Isoimmunization (заболевание rh) в стельности

Бюллетень практики WHEC и клинические директивы управления для providers healthcare. Субсидия на образование обеспечило Здоровьем Женщины и центра образования (WHEC).

Когда любой фетальный фактор группы унаследованный от отцане обладается матью, кровотечение antepartum или intrapartum фетальн-materinskoe может простимулироватьиммунную реакцию матью. Заболевание термине гемолитическое fetus/newborn, for instance заменяло ть гемолитическое заболевание newborn потому что самомоднейшие диагностические методы теперь позволяют нас обнаружить разлад очень более раньше. Подобно, большинств специалисты используют alloimmunization резуса термине rather than более старое isoimmunization выражения для того чтобы описать образование материнских антител к антигену клетки rh д красному - отражая глубокаяа мысль в патофизиологию разлада. Несовместимостью группы крови резуса (rh) д между супоросой женщиной и ее fetus будет значительно проблема должная к возможности материнского alloimmunization и последовательному гемолитическому заболеванию newborns. Находят в 15% из белизн, 3-5% из черных африканцев, и группу крови rh Д-otriqatel6nuh редка в азиатах.

Цель этого документа должна понять isoimmunization(заболевание rh) в стельности, управлении и предохранении. Для того чтобы предотвратить заболевание, по заведенному порядкупольза postpartum глобулина резуса иммунного (rh iego г) в Рю-otriqatel6nyx пациентах была введена в Соединенных Штатах над 40 летами тому назад. Была введена затем рекомендация для по заведенному порядку антнатальной пользы на gestation 28 неделей 20 лет более поздно. Несмотря на эти усилия, недавнее просмотрение 2001 свидетельства о рождении в США центрами для управления заболеванием и предохранение показывают что сенсибилизация rh все еще влияет на 6.7 из каждых 1.000 зарождений жизни (1). Материнские иммунные реакции могут также произойти от трансфузиипродукта крови.

Номенклатура:

Согласно американскому медицинскому руководству ассоциациитипа, антиген эритроцита и терминология фенотипа должны использовать одиночные письма или двойные письма в зависимости от антигена в вопросе (например, о, ab, le, rh). Второе обозначение должно быть использовано для специфически подвидов (например, rh д, rh ч). Эта статья использует rh д обозначения для того чтобы знаменовать антигенэритроцита. Женщины носят антиген rh д определены как позитв rh д, и те которые не носят антиген rh д определены как недостаток rh д. Польза иммунного глобулина противопоставить антиген rh д названа глобулин anti-D иммунный (rh ii1 г). Isoimmunization Anti-D остает самой общей причиной fetalis erythroblastosis. Антитела сформированные in response to антиген д типа г иммуноглобулина (IgG). Следовательно, они могут пересечьэритроцит семяносца и hemolyze фетальные. Тогда как самоклинически значительно сенсибилизации группы крови замеченные во времястельности все еще вторичны к несовместимости anti-D, сенсибилизация к антигенам за исключением д в системе CDE не неупотребительна и может причинить строгое заболевание.

Другие Клинически Значительно Антитела:

Внимательность пациентов с сенсибилизацией к антигенам за исключением д знаны, что причиняют гемолитическое заболевание должна быть этим же как то для пациентов с isoimmunization д. По возможности исключением будет сенсибилизация Kell, в которой был сообщены, что сопоставляет амниотический жидкий анализ плох с суровостью фетального малокровия. Эти пациенты могут помочь от более завоевательной фетальной оценки; однако, оптимальное управление Келл-sensibilizirovannogo пациента состязательно. Антигены Lewis (Lea, Leb)и I не будут причинами гемолитического заболевания newborn. Isoimmunization приводя к от скачками антител (2):
Система Группы КровиАнтиген
RhЧ, ч, е, е
KellК, к, Ko, Kpа, Kpб, Jsа, Jsб
DuffyFyа, Fyб, Fy3
Kiddjkа, jkб, jk3
MNSsМ, н, с, с, у, миляа, mtа, Vw, Mur, Hil, хата
LutheranDiа, Diб
DiegoXgа
XgPP1pк(Tja)
ПYtа, Ytб, lan, enа, ge, Jrа, coа, coa-b-
Общественные антигеныBatty, Becker, Berrens, Желчи, Evans, Gonzales, Хорошее, Heibel, Hunt, Jobbins,
Приватные антигеныRadin, Rm, ven, Wrightа, Wrightб, Zd

