糖尿病在怀孕
Dr. Catherine M. Hegarty,
Medical Director, Joslin Diabetic Center affiliated at Mercy Medical Center
Gestational 糖尿病:
多数妇女以怀孕由糖尿病复杂化有gestational 糖尿病(GDM) 。美国糖尿病协会定义GDM 作为任一个程度葡萄糖不宽容以起始或第一认识在怀孕期间。这包括也许有糖尿病或反常葡萄糖容忍在怀孕之前的妇女但undiagnosed 。在美国, gestational 糖尿病的流行变化从1-14% 依靠人口被学习。
恶劣受控gestational 糖尿病增加胎儿macrosomia 风险以肩膀dystocia 风险或其它诞生伤害、C 部分、母亲高血压混乱、出生低血糖症、黄疸、hypocalcemia, 和红血球增多症。斋戒的高血糖症用血液葡萄糖> 105 mg/dl (5.8 mmol/l) 也许同子宫内胎儿困境联系在一起一种增加的风险在最近4-8 个星期怀孕。因为器官形成是完全的当gestational 糖尿病的时候出现, 主要先天反常现象是不凡的。
gestational 糖尿病长期风险包括周期性GDM 增加的风险在随后怀孕, 冒险糖尿病在母亲, 和童年肥胖病、葡萄糖不宽容和糖尿病增加的风险在子孙。
诊断:
gestational 糖尿病诊断典型地被做根据一个口头葡萄糖容忍测试。缺乏公众舆论存在关于优选的测试的协议和门限辨认妇女和婴儿以复杂化增加的风险。许多推荐所有孕妇普遍掩护。其他人主张筛选几乎遇见以下特征的低风险妇女: 年龄 < 25, 标准[ pre-] 怀孕压迫，会员中低-[ risk] 种族[ group,] [ diabetes] 在内1程度亲戚，不经历中不正常葡萄糖宽容，与不经历中贫穷[ obstetric] 结果。 女人中平均的危险在时星期[24-28]中孕育。 高[ risk] 女人，包括女人跟重要的肥胖，[ glycosuria,] 经历中[ GDM] 或早先的婴儿
> 9lbs, 或强的家史, 应该有尽快测试在怀孕以再实验在24-28 个星期如果最初测试是正常的。
许多诊断算法运用一种二步方法以一个最初的掩护葡萄糖挑战。50 gm 葡萄糖装载任何时候被给天并且血液葡萄糖被测量1 个小时以后。如果法线(< 140 mg/dl or 7.8 mmol/l), no further testing is done. If abnormal (> 140 mg/dl), 一个充分, 3 小时葡萄糖容忍测试执行。使用100 gm 葡萄糖装载, 血液葡萄糖水平是被测量的斋戒和在1 个小时、2 个小时, 和3 个小时。标准从关于Gestational 糖尿病的第四个国际车间会议定义正常血液葡萄糖水平如下: 斋戒 < 95 mg/dl (5.3 mmol/l), 1 hr < 180 (10 mmol/l), 2 hr < 155 (8.6 mmol/l) and 3 hr < 140 (7.8 mmol/l). Gestational diabetes is diagnosed if two of the four values exceed the normal range.
