Obésité et anesthésie
WHEC Bulletin pratique clinique et la gestion des lignes directrices pour les fournisseurs de soins de santé. Subvention à l'éducation fournie par la santé des femmes et des centres d'éducation (WHEC).
La prévalence mondiale de l'obésité a augmenté considérablement au cours des dernières décennies. Économiques, technologiques, et le style de vie changements ont créé une abondance de bon marché, à haute teneur en calories des aliments de pair avec la diminution de l'activité physique requise. Les données de l'évaluation des risques de grossesse Monitoring System (LANDAUS) a montré que la prévalence de l'obésité avant la grossesse a augmenté de 69% sur une période de 10 ans, de 13% en 1993-1994 à 22% en 2002-2003 (1). Dans ce rapport, l'obésité maternelle a augmenté dans toutes les catégories d'âge, la race, l'éducation, l'usage du tabac; Supplemental Nutrition Program spécial pour les femmes, les nourrissons, les enfants et de scolarisation et la parité. L'Institut de médecine et le National Heart, Lung, and Blood Institute des National Institutes of Health établi des lignes directrices pour la santé va de la prise de poids pendant la grossesse. LANDAUS des données a montré que seulement 1 femme sur 3 a un gain de poids compatible avec les recommandations. L'obésité est une condition d'un excès de graisse du corps avec des incidences néfastes sur la santé, y compris un risque accru d'hypertension, les maladies coronariennes, l'hyperlipidémie, diabète, maladie de la vésicule biliaire, des maladies dégénératives, l'apnée obstructive du sommeil (OSA), psychologiques et socio-économiques et de dépréciation. Filles de femmes obèses mai être eux-mêmes susceptibles d'être obèses et plus susceptibles d'avoir des enfants qui partagent cette vulnérabilité.
Le but de ce document est d'examiner la physiopathologie de l'obésité et les défis qu'elle pose pour l'anesthésie obstétricale. L'incidence de l'obésité maternelle et ses conditions de comorbidité (diabète, maladies cardiovasculaires) continue d'augmenter à un rythme alarmant, avec des implications pour la santé publique. Obese patients doivent être conseillées avant le travail, pour les informer que d'anticiper les complications intrapartum. Cela comprend également une consultation d'anesthésie, en particulier pour évaluer les voies aériennes.
Définitions de l'obésité:
Les mesures les plus couramment utilisés pour définir l'obésité est l'indice de masse corporelle (IMC), qui se réfère à un individu de poids en kilogrammes divisé par le carré de sa taille en mètres. L'obésité est définie comme le pourcentage anormalement élevé de poids que les matières grasses, et comme un IMC égal ou supérieur à 30 kg / m 2. L'obésité extrême est définie comme un IMC égal ou supérieur à 40 kg / m 2. Super obésité morbide lorsque l'IMC est supérieur à 55 kg / m 2. Surpoids signifie que l'augmentation du poids corporel au-dessus d'une norme relative à la hauteur, lorsque l'IMC est entre 25 et 30 kg / m 2. poids idéal (IBW) est le poids associé avec le plus bas taux de mortalité pour une hauteur donnée et l'égalité des sexes et peuvent être estimés à l'aide de l'index de Broca: IBW (kg) = taille (cm) - x, où x est de 100 pour les hommes adultes et 105 pour les femmes adultes. Il est important de noter que l'IMC peut être trompeuse. Par exemple, les haltérophiles et les athlètes professionnels ont tendance à avoir IMC élevé, car ils ont une forte masse musculaire, et non pas l'excès de gras. Ces personnes ne sont pas à risque de problèmes de santé en raison du métabolisme de la santé sont les conséquences de l'obésité de l'excès de tissus adipeux, et non pas la taille du corps. Malgré ses limites, BMI continue d'être utilisé aujourd'hui, car il est facile à calculer et il est le meilleur outil disponible sur une large perspective de la politique de santé (2).
