En 2002, las pautas nacionales nuevas eran recomendación lanzada: 1) solamente una estrategia de la prevención basada en lainvestigación, 2) un nuevo algoritmo para los pacientes con alergia de la penicilina, y 3) prácticas más específicas en ciertos panoramas clínicos. En la era de la pre-prevencio'n, la vigilancia activa para la enfermedad neonatal invasora de GBS estimaba que aproximadamente 6.100 casos del temprano-inicio y 1.400 casos del tarde-inicio ocurrieron anualmente en los Estados Unidos. Como prevención la puesta en práctica aumentó de los años 90 mediados de, incidencia de la enfermedad declinada por el 70% a un índice de 0.5 caso por el nacimiento vivo 1.000. De acuerdo con datos activos de la vigilancia del multi-estado de 2002, 1.570 casos del temprano-inicio (0.4 caso por 1.000 nacimientos vivos) y 110 muertes ocurrieron nacionalmente.
El propósito de este documento es tratar aplicaciones clínicas los estreptococos del grupo B (GBS) infección perinatal, puesta en práctica de nuevas técnicas diagnósticas, gerencia de la ruptura del preterm de membranas, uso de acercamientos antibióticos alternativos, mejoría de la conformidad, prevención de los infantes bajos del peso al nacimiento, aparición de organismos resistentes y revelado vaccíneo.
Los Estreptococos Del Grupo B:
En 1933, Lancefield divulgó su clasificación taxonómica clásica de estreptococos beta-hemoli'ticos. Los grupos más comunes que causan la infección humana son: A (estreptococo pyogenes), B (agalactiae del S.), y, D que incluyen enterococos. Los grupos C y G son causas ocasionales de la infección en seres humanos. Los estreptococos del grupo B son diplococos facultativos, gram-positive, con el aproximadamente 99% de tensiones que muestran la hemólisis (completa) beta en las placas de agar de sangre. Varios serotypes de GBS se han identificado. Los tipos predominantes que causan enfermedad son Ia, Ib, II, III, y más recientemente, los aislantes genitales de V. Among de mujeres embarazadas, la distribución se han divulgado como Ia - el 38%, el Ib-11%, el II-7%, el III-26%, y el V-18%. En casos de la enfermedad neonatal del tarde-inicio, los aislantes son predominante el tipo III.
Epidemiología:
Colonización Maternal: El aparato gastrointestinal y la vagina más bajos se colonizan a menudo con GBS. La colonización transitoria, intermitente, o crónica de GBS puede ocurrir y puede ser aislada de las esponjas de la vagina, del recto o de ambos sitios, y limpiar una vagina más baja y el recto se recomienda para aumentar la sensibilidad de la investigación prenatal. Un 20-30% estimado de todas las mujeres embarazadas es portadores de GBS, y es probable que GBS colonice a virtualmente cada hembra en un cierto punto. Porque la colonización puede ser intermitente o transitoria, el estado de la cultura puede variar entre los embarazos, y la investigación durante cada embarazo subsecuente se aconseja. El valor profético de la investigación perinatal mejora con intervalos más cortos entre la cultura y la entrega, para recomendar la investigación prenatal en 35-37 semanas de gestación actualmente en los Estados Unidos. La quimioprofilaxia en la entrega se debe basar sobre la cultura de la semana 35-37 incluso si las culturas tempranas fueron obtenidas.
Enfermedad Neonatal: En recién nacidos, GBS puede causar sepsis, pulmonía, meningitis, y menos con frecuencia, infección focal tal como osteomyelitis, artritis séptica, o los cellulites. la enfermedad del Temprano-inicio ocurre dentro de la primera semana de la vida, con la mayoría de estos casos evidentes en la fecha de nacimiento o en el plazo de 72 horas. la enfermedad del Tarde-inicio ocurre después de la primera semana, y los casos se distribuyen relativamente uniformemente con 90 días de la edad. Ahora que las tarifas de la enfermedad del temprano-inicio han declinado, el cociente de temprano a la enfermedad neonatal del tarde-inicioGBS es aproximadamente 1:1. Presentaciones clínicas de temprano-y traslapo de la enfermedad del tarde-inicio, aunque el 24% de la enfermedad del tarde-inicio presentada como meningitis compararon con el solamente 6% de la enfermedad del temprano-inicio. Aunque la supervivencia ha mejorado en años recientes sigue habiendo lo más bajo posible para los infantes del preterm. Para los infantes en más de 37 semanas con sepsis de GBS, la supervivencia es muy buena en el 98%, pero para los infantes del preterm la supervivencia es más baja, en el 90% para las cajas en 34-36 semanas y el 70% para los casos en menos de 33 semanas. Es estos resultados suboptimal que incitaron la búsqueda para las estrategias eficaces de la prevención. Puesto que la meningitis puede ocurrir en hasta un tercio de casos del tarde-inicio, el riesgo de sequelae neurológicos a largo plazo se parece ser más alto entre los sobrevivientes de la enfermedad del tarde-inicio comparados con temprano-inicio.
