Мочеизнурение Gestational: Всестороннее Просмотрение
Бюллетень практики WHEC и клинические директивы управления providers healthcare. Субсидия на образование обеспечило Здоровьем Женщины и центра образования (WHEC). Распространимость mellitus мочеизнурения gestational (GDM) продолжается поднять in the face of эпидемия тучности влияя на up to 14% из населенности. Будет самыми общими клиническими вопросами смотря на obstetricians и gynecologists и их пациентов. Мочеизнурение расклассифицировано как тип 1 или тип 2 according to whether пациент требует, что впрыски инсулина избегают ketoacidosis. Mellitus мочеизнурения Gestational (GDM) было охарактеризовано какнетерпимость углевода начинает или сперва диагностирована во время стельности. Сообщенной распространимостью в Соединенных Штатах колебается от 1% до 14% при 2-5% самый общий рисунок. Приблизительно 7% из всех стельностей осложнены ГДМ, resulting in больше чем 200.000 случаев однолетн. Отродье женщин с GDM пронально к таким неблагоприятным случаям как macrosomia с своими потенциальными усложнениями и hyperbilirubinemia. Newborns женщин с GDM на увеличенном риске для оперативных поставки, dystocia плеча,и рождени-birth-trauma. Цель к этому документу должна обеспечить всестороннее просмотрение вникания mellitus мочеизнурения gestational (GDM) и обеспечить директивы управления. Потому что факторами риска для GDM (определенно тучности) будут независимо факторы риска для фетального macrosomia, рольматеринского hyperglycemia широко была debated. Значительная полемика остает относительно точно отношения этих усложнений к материнскому hyperglycemia. Женщины с GDM более правоподобны для того чтобы начать материнские и фетальные усложнения. Ли отношение с GDM вскользь или не, clinicians должны быть осведомленны этих рисков. Inaddition, женщины с GDM имеют увеличенный риск начинать мочеизнурение более поздно в жизни. Определение:Mellitus мочеизнурения Gestational (GDM) определено как любой степень нетерпимости глюкозы с onset или первого опознавания во время стельности. Определение применяется использованы ли инсулин или только изменение диетпитания для обработки и ли или не условие упорствует после стельности. Оно не исключает возможность unrecognized нетерпимость глюкозы может иметь antedated или после того как она начата сопутствующе обстоятельств с стельностью (1). Голодая уровень глюкозы плазмы> 126 mg/dL (7.0 mmol/L) или вскользь глюкоза плазмы > 200 mg/dL (11.1 mmol/L) встречает порог для диагноза мочеизнурения, если подтвержено на затем день, и исключает потребности для любой возможности глюкозы. В отсутствие этого степени hyperglycemia, оценка для GDM в женщинах с средними или high-risk характеристиками должна последовать за одним из 2 подходов: Одношаговый подход: выполните диагностическое устно испытание допуска глюкозы без скрининга глюкозы плазмы или сыворотки. Одношаговый подход может стоиться эффективное в high-risk пациентах или населенностях. Two-step подход: выполните первоначально скрининг путем измерять концентрацию глюкозы плазмы или сыворотки через 1 час после устно нагрузки глюкозы 50-g (испытания возможности глюкозы) и выполните диагностическое устно испытание допуска глюкозы по та подсовокупность женщин превышая порогового значение глюкозы на испытании возможности глюкозы. Когда, two-step подход использован, порогового значение глюкозы > 140 mg/dL (7.8 mmol/L) определяет приблизительно 80% из женщин с GDM, и выход более добавочно увеличен до 90% путем использование выключения > 130 mg/dL (7.2 mmol/L). В настоящее время Практики Скрининга: Все супоросые пациенты должны быть экранированы для GDM, whether by история пациента, клинических факторов риска, или проверочного теста лаборатории для того чтобы обусловить уровни глюкозы крови. Несколько изучения демонстрировали что распространимость GDM увеличивает с выдвигаясь