Body circonférence des indices tels que le tour de taille, tour de taille à hauteur, et la taille de hanche peut identifier motif de l'obésité (par exemple, l'obésité androïde) et fortement corrélés avec la mortalité et le risque de développer des maladies liées à l'obésité. En androïde (central) l'obésité, tissu adipeux est située principalement dans la partie supérieure du corps (tronc de distribution) et est associée à une augmentation de la consommation d'oxygène et l'incidence accrue de maladies cardiovasculaires. En gynecoid (périphériques) l'obésité, tissu adipeux est située principalement dans les hanches, les fesses et les cuisses. Cette graisse est moins métaboliquement actif de sorte qu'il est moins vaguement associés à des maladies cardiovasculaires. Graisse intra-abdominale est particulièrement associée à des risques cardio-vasculaires et la dysfonction ventriculaire gauche. Tour de taille fortement corrélée avec la graisse abdominale et est un facteur prédictif indépendant de risque de la maladie. Un tour de taille supérieur à 102 cm (40 pouces) chez les hommes et 89 cm (35 pouces) chez les femmes indique un risque accru de personnes en surpoids et obèses. Une taille de hanche> 0,9 chez les femmes et> 1,0 chez les hommes est associée à un risque plus élevé de morbidité et de mortalité que les plus périphériques de distribution de graisse corporelle (<0,75 chez les femmes et <0,85 chez les hommes). La perte de poids réduit les risques associés à l'obésité chez les hommes sont plus à risque que les femmes pour un niveau donné de l'obésité. Pré-opératoire immédiate la perte de poids n'a pas été établi en vue de réduire les taux de mortalité et de morbidité périopératoire.
La physiopathologie de l'obésité:
Système respiratoire: l'accumulation de gras sur le thorax et l'abdomen diminue la paroi thoracique et les poumons conformité. Diminution de la conformité du poumon est partiellement expliqué par l'augmentation du volume sanguin pulmonaire en raison d'une augmentation globale du volume sanguin en plus de volume est nécessaire pour perfuse les autres corps de matière grasse. Polycythemia hypoxémie chronique contribue à augmenter le volume sanguin total. Augmentation de la résistance élastique et une diminution de la conformité de la paroi thoracique réduit encore plus le respect total respiratoires tandis que le dos, ce qui conduit à la respiration superficielle et rapide, l'augmentation de travail de la respiration et dans la limite maximum de la capacité ventilatoire. L'efficacité des muscles respiratoires est inférieur à la normale dans les personnes obèses. Diminution de la conformité pulmonaire conduit à une diminution de la capacité résiduelle fonctionnelle (CRF), la capacité vitale (CV), et la capacité pulmonaire totale (TLC). Réduction de la FRC est essentiellement une conséquence de la réduction du volume expiratoire de réserve (ERV), mais la relation entre la CRF et de fermeture de capacité (CC), le volume au cours de laquelle les petites voies aériennes commencent à fermer, est affectée. Volume résiduel et CC sont inchangées. Réduction FRC pulmonaire peut entraîner des volumes ci-après CC dans le cours normal de la marée de ventilation, ce qui conduit à la fermeture des petites voies aériennes, ventilation-perfusion décalage, de droite à gauche de manoeuvre et une hypoxémie artérielle. Anesthesia aggrave cette situation de telle sorte que jusqu'à 50% de réduction de la CRF se produit dans le patient anesthésié obèses comparativement à 20% dans les non-obèses (3). Volume expiratoire forcé en une seconde (FEV 1) et la capacité vitale forcée (CVF) sont généralement dans les limites normales.
