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Trastornos médicos durante el embarazo

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La depresión durante el embarazo

WHEC Boletín Práctica Clínica y Gestión de los proveedores de salud. Educación subvención prevista de Salud de la Mujer y el Centro de Educación (WHEC).

A pesar de que el embarazo es un período de bienestar emocional, en algunas mujeres, durante el embarazo, la experiencia de su primer episodio depresivo, mientras que otros, con un historial de depresión, corren el riesgo de su recurrencia, lo que sugiere que las mujeres embarazadas muestran el mismo riesgo de la depresión que otras mujeres de edad fértil. Las mujeres son 1,7 veces más propensas que los hombres de sufrir de depresión mayor, y están en mayor riesgo entre las edades de 25-44 años, en edad fértil (1). El embarazo es un factor de estrés que pueden estar asociados con una mayor incidencia y severidad de los episodios depresivos. Depresión gestacional es un problema generalizado que a menudo no es diagnosticada y no tratada. En la práctica médica, compartimentar los síntomas y las enfermedades en unidades manejables, sin embargo, el paciente se presenta como un todo integrado. El efecto de la patología en cualquier parte del cuerpo afecta a la totalidad de los pacientes. Los trastornos psiquiátricos son definidos en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV), una clasificación categórica que divide a los trastornos mentales en los tipos sobre la base de conjuntos de criterios con rasgos definitorios. Una mujer deprimida es más probable que no cumplen con su cuidado prenatal, a automedicarse con tabaco, el alcohol y las drogas ilícitas, y de cometer suicidio, que subrayan la necesidad urgente de un tratamiento adecuado. La depresión en respuesta a las situaciones estresantes de la vida sólo se da en algunas mujeres, en otros, los episodios se producen sin extraordinarios acontecimientos estresantes.

El propósito de este documento es hacer frente a los riesgos maternos y neonatales de la depresión y la exposición a la medicación antidepresiva. Se centra en la gestión de periconcepcional y prenatal. Para la mujer embarazada, la capacidad de funcionar de manera óptima, disfrutar de las relaciones, gestión de embarazo, y prepararse para el nacimiento del bebé es fundamental. Salud perinatal puede ser conceptualizado dentro de un modelo que integra las complejas fuerzas sociales, psicológicas, conductuales, ambientales y biológicos que el embarazo de forma. La depresión prenatal afecta a la salud y el bienestar de la madre, el bebé y la familia.

Introducción

Alrededor del 14% al 23% de las mujeres embarazadas experimentan un trastorno depresivo durante el embarazo (2). Los estudios también sugieren que los síntomas depresivos son muy frecuentes durante el embarazo y puerperio, el 50% de las mujeres embarazadas en el tercer trimestre tenían sintomatología depresiva. Un meta-análisis encontró índices de depresión de 12% y 14% en el segundo y tercer trimestre (3). De acuerdo con la Agencia para la Investigación y la Calidad, la depresión afecta a entre 14% y 23% de las mujeres embarazadas y del 11% del 32% de las mujeres en los primeros 3 meses después del parto. Además, como nuevo Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) Reiteramos también, muchos episodios posparto comenzar durante el embarazo. La incidencia de la depresión (menores y mayores) durante el embarazo y / o el período post-parto es aproximadamente 10%. Una mujer tiene un riesgo del 10% al 25% de ser diagnosticados con trastornos de depresión mayor en algún momento de su vida, con el mayor riesgo se producen durante los años de maternidad (4). Estas tasas de prevalencia son comparables entre distintos países. Aproximadamente el 3% a 5% de las mujeres experimentan depresión grave durante el embarazo (2). Si no se trata, el 50% de estas mujeres experimentan una exacerbación post-parto, que puede conferir un riesgo de intento de suicidio de hasta un 15% (5). Por lo tanto, la importancia de reconocer y tratar la depresión durante el embarazo no puede ser subestimada. Las mujeres con antecedentes de depresión grave tienen un riesgo alto de recaída durante el embarazo, especialmente si se descontinúan los medicamentos (6). En un estudio de 201 mujeres que no estaban deprimidos en la concepción, el 68% de los que suspendieron la medicación durante el embarazo una recaída, en comparación con sólo el 26% de los que siguieron, el riesgo relativo fue 5,0 (IC del 95%, 2,8-9,1) ( 5). Y debido a que aún permanecen en las drogas no protege completamente a las pacientes embarazadas contra la recaída, estas mujeres necesitan una vigilancia cercana.