gestation (2). Привычно порекомендовать 50-g, 1-hour устно испытание возможности глюкозы было administered на 24-28 неделях gestation. Эта произвольная рекомендация приводит к от попытки сбалансировать 2 конкурирующия интересы. Сопротивление инсулина увеличивает по мере того как стельность развивает, поэтому, испытывать более поздно в стельности приведет к в более высоком выходе анормалных испытаний. Однако, более поздно ненормальность диагностирована, меньше время будет имеющееся для интервенции. Хотя много практикующий врачей выбирают экранировать high-risk пациентов в самом начале стельность, не было продемонстрировано преимущество предыдущей обработки женщин при GDM определенное в самом начале стельность но довольно принимает на теоретическое основание. Пациенты имелиGDM в ранее стельности иметь вероятие 33-35% рецидивированияв затем стельности. Проверочным тестом общ используемым в Соединенных Штатах будет 50-g, 1-hour возможность глюкозы, использующ чисто нагрузку глюкозы 50 г в 150 mL жидкости. Кажется, что связаны с немногими кишечножелудочными симптомами ибыли продемонстрированы, что производят разрешения полимера глюкозы, которые обеспечивают более низкую осмотическую нагрузку для, котор дали нагрузки глюкозы, справедливую корреляцию с односегментными разрешениями глюкозы. Была показаны, что более лучше допущена польза фасолей студня вместо чисто возможности глюкозы, но этот метод имеет плохую чувствительность (40%) when compared with разрешения полимера глюкозы (80-90%) (3). Среди пациентов с GDM, для которого функция проверочного теста критически, или сообщены более высокие или подобные значения когда испытание administered в голодая положении. Поэтому, после того как я дало отсутсвие доказательства которому голодать улучшает точность проверочного теста и факта что голодать может представить значительно логистические проблемы, 50-g, 1-hour проверочный тест может быть administered without regard to время истекло с последней еды. Офис-osnovanny1 испытывать глюкозы не порекомендован из-за затруднения в исполнять с необходимо федеральный стандарт для испытывать. Первоначально описание проверочного теста использовало венозную всю кровь, но лаборатории переключали от всей крови к образцам плазмы или сыворотки. Обнаружение и диагноз:Оценка риска для GDM должна быть предпринята на первом пренатальном посещении. Женщины с клиническое совместимымхарактеристик с high-risk GDM (маркированной тучности, личной истории GDM, glycosuria, или сильной истории семьимочеизнурения) должны пройти глюкозу испытывая как только возможно. Если они найдены, что имеют GDM на том первоначально скрининге, то они должно быть испытано повторно между 24 и 28 неделями gestation. С или одношаговым подходом или two-step подходом, диагноз GDM основан на устно испытании допуска глюкозы (GTT). Хотя порог 140 mg/dL после 1-hour испытания возможности глюкозы 50-g был порекомендован в прошлом, самое недавнее заявление положения американской ассоциации мочеизнурения ascribes чувствительность приблизительно 80% к этому выключению и чувствительность 90% с порогом 130 mg/dL, выходит выборраскрывает (4). Потому что точный cost-benefit коэффициент диагностируя GDM остает unresolved, любой порог приемлемо. Диагностические критерии для 100-g GTT выведены от экспертного комитета на диагнозе и классифицировании мочеизнурения Mellitus. Оно суммированпод (5): Состояние | Уровень глюкозы плазмы или сыворотки
Преобразование Carpenter/Coustan | Уровень Плазмы
Национальное Преобразование Группы Данным по Мочеизнурения | | Голодать | mg/dL
95 | mmol/L
5.3 | mg/dL
105 | mmol/L
5.8 | Один час | 180 | 10.0 | 190 | 10.6 | 2 часа | 155 | 8.6 | 165 | 9.2 | 3 часа | 140 | 7.8 | 145 | 8.0 |
