Maladie de la thyroïde dans la grossesse
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Maladie de la thyroïde est la plus commune des maladies endocrines qui touchent les femmes en âge de procréer; obstétriciens souvent les soins aux patients qui ont déjà été diagnostiqués avec des modifications en fonction de la glande thyroïde. De plus, les deux l'hyperthyroïdie et l'hypothyroïdie mai initialement manifeste pendant la grossesse. Les interactions entre la grossesse et de la glande thyroïde sont fascinantes à partir d'au moins trois aspects: la grossesse induit la thyroïde a augmenté-binding globulin, relation intime entre la mère et de fonctionnement de la thyroïde du fœtus, et un certain nombre d'anomalies de grossesse et de la thyroïde au moins des conditions qui semblent interagir.
Le but de ce document est d'examiner la thyroïde liés patho-physiologiques des changements créés par la grossesse et l'impact materno-fœtale de maladies thyroïdiennes.
Définitions:
Thyrotoxicose est l'état clinique et biochimique qui résulte d'un excès de production et de l'exposition à des hormones thyroïdiennes de toute étiologie. Hyperthyroïdie est causée par thyrotoxicose hyperfonctionnement de la glande thyroïde. Graves la maladie est une maladie auto-immune caractérisée par la production de l'immunoglobuline stimulant la thyroïde (TSI) et de la thyroïde-stimulating hormone-binding inhibitory immunoglobulin (TBII) qui agissent sur l'hormone stimulant la thyroïde (TSH) à la médiation des récepteurs de la stimulation ou l'inhibition de la thyroïde, respectivement . Thyroid tempête est caractérisée par une grave exacerbation aiguë des signes et des symptômes de l'hyperthyroïdie.
L'hypothyroïdie est causée par l'insuffisance de la production d'hormones thyroïdiennes. Postpartum thyroïdite auto-immune est une inflammation de la glande thyroïde qui se présente comme la nouvelle apparition, indolore hypothyroïdie transitoire thyrotoxicose ou thyrotoxicose suivie d'une hypothyroïdie dans les années 1 post (1).
Changements dans les fonctions de la thyroïde pendant la grossesse et des maladies de la thyroïde:
Source: ACOG Practice Bulletin n ° 37, août 2002
| Situation maternelle | TSH | FT 4 | FTI | TT 4 | TT 3 | RT 3 U |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Grossesse | Pas de changement | Pas de changement | Pas de changement | Augmenter | Augmenter | Diminution |
| Hyperthyroïdie | Diminution | Augmenter | Augmenter | Augmenter | Augmentation ou Pas de changement | Augmenter |
| Hypothyroïdie | Augmenter | Diminution | Diminution | Diminution | Diminution ou Pas de changement | Diminution |
Abréviations: TSH, thyroid-stimulating hormone; FT 4, thyroxine libre; IMOA, l'index de thyroxine libre; TT 4, total thyroxine; TT 3, total triiodothyronine; RT 3 U, de la résine T3 absorption.
La fonction thyroïdienne et le foetus:
La thyroïde du fœtus commence à concentrer l'iode à 10-12 semaines de gestation et est contrôlée par la TSH hypophysaire d'environ 20 semaines de gestation. Fetal les taux sériques de TSH, TBG, FT 4, et triiodothyronine libre (FT3) augmentent tout au long de la gestation, pour atteindre le niveau moyen des adultes à environ 36 semaines de gestation. Thyroid hormone de stimulation de ne pas traverser le placenta, et seules de petites quantités de thyroxine (T4) et triiodothyronine (T3) traverse le placenta. Chez le nouveau-né avec l'hypothyroïdie congénitale, suffisamment d'hormone thyroïdienne maternelle traverse le placenta pour éviter les stigmates d'hypothyroïdie manifeste à la naissance et de sang de cordon de maintenir les niveaux d'hormones thyroïdiennes à 25-50% de la normale. Toutefois, thyrotropin-releasing hormone (TRH), l'iode, des immunoglobulines et des récepteurs de la TSH faire traverser le placenta, de même que les THIOAMIDES propylthiouracil (PTU) et méthimazole (2).