La identificación de la depresión en el embarazo

En el DSM-IV, un episodio de depresión mayor se define como al menos un período de 2 semanas de estado de ánimo sea persistente depresión o pérdida de interés o placer en actividades cotidianas (el "guardián" de los síntomas) y cuatro síntomas asociados (o tres si ambos los síntomas están presentes portero). persistente se operacionaliza como el síntoma debe estar presente durante la mayor parte del día, casi todos los días. El paciente también debe tener deterioro de la función en las relaciones interpersonales o de trabajo. Tenga en cuenta que es posible tener un diagnóstico de episodio depresivo mayor sin síntomas de depresión. Una mujer podría haber pérdida persistente de interés o placer, pero no el estado de ánimo depresivo y otros cuatro síntomas de la siguiente lista: trastornos del apetito o cambios de peso importantes, pérdida de sueño / el exceso, agitación psicomotora / retraso mental, fatiga o pérdida de energía, sentimiento de culpa o sin valor , dificultad para pensar o concentrarse, e ideación suicida. Tenga en cuenta que la actividad de apetito, el sueño y el motor puede ser disminuido o aumentado. Dado que no existe una categoría separada para la depresión perinatal, tenga en cuenta los criterios de la Asociación Americana de Psiquiatría para el diagnóstico de depresión mayor, que requiere que el paciente ha experimentado al menos cinco de los nueve posibles síntomas en los últimos 2 años (1). Para hacer el diagnóstico, uno de estos cinco años deben estar presentes, ya sea:

  1. Un deprimido (o baja) del estado de ánimo casi siempre durante todo el día, casi todos los días, o
  2. Disminuirá de interés o placer en la mayoría de las actividades con la misma frecuencia.

Los otros siete síntomas a buscar, lo que debería estar ocurriendo casi a diario, son los siguientes:

  1. Una disminución o aumento del apetito (o un cambio de peso mensual - arriba o hacia abajo sin hacer dieta - de al menos 5% de su peso corporal);
  2. Dormir demasiado o dificultad para dormir;
  3. No subjetiva agitación psicomotriz o retraso;
  4. Pérdida de energía o fatiga;
  5. Disminución de la capacidad para concentrarse o pensar, o la dificultad para la toma de decisiones;
  6. Sentirse inútil o excesivamente culpable o inapropiada;
  7. Intentando, específicamente la planificación, o pensando en el suicidio, o tener pensamientos recurrentes de muerte (7).

La depresión identificada en el primer año posparto se considera la depresión posparto (5)(7). Los médicos y los pacientes suelen atribuir deshonestamente los síntomas de depresión, como insomnio, falta de energía, y los cambios en el apetito y peso, a los cambios esperados en el embarazo. Triste, desanimado, desesperado, impotente o son síntomas de un trastorno del estado de ánimo, y pensando en el suicidio no es normal. Las mujeres se sienten culpables por estar deprimida durante el embarazo, por lo que muchos sufren en silencio. Cuando una mujer se queja, ella debe ser evaluado.

Síntomas ocultos: depresión mujeres embarazadas no se sienten en condiciones de servidumbre para el feto y puede tener obsesiva (ilógico intrusiva) pensamientos acerca de perjudicar al feto, que rara vez revelan. Pedirle a un paciente acerca de "pensamientos de miedo" puede permitir al paciente a revelar. Las mujeres deprimidas también pueden tener otros síntomas obsesivo-compulsivos o los ataques de pánico (8). Tanto la ansiedad y los síntomas depresivos necesario un diagnóstico y tratamiento durante el embarazo. El diagnóstico diferencial incluye la depresión bipolar, trastorno de ansiedad generalizada, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno de pánico y trastorno de la alimentación. Las herramientas de detección, tales como la Escala de Depresión Postnatal de Edimburgo (EPDS) (disponible en http://www.fresno.ucsf.edu/pediatrics/downloads/edinburghscale.pdf ), la escala de depresión posparto de detección, y el Inventario de Depresión de Beck puede ayudar a detectar depresión prenatal (5)(9)(14). Los síntomas depresivos pueden estar asociados con una menor de salud relacionados con la calidad de vida al final del embarazo. Pocos estudios han cuantificado el efecto de los síntomas depresivos en el embarazo temprano o entre un grupo racial y económicamente diversa. En este estudio (10), las mujeres con síntomas depresivos tenían significativamente más bajos de salud relacionados con la calidad de las puntuaciones de la vida en todos los ámbitos excepto en el funcionamiento físico. Después de ajustar por factores de apoyo socio-demográficos, clínicos y sociales, los síntomas depresivos fueron relacionados con la salud relacionados con la calidad de vida resultados que fueron 30 puntos menos en rol físico, 19 puntos menos en dolor corporal, 10 puntos menos en la salud general, y 56 puntos en el rol emocional. La conclusión del estudio, las mujeres en el embarazo temprano, con síntomas depresivos tienen una mala salud relacionados con la calidad de vida. La identificación temprana y el manejo de los síntomas depresivos en mujeres embarazadas puede mejorar su sensación de bienestar (10).