治疗:
从事诊断, 监视和治疗被创始。妇女应该被指示在血液葡萄糖自我监督(SMBG), 看来是优越在断断续续的办公室监视。证据建议, post-prandial 监视在pre-prandial 监视是优越, 但这些研究结果也许反射目标, 被设置为前对post-prandial 监视在研究中而不是监视时间。尿酮监视也许是有用查出不足的热量摄取量在妇女被治疗以热量制约。
理想地, 所有妇女应该接受营养建议从一位登记的营养家。被赋予个性的医疗营养疗法应该包括充分卡路里和营养素供应适应母亲和胎儿需要。为关于饮食推荐的详细的讨论, 参见"Gestational 糖尿病的医疗营养管理" 由莎朗·Tilbe, MA 、RD 、LDN, CDE 。
适度体育活动被显示了对更低的母亲葡萄糖含量在妇女以gestational 糖尿病。研究未估计出生结果以对锻炼的用途。在没有禁忌症候时和在产科清除以后, 妇女也许被鼓励起动或继续规则体育活动节目协助由GDM 控制。
多数妇女与GDM 将达到充分糖血症控制以饮食疗法单独。如果医疗营养疗法不维护充分糖血症控制, 药物学疗法被表明。胰岛素是广泛被应用和最好被显示减少胎儿病态当增加来医疗营养疗法的药物学疗法。最近unblinded 试验表示, 对glyburide 的用途开始在第一三个月以后导致相似的结果作为胰岛素。在这时间在美国, glyburide 不是粮食与药物管理局被批准用于怀孕。
美国糖尿病协会推荐目标整体血液小于或等于95 mg/dl 的葡萄糖水平(5.3 mmol/l) 斋戒, 与小于或等于105 mg/dl 血浆读书是等效的(5.8mmol/l) 。血液葡萄糖水平被采取1 小时岗位prandially 应该是小于或等于140 mg/dl (7.8 mmol/l) 使用整体血液或小于或等于155 mg/dl (8.6 mmol/l) 使用血浆读书。血液葡萄糖成水平被采取的2 小时岗位prandially, 应该是小于或等于120 mg/dl (6.7 mmol/l) 使用整体血液测量或小于或等于130 mg/dl (7.2 mmol/l) 使用血浆读书。它是重要使患者和照料者知道是否他们的米提供整体血液或血浆葡萄糖结果。实验室方法测量血浆葡萄糖, 是10-15% 个更加高级比整体血液水平。多数血液葡萄糖显示器提供读书等效与血浆价值。
具体胰岛素养生之道被选择取决于SMBG 读书的结果。如果唯一的反常性是海拔在稳定的血液葡萄糖, 中间行动的胰岛素, 即NPH, 可能被给在上床时间。如果post-prandial 读书被举起, 然后短或迅速代理胰岛素, 即正规兵或lispro 可能被给在饭食之前以被举起的post-prandial 读书。如果读书日间被举起, 中间和短或迅速行动的胰岛素的组合可能被使用。NPH 和短小的混合或迅速代理胰岛素可能被给在早餐之前并且晚饭或晚上药量可能被分裂与短或迅速代理胰岛素被给在晚饭和NPH 被给在上床时间。共计每日药量0.5 - 0.7 mg/kg 可能被使用作为一个起点, 与共计的2/3 被给早晨和1/3 被给在晚上。各药量的三分之一被测量作为突然或迅速代理胰岛素以剩下的人被测量作为NPH 。剂量调整可能做根据SMBG 结果。
关于产科监视和管理的一次详细的讨论是在范围这篇文章之外。母亲血压和泌尿蛋白质接近的监视应该是定期。胎儿监视的启蒙、频率和具体技术应该坚定根据GDM 渐增风险并且其它medical/obstetric 情况当前。
Postpartum 关心:
多数妇女被诊断与GDM 将有正常葡萄糖容忍。周期性GDM 是共同和发生在母亲中的2/3 在随后怀孕。妇女以GDM 的历史应该尽早测试在随后怀孕和如果法线, 再实验在24-28 个星期。妇女以GDM 的历史是在开发型高风险2 糖尿病, 用风险关联以葡萄糖容忍和体重的水平。肥胖妇女有开发型一种50-75% 风险2 糖尿病, 但是是在或者靠近理想的体重的妇女有开发型一种25% 风险2 糖尿病。
协助风险层化, 妇女与GDM 应该有2 小时葡萄糖容忍测试使用75 gm 葡萄糖装载在6-8 个星期postpartum, 或在给哺乳的停止之后。如果法线, 妇女被建议在生活方式修改减少型2 糖尿病风险。他们应该有他们的糖血症状态持续的周期性监视。找到有他们是在重大风险为糖尿病在不远的将来, 应该被教育在生活方式修改的反常葡萄糖容忍的妇女应该并且被建议, 和理想地接受密集的医疗营养疗法和指示在一个被赋予个性的锻炼节目。他们应该有重覆至少逐年测试。