Hyperthyroïdie
Signes et symptômes: Hyperthyroïdie se produit dans 0,2% des grossesses, de la maladie de Grave de 95% de ces cas. Les signes et les symptômes de l'hyperthyroïdie inclure nervosité, tremblements, tachycardie, des selles fréquentes, transpiration excessive, la chaleur l'intolérance, la perte de poids, le goitre, l'insomnie, les palpitations et l'hypertension. Distinctive Graves symptômes de la maladie sont ophthalmopathy (signes, y compris le couvercle et le couvercle de rétractation lag) et Dermopathy (signes comprennent localisés ou pré myxedema). Serum tests de la fonction thyroïdienne différencier la maladie de la thyroïde non-maladie de la thyroïde. Le diagnostic différentiel de l'hyperthyroïdie est généralement fait en documentant les tests de la fonction thyroïdienne, et par la présence ou l'absence de goitre nodulaire thyroïdienne ou masse. Graves la maladie est la cause la plus fréquente de thyrotoxicose, d'autres causes de thyrotoxicose sont excédentaires de production de TSH, gestationnel trophoblastic neoplasia, hyperfonctionnement adénomes thyroïdiens toxiques multinodular goitre, thyroïdite subaiguë, et extra-thyroïde source de l'hormone thyroïdienne.
Maternelle et néonatale Effets: L'insuffisance des traités thyrotoxicose maternelle est associée à un risque accru de fausse couche, accouchement prématuré, une pré-éclampsie sévère et d'insuffisance cardiaque que de traités, contrôlée thyrotoxicose maternelle. Foetale et néonatale Graves risques associés à la maladie sont liées soit à la maladie elle-même ou à THIOAMIDES de traitement de la maladie. La possibilité de thyrotoxicose foetale doit être considérée dans toutes les femmes ayant des antécédents de Graves' disease. Si le foetus est diagnostiqué thyrotoxicose, une consultation avec un médecin ayant une expertise dans de telles conditions est justifiée (3). Les anticorps maternels sont effacés THIOAMIDES moins rapidement que chez le nouveau-né, entraînant parfois retardé la présentation des nouveau-nés Graves' disease. L'incidence des Graves néonatale maladie n'est pas lié à la fonction thyroïdienne maternelle. Les nouveau-nés de femmes qui ont été traités chirurgicalement ou par de l'iode radioactif 131 (I-131) avant la grossesse et ne nécessitent aucun traitement THIOAMIDE sont plus à risque pour les nouveau-nés Graves' maladie parce qu'ils n'ont pas de soutien THIOAMIDE.
Hypothyroïdie
Chante et symptômes: Il est bien admis que le fait d'avoir une maladie auto-immune augmente la probabilité de développer une autre; dysfonction thyroïdienne auto ne fait pas exception. Hypothyroïdie maladie survient dans 5-8% des patients de type I (insulino-dépendant) et les femmes avec le diabète de type I, le diabète sont également 25% de risque de développer le post dysfonctionnement thyroïdien. Le classique des signes et des symptômes d'hypothyroïdie sont la fatigue, constipation, intolérance au froid, crampes musculaires, perte de cheveux, peau sèche, longue phase de profonde relaxation réflexes tendineux, et le syndrome du tunnel du carpelle. Si elle n'est pas traitée, l'hypothyroïdie progresse vers myxedema et myxedema coma. Il est inhabituel pour les présenter hypothyroïdie pendant la grossesse. Le plus commun des étiologies de l'hypothyroïdie chez les femmes post-ou de la maladie de Hashimoto, thyroïdite subaiguë, thyroïdectomie, traitement d'iode radioactif, et la carence en iode. Les deux de la maladie de Hashimoto et la carence en iode sont associés à un goitre, thyroïdite subaiguë, tout n'est pas associée à un goitre.
