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疼痛管理,劳动和交付

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镇痛在分娩期间: 一个全面审查

Dr. Bhavani Shankar Kodali
Associate Professor
Harvard Medical School
Brigham and Women's Hospital
Boston, MA (USA)

Dr. Karl Frindrich
Fellow
Harvard Medical School
Brigham and Women's Hospital
Boston, MA (USA)

镇痛方法为妊妇被提供显著增加了从20 世纪的前半。它是幸运的, 在这个时代, 镇痛在劳方期间和交付是birthing 过程的一被接受的部份。 产科医生和妇产科医师美国学院(ACOG), 按他们的委员会看法# 118, 总结镇痛在分娩期间如下: "辛苦结果在严厉痛苦中为许多妇女。没有它被认为可接受使人体验严厉痛苦的其它情况, 顺应对安全干预, 当在医师的关心之下。母亲请求是充足的辩解为镇痛在劳方期间。" 下列是一本指南对于痛苦控制药物和nonpharmacologic 方法为实习者以保持的妇女的目标安全和舒适在劳方期间。它包括可利用的实践的一个简要的前述实践描述, 观点根据研究可利用, 和参考找到更多信息关于痛苦控制这些不同的方法的管理。

第一pain-free 分娩使用地方麻醉被报告了在7月1900 年。从那以后, anesthesiologists 和专业协会的一个牢固和热忱的承诺譬如产科 麻醉和Perinatology (肥皂) 社会 在上个世纪导致了巨大前进在 地方麻醉。这导致了安全pain-free 交付的可及性请求妊妇。超过2 百万个母亲曾经硬膜外痛觉缺失接生他们的婴孩在2000 年。70% 孕妇在Brigham & Womens 医院, 波士顿选择硬膜外痛觉缺失为分娩。在美国, 对硬膜外痛觉缺失的全国平均用途在1992 年是大约51% 。产科医生和妇产科医师美国学院(ACOG) 并且相信, "各种各样的药物学使用的方法为镇痛在劳方期间和交付, 腰部硬膜外块 是最有效和最少抑制剂, 考虑到戒备, 参与母亲。"

辛苦痛苦生理:

各名妇女的劳方是独特的。相当数量痛苦是老练的依靠许多不同的因素, 有:

  • 婴孩的大小
  • 婴孩的位置
  • 骨盆的维度
  • 收缩的力量
  • 母亲的早先经验和期望
  • 许多问题不被了解

为细节参观: www.brighamandwomens.org/painfreebirthing/painofchildbirth.asp

镇痛方法:

1. 镇痛非药物方法(非加有药物):

有母亲也许希望不使用疗程的事例或地方麻醉为分娩或这些选择不能取得到在一些世界的地区。在这些情况有由许多劳动的母亲发现协助与劳方打交道痛苦的方法可利用。包括的是各个方法和一个链接的一个短的描述对于更加详细的信息关于主题。在努力提供看法根据好研究我们总结了信息关于nonpharmacologic 镇痛以下方法。

它是困难预言多少痛苦母亲将有直到他们审阅劳方。一些妇女有痛苦的能忍受, 可控制的水平, 当其他人也许受益于某种镇痛的形式。可能帮助充满痛苦在劳方, 包括呼吸的放松技术, 温暖的阵雨、按摩、支援护理保健, 位置变动的许多non-medical 技术存在(站立, 坐, 走, 晃动), 和使用一个辛苦球期间命名一些。

  • Hypnobirthing®;
    Hypnobirthing 被介绍了在19 世纪运用恐惧发行和放松的技术。"妇女试图解除所有忧虑并且到达宽松, 软绵绵, 旧布玩偶轻松状态.... 身体可能然后做什么它被设计做在诞生期间, 没有收缩和收效的难受"

    为细节参观: www.painfreebirthing.com/hypnotherapy.htmwww.hypnobirthing.com

  • Lamaze
    Lamaze 是其它技术由一些妇女使用。Grantley 迪克·Read 博士的被鼓励的妇女自然地诞生由减少恐惧(和痛苦) 分娩通过 知识 和 放松。Lamaze 博士推进一定数量简单的战略促进正常诞生和帮助妇女诞生没有疗程。Psychoprohylaxis, 分娩Lamaze 方法, 包括连续的辛苦支持(由monitrice) 并且对放松和呼吸的战略保留节目的用途。Lamaze 相信那被控制, 被适应的呼吸的锻炼是有效的在阻拦收缩痛苦的妇女的悟性。