Enfermedad Maternal: En la madre, GBS puede causar la infección de la zona urinaria, el chorioamnionitis, el endometritis, el bacteremia, y el parto muerto más probable. En infecciones de la zona urinaria en mujeres embarazadas y no embarazadas, los aislantes más comunes son el E. coli y entonces la otra contabilidad aerobia, gram-negative de las barras colectivamente para 80-90% de casos. Las infecciones gram-positive, incluyendo enterococos, saprophyticus del estafilococo, y GBS son responsables del resto. Cuando el líquido amniotic se ha cultivado de tales casos, los resultados polymicrobial se divulgan generalmente. GBS se aísla en el cerca de 15% de estos casos. Entre mujeres del postpartum con la infección de GBS, la fiebre ocurrió temprano, con el 80% siendo evaluado en el plazo de 24 horas de la entrega. Una revisión reciente identificó GBS como "causa común del parto muerto." Aunque los partos muertos debido a GBS se parecen haber disminuido substancialmente en los Estados Unidos, en otros países tales como Suecia, GBS son las infecciones bacterianas más comunes asociadas al parto muerto.
Diagnosis:
Aunque la identificación microbiologic definida es hecha por la detección serologic del antígeno del grupo B, las pruebas presuntas se utilizan en laboratorios clínicos e incluyen el Christie,Atkins, y Mascan -Peterson la prueba (del CAMPO), la reacción del esculin de la bilis y la sensibilidad de la bacitracina. La identificación presunta de GBS, basada sobre mancha colonial de la morfología y del gramo, se puede hacer a menudo en el plazo de 24 horas de platear en agar de sangre. Un informe final está generalmente disponible en el plazo de 48 horas.
Para optimizar la producción de GBS de especímenes recto-genitales de la zona, es necesario utilizar medios selectivos para suprimir el crecimiento de bacterias competentes. En 2002, pautas de la CDC direcciones proporcionadas para cerco y procesar estos especímenes. Estas pautas continúan recomendar un espécimen recto-vaginal para obtener la producción óptima de GBS.
Los siguientes son los procedimientos recomendados para cerco y procesar los especímenes clínicos para el grupo B streptococcal (GBS):
- Limpie la vagina más baja (introitus vaginal), seguida por el recto (es decir, esponja del relleno a través de la esfinge anal) usando la misma esponja o dos diversas esponjas. La cultura se debe cerco en el paciente no internado que fija por el abastecedor o el paciente mismo del salud-cuidado, con la instrucción apropiada. Las culturas cervicales no se recomiendan y un espéculo no se debe utilizar para la colección de la cultura.
- Ponga el swab(s) en un medio no nutritivo del transporte. Los sistemas apropiados del transporte (e.g., los amies o Estuardo sin carbón de leña) están comercialmente disponibles. Si las esponjas vaginales y rectales cerco por separado, ambas esponjas se pueden colocar en el mismo envase del medio. Los medios del transporte mantendrán el estreptococo del grupo B (GBS) viabilidad por hasta 4 días en la temperatura ambiente o bajo refrigeración.
- Las etiquetas del espécimen deben identificar sin obstrucción que los especímenes están para la cultura streptococcal del grupo B. Si la prueba de la susceptibilidad se pide para las mujeres penicilina-ale'rgicas, las etiquetas del espécimen deben también identificar al paciente como penicilina-ale'rgico y deben especificar que la susceptibilidad que prueba para el clindamycin y el erythromycin debe ser realizada si se aísla GBS.