Système cardiovasculaire: Total du volume sanguin est augmenté chez les obèses, mais sur un volume à la base du poids, il est inférieur à celui de personnes non-obèses (50 mL / kg comparativement à 70 mL / kg). L'essentiel de ce volume supplémentaire est distribuée à la graisse d'organes. Insuffisance rénale et splanchnique sang est augmenté. Le débit cardiaque augmente avec l'augmentation de poids de plus de 20 à 30 mL / kg d'excédent de graisse du corps en raison de la dilatation ventriculaire et une augmentation de volume d'éjection systolique. L'augmentation de la paroi ventriculaire gauche stress conduit à l'hypertrophie, réduit en conformité, et la dégradation de remplissage ventriculaire gauche (dysfonction diastolique) avec élévation du ventricule gauche et la pression diastolique et l'oedème pulmonaire, mais lorsque l'épaississement de la paroi ventriculaire gauche ne parvient pas à suivre le rythme de la dilatation, dysfonction systolique (obésité cardiomyopathie) résultats avec éventuelle défaillance biventriculaire (4). Beaucoup de patients obèses ont une hypertension légère à modérée, avec un 3 - 4-mm Hg systolique et augmentation de 2 mm Hg augmentation de la tension artérielle diastolique de 10 kg de poids acquise. Normotendus patients obèses ont réduit la résistance vasculaire systémique (RVS), qui augmente avec l'apparition de l'hypertension. Leur expansion du volume sanguin entraîne une augmentation du débit cardiaque à un plus faible SVR calculé pour le même niveau de pression artérielle.
Gastrointestinal System: le volume et l'acidité gastrique est augmenté, de la fonction hépatique altérée, et le métabolisme des médicaments touchés par l'obésité. La plupart des patients souffrant d'obésité morbide à jeun pour la présentation de la chirurgie élective ont gastrique volumes de plus de 25 ml de liquide gastrique et le pH inférieur à 2,5 (généralement admis, le volume et le pH indicative de risque élevé de pneumonie par aspiration et régurgitation devrait se produire). Peculiar anomalies morphologiques et biochimiques du foie qui sont associés à l'obésité, notamment gras infiltration (prévalence élevée de non-alcoolisées d'une maladie du foie gras), l'inflammation, nécrose focale, et la cirrhose. Fatty infiltration reflète plutôt la durée du degré d'obésité. Fonction hépatique anormale sont observés chez plus d'un tiers des patients obèses qui n'ont pas de preuve de concomitante d'une maladie du foie, qui est passé de l'alanine aminotransférase (ALT) est plus fréquemment rencontré. La perte de poids se traduit par une amélioration durable des enzymes hépatiques en proportion directe de la mesure de réduction de poids (5).
Rénaux et du système endocrinien: diminution de la tolérance au glucose dans l'obésité morbide se traduit par une forte prévalence de diabète sucré de type II en raison de la résistance des tissus adipeux périphérique à l'insuline. L'obésité est associée à l'hyper-filtration glomérulaire comme le prouve par une augmentation des flux plasmatique rénal (FPR) et a augmenté le taux de filtration glomérulaire (DFG). Gain de poids excessif augmente la résorption tubulaire rénale et natriurèse atteinte par le biais de l'activation de la sympathie et rennin-angiotensine système ainsi que la compression matérielle du rein. Avec prolongée obésité, mai il être une perte de fonction néphron, avec plus d'altération de la natriurèse et de nouvelles augmentations de la tension artérielle. L'obésité liée à l'hyper-filtration glomérulaire diminue après la perte de poids, ce qui diminue l'incidence de l'ostensible glomerulopathy (6).
Airway: anatomique de l'obésité, des changements qui affectent les voies respiratoires notamment limitation de mouvement de la atlantoaxial commune et par la colonne cervicale supérieure et thoracique bas du col de l'utérus graisse pads, les excès de plis de tissus dans la bouche et du pharynx; court cou épais; suprasternal, presternal, et postérieure du col de l'utérus de matières grasses, et une très épais submental fat pad. Tous ces facteurs contribuent au potentiel de la gestion difficile des voies aériennes. Même avec la présence de ces changements anatomiques et pathologiques, l'ampleur de l'IMC ne semble pas avoir beaucoup d'influence sur la difficulté de laryngoscopie. Cette difficulté de mieux corrélée à l'augmentation âge, sexe masculin, temperomandibular joint (TMJ) de pathologie, Mallampati classes 3 et 4, de l'histoire de l'apnée obstructive du sommeil (OSA), et des anomalies des dents supérieures (7).