    为细节参观: www.painfreebirthing.com/lamaze.htmwww.lamaze-childbirth.com

  • 沐浴
    许多劳动的妇女发现沐浴减退劳方痛苦。他们使用了浴几年来在医院诞生设置为两劳方和诞生。许多医院或提供浴服务或允许家庭带来沐浴设备。

    为细节参观: www.painfreebirthing.com/bathing.htm

  • 针刺
    针刺使用为数以万计几年协助痛苦控制、瘾, nausea/vomiting 和许多其他被声称的用途。有不是许多项好研究迄今的针刺的有效率关于痛苦控制在劳方。在理论上有超过365 点沿12 个' 子午线的(能量道路) 身体。能量流程的中断(手术, 辛苦等。) 沿子午线破坏身体的和谐导致痛苦或拘束的感觉。

    为细节参观: www.painfreebirthing.com/acupuncture.htm


  • 十是非常小电流的应用对皮肤在别处减少痛苦的悟性在身体。十被使用了为外科和慢性痛苦患者。潮流防止痛苦信号到达脑子, 象门不让任何事通过。在这可以的理论上刺激更高的水平的身体的生产endorphins (自然止痛药) 。

    为细节参观: www.painfreebirthing.com/tens.htm

  • 皮肤不育的水射入
    许多研究报告30-70% 劳动的妇女有重大腰酸。这认为是一部分由于许多婴孩的枕部后部位置在母亲的诞生运河。小量的不育的水的射入在皮肤之下在更低的后面被报告减少这背部疼痛。机制认为是镇痛通过分心或endorphins (自然止痛药) 发行很象针刺。这也许并且是有用的为希望延迟硬膜外安置或解除痛苦及早在劳方的妇女。

2. 药物方法(分娩镇痛加有药物的方法):

  • 静脉内疗程
    有静脉内或肌肉内被给减退相当数量辛苦痛苦的疗程可利用。这些疗程由产科医生通常定购/midwives, 和由护士经常给。Opioids 是最有效的疗程为痛苦的解除。他们有用途的一个悠久的历史在产科学方面为劳方和交付痛苦的安心。虽然有很大数量的麻醉剂可利用的今天, 只有一些是常用为分娩: meperidine (Demerol), 吗啡、芬太奴、butorphanol (Stadol), 和nalbuphine (Nubain) 。这些疗程通常不提供完全痛觉缺失。相当数量镇痛变化, 但他们能采取"边缘" 痛苦和做辛苦更加能忍受。没有一种地方麻醉剂为劳方的大多数妇女选择这些疗程的当中一个。没有有接受这样疗程的问题在接受一种硬膜外或脊髓麻醉剂前。

    如果疗程由产科医生定购不是足够提供令人满意的镇痛, anesthesiologist 能安排疗程的管理通过一个静脉内注入泵浦。这里, 妇女带有可能被激活的按钮每当他们渴望镇痛。泵浦被编程提供集合相当数量疗程入您的系统和叫做'耐心受控痛觉缺失' (PCA) 。妇女能控制被提供的相当数量痛苦疗程由坚定的安全点决定。anesthesiologist 和护士将监测静脉内疗程被执行。

    IV 疗程主要不利是, 这些疗程使劳动的妇女昏昏欲睡和困。另外, 那里也许是对方作用包括恶心, 呕吐, 被减少的呼吸率, 发痒, 便秘和泌尿保留。如果妇女计划给哺乳, 最初的努力也许是困难的。

    对婴孩的作用::
    其它麻醉剂的副作用是, 他们全部十字架胎盘和进入婴孩的循环。由于这, 婴孩也许并且显示一些作用。在子宫内, 婴孩的心率也许轻微地改变在样式。没有有害作用已知的归结于这个变化在心率样式上。

    婴孩有能力代谢疗程, 但它那么慢慢地做比母亲。在交付以后婴孩也许轻微地困。再, 它是不太可能的, 婴孩有害地将影响由于少量痛苦疗程, 但它重要意识到疗程得到对婴孩。看母亲的疗程的作用的可能性在婴孩也许依靠药量疗程关于诞生的时期。如果婴孩有充分时间划分疗程, 只有一个最小的作用也许看。多数实习者认为, 它是安全的为婴孩当麻醉剂被给母亲解除辛苦痛苦。