Terapia:
Debido a su actividad uniforme, la penicilina G sigue siendo la droga de la opción para la infección maternal clínico evidente con GBS para la profilaxis de GBS. En práctica clínica, la terapia de la infección genitourinaria en mujeres embarazadas y puerperal se inicia lo más a menudo posible empírico antes de que los resultados de la cultura estén disponibles. En vista 1) de la naturaleza polymicrobial del chorioamnionitis y 2) la carencia de un rápido, la prueba confiable para detectar los organismos específicos en un caso dado, recomendaciones del tratamiento para esta infección común está para la terapia antibiótica intravenosa empírica, del amplio-espectro (generalmente combinación) y para la entrega.
Los siguientes son los regímenes recomendados para la profilaxis antimicrobiana del intrapartum para los estreptococos perinatales prevención del grupo B de la enfermedad:
Recomendado: | |
Penicilina G, 5 millones de de las unidades dosis iniciales intravenoso (iv), entonces 2.5 millones de unidades IV cada 4 horas hasta entrega. | |
Alternativa: | |
Ampicilina, dosis inicial de 2 gm IV, entonces 1 gm IV cada 4 horas hasta entrega. | |
Si Penicilina Alérgica: | |
(pacientes no en el alto riesgo para los anaphylaxis) |
Cefazolin, dosis inicial de 2 gm IV, entonces 1 gm IV cada 8 horas hasta entrega. |
(pacientes en el alto riesgo para los anaphylaxis y el aislante mostrados para ser susceptible al erythromyciny al clindamycin. |
Clindamycin, 900 magnesio IV cada 8 horas hasta entrega |
(GBSresistente al clindamycin o al erythromycin o al desconocido de la susceptibilidad |
Vancomycin, 1 gm IV cada 12 horas hasta entrega. |
Infección Neonatal:
Brevemente, tratan a los recién nacidos con sepsis sospechado inicialmente empírico, con la ampicilina intravenosa y un aminoglycoside intravenoso, una combinación que incluya actividad contra GBS así como otros patógeno neonatales comunes. Si hay bacteremia sin meningitis, este tratamiento inicial se recomienda por 48-72 horas (hasta que los resultados de la cultura están disponibles). Si GBSes el aislante único, después la terapia con la penicilina intravenosa G se continúa para terminar un curso total de 10 días. Si la meningitis complica el cuadro, entonces se continúan la ampicilina intravenosa y el gentamicin intravenoso hasta que el líquido cerebroespinal es estéril, y entonces la penicilina intravenosa G se continúa para terminar el curso mínimo de 14 días.
Prevención de la infección perinatal de GBS:
Varios ensayos clínicos han demostrado que el uso de antibióticos intravenosos durante el período del intrapartum es altamente eficaz en la prevención de infecciones neonatales del temprano-inicio GBS. El uso de la profilaxis del intrapartum también se ha mostrado para ser rentable en los Estados Unidos. La profilaxis universal para las entregas no es recomendable, porque solamente un porcentaje pequeño de mujeres en trabajo está en el riesgo de transmitir GBS a sus recién nacidos, y la profilaxis universal conduciría al uso excesivo extenso de los antibióticos del intrapartum. Las indicaciones para que la profilaxis de los antibióticos del intrapartum prevenga enfermedad perinatal de GBS bajo estrategia prenatal universal de la investigación basada en culturas vaginales y rectales combinadas cerco en 35-37 semanas de gestación de todas las mujeres embarazadas son:
- Profilaxis de Intrapartum indicada
- Infante anterior con enfermedad invasora de GBS
- Bacteriuria de GBS durante embarazo actual
- Cultura positiva de la investigación de GBS durante embarazo actual (a menos que una entrega cesariana prevista, en ausencia de la ruptura de trabajo o amniotic de la membrana, se realiza)
- Estado desconocido de GBS (desconocido no hecho, incompleto, o de los resultados de la cultura) y cualquiera del siguiente: Entrega en <37 weeks of gestation; amniotic membrane rupture >18 horas y temperatura del intrapartum > 100.4 F (> 38.0C)
- Profilaxis de Intrapartum no indicada
- Embarazo anterior con una cultura positiva de la investigación de GBS (a menos que una cultura era también positivo durante el embarazo actual)
- La entrega cesariana prevista se realizó en ausencia de la ruptura del trabajo o de la membrana (sin importar estado maternal de la cultura de GBS)
- Cultura vaginal y rectal negativa de la investigación de GBS en la última gestación durante el embarazo actual, sin importar factores de riesgo del intrapartum
Ruptura prematura de Preterm de las membranas (PROM):
La ruptura de Preterm de las membranas coloca el feto o recién nacido prematura en el riesgo doble para el sepsis de GBS, basado sobre la combinación de la precocidad y de la ruptura prolongada de la membrana. Aunque las pautas 2002 de la CDC proporcionan el análisis razonado del uso de los antibióticos, los específicos de la gerencia se dejan a los abastecedores individuales para prevenir complicaciones maternales o neonatales tales como chorioamnionitis, la infección neonatal, y el sepsis neonatal.