Положительный диагноз требует, чтобы были встрещены или превышены два или несколько пороги. Испытание administered в утре после ночная быстрой. Пациенты не должны курить прежде чем испытание и должны быть проинструктированы последовать за неограниченным диетпитанием, уничтожая по крайней мере 150 г из углевода в день на по крайней мере 3 дня до испытания. Это должно избежать расхода углевода, который смог причинить паразитно высокие значения на GTT. Продемонстрировали, что обнародуют пациенты с только одним анормалным значением увеличенному риску для macrosomic младенцев и других заболеваемостей. Однако, потому что отношением между метаболизмом углевода, macrosomia, и другой заболеваемостью будет континуум, и потомучто не вся из этой заболеваемости возникает от нетерпимости углевода, она должно предвидеться что никакой порог не определит всех пациентов на риске. Управление мочеизнурения Mellitus Gestational (GDM):Материнский метаболически surveillance должен сразу hyperglycemia строгое достаточно для того чтобы увеличить риски к fetus. Кажется, что будет ежедневное самопрослушивание глюкозы крови главно к периодическ контролировать офиса глюкозы плазмы. Для женщин обработанных с инсулином, лимитированное доказательство показывает что postprandial контролировать главн до pre-prandial контролируя (6). Однако, успех любого подхода зависит на гликемических целях которые установлены и достиганы. Контролировать глюкозы мочи не полезн в GDM. Контролировать кетона мочи может быть полезн в обнаруживать недостаточный вход калорийных или углевода в женщинах обработанных с ограничением калории. Материнский surveillance должен включить кровяное давление и протеин мочи контролируя для того чтобы обнаружить гипертенсивные разлады. Увеличенный surveillance для стельностей на риске для фетального demise соотвествующий, определенно когда голодая уровни глюкозы превышают 105 mg/dL (5.8 mmol/L)или стельность развивает за терминой. Начало, частота, и специфически методы используемые для того чтобы определить фетальный well-being будут зависеть на кумулятивном риске, котор fetus носит от GDM и любых других условий medical/obstetric присытствыющих. Оценка для асимметричногофетального роста ultrasonography, определенно в предыдущем третьем trimester, может помочь в определять fetuses которые могут помочь от материнской терапии инсулина. Программы вмеру физической тренировки были показаны к более низкой материнской концентрации глюкозы в женщинах с GDM. Хотя удар тренировки на неонатальных усложнениях ждет rigorous клинических проб, полезный глюкоз-ponijat6 производит эффект предписание рекомендация которую женщинам без медицинских или акушерских contraindications ободряли начать или продолжить программу вмеру тренировки как часть обработки GDM. Питательный Консультировать:Все женщины с GDM должны получить питательный консультировать, зарегистрированным dietitian когда по возможности, совместимое с рекомендации американской ассоциацией мочеизнурения. Порекомендована индивидуализация медицинской питательной терапии в зависимости от материнских веса и высоты. Медицинская питательная терапия должна включить питательные вещества для того чтобы отвечать потребностямы стельности и должна быть совместимыми с материнское с материнскими целями глюкозы крови были установлены. Американская ассоциация мочеизнурения также рекомендует средний 30 kcal/kg/d основанных на пре-suporosom весе тела для нон-brhzglyx индивидуалов.