    为细节参观: www.brighamandwomens.org/painfreebirthing/systemic.asp

  • 地方麻醉
    有痛苦毛毡的不同的方面由母亲在不同的期间在劳方。劳方的第一部份以子宫收缩和子宫颈扩张由脊髓段导致更加发自内心的非地方化的痛苦被传达T10-L1 给脑子。频繁怨言在阶段一个辛苦是腰酸经常与相关枕部后部胎儿位置。劳方第二阶段从完全子宫颈扩张对婴孩的交付导致更加体壁的地方化的痛苦由脊髓段传达S2-4 给脑子。地方麻醉的目标是执行疗程直接地对CSF (cerebro 脊髓流体) 或周围的神经禁止这些痛苦冲动调动当允许母亲维护更低的肢开汽车和推挤能力。

    为细节参观: www.painfreebirthing.com/methods2.htm

    类型地方麻醉为辛苦和阴道交付:

    1. 硬膜外
    2. 联合的脊髓硬膜外(CSE)

    硬膜外:
    硬膜外疗程被交付通过一支小灵活的导尿管被安置在硬膜外空间在L3-4 interspace 和录音对后面。疗程由硬膜外执行包括bupivicain, ropivicain 与芬太奴一起。这些疗程被交付以恒定的率由泵浦或被执行在一小团药量依照必要。硬膜外麻醉剂允许妇女保留醒和机敏但舒适在分娩的收缩期间。不同的疗程的疗程和组合为硬膜外麻醉被使用在不同的机关。

    为细节: www.painfreebirthing.com/epidproc.htm

什么发生在硬膜外安置以后?

连续警惕性

在硬膜外安置以后, 患者将是在劳方和交付护士和anesthesiologist 的注意眼睛之下。有将是婴孩的心率连续监视。重要标志频繁地将被记录。子宫收缩频率并且被记录。虽然你休息, 或睡觉当劳方进步, 监视和警惕性继续畅通无阻。

epidurals 影响血压吗?

护士和anesthesiologist 将监测血压所有通过硬膜外麻醉。偶尔地, 血压可能减少在硬膜外麻醉期间。anesthesiologist 迅速地将改正减退与I.V 疗程正常化血压。这个瞬间不减少在血压应该提出问题为婴孩, 因为婴孩是在恒定的监视外通过胎儿心率显示器。

理想的硬膜外麻醉的目标
Anesthesiologists 打算提供好镇痛没有妨碍的那些能力移动腿或推挤婴孩在分娩期间。换句话说, 患者任意将是痛苦但能移动腿在硬膜外痛觉缺失期间。相对地新发展是' 走硬膜外' (参见关于"走的部分Walking epidural")"), 允许患者站起来和走在劳方期间。虽然你也许感到足够强站起来和行动, 一些医院政策不能允许走一旦硬膜外是到位。

取决于某人的地方麻醉的疗程的要求通过硬膜外, 偶尔地你可能有腿的瞬变弱点阻碍能力移动腿, 应该解决随时间。anesthesiologist 以劳方和交付护士协助会监测地方麻醉的疗程的要求通过硬膜外路线。

联合的脊髓硬膜外(CSE):
经常在multiparous 妇女或母亲在劳方我们后发现它有利安置一联合的脊髓硬膜外为迅速或已故的劳动的妇女提供更加直接的镇痛。这个技术与硬膜外安置是相同的有以下例外。一旦硬膜外空间由针位于。第二根针执行一种地方麻醉剂与麻醉入intrathecal 空间通过硬膜外发现者针。硬膜外导尿管然后被安置和平常一样并且硬膜外泵浦被发动。CSE 的好处包括直接镇痛以胃肠和肢体肌肉近的充分的力量。

联合的脊髓硬膜外技术(CSE) 可能结合各个技术好处。CSE 分明好处在硬膜外是:

  • 迅速起始
  • 痛苦深刻镇压
  • 能力最小的损失移动腿
  • 微不足道的相当数量疗程去身体的其它系统, 包括婴孩
  • 高满意率从妊妇

为细节: www.brighamandwomens.org/painfreebirthing/cse.asp

常问问题:

镇痛怎么影响劳方?

硬膜外痛觉缺失最小地加长劳方, 不增加剖腹交付风险

  • 患者接受硬膜外痛觉缺失有更长的劳方当与妇女比较接受分娩镇痛I.V 方法。众多的研究表示, 区别是大约一个小时在平均。但是, 这也许是高度易变的根据您的辛苦样式。
  • 硬膜外痛觉缺失不增加剖腹交付风险。被随机化的临床试验提出强有力的证据, 没有剖腹交付增加的风险由于硬膜外痛觉缺失。
  • 关系在硬膜外痛觉缺失和镊子交付之间是复杂的。一些研究显示了更多镊子交付在患者与epidurals 当其他人没有。这也许依靠高度实践您自己的产科医生样式和特选。
  • 耐心满意和出生结果比分娩镇痛I.V 方法是好在硬膜外以后。

如果您会想知道更多细节, 点击如下:

细节

何时最宜的时候在执行一硬膜外, CSE, 或脊髓在分娩期间?