Причины alloimmunization rh д:

Прежде чем введением глобулина глобулина anti-D иммунного (бывш названного Rho[D ] иммунного), гемолитическогозаболевания fetus и newborn affected 9-10% стельностей и был важня основание перинатальных заболеваемости и смертности. Большинств женщины становят alloimmunized делают для того НОП результат кровотечения fetomaternal меньш чем 0.1 mL. Несколько случаев first- и втор-second-trimester клинических могут причинить alloimmunization rh д. Терапевтические и самопроизвольно выкидыши связаны соответственно с 4-5% и риском 1.5-2% из alloimmunization в susceptible (non-alloimmunized) женщинах. Эктопическая стельность также связана с alloimmunization в susceptible женщинах. Угрожаемый выкидыш нечасто причиняет alloimmunization, клинические процедуры, которые могут пробитьбрешь герметичность choriodecidual космоса, также может причинить alloimmunization rh д. Забор villus Chorionic связан с риском 14% кровотеченияfetomaternal, even if семяноец не траверсирован. Likewise, cordocentesis и другие перкутанные фетальные процедуры представляют риск для кровотечения fetomaternal. Внешний cephalic вариант, ли или не он успешно, приводит к в кровотечении fetomaternal в 2-6% из случаев (3).

Отказ предотвратить alloimmunization rh д:

In spite of рекомендации для иммунопрофилактики, 0.1-0.2% из susceptible rh Д-otriqatel6nye, котор женщины все еще становят alloimmunized. 2 главным образом причины для продолжая проблемы. Одной причиной будет отказ снабдить порекомендованный протокол иммунопрофилактики, resulting in preventable alloimmunization rh д. Вторая причина если малый тариф (0.1-0.2%) самопроизвольно иммунизирования несмотря на порекомендованный протокол профилактирования. Эта проблема может стать самыми большими определяет причину нового alloimmunization rh д, потому что alloimmunization от других причин уменьшал пропорционально (4). Alloimmunization rh д Preventable происходит в susceptible женщинах rh Д-otriqatel6nyx для following 3 причин:

  1. Отказ administer антнатальная доза глобулина anti-D иммунного на 28-29 неделях gestation.
  2. Отказ узнать клинические случаи устанавливают пациентов нариске для alloimmunization и отказе administer глобулин anti-D иммунный соотвествующе.
  3. Отказ administer или отказ administer глобулин своевременного anti-D иммунный посленатальн к женщинам давали рожденио к fetus rh Д-polojitel6nomu или untyped.

В около 0.1% из поставок, кровотечение fetomaternal свыше 30 mL; больше чем стандартная доза rh iego г необходимы в эти случаи. По заведенному порядку скрининг всех женщин для чрезмерно кровотечения fetomaternal во время поставки теперь порекомендован Американск Ассоциацией кренов крови (AABB). Типично это первоначально включает испытание розетки овец прочитано качественно как положительно или отрицательно. Если дается недостаток, один vial rh iego г (300 микро- г). Если позитв, кровотечение quantitated с пятном Kleihauer-Betke или фетальным пятном клетки подачей cystometry. Консультация с pathologist крена крови для того чтобы обусловить число доз ободрена (5). Полемика окружает пользу rh iego г для угрожаемого выкидыша. Вероятно не показано когда только пятнистое влагалищное кровотечение происходит но оно должно быть использовано в пациентах с значительно клиническим кровотечением; дозу можно повторить в интервалах 12-week по необходимости. Хотя дозу 50 микро- г можно использовать до gestation 13 неделей, большинств стационары no longer не запашут эту подготовку и она стоит приблизительно то же дозу стандартные 300 микро- г. Второй индикацией rh iego г часто обозреван будет тупой trauma к материнскому брюшку, определенно во время аварии моторного транспорта. Окончательно, если 300 микро- г rh iego г даются поздно в gestation для внешнего cephalic amniocentesis варианта или трет-third-trimester для фетальной зрелости легкя, то доза повторения ненужна если поставка происходит не познее 3 недели, то, принимающ не будет фето-materinskogo кровотечения материнский испытывать.