Для брюзглых женщин (BMI > 30kg/m2), было показаны, что уменьшает ограничение калории 30-33% (к весу ~25 kcal/kg фактическому в день) триглицериды hyperglycemia иплазмы без увеличения в ketonuria. Было показаны, что уменьшает материнские уровни глюкозы и улучшает ограничение углеводов до 35-40% из калорий материнские и фетальные исходы (7). Одна забота о калорийном ограничении что, хотя уровни глюкозы могут уменьшить, будет возможность что она может причинить ketosis голодания. Дополнительное диетическое волокно может доказать гликемическое управление в женщинах с мочеизнурением type-2. Роль инсулина в управлении GDM:Инсулин будет pharmacologic терапией само последовательно была показаны, что уменьшает фетальные заболеваемости после того как они добавляна к медицинской питательной терапии. Выбор стельностей для терапии инсулина можно основать на измерениях материнского glycemia с или без оценкой фетальных характеристик роста. Один традиционный подход должен добавить инсулин если медицинская питательная терапия не поддерживает голодая глюкозу плазмы под 105 mg/dL или 2ые-часов значения под 120 mg/dL или обоими (8). Эти пороги были экстраполированы от рекомендаций для управляя стельности в женщинах с pre-existing мочеизнурением. Женщины с более высокими голодая уровнями глюкозы более правоподобны для того чтобы требовать, что терапия инсулина достигла оптимального управления глюкозы чем женщины с более низкими голодая уровнями глюкозы. Измерение фетальной подбрюшной окружности в самом начале третий trimester может определить большую подсовокупность младенцев без сверхнормального риска macrosomia в отсутствии материнскойтерапии инсулина. Этот подход был испытан главным образом в стельностях с материнскими голодая уровнями глюкозы сыворотки < 105 mg/dL (5.8 mmol/L). Human insulin should be used when insulin is prescribed, and serum maternal blood glucose should guide the doses and timing of the insulin regimen. The use of insulin analogs has not been adequately tested in GDM. A frequent question is how long to attempt dietary management before adding insulin. One study suggested diet be tried for 2 weeks before adding insulin if the initial fasting plasma glucose was 95 mg/dL or less (9). No particular insulin regimen or insulin dose has been demonstrated to be superior for GDM. Generally, it is easiest for patient to start with the simplest regimen and work up to a more complex regimen as needed. Regardless of the starting dosage, subsequent dosage adjustments should be based on the blood glucose levels at particular times of day. Because free insulin apparently does not cross the placenta, all types of insulin have been used in patients with GDM. Insulin lispro (Humalog), an analog of human insulin with a single amino acid substitution, has a more rapid onset of action than regular insulin and may be useful in improving postprandial glucose concentrations. Роль устно anti-diabetic веществ в управлении GDM:Устно глюкоз-ponija4 вещества вообще не были порекомендованы во время стельности. Sulfonylureas раньше-pokoleni4 пересекли семяноец и имели потенциал простимулировать фетальный панкреас, водя к фетальному hyperinsulinemia. Также была забота о потенциале для teratogenicity, хотя мочеизнурение само тератогенно, и трудно различить влияния обработки от того из заболевания. Glyburide, second-generation sulfonylurea, было сравнено с инсулином в хаотизированной пробе среди пациентов с GDM которое не сумело достигнуть подходящего гликемического управления с диетпитанием одним (10). Управление глюкозы было подобно, и группа glyburide имела исходы стельности подобные к той из группы инсулина, включая тарифы кесаревой поставки, preeclampsia, macrosomia (>4 килограмм), и неонатального hypoglycemia. Анализы сыворотки шнура не показали никакое обнаруженное glyburide в младенцах. Glyburide более правоподобно для того чтобы потерпеть неудачу в женщинах диагностированных более в самом начале стельность, престарелого возраста и multiparity, и с более высокими голодая glucoses, предлагать ту более предыдущую нетерпимость глюкозы и уменьшенную емкость ответить к secretagogue инсулина может различить эту группу (11). В это время, не было показаны, что будет безопасно и эффективно в GDM, и более добавочно изучает порекомендовано никакое другое устно вещество прежде чем пользу более новых устно hypoglycemic веществ можно поддержать для пользы в стельности.Glyburide не будет FDA одобренным для обработки GDM. Приурочивать и трасса поставки в стельностях осложненных ГДМ:GDM не будет в себе индикацией для кесаревой поставкиили для поставки перед 38 завершитыми неделями gestation.