决定接受一种硬膜外麻醉剂是在您, 您的obstetrician/midwife, 和您的anesthesiologist 之间。硬膜外痛觉缺失一般被给当您从规则痛苦的子宫收缩开始了激活劳方。我们推荐如果您是均匀的对得到最小地感兴趣硬膜外, 您要求事先看anesthesiologist 。这将允许anesthesiologist 获得您的完全病史和执行一次体检。最重要地, 您能谈论您的镇痛选择在您是在严厉痛苦中之前。告诉anesthesiologist 您的特选, 或签署同意形式为麻醉不强制您得到一种硬膜外麻醉剂。您可以以后决定, 您宁可会有自然分娩或镇痛其他方法。
许多因素确定您能得到硬膜外, 包括婴孩的位置在诞生运河, 或是否这是您的第一个婴孩或一个最新孩子。某一obstetricians/midwives 会更喜欢, 您膨胀至少四厘米在得到硬膜外前。这obstetricians/midwives 相信, 一早期硬膜外也许减慢您的劳方, 但可利用的数据在这个题目是有争议的。某些健康状况, 然而, 也许倾向硬膜外痛觉缺失的更加早期的开始。一旦obstetrician/midwife 给他/她的允许使您得到一种硬膜外麻醉剂, anesthesiologist 将安置硬膜外。如果您事先没看见anesthesiologist, 一省略的历史和物理, 和同意为做法将被获得。

它几乎从未太晚以至于不能得到硬膜外除非婴孩的头是可看见的(加冠) 。既使您最初地试图了自然分娩和从未看见了anesthesiologist, 您可以以后改变主意如果您发现劳方是极端痛苦的。它是我们的推荐, 您上分娩教育组和倾听一次演讲关于镇痛的可利用的形式。它重要, 您保留一个开放头脑并且是灵活的在产前期间和劳方过程中。另外人经验劳方不同, 和是灵活的为您和您的婴孩提供最大好处。

产科医生和妇产科医师美国学院最近观点: 发行日, 2002 年2月:
各种各样的研究报告矛盾的数据关于剖腹交付风险的水平为接受硬膜外痛觉缺失在5 cm 之前子宫颈膨胀的nulliparous 妇女(妇女以第一次怀孕) 。结果一些机关需要, 劳动的妇女到达4-5 cm 膨胀在接受硬膜外痛觉缺失之前。它是不明的是否这些机关开发了对患者的需要是敏感的地方协议。辛苦结果在严厉痛苦中为许多妇女, 和那里是它被认为可接受使人体验未经治疗的严厉痛苦的没有其它情况, 顺应对安全干预。所以, 产科医生和妇产科医师美国学院希望重申观点发表与当在医师的关心之下, 在没有医疗禁忌症候时, 母亲请求是充足的医疗征兆为镇痛在劳方期间Anesthesiologists 的美国社会一起。 决定关于痛觉缺失应该被协调在产科医生、anesthesiologist 、患者, 和支持人员之中。

镇痛怎么影响婴孩?

硬膜外起因被举起的温度吗?

加有药物的方法的副作用:
anesthesiologist 采取特别防备措施防止复杂化。虽然副作用是罕见的, 他们偶尔地包括以下。一些副作用也许是具体的对您的介绍情况。所以您应该与您的anesthesiologists 谈论他们。

发抖: 发抖也许发生和是共同的反应。有时它发生在劳方和交付期间, 既使您未接受任何麻醉的疗程。保留您温暖的帮助它经常消退。

被减少的血压:: 您将接受静脉内流体并且您的血压将被监测和仔细地将被治疗。在血压的减退迅速地被改正。

温和发痒在劳方期间: 这是麻醉剂的结果用在epidural/spinal 疗程。如果发痒变得麻烦, 您的anesthesiologist 能治疗它与疗程。多数妇女发现发痒是温和的。