Evaluación

Una evaluación psiquiátrica completa incluye una pantalla de orina de toxicología y los laboratorios de referencia (hormona estimulante del tiroides, perfil metabólico completo, hemograma completo). También pregunte al paciente si está tomando suplementos nutritivos, medicamentos a base de hierbas, o más de los de venta libre y otros medicamentos, los cuales pueden producir cambios de humor o interferir con los medicamentos psicoterapéuticos. Los ginecólogos y obstetras deben referir los casos graves a un psiquiatra lo antes posible.

Asesoramiento preconcepcional

Cuando los pacientes deprimidos presentan antes de la concepción de la evaluación, el médico debe determinar si el paciente tiene síntomas moderados a graves. Si la evaluación es realizada por un proveedor de obstetricia y el paciente tiene síntomas psicóticos suicidas o aguda, se debe, sin demora, a que se refiere a un psiquiatra para un tratamiento agresivo. En estos casos, es prudente para el paciente que esperar un período de tiempo después de que ella ha logrado eutimia antes de que los intentos de concebir. Si el paciente tiene una evaluación con un ginecólogo o un psiquiatra, si tiene síntomas moderados a graves, su médico debe considerar seriamente la evaluación y optimización de la medicación antidepresiva. Es prudente aconsejar al paciente que esperar un período de tiempo antes de la concepción, en este caso también. Si bien es difícil de especificar una longitud exacta u óptima de tiempo para todos los pacientes, las directrices, como las de la Agencia de Calidad Sanitaria e Investigación, sugieren que el tratamiento con antidepresivos para un primer episodio agudo de la depresión debe soportar al menos 6-12 meses (11).

Los pacientes con síntomas leves o no por 6 meses o más pueden ser candidatos a medicamentos cono y la suspensión antes de la concepción. Psiquiatras de la paciente y su obstetra puede colaborar con el paciente para tomar la decisión con respecto a un descanso de la farmacoterapia. Generalmente, si una mujer es candidata a la interrupción del tratamiento farmacológico, reducción lenta como la reducción del 25% de la dosis cada 1-2 semanas, con una estrecha monitorización de los síntomas de la recaída o la interrupción es preferible. Los pacientes con antecedentes de trastornos graves y recurrentes de depresión mayor (MDD), psicosis, enfermedad bipolar, la comorbilidad psiquiátrica que requiere tratamiento farmacológico, o la historia de un intento serio de suicidio, no pueden ser candidatos para la interrupción del tratamiento. Estas personas deben continuar la medicación psicotrópica y su ginecólogo y psiquiatra, si es posible, deben coordinar su cuidado para que tenga la profilaxis óptima de una recaída, la enfermedad psiquiátrica, sino también la atención obstétrica adecuada. Algunas mujeres también pueden beneficiarse de la remisión a un terapeuta que pueda proporcionar la psicoterapia. Mientras que la terapia cognitiva conductual (CBT) o la psicoterapia interpersonal (IPT) es preferible otro tipo de asesoramiento puede ser útil si empírica basada en terapias no están disponibles. Un estudio anterior sugiere que en mujeres no embarazadas, la depresión menor puede representar un prodrómico o en una fase residual de la depresión mayor (12). En el presente estudio (13), esta condición es poco frecuente, porque la mayoría de las mujeres con depresión leve, los síntomas depresivos se produjo de forma independiente de un episodio de depresión mayor. Sin embargo, durante el tercer trimestre, algunas mujeres con depresión menor seguían deprimidos en la última evaluación, el apoyo a la hipótesis de que los síntomas de depresión menor puede representar una fase prodrómica de una depresión mayor que se produzca en el período posparto, que con frecuencia comienza durante el embarazo.

Herramientas de la depresión de detección (14):

Herramienta de Evaluación Número de artículos Tiempo necesario para completar Sensibilidad / Especificidad Disponible en español
Edinburgh Postnatal Depression Scale (EPDS) 10 Menos de 5 minutos Sensibilidad: 59-100%

Especificidad: 49-100%		 Sí
Depresión posparto Screening Scale (PDSS) 35 5-10 minutos Sensibilidad: 91-94%

Especificidad: 72-98%		 Sí
Cuestionario-9 de la Salud del Paciente (PHQ-9) 9 Menos de 5 minutos Sensibilidad: 75%

Especificidad: 90%		 Sí
Inventario de Depresión de Beck (BDI) 21 5-10 minutos Sensibilidad: 47,6 a 82%

Especificidad: 85,9 a 89%		 Sí
Inventario de Depresión de Beck-II (BDI-II) 21 5-10 minutos Sensibilidad: 56-57%

Especificidad: 97-100%		 Sí
Centro de Estudios Epidemiológicos de la Depresión de escala (CES-D) 20 5-10 minutos Sensibilidad: 60%

Especificidad: 92%		 Sí
Zung Self-Rating Depression Scale

(Zung SDS)		 20 5-10 minutos Sensibilidad: 45-89%

Especificidad: 77-88%		 No

La depresión materna y resultados reproductivos adversos

Los síntomas depresivos y la exposición de los antidepresivos se asocia con cambios en el crecimiento fetal y gestaciones más cortas, pero la mayoría de los estudios que evaluaron los riesgos de los antidepresivos eran incapaces de controlar los posibles efectos de un trastorno depresivo. Cambios a corto plazo irritabilidad neonatal y neuroconductuales también se relacionan con la depresión materna y el tratamiento con antidepresivos (15).