Клиническое управление пациента Isoimmunized:

Как только было установлено что супоросая женщина сенсибилизирована к антигену может причинить erythroblastosis,генотип отца fetus's должен быть обусловлен. Это самая полезная для нетиповых антигенов потому что isoimmunization часто вторично к трансфузии. Если отец fetus не обладаетантигеном, то fetus не на риске. Если отец будет heterozygote, то будет только шанс 50% что fetus наследовал антиген группы крови и стельность повлияна на. Материнские титры антитела сыворотки могут быть измерены разнообразием методов. Аглютинация эритроцит в антителе IgM saline измерений материнском, и это будут слишком большой молекулой для того чтобы пересечь семяноец. Альбумин будет более вязкостным средством; поэтому, более малые молекулы IgG способны agglutinating эритроциты, но не исключен вклад ИгМ. Самый чувствительный и самый точный барометр для клинической практики будет косвенно испытанием Coombs.

В 1991, раз молекулярная основа группы крови rh д отрицательной стала знанный, пренатальный диагноз фетального генотипа RHD эволюционированного от serologic диагноза фетальных эритроцит полученных на cordocentesis к генотипному диагнозу клеток полученных amniocentesis, широко имеющяяся процедура с уменьшенным риском miscarriage. Затем, с демонстрацией которой материнские плазма и сыворотка содержат большие количества cell-free фетального ДНАА, стало по возможности обусловить фетальный генотип RHD неинвазивно. Это должно к факту что большинств женщины недостатка rhд супоросые имеют пропускание последовательности на обоих экземплярах их хромосомы 1. Выдвижения как в наше вникание локуса RHD так и в свои варианты, также,как технически улучшения в извлечении и амплификации cell-free фетального ДНАА в материнской плазме, водили к внесению неинвазивного диагноза генотипа RHD в по заведенному порядку пренатальную внимательность в соединенном королевстве, Франции, и Нидерландыах (6).

Измерения Титров Антитела:

Титр антитела должен быть обусловлен на первом пренатальном посещении, 20 неделях gestation, и приблизительно каждых 4 неделях в дальнейшем. Как только материнский экран антитела возвращает позитв для anti-D, титр должен быть приказан. Титр учтен критически если он был соединенк увеличенному риску фетальных hydrops для определенного заведения. Титр anti-D 1:32 в первой affected стельности часто использован. Однако, одно должно быть опасливо в интерпретировать титры антитела; ими будут только оценки количества обеспечивая циркуляцию антитела. Когда титр антитела <1:8, whether directed to D or another paternal antigen capable of causing severe erythroblastosis, no intervention is necessary; when the titer is >1:16 в альбумине или 1:32 косвенно antiglobulin (косвенно испытанием Coombs), amniocentesis или перкутанный забор крови фала (cordocentesis) должны быть рассмотрены. Изменение больше чем одного разбавления (т.е., 1:4 до 1:16) представляет поистине увеличение в материнском титре. Если пациент имел прежнюю affected стельность (неонатальную трансфузию обменом, предыдущую поставку, или внутриутробную трансфузию), то титры антитела не обязательно потому что необходимы amniocentesis или перкутанный забор крови фала.

Ультразвук:

Он стал cornerstone фетальной терапии для гемолитического заболевания fetus и newborn. Предыдущее изучение должно быть получено для датировать потому что много из параметров использовали калибровать фетальное заболевание- включая ∆OD450 (изменение в оптически плотности), артерию пика среднюю церебральную (mca) doppler, и фетальный гематокрит - изменяют с временем gestational. Один из значительно прорывов in recent years было исследованиемутверждает пиковую систолическую скорость mca doppler как надежный инструмент скрининга для того чтобы обнаружить фетальное малокровие. Сосуд можно легко визуализировать с подачей doppler цвета. Пульсированный doppler после этого использован для того чтобы измерить пиковую систолическую скорость mca как раз дистального к своей развилке от внутреннекаротидной артерии. Увеличенный фетальный сердечный выход и уменшение в выкостности крови способствуют к увеличенной скорости подачи крови в фетальном малокровии. В виду того что общаяа тенденция для скорости mca, котор нужно увеличить с выдвигаясьвременем gestational, результаты сообщены в многократных цепяхмедианы (мам) much like fetoprotein альфаы сыворотки(7).