Inicio del trabajo o de la ruptura de membranas en <37 weeks of gestation with significant risk for imminent preterm delivery:
- Ninguna cultura de GBS - obtenga la cultura de GBS y la penicilina vaginales y rectales del iniciado IV. Si no hay crecimiento en 48 horas, continúe la penicilina. Si el positivo de GBS, da la penicilina IV para > 48 horas y la profilaxis antibiótica del intrapartum en la entrega.
- Positivo de GBS - penicilina IV para > 48 horas (durante tocolysis) y la profilaxis del antibiótico del intrapartum.
- Negativa de GBS - ninguna profilaxis de GBS.
Algoritmo antibiótico de la muestra detallada para el PROM:
- PROM antes de la viabilidad menos que aproximadamente 24 semanas - ninguna profilaxis de GBS y ningunos antibióticos para prolongar la gestación.
- PROM entre 25 a 33 semanas:
- Obtenga la cultura ano-rectal de GBS; comience la ampicilina 2 gm IV inicialmente, entonces 1-2 gm IV intravenoso cada 4-6 horas más el magnesio IV del erythromycin 250 cada 6 horas por 48 horas. Entonces si el paciente sigue siendo sin entregar, dé a magnesio del amoxicillin 250 cada 8 horas más el magnesio del erythromycin 333 oral cada 8 horas hasta trabajo o terminar 7 días.
- Si la cultura ano-rectal de GBS era negativa antes del comienzo del régimen antibiótico, no hay necesidad de dar los antibióticos del intrapartum para prevenir la infección perinatal de GBS.
- Si la cultura ano-rectal de GBS era positiva antes de que el comienzo del régimen antibiótico, después nuestro acercamiento es recultivar para GBS mientras que el paciente está tomando la ampicilina más régimen del erythromycin para determinarse si la colonización fue suprimida. Si la cultura de GBS sigue siendo positiva, recomenzamos con el análisis razonado de prevenir la infección ascendente y el chorioamnionitis de GBS. No hay régimen estándar, pero nuestra recomendación es dar a ampicilina del intravenoso para 5-7 días adicionales.
- PROM mayor de 33 semanas:
- No dé el régimen antibiótico para prolongar entrega.
- Si el estado ano-genital de la cultura de GBS es desconocido (es decir, la gestación es menos de 35-37 semanas), obtenga la cultura ano-rectal de GBS.
- Si el estado de la cultura de GBS es positivo o desconocido, la penicilina G de la elasticidad IV por 48 horas. Aproximadamente 48 horas después de la terminación de esto, recultivan, y si GBS sigue siendo positivo, convite por otras 48 horas para prevenir la infección y el chorioamnionitis ascendentes.
- Si el resultado de la cultura de GBS es negativo, después continúe los antibióticos en esta juntura.
- Recomendaciones Generales:
- Sin importar la estrategia de la gerencia usada, los pacientes (mayores que o igual a 24 gestaciones de las semanas) con la cultura positiva de GBS o el estado desconocido de GBS deben también recibir la quimioprofilaxia antibiótica del intrapartum para GBS cuando sobreviene el trabajo.
- Si el chorioamnionitis clínico se convierte, la terapia del amplio-espectro se debe comenzar empírico en el reconocimiento de la causa polymicrobial de esta infección.
- La exactitud de las culturas ano-rectales de GBS en estado de la colonización que predice en la entrega es la más profética si cerco en el plazo de 5 semanas de la entrega. Si un paciente sigue siendo sin entregar por 4 semanas después de su cultura de la investigación, ella debe ser defendida otra vez, especialmente si la cultura inicial era negativa.