Aborto involuntario: Razones para eventos de aborto involuntario, sobre todo al principio, son difíciles de obtener debido a la recolección de datos prospectiva debe comenzar con el embarazo, por lo general después de la gestación de 6 semanas, sólo se produce en alrededor del 8% de las mujeres y los grandes tamaños de muestra son necesarios para evaluar las diferencias entre las exposiciones asociadas con este resultado. En consecuencia, hay una escasez de información sobre la depresión y la pérdida espontánea del embarazo. Hemos encontrado estudios problemática existente debido al tamaño pequeño de la muestra y otras limitaciones metodológicas, que impiden establecer conclusiones definitivas (16).

Restricción del crecimiento fetal intrauterino (RCIU): efectos sobre el feto de crecimiento son por lo general se manifiesta como la entrega de bajo peso al nacer (BPN), nacido <2.500 g, o pequeños para la edad gestacional (PEG), por lo general el peso al nacer <10% de los recién nacidos con peso ajustado por edad. Los síntomas depresivos en la madre se han relacionado con un mayor riesgo de parto de un bebé bajo peso al nacer o SGA en otras no, pero en todos los estudios (17). Sólo los informes negativos último incluyó estructurado evaluaciones de diagnóstico para la depresión, pero el número de mujeres con trastornos depresivos mayores eran pequeños en ambos estudios. El estado actual de la información no apoyar o refutar y asociación entre los trastornos depresivos mayores y la entrega bajo peso al nacer o SGA.

Parto prematuro (PTD): Son las entregas que se producen antes de las 37 semanas completas de gestación. Varios estudios indican una asociación entre síntomas depresivos o de un trastorno depresivo y gestaciones más cortas, incluyendo el parto prematuro (PTD), aunque los resultados no son consistentes (18). Las mismas limitaciones discutidas anteriormente se aplican a los resultados de la edad gestacional y el PTD, y por lo tanto, los datos disponibles no apoyan ni refutan una relación entre trastorno depresivo mayor y los resultados de estas.

Efectos neonatales: No hay estudios en la literatura que la depresión materna relación a las anomalías congénitas en sus hijos. Sin embargo, los neonatos nacidos de madres con un trastorno depresivo tienen un mayor riesgo de irritabilidad, menor actividad y la atención, y menos las expresiones faciales en comparación con los hijos nacidos de madres sin depresión (18). Esto sugiere que los factores perinatales ya sea genéticos y / o tienen un impacto sobre la conducta infantil. En estudios pequeños, los recién nacidos de mujeres deprimidas tienen perfiles fisiológicos que son paralelos a los de sus madres y son elevados de cortisol, la disminución de los niveles periféricos de la dopamina y la serotonina, relativa superior derecho de la activación electroencefalograma frontal e inferior del tono vagal (18).

A largo plazo efectos en la descendencia: Sorprendentemente, pocas investigaciones han examinado los efectos específicos de la depresión prenatal en el desarrollo neonatal tardía o post-neonatal en niños, aunque la depresión materna después del parto ha recibido amplia atención. En general, los síntomas depresivos en la madre, en lugar de un diagnóstico de un trastorno depresivo materna, han sido la exposición de interés en unos pocos estudios existentes. Un gran estudio de cohorte tratado de evaluar los efectos específicos de los síntomas depresivos, de acuerdo con la Escala de Depresión Postnatal de Edimburgo (EPDS), en las madres durante el embarazo, aunque el rendimiento del estudiante se basa en el informe materno y sólo sesgo potencial no se puede excluir (19). En este estudio, los niños expuestos a los síntomas de depresión materna a los 18 y 32 semanas de gestación, pero no después del nacimiento, mostró un mayor retraso en el desarrollo a los 18 meses que los niños con madres que no estaban deprimidas durante el embarazo. El odds ratio (OR) para los problemas de desarrollo de los hijos nacidos de una madre con síntomas depresivos según el punto de corte de 12 en la EPDS fue de 1,34 (IC 95% = 1.01-1.78, p =. 043). La posibilidad de sesgo y de la existencia de estudios que no están de acuerdo en la necesidad de apoyar más el trabajo para determinar el grado de riesgo de desarrollo lento conferido a un niño cuando la madre está deprimida durante el embarazo.