Пролонгирование gestation за э8тю неделями увеличивает риск фетального macrosomia без уменьшения кесаревых тарифов, так, что будет порекомендована поставка во время э8тю недели если obstetric рассмотрение не продиктовать в противном случае (12). Когда GDM наилучшим образом проконтролировано и даты наилучшим образом документированы, дыхательный синдром дистресса на или за 39 неделях gestation редок достаточно что по заведенному порядку amniocentesis для легочной зрелости не обязательно. На более предыдущих временах gestational, или когда управлением будет плохая или undocumented, легочная зрелость быть определено перед индукцией. Однако, когда предыдущая поставка запланирована из-за материнского или фетального компромисса, срочность индукции должна быть рассмотрены, что в решениивыполнила amniocentesis. Кесаревы тарифы поставки более высоки в женщинах при GDM сравненное с управлением, и разница не вс приписиваемая к фетальному macrosomia. Показалось бы разумно порекомендовать, чтобы консультировали пациенты с GDM относительно по возможности кесаревой поставки без работы когда оцененный фетальный вес 4.500 г или большой. Когда тарифнаямасса 4.000-4.500 г, дополнительные факторы such as пациент за историей поставки, клиническим pelvimetry, и прогрессом работы могут быть полезны для рассмотрения в обусловливать режим поставки. С оцененным фетальным весом greater than 4.500 г, увеличиваемым вторым этапом работы или арестованием спуска в второй этап индикация для кесаревой поставки. Из-за более высокого вероятия dystocia плеча на, котор дали весе рождениа в стельностях женщин с мочеизнурением, она может быть самые лучшие приложить вышеуказанную рекомендацию к оцененному фетальному весу greater than 4.000 г для GDM. Оперативные поставки от midpelvis следует избежать в пациентах с GDM имеют оцененный фетальный вес 4.000 г или больше и увеличиваемом втором этапе работы. Внимательность & Contraception Postpartum:Женщины с историей GDM на увеличенном риске для начинать мочеизнурение (вообще мочеизнурение type-2) более позднов жизни. В настоящее время рекомендации для диагноза и классифицирования мочеизнурения в non-pregnant положении основаны на рекомендациях экспертного комитета американской ассоциациимочеизнурения (13). Материнское гликемическое состояние должно быть выполнено по крайней мере 6 неделей после поставки. Если уровнями глюкозы будут нормальное postpartum, то reassessment glycemia должен быть предпринят на минимуме 3-летних интервалов. Женщины с поврежденной голодая глюкозой (110-125 mg/dL) или поврежденным допуском глюкозы испытывают (75-g, 2ая-часов глюкоза плазмы выравнивает 140-199 mg/dL) должны быть испытаны для мочеизнурения однолетн. Эти пациенты должны получить интенсивнейшую медицинскую питательную терапию и должны быть помещены на индивидуализированной программе тренировки из-за их очень высокого риска для развития мочеизнурения. Все пациенты с прежним GDM должны быть образованы относительно изменений lifestyle lessen сопротивление инсулина, включая обслуживание нормального веса тела через медицинскую терапию питания ифизическую деятельность. Пациенты должны быть ы изыскивать медицинское внимание если они начинают симптомы вызывающие мысли hyperglycemia. Лекарства ухудшают сопротивление инсулина(например, глюкокортикоидн, никотиновую кислоту) следует избежать еслипо возможности. Breastfeeding должно быть ободрено в женщинах с GDM. В женщинах с или мочеизнурением типа 1 или типа 2 без васкулярного заболевания, польза contraception комбинации гормонального неблагоприятно не влияет на метаболически управление, повысить васкулярное