Maternelle et néonatale effets: l'absence de traitement, l'hypothyroïdie est associée à un risque accru de pré-éclampsie, et la perte récurrente de grossesse accouchement prématuré. High incidence du faible poids à la naissance ou en raison de restriction de croissance intra-utérine, placenta abruption et prématuré du travail est considéré. Les femmes ayant un déficit en iode hypothyroïdie sont à risque important d'avoir des enfants avec le crétinisme congénital (de croissance, retard mental, et d'autres déficits neuro-psychologiques). Dans une carence en iode de population, le traitement par l'iode dans les premier et deuxième trimestres de la grossesse réduit de façon significative l'incidence des anomalies neurologiques du crétinisme (4).
L'absence de traitement, l'hypothyroïdie congénitale entraîne le crétinisme. L'incidence de l'hypothyroïdie congénitale est de 1 pour 4000 nouveau-nés, et seulement 5% des nouveau-nés sont identifiés par des symptômes cliniques à la naissance, vraisemblablement en raison de l'amélioration des effets de l'hormone thyroïdienne maternelle. Si identifiés et traités dans les premières semaines de vie, proche de la normale de croissance et de l'intelligence peut être attendue.
Femmes enceintes qui doivent être examinés pour la dysfonction de la thyroïde?
Il est indiqué de réaliser l'essai de fonctionnement de la thyroïde chez les femmes ayant des antécédents personnels de maladie de la thyroïde ou de symptômes de maladies thyroïdiennes. Les performances des tests de la fonction thyroïdienne asymptomatique les femmes enceintes qui ont un peu élargie, la thyroïde n'est pas justifiée. Le développement d'un goitre ou des nodules distincts doivent être évalués dans n'importe quel patient. Les données disponibles sont compatibles avec la possibilité que l'hypothyroïdie maternelle est associée à une diminution dans certains tests neuro-psychologiques. Il est prématuré de recommander le dépistage universel de l'hypothyroïdie au cours de la grossesse.
Les médicaments peuvent être utilisés pour traiter l'hyperthyroïdie et l'hypothyroïdie au cours de la grossesse:
Hyperthyroïdie en cours de grossesse est traité avec THIOAMIDES, en particulier propylthiouracil (PTU) et méthimazole, ce qui diminue la synthèse des hormones thyroïdiennes en bloquant l'organification d'iodure. PTU réduit aussi la conversion périphérique de T4 et T3 ainsi de mai ont un effet plus rapide de suppression des méthimazole. Traditionnellement, PTU est préféré dans les enceintes du patient parce qu'il a cru que traversait le placenta PTU moins bien que méthimazole méthimazole et parce que le foetus a été associé à une aplasie cutis (un défaut congénital de la peau du cuir chevelu). Graves THIOAMIDE traitement de la maladie peut supprimer foetale et néonatale la fonction thyroïdienne. Toutefois, il est habituellement transitoire et rarement besoin de thérapie. Fetal goitre a également été associée à un traitement pour les Graves THIOAMIDE la maladie, probablement causée par la drogue induit une hypothyroïdie foetale. Fetal thyrotoxicose secondaire à des anticorps maternels est rare, mais tous les fœtus des femmes avec des sépultures de la maladie doit être surveillée appropriées pour la croissance et le rythme cardiaque normal. Tous les nouveau-nés de femmes ayant des maladies thyroïdiennes sont à risque de la dysfonction thyroïdienne néonatale, et le nouveau-né du pédiatre doit être conscient de la maternelle diagnostic.
Les femmes prenant PTU mai allaiter, car seules de petites quantités de médicaments contre le dans le lait maternel. Des études ont démontré que les résultats de tests de la fonction thyroïdienne était normale chez les nouveau-nés après 1-8 mois de l'allaitement maternel de femmes prenant PTU (5). L'objectif de la gestion de l'hyperthyroïdie au cours de la grossesse est de maintenir le FT 4 ou FTI dans les valeurs normales en utilisant la dose la plus faible possible de THIOAMIDES de réduire au minimum l'exposition fœtale à THIOAMIDES. Une fois que le traitement est débuté, mai il être utile pour mesurer FT 4 ou FTI toutes les 2-4 semaines et doser l'THIOAMIDE jusqu'à ce que FT 4 ou FTI sont toujours dans la haute normale.