Déterminants de la posologie de drogue par voie intraveineuse dans les patients obèses:
Le volume du compartiment central dans lequel les drogues sont d'abord distribués reste inchangé chez les patients obèses, mais absolue corps maigre et la teneur en eau du corps et de masse de tissu adipeux augmente, affectant lipophiles et polaires de distribution de médicaments. Le volume de distribution (V D) chez les patients obèses est affecté par la réduction de l'eau corporelle totale, l'accroissement total de graisse corporelle, l'augmentation de la masse corporelle maigre (LBM), modifié la liaison aux protéines plasmatiques, l'augmentation du volume sanguin, augmentation du débit cardiaque, une augmentation des concentrations sanguines de gras libres acides, des triglycérides, de cholestérol, et l'alpha-1-glycoprotéine acide, lipophilie de la drogue, et organomégalie. Augmentation de la distribution d'un médicament prolonge sa demi-vie d'élimination, même lorsque la clairance est inchangée ou augmentée.
Des agents intraveineuse (8):
| Médicaments | Posologie | Commentaires |
|---|---|---|
| Propofol | Induction: IBW Maintenance: TBW | Clairance systémique et V D à l'état d'équilibre correspond bien avec TBW. Forte affinité pour les excès de graisse et bien d'autres organes perfusés. High extraction hépatique et de conjugaison porte sur TBW. |
| Thiopental | TBW | Augmentation V D. Augmentation du volume sanguin, du débit cardiaque, et la masse musculaire. L'augmentation absolue la dose. Durée d'action prolongée. |
| Midazolam | TBW | Central V D augmente avec le poids corporel. L'augmentation absolue la dose. Sédation prolongée parce que le chargement des doses plus élevées nécessaires à la réalisation adéquate des concentrations sériques. |
| Succinylcholine | TBW | Plasma cholinesterase activité augmente en proportion du poids corporel. L'augmentation absolue la dose. |
| Vecuronium | IBW | Récupération mai être retardée si elle est donnée en fonction de TBW raison de l'augmentation de volume de distribution et la clairance hépatique. |
| Rocuronium | IBW | L'apparition plus rapide et plus longue durée d'action. Pharmacocinétique et la pharmacodynamie pas modifié chez des sujets obèses. |
| Atracurium Cisatracurium | TBW | Absolute dédouanement, V D, et de demi-vie d'élimination ne changent pas. Inchangé dose par unité de poids corporel, sans prolongation de la récupération, car l'élimination d'un organe indépendant. |
| Fentanyl Sufentanil | TBW Induction: TBW Maintenance: IBW | Augmentation du V D et de l'élimination à mi-temps qui est corrélée positivement avec le degré d'obésité. Distribue aussi largement au-delà de la masse corporelle maigre dans les tissus. La dose doit tenir compte pour l'ensemble de la masse corporelle. Fentanyl dosage sur la base d'un dérivé de pharmacocinétique masse meilleure corrélation avec la clairance. |
| Rémifentanil | IBW | Clairance systémique et V D corrigées par kg de TBW - nettement plus faible chez les obèses. Pharmacocinétique sont similaires à la non-obèses et les patients obèses. L'âge et la masse maigre doit être considéré pour le dosage. |
Poids idéal (IBW), poids corporel total (TBW); Volume de distribution (V D)
Preoperative Considerations:
L'attention devrait se concentrer sur les questions propres à l'obésité des patients, y compris l'évaluation du système cardio-respiratoire et les voies respiratoires. Anesthésique expériences précédentes, comme indiqué par le patient et les précédents records anesthésique sont des sources utiles d'information. Obese patients doivent être évalués pour l'hypertension systémique, hypertension artérielle pulmonaire, des signes de droit et / ou d'insuffisance ventriculaire gauche, et la cardiopathie ischémique. Les signes d'insuffisance cardiaque tels que la pression veineuse jugulaire élevée (JVP), a ajouté cœur des sons, des craquements pulmonaire, une hépatomégalie, l'œdème périphérique et de mai être difficile à détecter en raison de masquage par un excès d'adiposité. Un ECG mai démontrer des signes d'hypertrophie ventriculaire droite, tels que R précordiale hauteur des vagues, la déviation de droite, du ventricule droit et de la souche. L'augmentation de la pression artérielle pulmonaire la plus sensible l'ECG. Les patients atteints de la chirurgie bariatrique ont mai à long terme des anomalies métaboliques et nutritionnels. Commune des carences en vitamine B 12, de fer, de calcium et de folate. De vitamines et de carences nutritionnelles peuvent conduire à une forme collective de post polyneuropathie, connu sous le nom de la chirurgie de réduction de postgastric aiguë (APGARS) neuropathie, une poly-nutritionnels multisystémiques trouble caractérisé par des vomissements postopératoires prolongés, hyporeflexia, et une faiblesse musculaire. Neuropathie APGARS cause anesthésistes devraient faire très attention à la posologie et la surveillance des agents de blocage neuromusculaire. Electrolyte coagulation et indices doivent être vérifiés avant l'intervention, en particulier dans peu conformes ou patients gravement malades, car une carence chronique de vitamine K peut entraîner des anomalies de la coagulation. L'administration de vitamine K ou de plasma frais analogiques mai être nécessaire.