Amniocentesis и перкутанный забор крови фала:

Много центров имеют пока принять серийный mca Dopplers. Как алтернатива, некоторые используют серийныеamniocenteses на ∆OD450 совместно с серийным Dopplers до тех пор пока они не быть удобны с последним, по мере того как будет well-established криваяа освоения для более новой процедуры. Амниотический жидкий билирубин most likely выведен от фетальных трахеальных и легочных секретирований. Он может быть quantitated спектрофотометрически измерять absorbance на длине волны ящ0-ящ0-нм в образце амниотической жидкости была защищена от света. Загрязнение амниотической жидкости meconium и эритроцитами и их продуктами нервного расстройства порфирина может значительно изменить спектрофотометрический анализ 450 nm, но эти проблемы могут больш быть отжаты извлечением хлороформа амниотической жидкости. Пигментация Heme также произведет пик на длине волны 450 nm, и в отсутствии загрязнения крови это может быть признаково строгого hemolysis. Фетальное состояние обусловлено путем прокладка курса измерения∆OD 450 на диаграмме Liley. Недавнее изменение Цуеенан и coworkers может быть более полезные должными к своей точности на временах gestational меньш чем 27 неделей (8). Подъем или plateauing тенденция в Рю-polojitel6nuh (affected) зону гарантируют более инвазионный испытывать через cordocentesis. Amniocentesis для зрелости легкя широко принят. Испытания для фетальной зрелости легкя such as quantitation пюоспюатидыл-gliqerola, тонкослоистый отсчет тела, или коэффициент лецитин-sfingomielina должны бытьиспользованы в случаях заболевание резуса по мере того как эти assays не повлияны на сверхнормальным билирубином.

Cordocentesis: Оно было введен в mid-1980s; direct access к сосудам фала направленным ультразвуком проколом иглы позволяет clinicians измерить фетальный гематокрит, отсчет reticulocyte, уровень билирубина, и сразу Coombs. Первоначально восторг для cordocentesis как главным образом инструмент surveillance имеет waned должное к падению 1% фетальной потери и шансу для увеличенной материнской сенсибилизации. Сегодня, cordocentesis зарезервировано как инструмент втор-linii диагностический как только amniocentesis или mca doppler предлагают фетальное малокровие.

Клинические Директивы Управления:

Для первой сенсибилизированной стельности - последуйте за материнскими титрами каждые 4 недели до 24 gestation неделей; повторите каждые 2 недели в дальнейшем. Как только критическя значение (обычно 1:32) достигается, начните серийный mca Dopplers на около 24 gestation неделей. Друг, выполните первоначально amniocenteses каждые 10 дней к 2 недели на ∆OD450. Если mca doppler > 1.5 мамы или значение∆OD 450 входит в Рю-polojitel6nuh (affected) зону кривого Queenan, то выполните cordocentesis при кровь подготавливанная для внутриутробной трансфузии для фетального гематокрита <30%. Start antenatal testing with non-stress testing or biophysical profiles at 32 weeks' gestation. If repeat MCA velocities remain <1.5 MOMs or Значения∆OD 450 остают под Рю-polojitel6no1 (affected) зоной, выполняют amniocentesis на gestation 35 неделей для ∆OD450 и фетальной зрелости легкя. Если возмужало найдены легкя иЗначение∆OD 450 не достигало Рю-polojitel6nuh (affected) зону; наведите на gestation 37 неделей для того чтобы позволить для печеночной зрелости в усилии предотвратить hyperbilirubinemia. Если неполовозрелые легкя найдены и ∆OD450 достигало Рю-polojitel6nuh (affected) зону, то обработку с магнием 30 устно фенобарбитала 3 времени день и работа можно навести в одной неделе. Это воля ускоряет ход фетальной печеночной зрелости и позволяет для более эффективного неонатального спряжения билирубина (9). В эти случаи, блок упакованного RBC крест-sopr4gaemogo к супоросому пациенту должен быть подготовлен до поставки так, что он будет имеющийся если сусло pediatrician делает трансфузию аварийной ситуации неонатальную. Если неполовозрелые легкя найдены и ∆OD450 не находится в Рю-polojitel6no1 (affected) зоне, то повторите amniocentesis на 37 неделях.