地方麻醉的反应: 当地方麻醉的反应是罕见的, 他们能是严肃的。请务必告诉您的anesthesiologist 如果您曾经有任一过敏反应对地方麻醉的疗程。

呼吸的问题: 极少数情况下, 麻醉的疗程也许影响胸口肌肉和使它更加坚硬呼吸。氧气可能被给解除这和帮助呼吸。

射入入静脉:: 静脉位于硬膜外空间变得圆鼓在怀孕期间。有风险, 麻醉的疗程能被注射入他们的当中一个。帮助避免异常的反应源于这, 您的anesthesiologist 首先将规定疗程测试药量并且您可以被问如果您注意任一头晕、滑稽的耳朵的口味、麻木, 头晕或迅速心跳。

坚持痛苦在某一areas/no 镇痛: 有时麻醉剂不到达区域留下是痛苦的"斑点" 。您的anesthesiologist 也许改变您的立场在床或撤出硬膜外导尿管解除痛苦。偶尔地硬膜外导尿管也许需要再被去除和被再插入如果您不得到充分镇痛。您的anesthesiologist 将工作与您使您舒适。

皮肤感觉异常(神经感觉的感觉): 神经sensations/electric 震动的瞬变"感觉" (击中您的滑稽感) 可能发生当插入硬膜外导尿管作为它刷子反对神经在硬膜外空间。虽然这些感觉是共同在硬膜外射入期间, 永久神经损伤是极端罕见的。

背部疼痛: 您也许地方化了背部疼痛从针插入, 应该持续一天或如此。另一方面, 您可以体验广义背部疼痛, 不一定是可归属的对硬膜外。研究表示, 有自然分娩交付的母亲是当对经验可能推断了背部疼痛持续几天当那些有epidurals 。看起来怀孕可能增加背部疼痛的发生由于变柔和韧带造成后面张力。

头痛: 那里也许是几个原因为什么您能得到头疼在是无关的对硬膜外麻醉的劳方和交付以后。但是, 虽然不凡, 头疼也许显现出从事硬膜外块做法(<1%).这发生归因于针洞在内[ sac] 包含液体[ spinal(] 液体)在时[ epidural] 程序。 漏出中脊椎的液体成[ epidural] 隔开导致头痛。 在之前拿一样然而当之时可能的一会儿[ epidural] 用针缝登,你帮忙减少可能性中头痛。 通常头痛发生[ in] 对24小时跟随[ epidural] 街区。 典型,头痛发生当的时候你坐直与减轻在之前假定躺下位置。 头与拥吻不适偶而持续一些天。 这时常装罐减少或排除在之前[ simple] 测量例如说谎公寓,喝液体与拿痛苦药片。 偶而,病人需要附加的处置如果头痛坚持,或联合跟另外[ features] 例如呕心,困难[ in] 看见[ light,] 或听的噪音。

主要复杂化譬如神经损伤, 流血入硬膜外或脊髓空间, 麻痹, 和传染是极端罕见的事件。.

因为硬膜外麻醉介入针安置在后面, 有一种自然倾向假设, 任一个岗位交付神经问题归结于硬膜外麻醉然而, 多数神经问题跟随劳方并且交付共同地归结于冲击神经由移动的婴孩沿诞生运河, 和很少对地方麻醉。如果您体验任一个弱点在腿或其它神经问题, 您的anesthesiologist 将帮助评估问题和确定您有适当的后续。

3. 麻醉为剖腹交付:

有事例当阴道交付不是可能的, 在这些情况下剖腹交付也许是最佳的选择为母亲或婴孩的。剖腹交付也许完成以地方或一般麻醉根据具体情况。

地方麻醉为剖腹交付

  • S pinal
  • 硬膜外

Spinal/epidural
一般麻醉
手术后镇痛

进一步读书:

  1. 产科麻醉的历史。在产科麻醉。栗子D.H. Mosby; 1999 年。
  2. JY Simpson 先生工作。容量II 。编辑: Simpson WG 。亚当和查尔斯黑色1871 年。
  3. Longfellow 夫人。家庭Appleton Longfellow (1817-1861) 选择的信件和学报。编辑: Wagenknecht, E. Longmans, Greens 1956 年
  4. 镇痛Eappen S, Robbins D., Nonpharmacological 手段为劳方和交付, 内部Anesthesiol Clini 。2002 秋天; 40(4): 103-14, 回顾
  5. Simkin P., Nonpharmacologic 痛苦的解除在劳方期间: 系统的回顾五个方法, 上午J Obstet gynecol, 2002 容量186, 第号5, S131-159 。
  6. Datta S. Childbirth 和镇痛。下个十年, Inc.2001
Women's Health & Education Center
Dedicated to Women's and Children's Well-being and Health Care Worldwide
www.womenshealthsection.com