Conseiller les patients obèses avant le travail, pour les informer que d'anticiper les complications intrapartum. Cela comprend également une consultation d'anesthésie, en particulier pour évaluer les voies respiratoires et les médicaments préopératoire. Pensez à la disposition d'autres produits sanguins, une grande table d'opération, du personnel supplémentaire, et de chirurgie de back-up si nécessaire. Existe suffisamment de données pour déterminer la meilleure incision chirurgicale pour une césarienne chez les obèses gravide, en mai de cette fonction de la catégorie et le type (par exemple, central) de l'obésité. Si l'incision est placée au-dessus de la panniculus adiposus, qui signifie au-dessus de l'ombilic fois, dans un femme obèse, les enquêteurs ont récemment évalué la Mobious rétracteur au cours de la césarienne d'obèses gravidas dans un essai randomisé, qui a révélé l'enrouleur a été associée à aucune différence de temps de fonctionnement mais l'amélioration de la visualisation et le chirurgien satisfaction (9).
Preoperative et les médicaments prophylactiques:
Médicaments habituels du patient doit être poursuivi jusqu'à ce que le moment de la chirurgie à l'exception possible de l'insuline et des hypoglycémiants oraux. Prophylaxie antibiotique est important en raison d'une augmentation de l'incidence des infections des plaies chez les obèses. Anxiolysis et la prophylaxie contre la pneumonie d'aspiration et de la thrombose veineuse profonde (TVP) doivent être adressées à l'évaluation pré-opératoire. Oral benzodiazépines sont fiables pour anxiolysis et la sédation. Midazolam par voie intraveineuse peuvent également être titrés en petites doses pour anxiolysis au cours de la période pré-opératoire immédiate. Pharmacologic intervention avec H 2-receptor antagonists, non-particules antiacides, les inhibiteurs de la pompe à protons ou à réduire le volume gastrique, l'acidité, ou les deux, ce qui réduit le risque et la gravité de la pneumonie d'aspiration. L'obésité morbide est l'un des principaux facteur de risque indépendant de la mort subite de l'embolie pulmonaire aiguë postopératoire (PE). 5000 IU d'héparine sous-cutanée administrée avant la chirurgie et répété toutes les 8 à 12 heures, jusqu'à ce que le patient est totalement mobile réduit le risque de thrombose veineuse profonde. Circonférence du cou a été identifié comme le plus grand prédicteur de la problématique de l'intubation patients souffrant d'obésité morbide. La probabilité d'une intubation difficile est d'environ 5%, avec un cou de 40 cm de circonférence par rapport à une probabilité de 35% à 60-cm de circonférence du cou. Une plus grande circonférence de la nuque est associé au sexe masculin, un score supérieur Mallampati, grade 3 vues à laryngoscopie, et OSA.