Preguntas y situaciones clínicas:
Las pautas 2002 de la CDC recomiendan el no tratar de mujeres GBS-colonizadas en período del antepartum, porque no tiene ninguna ventaja y expondría a aproximadamente 1 millón de mujeres embarazadas por año en los Estados Unidos a los antibióticos innecesarios. Los anaphylaxis maternales a las penicilinas o a las cefalosporinas son posibles, pero el índice de reacciones peligrosas para la vida es relativamente bajo. El impacto ecológico de aumentos grandes en uso antibiótico en trabajo y entrega en la flora bacteriana maternal y recién nacida sigue siendo una preocupación central, esa las reducciones de los casos de GBS sería seguido particularmente por la ocurrencia creciente de otra especie, especialmente organismos gram-negative y bacterias de la penicilina o de la ampicilina resistentes.
Aparición de organismos resistentes
Aunque los estreptococos del grupo B siguen siendo uniformemente susceptibles a la penicilina, las preocupaciones se han centrado encendido si el uso creciente de la penicilina o de la ampicilina para la profilaxis del intrapartum conducirá a los aumentos en la enfermedad asociada a los organismos antibiotic-resistant con excepción de estreptococos del grupo B. Los estudios recientes han mostrado, colonización vaginal con los enterobacteriaceae entre las mujeres asignadas aleatoriamente o al benzyl-penicillin del intrapartum o la ampicilina encontró que cualquier agente condujo a los aumentos importantes en la colonización con los organismos ampicilina-resistentes 36 horas de postpartum.
Procedimientos obstétricos en una mujer del positivo de GBS
El análisis de estudios disponibles no encontró ningún aumento importante en la infección perinatal o del peripartum total cuando compararon a las mujeres que tenían barrer de la membrana con las que no tenían este procedimiento. Sin embargo, porque las ventajas de barrer de la membrana son limitadas, sugerimos evitar la membrana que barre en mujeres GBS-positivas. Si hay una indicación para la entrega, hay muchos intervención alternativos a la membrana que barre por ejemplo preparaciones vaginales de la prostaglandina. Las examinaciones vaginales frecuentes en la supervisión de trabajo e intrauterino-fetal se han asociado a chorioamnionitis y a endometritis. En mujeres GBS-positivas, el obstétrico no debe evitar examinaciones vaginales apropiadas ni evitar la supervisión fetal intrauterina indicada.
Revelado Vaccíneo
Porque un número pequeño de los serotypes de GBS causa la mayoría extensa de la enfermedad maternal y neonatal de GBS, los investigadores comenzaron a explorar el revelado de vacunas poco después GBS emergieron. Las estrategias de la inmunización mantienen promesa de prevenir una carga más grande de la enfermedad, protegiendo contra infecciones tempranas y últimas del inicio. Por otra parte, la vacunación puede prevenir algunos resultados adversos del embarazo asociados a GBS, tal como entrega del preterm, al aborto espontáneo, o al parto muerto, particularmente si la vacunación de muchachas adolescentes antes del embarazo es una estrategia viable. Además, las estrategias de la inmunización no contribuirían a la resistencia antimicrobiana que emerge entre GBS. Las preocupaciones de la responsabilidad de investigar una vacuna con una indicación por uso en mujeres embarazadas plantean quizás el obstáculo más grande, y hasta la fecha, el forro de la compañía farmacéutica para los ensayos de la fase III no se ha obtenido.
Recursos de la CDC para la prevención de GBS
www.cdc.gov/groupbstrep
Lectura Sugerida: Ronald S. Gibbs, Stephanie Schrag, Anne Schuchat. Infecciones perinatales debido a los estreptococos del grupo B. Obstetricia Y Ginecología. Vol. 104. No. 5, Parte 1, Noviembre De 2004. Publicación de la universidad americana de obstétricos y de ginecólogos. Publicado por Lippincott Williams y Wilkins.
Nota Del Redactor
Nosotros, en la salud de las mujeres y la gratitud expresa del centro de la educación (WHEC) al Dr. Ronald S. Gibbs para compartir su trabajo e investigación con nosotros. Su trabajo inestimable ha ayudado a muchas mujeres todo sobre el mundo. Observamos hacia adelante para trabajar con él durante mucho tiempo para venir. Gracias otra vez, el Dr. Gibbs.
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