Для ранее affected fetus младенца имел трансфузию - материнские титры не полезны в предсказывать onset фетального малокровия после первого повлиянного на gestation. В случаях heterozygous по-отцовски фенотип, выполните amniocentesis на gestation 15 неделей для того чтобы обусловить фетальное состояние rh д. Если fetus rh Д-otriqatel6ny1 найден и paternity обязательно, то не более дальнеиший испытывать необходим. Начните с оценкой mca doppler или серийными amniocenteses на ∆OD450 на gestation 18 неделей. Повторите на от 1 до 2 интервалах недели. Если замечены поднимая значение mca doppler > 1.5 мамы или поднимаязначение ∆OD 450 в Рю-polojitel6nuh (affected) зону, то выполните cordocentesis при кровь подготавливанная для внутриутробной трансфузии для фетального гематокрита <30%.

Внутриутробная Фетальная Трансфузия:

Первоначально, clinicians использовали перитонеальную полость для того чтобы сделать эти трансфузии; в non-hydropic fetus, был оценены, что был тариф абсорбциы 10-15% в сутки. Абсорбциа была более медленна если hydrops были уже очевидны. Из-за перекатной абсорбциы, специально в трансфузии hydropic fetuses внутрисосудистой фетальной больш заменяет ть внутрибрюшинный метод. По мере того как опыт с cordocentesis аккумулировал, сразу внутрисосудистая трансфузия (IVT) donor красных клеток в фетальную пуповинную вену на своем плацентарном вводе стала самым общим методом внутриутробной трансфузии в Соединенных Штатах. Некоторые центры США совмещают внутрисосудистую трансфузию с первоначально внутрибрюшинным методом в усилии увеличивать интервалы между процедурами. Типично, свежий тип о, блок rh Д-otriqatel6ny1 экранирован для того чтобы быть уверен он не содержит антитела цитомегаловируса и после того как он упаковано к гематокриту 75% к 85%. Этот шаг позволяет минимальныйтом крови быть administered к fetus во время трансфузии. Кровь после этого леуко-umen6wena с специальным фильтром и облучена с 25 Gy для того чтобы предотвратить реакцию прививк-против-xoz4ina. Данные на нейро-razvitii neonates transfused внутрисосудистой трансфузией лимитированы. Большая часть изучаетпункт к больше чем шанс 90% неповрежденного выживания (10). Не кажется, что влияют на fetalis Hydrops этот исход. Потеря слуха Sensineural может быть небольш увеличенные должными к увеличиваемой выдержке fetus к высоким уровням билирубина. Экран слуха должен быть выполнен во время предыдущего неонатального курса и повторен к 2 лет жизни.

Ободрять будет улучшенный исход для hydropic fetuses, хотя эти результаты перспективнейши, там будет усложнения с любой инвазионной процедурой. Выровняйтесь в самых опытных руках, результатах перкутанной крови фала пробуя одних в процедур-rodstvenno1 потере стельности приблизительно 1%.Была сообщены, что находит процедур-rodstvenna4 смертность для внутрисосудистой трансфузии между 4% и 9%. Дополнительная значительно заболеваемость вклюала увеличиваемые фетальные decelerations тарифа сердца требовали кесаревого сечения и увеличений аварийной ситуации в материнском титре антитела, presumably вторичные к фетальн-materinskomu кровотечению. Веся процедур-rodstvennye риски против техдля neonate в питомнике, одно должно серьезно рассматривать поставку rather than выполнять внутрисосудистую трансфузию после 34 завершитых неделей стельности.