Gestión de la mujer embarazada con depresión

Los tratamientos conductuales para los trastornos del estado de ánimo

Muchos pacientes con insuficiencia renal leve a moderada depresión puede ser tratada por los enfoques psicosociales que incluyen psicoterapia individual y grupal en lugar de la medicación. Los pacientes con síntomas residuales, aquellos con alto riesgo de recaída, aquellos con condiciones comórbidas, tales como trastorno de pánico y los que prefieren evitar los medicamentos pueden beneficiarse de la psicoterapia. Esta es una opción especialmente crítico para las mujeres que se preparan para la concepción o que esté embarazada ya que un gran porcentaje de mujeres puede planificar para evitar la medicación. La terapia cognitivo conductual (CBT) o la psicoterapia interpersonal (IPT) ha demostrado ser efectivo para la depresión en mujeres embarazadas (20). Web y el ordenador basado en la terapia cognitivo-conductual son las opciones si hay pocos terapeutas del comportamiento en el área de un paciente o ella tiene limitaciones monetarias. Mientras que la evidencia para la psicoterapia psicodinámica de apoyo y es limitado, estos métodos también son razonables si PTI y TCC no están disponibles.

Tratamientos novedosos: la exposición a la luz resplandeciente de la mañana se ha establecido como un tratamiento eficaz del episodio depresivo mayor (MDE). La capacidad de respuesta de los bajos mujeres embarazadas a la terapia de luz brillante se ha estudiado en dos estudios pequeños. En un ensayo clínico aleatorizado piloto de las mujeres MDE, una mejora significativa de los síntomas depresivos se ha demostrado (21). Los ácidos grasos omega-3 de cadena larga de ácidos grasos poliinsaturados reconocidos como nutrientes esenciales que el cuerpo no puede producir. Una relación inversa entre el ácido graso omega-3 y los síntomas depresivos es la población en general ha sido demostrada. La eficacia y seguridad de los ácidos grasos omega-3 los ácidos grasos para la depresión durante el embarazo está siendo evaluado en un estudio aleatorizado, controlado con placebo (21). Sin embargo, un ensayo abierto de siete mujeres tratadas con cerca de 3 g de aceite de pescado en el último trimestre del embarazo no para prevenir la depresión en cuatro de cada siete mujeres.

El uso de medicamentos psiquiátricos durante el embarazo

El mejor momento para decidir si dar antidepresivos mujer embarazada es antes de quedar embarazada, dado que el 49% de los embarazos no son planificados, no puede ser posible en muchos pacientes. Las drogas son por lo general en primera línea de tratamiento para una mujer con un historial de medicamentos que responden a la depresión o para alguien que tiene de moderada a severa depresión. Los pacientes se clasifican en tres grupos:

  1. Las mujeres con un historial de depresión que actualmente no están deprimidos en los medicamentos. La gravedad y la frecuencia de las recaídas, el grado de dificultad en la consecución de la remisión, y la preferencia del paciente son los principales factores a considerar al decidir si continuar con los medicamentos. Si se toma la decisión de detener los antidepresivos, los medicamentos deben ser reducidos de manera gradual antes de la concepción (más de 1-3 meses) para que pueda coger una recaída temprana y el tratamiento de inmediato.
  2. Las mujeres con un historial de depresión que los medicamentos libres de síntomas y se apaga. Celebrar un debate desde el principio para alertar a su paciente sobre los riesgos de recaída durante el embarazo y el posparto.
  3. Las mujeres que tienen síntomas de depresión. La evaluación cuidadosa y el tratamiento dará lugar a la recuperación pronta.

Fármaco de elección es guiada por la historia de una mujer de la respuesta, la historia familiar de la respuesta (sobre todo en el paciente de drogas ingenuo), los datos de seguridad durante el embarazo y la lactancia, y los efectos secundarios. En general, es mejor evitar las drogas recientemente publicado hasta que los datos de seguridad se han acumulado. Todos los medicamentos psicotrópicos estudiado hasta la fecha atravesar la placenta, se encuentran presentes en el líquido amniótico, y puede entrar en la leche materna (22). Las opciones principales de la depresión prenatal son los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) (fluoxetina, sertralina, citalopram, paroxetina y) y la venlafaxina, un inhibidor / norepinefrina (IRSN), en el que tienen los datos más seguridad en el embarazo y la lactancia . A pesar de ACOG no recomienda actualmente la paroxetina en el embarazo, su uso se justifica en algunas situaciones: por ejemplo, en pacientes embarazadas ya que está haciendo bien en él y en una mujer con una recaída que ha respondido muy bien a la paroxetina en el pasado. Sin embargo, una mujer no debe ser necesariamente haya comenzado a cambiar a un ISRS o un IRSN sólo porque ella está planeando quedarse embarazada o ya está embarazada. Si un paciente es la única respuesta a un fármaco más antiguo (por ejemplo, nortriptilina) o un medicamento menos estudiadas (y no ha podido ensayos de ISRS), los beneficios de este fármaco para la madre pueden ser mayores que los riesgos no tan bien caracterizados para el feto .