怀孕由Pre-existing Diabetes 复杂化:
妇女与第一类型和型2 糖尿病面孔另外挑战以怀孕。在妇女与GDM, 血液葡萄糖水平是正常的在构想之前和在早期的怀孕在胎儿器官形成的期间, 使先天畸形罕见。在妇女以已存在糖尿病, 粗劣的控制在构想之时和在早期的怀孕期间极大增加流产和先天畸形风险。风险为自发堕胎和先天反常现象与糖血症控制有关, 可能接近65% 如果糖尿病穷地被控制及早在怀孕。另外, 被举起的血液葡萄糖水平以推进的怀孕商谈增加的风险为胎儿macrosomia 、出生低血糖症和其它复杂化。在妇女以已存在糖尿病, 机会为一个成功的怀孕结果显著被改进以血液葡萄糖进取的控制在构想之前。正常化血液葡萄糖控制在和在早期的怀孕使主要先天反常现象和自发堕胎降低风险到近那风险在妇女没有糖尿病之前。所有育龄妇女以糖尿病应该被建议关于计划他们的怀孕和获得紧的糖血症控制的重要性在变得前怀孕。
预想评估和建议是关键为了评估风险对一次潜在的怀孕的母亲和胎儿。除教育妇女之外关于密集的糖血症控制的重要性在构想之前减少风险对一个显现出的婴孩, 对已存在与糖尿病有关的复杂化的评估和其它母亲医疗课题考虑到风险评估和教育关于怀孕的潜在的母亲风险。
某些与糖尿病有关的复杂化也许恶化在怀孕期间或极大增加风险对母亲或婴儿。在一些妇女, retinopathy 可以进步在怀孕期间。妇女与先进retinopathy 应该被治疗和被稳定在怀孕之前。如果重大损伤在肾脏作用存在(肌氨酸酐> 2 mg/dl 或肌氨酸酐清除 < 50 ml/min) there is a significant risk of permanent worsening of renal function with pregnancy. Elevated urinary protein (> 190 mg/day) 同在母亲高血压混乱的增量联系在一起。妇女以proteinuria 的更加重大的水平(> 400 mg/day) 以后是在子宫内成长迟延增加的风险在怀孕。未经治疗的局部缺血的心脏病同母亲必死联系在一起高风险和并且构成禁忌症候对怀孕在多数妇女。最后, gastroparesis 使糖血症控制在怀孕期间极端困难, 由于古怪和变化莫测的食物吸收, 可能减弱母亲和胎儿营养状态。
妇女的评估以糖尿病冥想怀孕应该包括对他们的糖血症控制的评估运用两个SMBG 结果和HbA1.c 水平的结果。一次膨胀的眼睛考试由眼科医生应该完成以治疗被承担象适当。临床评估应该包括评估为自主神经系统的神经病, 包括低血糖症不知道、gastroparesis, 和直立体低血压症。清液肌氨酸酐和24-h 尿为肌氨酸酐microalbumin 和蛋白质的清除和排泄应该被获得评估肾脏作用和存在和程度肾病。EKG 应该做在妇女与耐久(> 10 年) 糖尿病或如果另外的心血管风险因素是存在。进一步心脏病测试应该完成依照被表明。正常甲状腺状态应该并且被证实, 特别在妇女以第一类型糖尿病。
一旦最初的评估和建议做, 妇女冥想怀孕应该会见护士教育家回顾糖尿病自已管理技能和营养教育家开发膳食计划。妇女以第一类型糖尿病应该创始被调整作为适当达到和维护几乎正常的血液葡萄糖水平和HbA1.c 在或者靠近正常范围的密集的胰岛素养生之道(或最低的水平的上限可能没有母亲低血糖症过度的风险) 。达到这个控制水平典型地要求频繁SMBG 和胰岛素日报的3-4 对胰岛素泵浦的射入或用途。目标血液葡萄糖成水平在构想之前达到HbA1.c 水平当提及包括80-110 mg/dl 的pre-prandial 血浆葡萄糖水平(4.4-6.1 mmol/l), 和2 小时post-prandial 血浆葡萄糖水平 < 155 mg/dl (8.6 mmol/l). Women with Type 2 diabetes are typically managed in the same manner with discontinuation of oral agents and initiation of an intensive insulin regimen to achieve optimal control prior to conception.