Effets secondaires de THIOAMIDE: Agranulocytose survient dans environ 0,1% -0,4%, et est généralement présente comme la fièvre et des maux de gorge. Si un patient développe THIOAMIDE sur ces symptômes, d'un sang de cellules doit être fait et le médicament doit être interrompu. Autres principaux effets secondaires de THIOAMIDE sont: thrombocytopénie, hépatite, et vasculite, éruption cutanée, de nausées, de l'arthrite, de l'anorexie, la fièvre et une perte de goût ou d'odeur.
Les bêta-bloquants mai être utilisé pendant la grossesse pour atténuer les symptômes de la thyrotoxicose THIOAMIDES diminue jusqu'à ce que les niveaux d'hormones thyroïdiennes. Propranolol est la plus commune de bêta-bloquant utilisé pour cette indication. Thyroïdectomie devrait être réservé aux femmes qui THIOAMIDE traitement a échoué.
L'iode 131 est contre-indiqué pendant la grossesse en raison de l'ablation thyroïde du fœtus et les femmes doivent éviter une grossesse de 4 mois après mon traitement-131.
Traitement de la thyroïde chez les femmes enceintes Storm (6):
- Propylthiouracil (PTU), 600-800 mg par voie orale, stat, puis 150-200 mg par voie orale toutes les 4-6 heures. Si l'administration par voie orale n'est pas possible, l'utilisation de suppositoires méthimazole rectal.
- À partir de 1-2 heures après administration de PTU, solution saturée d'iodure de potassium (SSKI), 2-5 gouttes par voie orale toutes les 8 heures, ou de l'iodure de sodium, 0.5-1.0 g IV toutes les 8 heures, ou la solution de Lugol, 8 gouttes toutes les 6 heures, ou le carbonate de lithium, de 300 mg par voie orale toutes les 6 heures.
- Dexamethasone 2 mg IV ou IM toutes les 6 heures pour 4 doses
- Propranolol 20-80 mg par voie orale toutes les 4-6 heures, ou propranolol 1-2 mg IV toutes les 5 minutes pour un total de 6 mg, puis 1-10 mg par voie intraveineuse toutes les 4 heures. Si le patient a de graves antécédents de bronchospasme: réserpine 1-5 mg IM toutes les 4-6 heures, Guanéthidine 1 mg / kg par voie orale toutes les 12 heures, Diltiazem 60 mg par voie orale toutes les 6-8 heures.
- Phénobarbital 30-60 mg par voie orale toutes les 6-8 heures pour les besoins d'une extrême agitation.
L'hypothyroïdie chez les femmes enceintes est le même que pour les femmes non enceintes et à l'administration de la lévothyroxine à doses suffisantes pour normaliser la TSH. Il faut environ 4 semaines pour la thyroxine thérapie pour modifier la TSH. Par conséquent, la lévothyroxine doit être ajustée à intervalles de 4 semaines jusqu'à la TSH sont stables. Dans stable patients, il est prudent de vérifier tous les niveaux de TSH trimestre chez les femmes enceintes d'hypothyroïdie (7).
Nodules thyroïdiens ou de cancer de la thyroïde dans la grossesse:
L'incidence du cancer de la thyroïde dans la grossesse est de 1 pour 1000. Tout nodule thyroïdien découvert au cours de la grossesse doit être évalué diagnostique, car une tumeur maligne se trouve dans un maximum de 40% de ces nodules. La grossesse elle-même ne semble pas modifier le cours de cancer de la thyroïde. Si un diagnostic de cancer est fait, un plan de traitement pluridisciplinaire devrait être déterminé. Les options sont la grossesse, le traitement pendant la grossesse et accouchement prématuré ou à terme avec un traitement après la grossesse. Cette décision sera touché par la l'âge gestationnel au moment du diagnostic et les caractéristiques de la tumeur. Traitement définitif du cancer de la thyroïde est thyroïdectomie et le rayonnement. Thyroïdectomie peut être effectuée au cours de la grossesse, de préférence dans le deuxième trimestre, mais les radiations devrait être différée jusqu'à ce que après la grossesse. Il convient d'éviter l'allaitement pendant au moins 120 jours après mon-131 de traitement.