La seguridad y la eficacia del tratamiento para la depresión durante el embarazo

Sobre la base de un registro nacional sueco y un seguro de base de datos de EE.UU. afirma que han expresado su preocupación por el riesgo de 1,5 a 2 veces mayor de malformaciones cardíacas congénitas (defectos septales auriculares y ventriculares) asociados con la exposición durante el primer trimestre de paroxetina (22). El fabricante cambió posteriormente el embarazo paroxetina FDA en la categoría de C a D. Recientemente, el efecto teratogénico del uso de ISRS durante el primer trimestre del embarazo fue examinado en dos grandes estudios caso-control de los programas de vigilancia multi-sitio. En el Estudio de Prevención de Defectos de Nacimiento Nacional, no se hallaron asociaciones significativas entre los defectos ISRS uso general del corazón y malformaciones congénitas (23). Sin embargo, se encontró una asociación entre el uso de ISRS (particularmente paroxetina) durante el embarazo temprano y la anencefalia, craneosinostosis y onfalocele. Es importante destacar que estos riesgos sólo se encontraron después de más de 40 pruebas estadísticas se realizaron. Incluso si los resultados no eran fruto de la casualidad, el riesgo absoluto asociado con el uso de ISRS identificados en este estudio eran pequeños. Por ejemplo, un aumento de 2 veces a 3 veces en los defectos de nacimiento se produciría en onfalocele (1 de cada 5.000 nacimientos), craneosinostosis (1 de cada 1.800 nacimientos) y anencefalia (1 de cada 1.000 nacimientos). Por el contrario, en los defectos de nacimiento Epidemiología Slone Centro de Estudios de aumento del riesgo de craneosinostosis, onfalocele, defectos del corazón o asociados con los ISRS en general el uso durante el embarazo temprano fue encontrado (22). Una asociación se observó entre los defectos del septo ventricular derecho y la paroxetina. Los datos actuales sobre la exposición a los ISRS durante el embarazo temprano proporcionan datos contradictorios sobre el riesgo de malformaciones en general y específicos. Algunos investigadores han encontrado un pequeño aumento del riesgo de defectos cardíacos, específicamente con la exposición a paroxetina. El riesgo absoluto es pequeño y por lo general no superior a dos por cada 1.000 nacidos, por lo que estos agentes no se consideran importantes teratógeno. La exposición a los ISRS al final del embarazo se ha asociado con complicaciones neonatales transitorios, incluyendo temblores, dificultad respiratoria leve, y la taquipnea transitoria del recién nacido, llanto débil, tono, y la admisión neonatal unidad de cuidados intensivos (24).

Un estudio más reciente por la FDA de salud pública de asesoramiento de relieve las preocupaciones sobre el riesgo de una asociación sin confirmar de la hipertensión pulmonar persistente del recién nacido con ISRS uso (22). El riesgo potencial de uso de ISRS durante el embarazo debe ser considerada en el contexto del riesgo de recaída de depresión si se interrumpe el tratamiento. Los factores asociados con la recaída durante el embarazo incluyen una larga historia de la enfermedad depresiva (más de 5 años) y una historia de recaídas recurrentes (más de 4 episodios). Por lo tanto, el tratamiento con todos los ISRS o un IRSN o ambos durante el embarazo debe ser individualizado. En este momento, el uso de paroxetina en mujeres embarazadas y las mujeres que planean el embarazo se debe evitar, si es posible. La ecocardiografía fetal se debe considerar para las mujeres expuestas a la paroxetina en el embarazo temprano. Debido a la interrupción abrupta del tratamiento con paroxetina se ha asociado con los síntomas de abstinencia, la retirada de este fármaco debe realizarse según la ficha técnica del producto.