заболевание, или риск увеличения cardio-vascular заболевания (14). Польза методов комбинации гормональных противозачаточных не увеличивает риск мочеизнурения типа 2 в женщинах с прежним мочеизнурением gestational. В женщинах с мочеизнурением с васкулярной запутанностью, польза комбинации гормональные противозачаточные, которметоды contraindicated. Я основаны на теоретических заботах, американский коллеж obstetricians и gynecologists (ACOG) рекомендуют что польза контрацептивов комбинации гормональных в женщинах с мочеизнурением должна быть ограничена к нон-kurit6, в противном случае здоровые женщины которые молодле чем 35 и не имеют никакое доказательство гипертензии, невропатии, или retinopathy. Для женщин с мочеизнурением с или без васкулярных заболевания или гипертензии, польза внутриутробных противозачаточных приспособлений или progestin-tol6ko противозачаточные, котор методы не contraindicated. Отродье женщин с GDM должно быть последовано за близко для развития тучности and/orненормальностей допуска глюкозы. Сводка: Проверочный тест вообще должен быть выполнен на венозных образцах плазмы или сыворотки использующ наилучшим образом-otkalibrirovannye и наилучшим образом-podderjannye аппаратуры лаборатории. Проверочныйтест лаборатории должен состоять 50-g, 1-hour устно возможности глюкозы на 24-28 неделях gestation, которые могут быть administered without regard to времяпоследней еды. Порог проверочного теста 140 mg/dL имеет 10% меньше чувствительность чем порог 130 mg/dL но немногих ложн-polojitel6nyx результатов; любой порог приемлемо. Имеющееся доказательство не поддерживает рекомендациюдля или против вмеру калорийного ограничения в брюзглых женщинах с GDM. Однако, если калорийное ограничение использовано, то диетпитание должно быть ограничено no more чем 33% из калорий. Когда медицинская питательная терапия не приводила к в голодая глюкозе выравнивает меньш чем 95 mg/dL или 1-hour postprandial значения более менее чем 130-140 mg/dL или 2ые-часов postprandial значения более менее чем 120 mg/dL, инсулин должны быть рассмотрены. Роль для устно anti-diabetic веществ состязательна. Для женщин с GDM и оцененного фетального веса 4.500 г или больше, кесарева поставка может быть рассмотрена потому что она может уменьшить вероятие постоянного brachial ушиба плекса в младенце. контрацептивы эстроген-estrogen-progestogen Низк-dozy устно могут быть использованы в женщинах с прежними историями GDM, как длиной по мере того как никакие медицинские contraindications не существуют. Предложенное Чтение: - Американская Ассоциация Мочеизнурения
Журналы Мочеизнурения - World health organization
Мочеизнурение -- факты и издания Справки: - Американская Ассоциация Мочеизнурения. Mellitus мочеизнурения Gestational. Внимательность 2004;27 supp l:88-90 мочеизнурения.
- Metzger, Coustan Dr (Eds.): Продолжения четвертого международного Мастерск-Konferenqii на мочеизнурении Mellitus Gestational. Внимательность 1998;21 Мочеизнурения (Suppl. 2):B1-B167.
- Lamar Я, Kuehl TJ, Чоонеы НА etal. Фасоли студня как алтернатива к напитку глюкозы 50грамм для скрининга мочеизнурения gestational. Am Ж Obstet Gynecol. 1999;181:1154-1157 (Ровное I).
- Питательное управление во время стельности в preexisting мочеизнурении. В: Американская Ассоциация Мочеизнурения. Медицинское осложненное управление стельности мочеизнурением. 3rd ed alexandria, virginia: Ada, 2000:70-86 (Ровное III).
- Рапорт экспертного комитета на диагнозе и классифицировании мочеизнурения Mellitus. Внимательность 2000;23(suppl 1):S4-S19 Мочеизнурения.
- Gabbe с, Gregory р, Силы М et al. Управление mellitus мочеизнурения обстетричиан-obstetrician-gynecologists. Obstet Gynecol. 2004;103:1229-34.
- Franz MJ, Bantle JP, Беебе CA et al. Доказательство основало принципы и рекомендации питания для обработки и предохранения мочеизнурения и отнесло усложнения (т
|