Thyroïdite du post:
Il se produit chez environ 5% des femmes qui n'ont pas une histoire de la maladie de la thyroïde. Des études ont montré que environ 44% des femmes ayant une thyroïdite du post ont hypothyroïdie, tandis que les femmes soient équitablement répartis entre thyrotoxicose thyrotoxicose et suivie par l'hypothyroïdie. Le diagnostic de la thyroïdite du post est faite par l'apparition de nouvelle documentation des taux anormaux de TSH ou de FT 4 ou les deux. Si le diagnostic est dans le doute, la mesure de antimicrosomal ou thyroperoxidase anticorps antithyroïdiens peroxydase mai être utile pour confirmer le diagnostic.
Current concepts dans la gestion des patients atteints de maladies thyroïdiennes:
Les femmes ayant une hypothyroïdie insuffisamment traitées auraient une incidence plus élevée de faible poids à la naissance les nourrissons et les pré-éclampsie. Les femmes qui ont un déficit en iode hypothyroïdie - le type le plus commun - sont à risque important d'avoir des enfants avec le crétinisme congénital. Assurer le remplacement de l'iode pour l'iode-deficient populations dans les premier et deuxième trimestre réduit de manière significative l'incidence des anomalies neurologiques du crétinisme. Les directives actuelles sont (8):
- Les femmes enceintes devraient prendre 220 mcg de multivitamines contenant de l'iode par jour, tandis que les femmes qui allaitent devraient prendre 290 mcg par jour. D'autres femmes en âge de procréer devraient prendre 150 mcg par jour de multivitamines contenant de l'iode.
- Les femmes devraient éviter de prendre la lévothyroxine et des suppléments de multivitamines et de fer dans le même temps de la journée. Ces suppléments d'interférer avec l'absorption de la lévothyroxine.
- Une majorité de femmes avec hypothyroïdie préexistants devront augmenter leur dose de lévothyroxine et de la dose ont suivi pendant la grossesse. Post, ils peuvent revenir à leur dose enceintes.
- Les femmes enceintes sur les antithyroïdiens médicaments pour le traitement de l'hyperthyroïdie doit recevoir fréquemment suivi à assurer un traitement approprié.
Le National Institute of Child Health and Human Developments Maternal-Fetal Medicine Network a un procès en cours sur cette question. Parce que l'hypothyroïdie non contrôlée est associée à de nombreuses conséquences négatives, y compris une augmentation du risque de prééclampsie et mentale des déficits dans la descendance, le procès a pour but de clarifier si le traitement de l'hypothyroïdie subclinique avec des femmes pendant la grossesse est associée à l'amélioration intellectuelle chez les enfants (9). Certaines études ont montré que les femmes qui ont utilisé des hormones thyroïdiennes pendant la grossesse sont le plus souvent de diabète et d'autres comorbidités et de l'utilisation d'autres médicaments tels que les médicaments cardiovasculaires et systémiques des corticostéroïdes, des médicaments psychiatriques, et des médicaments pour l'asthme que ceux qui n'ont pas utilisé la thérapie des hormones thyroïdiennes (10 ). Dans ce groupe, la sous-fécondité, la précédente fausse couche, césarienne, et l'induction du travail sont plus fréquents que chez les non-utilisateurs. Pour la plupart, les enfants sont peu touchés, à l'exception d'une légère augmentation des anomalies rénales et cardiaques. La constatation que certains nourrissons thyrotoxicose expérience est probablement liée au fait que certaines de ces mères ont également cette maladie.
Les descendants de la première et deuxième trimestre de l'évaluation des risques Consortium procès n'ont pas encore atteint l'âge auquel ils peuvent être évalués et cette information sera très important une fois qu'il est disponible (11). Une question plus importante est de savoir si la survenue précoce de l'hypothyroïdie subclinique durant la période où le cerveau du foetus se développe le fœtus, mais n'est pas encore à produire ses propres thyroxine mai ont un effet sur le développement neurologique plus tard dans la vie.