Los antidepresivos tricíclicos (ATC) han estado disponibles en los Estados Unidos desde 1963 y fueron ampliamente durante el embarazo y la lactancia antes de la introducción de los ISRS. Los resultados de los estudios iniciales, lo que sugiere que la exposición TCA podría estar asociado con anomalías de las extremidades, no han sido confirmados con estudios posteriores. Neonatal efectos neuroconductuales de la exposición del feto no se han reportado (25). Los efectos agudos asociados con la exposición TCA incluyen informes de casos de taquicardia fetal, neonatal síntomas tales como taquipnea, taquicardia, cianosis, irritabilidad, hipertonía, clonus y los espasmos, y los síntomas de abstinencia transitorios. En estudios más recientes, una relación significativa entre la exposición prenatal a los ATC y los problemas perinatales no se ha documentado. Los antidepresivos atípicos son los antidepresivos no ISRS y no TCA-que el trabajo de distintos mecanismos farmacodinámicos. Los antidepresivos atípicos incluyen bupropión, la duloxetina, mirtazapina, nefazodona y la venlafaxina. Los datos limitados de la exposición fetal a estos antidepresivos, no sugieren un aumento del riesgo de anomalías fetales o eventos adversos en el embarazo (26). En el único estudio publicado de la exposición al bupropión en 136 pacientes, un aumento significativo del riesgo de aborto espontáneo, pero no un aumento del riesgo de malformaciones mayores, fue identificado (26). Por el contrario, el registro de bupropion mantiene a GlaxoSmithKline no ha identificado un mayor riesgo de aborto espontáneo, aunque estos datos no han sido sometidos a revisión por pares. Los medicamentos antidepresivos es la base del tratamiento para la depresión, aunque los datos muestran que una considerable psicoterapia estructurada, como la psicoterapia interpersonal o la terapia cognitivo-conductual, son tratamientos efectivos para la depresión leve a moderada y son complementos beneficiosos de la medicación.

La terapia electroconvulsiva durante el embarazo

La terapia electroconvulsiva ha sido considerado como un tratamiento seguro y efectivo para la depresión severa durante el embarazo, especialmente cuando el trastorno depresivo es potencialmente mortal o no responde a los fármacos antidepresivos. Hay poca evidencia de que es perjudicial para la mujer o del feto, cuando ambos son cuidadosamente monitoreados (27). Los pacientes que no han respondido a la terapia con antidepresivos o que presentan síntomas psicóticos, suicidas o discapacidad grave son candidatos para la terapia electroconvulsiva. Otros pacientes con depresión severa pueden preferir la terapia electroconvulsiva, debido a la rapidez de la respuesta a esta modalidad.

Acupuntura para la depresión durante el embarazo

Cuando se implementa correctamente, la acupuntura tiene relativamente leves y transitorios, en su caso, los efectos secundarios y por lo tanto una promesa como una alternativa segura a los medicamentos antidepresivos para el tratamiento de la depresión durante el embarazo. En este evaluador ciego, ensayo controlado aleatorio de la eficacia de la acupuntura para el tratamiento de la depresión durante el embarazo se ha estudiado (29). Un total de 150 mujeres embarazadas que se reunió Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (cuarta edición) los criterios para trastorno depresivo mayor fueron asignados al azar para recibir acupuntura específica para la depresión o uno de los dos controles activos: el control de la acupuntura o masajes. Los tratamientos duraron 8 semanas (12 sesiones). Acupunturistas Junior, que no se habló de la asignación del tratamiento, los participantes agujas en puntos prescritos por los acupunturistas de alto nivel. Todos los tratamientos fueron estandarizados. El resultado primario fue la Escala de Hamilton para la depresión, administrado por los evaluadores enmascarado al inicio y después de 4 y 8 semanas de tratamiento. Los datos continuos se analizaron mediante modelos de efectos mixtos y por la intención de tratar. El protocolo de acupuntura corto demostrado la reducción de síntomas y una tasa de respuesta comparables a los observados en los tratamientos de la depresión estándar de duración similar y podrían ser una valiosa opción de tratamiento para la depresión durante el embarazo.

Posparto

La lactancia materna tiene beneficios claros tanto para la madre y el niño, y en la toma de la decisión de recomendar la lactancia materna, estos beneficios deben sopesarse frente a los riesgos para el recién nacido de la exposición a medicamentos durante la lactancia. La mayoría de los medicamentos se transfieren a través de la leche materna, aunque la mayoría se encuentran en niveles muy bajos y probablemente no son clínicamente relevantes para el recién nacido. Para las mujeres que dan el pecho, la medición de los niveles séricos en el recién nacido no se recomienda. En los resultados de los estudios, se ha demostrado que, cuantitativamente, la exposición medicación durante la lactancia es considerablemente menor que la exposición transplacentaria a los ISRS durante la gestación (22)(28). Sólo unos pocos casos aislados de efectos adversos han sido reportados, aunque bebé datos de seguimiento son limitados. El prospecto de citalopram se presenta un caso de un niño que experimentaron un episodio de apnea transitoria. Estudios a largo plazo neuroconductuales de los niños expuestos a antidepresivos ISRS durante la lactancia No se han realizado. Los antidepresivos tricíclicos también se han utilizado ampliamente durante la lactancia. El único efecto adverso reportado hasta la fecha es la depresión respiratoria en los lactantes expuestos a la doxepina, lo que llevó a la conclusión de que el uso de doxepina se debe evitar, pero que la mayoría de los antidepresivos tricíclicos son seguros para usar durante la lactancia. Datos sobre el uso de antidepresivos atípicos durante la lactancia se limitan al uso de venlafaxina y el bupropión (30).