Цен-3ffektivnost6 программ профилактирования rh д:

Экономический анализ профилактирования глобулина anti-D иммунного основано на цене глобулина anti-D иммунного и числе alloimmunizations были бы предотвращены. В сводке, не была доказана затратыэффективность антнатального глобулина rh д иммунного к всем женщинам rh Д-otriqatel6nym супоросым и в всех обстоятельствах при которомкровотечение fetomaternal могло произойти. Имеющиесяа данные поддерживают что профилактирование трет-third-trimesterантнатальное cost-effective в primigravidas. Какдлиной по мере того как поставка глобулина anti-D иммунного подходящя и данные не существуют для того чтобы поддержать другие рекомендации, большинств специалисты верят что он unethical для того чтобы задержать глобулин anti-D иммунный от любого пациента на риске alloimmunization rh д (11). Риск чрезмерно кровотечения fetomaternal превышая 30 mL (количество предусматриванное дозой стандартные 300 микро- г глобулина anti-D иммунного) во время поставки приблизительно 1 в 1.250. Стельности предназначенные как высокий риск должны быть экранированы для чрезмерно кровотечения fetomaternal, включая случаи подбрюшныйtrauma, placentae abruptio, previa семяносца, внутриутробная манипуляция, множественный gestation, или ручное удаление семяносца. Однако, была сообщены, что обнаруживает такая проверочная программа только 50%из пациентов которые требовали глобулина дополнительного anti-D иммунного. Я основана на этот находить, американская ассоциация кренов крови рекомендовала что были экранированы все женщины rh Д-otriqatel6nye, чтобы поставляют младенцев rh Д-polojitel6nyx использующ испытание Kleihauer-Betke или розетки (12).

Сводка:

Женщина rh Д-otriqatel6na4 не будет rh D-alloimmunized должна получить глобулин anti-D иммунный: на приблизительно 28 неделях gestation, если не знают, что будет отец младенца также недостатком rh д; не познее 72 часа после поставки младенца rh Д-polojitel6nogo; после потери стельности перв-first-trimester; и после инвазионных процедур such as chorionic забор villus, amniocentesis, или фетальный забор крови. Профилактирование глобулина Anti-D иммунное должно быть рассмотрено если пациент испытывал угрожаемый выкидыш; кровотечение во-вторых или третьего trimester антнатальное; внешний cephalic вариант или подбрюшный trauma. Уменьшением в падении alloimmunization rh д будет прототип для эффективности профилактической микстуры.

Подтверждение - признательность выражена к Др. maria M Morales, профессору Титулар de Универсидад, университету valencia, Испании, сотрудницы с испанским министерством здоровья, для ее экспертизы, поддержки и приятельства в подготовке этой главы.

Справки:

  1. Martin JA, hamilton, Ventura СЖ et al. Рождениа: окончательныа данные на 2001. Natl Представитель Существенного Состояния. 2002;51:1-104
  2. Бюллетень ACOG Воспитательный. Управление isoimmunization в стельности. 227,1996 -го Август
  3. Lau tk, запашет а, кровотечение Rogers M Фетоматернал после внешнего cephalic варианта на термине. Aust Н З Ж Obstet Gynaecol. 1995;35:173-174 (уровень II-3)
  4. Hughes RG, Craig JI, Murphy WG et al. Причины и клиническиепоследствия заболевания резуса 22#(D) гемолитического newborn: изучение шотландской населенности, 1985-1990. Br Ж Obstet Gynaecol. 1994;101:297-300 (Ровное III)
  5. Breecher Я. Технически руководствоамериканской ассоциации кренов крови. Bethesda, MD:Американская ассоциация кренов крови, 2002.
  6. Bianchi DW, ОБЪЯВЛЕНИЕ Neil, Чоста ЖМ et al. Неинвазивный пренатальный диагноз фетальногорезуса д. Obstet Gynecol. 2005;106:841-844.
  7. Mari г, deter RL, Carpenter РЛ et al. Неинвазивный диагноз ultrasonographyDoppler фетального малокровия должным к материнскому alloimmunization красн-kletki. Сотрудническая группа для оценки doppler скорости крови в малокровных fetuses. Н АНГЛ Ж Med. 2000;342:9-14
  8. Queenan jt, Tomai tp, Урал SH et al. Отступление в амниотической жидкой оптически плотности на длине волны 450 nm в Рю-immunizirovannyx стель