Une grande étude réalisée sur une population non sélectionnée de femmes enceintes, à la fois avec le diagnostic d'hypothyroïdie connus et ceux qui ont été sélectionnés mais non diagnostiquée; trouvé un à quatre points de différence dans l'intelligence quotient (IQ) les niveaux de la progéniture, ce qui soulève la question de la clinique importance (12). La communauté endocrinien a accepté que l'hypothyroïdie subclinique causes diminution significative IQ score et a plaidé en faveur d'un dépistage systématique des femmes enceintes. Toutefois, les autorités ont mis en garde obstétricales que davantage de recherches sont nécessaires avant qu'un lien de causalité entre l'hypothyroïdie subclinique et une baisse de QI de performance est vérifiée.
Résumé:
Les niveaux de TSH ou de FT 4 / FTI devrait être surveillé à gérer la maladie thyroïde dans la grossesse. Soit PTU ou méthimazole peut être utilisé pour traiter les femmes enceintes avec hyperthyroïdie. Thyroid function tests ne sont pas indiquées dans les femmes enceintes asymptomatiques avec un peu élargie, la thyroïde. Il n'est pas nécessaire de mesurer régulièrement des tests de la fonction thyroïdienne chez les femmes avec hyperémèse. Il existe suffisamment de données pour justifier le dépistage systématique des femmes enceintes asymptomatiques de l'hypothyroïdie. La présence de la maladie de la thyroïde maternelle est une information importante pour le pédiatre de disposer, au moment de la livraison. Nodules thyroïdiens doivent être examinés pour exclure une tumeur maligne.
Suggestions de lecture:
- World Health Organization
Iodine Deficiency in Europe: A continuing public health problem - Iodine in Drinking-water
- National Institutes of Health (NIH)
Pregnancy and Thyroid Disease
Références:
- Idris I, Srinivasan R, Simm A et al. Effects of maternal hyperthyroidism during early gestation on neonatal and obstetric outcome. Clin docrional 2006;65:133-135
- Girling JC. Thyroid disorders in pregnancy. Curr Obstet Gynecol 2006;16:47-53
- Creasy RK, Resnik R, Iams J. Maternal-Fetal Medicine. 5th ed Philadelphia PA: Saunders Elsevier; 2004:1063-1082
- Alexander EK, Marqusee E, Lawrence J et al. Timing and magnitude of increases in levothyroxine requirements during pregnancy in women with hypothyroidism. N Engl J Med 2004;351:241-249
- American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin. Clinical management guidelines for obstetricians and gynecologists. Number 37, August 2002. Thyroid disease in pregnancy. Obstet Gyecol 2002;100:387-396
- Casey BM, Dashe JS, Wells CE et al. Subclinical hypothyroidism and pregnancy outcomes. Obstet Gynecol 2005;105:239-245
- Kooisa L, Crawford S, van Baar AL et al. Neonatal effects of maternal hypothyroxinemia during early pregnancy. Pediatrics 2006;117:161-167
- ACOG Committee Opinion. Subclinical hypothyroidism in pregnancy. Number 381; October 2007
- Gharib H, Tuttle RM, Baskin HJ et al. Consensus Statement # 1. Subclinical thyroid dysfunction: A joint statement on management from the American Association of Clinical Endocrinologists, The American Thyroid Association, and the Endocrine Society. Thyroid 2005;15:24-28
- Wikner BN, Sparre LS, Stiller CO et al. Maternal use of thyroid hormones in pregnancy and neonatal outcomes. Acta Obstet Gynecol Scand 2008;87:617-627
- Cleary-Goldman J, Malone FD, Lambert-Messerlian G et al. Thyroid hypofunction and pregnancy outcome. Obstet Gynecol 2008:112:85-92
- Gyamfi D, Wapner RJ, D'Alton ME. Thyroid dysfunction in pregnancy. Obstet Gynecol 2009;113:702-707
Publié: 8 June 2009
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