Algunas consideraciones deben ser abordados antes de la iniciación de los antidepresivos, mientras que la lactancia materna: 1) considerar los tratamientos conductuales como primera línea de las intervenciones, en particular para la depresión leve a moderada, 2) obtener el consentimiento informado completo y un análisis de riesgo-beneficio para la madre y su familia , 3) de moderada a severa depresión mayor reciben un tratamiento adecuado con antidepresivos, y 4) los factores clínicos, tales como antecedentes de la respuesta al tratamiento, debe conducir a la selección de los antidepresivos (32). Apoyo postparto intensivo suministrado por un problema de salud profesional como enfermera de salud pública o la partera es la intervención más eficaz para mitigar la aparición de un trastorno del estado de ánimo después del parto. Estos resultados pueden ser reforzados por los beneficios relacionados con la atención de la comunidad. La evidencia más reciente sugiere que el apoyo entre pares a través del teléfono también puede ser eficaz en la prevención de la depresión posparto.

La depresión es muy común durante el embarazo y el puerperio. En este momento no hay pruebas suficientes para apoyar una recomendación en firme para universales antes del parto o posparto de detección (30). Incidencia de 14,5% de la depresión durante el embarazo y la misma tasa que en los meses después del parto los 3 primeros se ven en muchos estudios, a pesar de tasas más altas se han reportado entre las mujeres de la ciudad interior, madres de bebés prematuros y madres adolescentes (31). La depresión persiste desde meses hasta años después del parto, con persistentes limitaciones en la recuperación de funcionamiento siguientes física y psicológica de los episodios depresivos. 25 al 50% de las mujeres que sufren de depresión en el posparto tienen episodios que duran 7 meses o más. El factor más significativo en la duración de la depresión es la demora en recibir tratamiento.

Resumen

Siempre que sea posible, la gestión multidisciplinaria con la participación del paciente obstetra, especialista en salud mental, el proveedor de atención primaria de salud, y el pediatra se recomienda para facilitar la atención. El uso de medicación sola en una dosis más alta se ve favorecida por el uso de múltiples medicamentos para el tratamiento de enfermedades psiquiátricas durante el embarazo. Asesorar a una mujer embarazada o dando de lactar a interrumpir los intercambios medicamentos los riesgos fetales o neonatales de la exposición a la medicación para los riesgos de la enfermedad materna no tratada. Enfermedad psiquiátrica materna, si no están adecuadamente tratados o sin tratar, puede resultar en falta de cumplimiento con la atención prenatal, la nutrición inadecuada, la exposición a medicamentos adicionales o remedios de hierbas, alcohol y mayor consumo de tabaco, el déficit en el vínculo madre-hijo, y las interrupciones en el entorno familiar. Para teratógenos conocidos, el conocimiento de la edad gestacional es de gran ayuda en la decisión sobre la terapia con medicamentos, porque el mayor riesgo de teratogénesis es durante la embriogénesis (es decir, durante la tercera a través de la octava semana de gestación). Recursos electrónicos de información relacionada con los efectos fetales y neonatales de terapia con medicamentos psicotrópicos en embarazo y la lactancia son Reprotox ( www.reprotox.org ) y TERIS ( http://depts.washington.edu//terisweb ). También hay datos suficientes para recomendar la frecuencia de detección se debe hacer. Sin embargo, la detección de la depresión tiene el potencial para beneficiar a una mujer y su familia y debe ser considerado fuertemente. Las mujeres con evaluación positiva requiere la evaluación de seguimiento y tratamiento si está indicado. Las prácticas médicas deben tener un proceso de remisión de casos identificados. Las mujeres con depresión o una historia de depresión mayor orden de una especial vigilancia y evaluación. Se necesitan más estudios para determinar si la evaluación y tratamiento de los síntomas depresivos en el embarazo temprano puede reducir los síntomas depresivos en adelante en el embarazo y puerperio. Estudios adicionales de forma prospectiva podría evaluar el efecto de los síntomas depresivos en los mecanismos biológicos de la gestación y los resultados perinatales.

Financiación: Las revisiones para mejorar y promover la salud mental materna e infantil son financiados por WHEC Iniciativa para la Salud Global. Agradecemos a nuestros socios en la salud por sus contribuciones.

Lecturas recomendadas

  1. World Health Organization (WHO)
    Maternal mental health and child health and development in low and middle income countries
  2. Perinatal Depression Information Network (PDIN)
    State-specific perinatal depression initiative

Referencias

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Publicado: 29 June 2011

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