一旦一名妇女以糖尿病变得怀孕, 进取的糖血症控制在怀孕过程中是最大重要。目标血液葡萄糖水平根本上是相同象那些被谈论在妇女与GDM 。在妇女以第一类型糖尿病, 糖血症控制在第一三个月期间可能由低血糖症复杂化, 一部分由于孕妇晨吐。妇女采取胰岛素必须被教育在预防和低血糖症的适当的治疗。在妇女以低血糖症不知道, 目标血液葡萄糖水平也许需要松开防止严厉低血糖症。
一旦一名妇女以糖尿病变得怀孕, 进取的糖血症控制在怀孕过程中是最大重要。目标血液葡萄糖水平根本上是相同象那些被谈论在妇女与GDM 。在妇女以第一类型糖尿病, 糖血症控制在第一三个月期间可能由低血糖症复杂化, 一部分由于孕妇晨吐。妇女采取胰岛素必须被教育在预防和低血糖症的适当的治疗。在妇女以低血糖症不知道, 目标血液葡萄糖水平也许需要松开防止严厉低血糖症。
胰岛素要求在第一三个月典型地平均0.7 U/kg/day 在妇女以第一类型糖尿病。当怀孕进步通过第18 个星期, 胰岛素要求逐渐增加1.0 U/kg/day 紧挨期限。妇女以型2 糖尿病经常有一个相似的胰岛素要求作为妇女以第一类型糖尿病及早在怀孕(~0.7-0.8 U/kg) 。但是, 胰岛素要求增加更多通过怀孕, 可能到达2.2 U/kg/day 紧挨期限。频繁与医疗保健队的SMBG 和通信允许胰岛素养生之道被调整根据一个频繁依据维护糖血症控制在怀孕过程中。HbA1.c 水平应该完成每1-2 月和理想地被维护在正常范围。
争论在管理:
依照被提及以上, 有缺乏公众舆论关于优选的测试的战略和诊断门限。不同的组织(ADA, 世界卫生组织) 主张不同的诊断测试和门限。是否普遍掩护或有选择性的掩护是更加适当和有效的, 试镜头应该完成(e.g.100 gm, 3 个小时葡萄糖容忍测试; 75 个gm, 2 个小时葡萄糖容忍测试; 50 个gm, 1 个小时葡萄糖挑战; 稳定的血液葡萄糖, 等。) 并且的糖血症门限最好辨认妇女和胎儿在危险中复杂化从GDM 是所有问题辩论和在研究之下。
依照被提及以上, 有缺乏公众舆论关于优选的测试的战略和诊断门限。不同的组织(ADA, 世界卫生组织) 主张不同的诊断测试和门限。是否普遍掩护或有选择性的掩护是更加适当和有效的, 试镜头应该完成(e.g.100 gm, 3 个小时葡萄糖容忍测试; 75 个gm, 2 个小时葡萄糖容忍测试; 50 个gm, 1 个小时葡萄糖挑战; 稳定的血液葡萄糖, 等。) 并且的糖血症门限最好辨认妇女和胎儿在危险中复杂化从GDM 是所有问题辩论和在研究之下。
同样, post-prandial SMBG 读书(1 个小时优选的时间对。2 个小时) 和目标为两个斋戒和post-prandial SMBG 结果普遍地不同意。一些当局主张更低的目标比那些由ADA 推荐被援引以上。盒为更低的目标血液葡萄糖水平由表示的一项最近研究支持, 在孕妇没有糖尿病, 血液葡萄糖水平峰顶1 个小时在饭食以后和卑鄙post-prandial 葡萄糖水平从未超出了105.2 mg/dl (5) 。
并且最后, 有关于胎儿成长措施的公共事业的一些数据选择个体为胰岛素疗法。胎儿胃肠圆周的测量及早在第三三个月也许帮助风险层化患者和辨认怀孕在低风险macrosomia 尽管温和的海拔在母亲血液葡萄糖水平, 因此避免胰岛素疗法没有增长的风险对胎儿。
R参考:
- 临床实践推荐: "Gestational 糖尿病" 。糖尿病关心(补充1) 25: S94-S96 (2002) 。
- 临床实践推荐: "妇女预想关心以糖尿病" 。糖尿病关心(补充1) 25: S82-S84 (2002) 。
- "怀孕的医疗管理被复杂化由Diabetes" 第3 编辑(2000) 。American Diabetes Association, Inc. 亚历山大, VA 。
- Joslin 糖尿病中心和Joslin 诊所, 公司。"指南为糖尿病的侦查和管理在怀孕" (2002) 。
- Parretti, Elena, 等。"三三个月母亲葡萄糖水平从昼夜外形在Nondiabetic 怀孕" 糖尿病关心24:1319-1323 (2001) 。
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