Intraoperative Considérants:
Positionnement: Spécialement conçu tables ordinaires ou deux tables d'opération mai être nécessaire pour la sécurité de l'anesthésie et la chirurgie chez les patients obèses. Régulière des tables d'opération ont un poids maximal d'environ 205 kg, mais des tables d'opération, capables de contenir jusqu'à 455 kg, avec un peu de largeur supplémentaire pour accueillir le surcroît de circonférence, sont disponibles. Électrique ou à moteur tables de faciliter la manœuvre dans diverses positions chirurgicalement favorable. Cerclage des patients obèses à la table d'opération en association avec un sac de haricots malléable permet de les empêcher de tomber de la table d'opération. Une attention particulière devrait être accordée à la protection de zones de pression parce que les plaies de pression et de neurones blessures sont monnaie courante dans ce groupe. Brachial plexus nerveux inférieur et les blessures sont fréquentes. Supine positionnement causes déficience ventilatoire et la veine cave inférieure et de compression de l'aorte chez les patients obèses. FRC et l'oxygénation sont encore baissé avec le dos de positionnement. Trendelenburg positionnement, FRC s'aggrave et devrait être évitée si possible. Il suffit de changer le patient obèse à partir d'une position assise à la position couchée peut provoquer une augmentation significative de la consommation d'oxygène, le débit cardiaque et la pression artérielle pulmonaire. Le chef-up reverse Trendelenburg position offre la plus longue période d'apnée de sécurité lors de l'induction de l'anesthésie.
Suivi: contrôle de la pression artérielle invasive mai être indiqué pour les patients souffrant d'obésité morbide, super, pour les patients atteints de maladies cardio-et pour les patients lorsque le brassard de tension artérielle non invasive mai pas correctement. Mesures de la tension artérielle peut être faussement élevés si un brassard est trop petit. Menottes avec vessies qui encerclent un minimum de 75% de la circonférence de la partie supérieure du bras ou, de préférence, de tout le bras, doivent être utilisés. Forearm mesures avec un brassard surestimer la fois systolique et diastolique, pression artérielle chez les patients obèses. Veineuse centrale et de l'artère pulmonaire cathéters peut être utilisé chez les patients avec des maladies cardiovasculaires ou chez des patients subissant une importante opération où d'importants déplacements de liquide sont prévus. Cathétérisme veineux central mai également être nécessaire pour l'accès par voie intraveineuse, ce qui peut être problématique dans cette population de patients, bien que l'insertion de lignes périphériques est presque toujours couronnés de succès (10).
Induction, Intubation et Maintenance: pré-oxygénation adéquate est essentielle chez les patients obèses, car la rapidité de désaturation après la perte de conscience en raison de l'augmentation de la consommation d'oxygène et une diminution de CRF. Application de la ventilation en pression positive au cours de pré-oxygénation diminue atélectasie formation et améliore l'oxygénation dans les patients souffrant d'obésité morbide. Quatre capacité vitale respirations avec 100% d'oxygène dans les 30 secondes ont été suggérées comme supérieure à la recommande habituellement de 3 minutes à 100% pré-oxygénation chez les patients obèses. Fortes doses d'induction agents mai être requis par les patients obèses, car le volume sanguin, la masse musculaire et le débit cardiaque augmentent de façon linéaire avec le degré d'obésité. Une augmentation de la dose de succinylcholine est nécessaire en raison d'une augmentation de l'activité des pseudocholinestrase. Si une intubation difficile est anticipé, éveillé l'intubation en utilisant des questions d'actualité ou l'anesthésie régionale est une démarche prudente. Au cours de l'intubation éveillé, sédatif-hypnotique de médicaments doivent être réduites au minimum. Le chef-laryngoscopie position surélevée est un pas au-delà de l'empilement. Il rehausse de façon significative la tête du patient obèse, le haut du corps et les épaules au-dessus de la poitrine dans la mesure où l'imaginaire de la ligne horizontale relie Sterna cran avec le conduit auditif externe pour améliorer laryngoscopie et l'intubation. Une perfusion continue d'une action rapide par voie intraveineuse, tel que le propofol, ou l'un des agents par inhalation ou par une combinaison mai être utilisés pour maintenir l'anesthésie. Élimination rapide des propriétés analgésiques et d'oxyde nitreux faire un choix pour l'anesthésie chez les patients obèses, mais la forte demande en oxygène dans cette population de patients les limites de son utilisation. À courte durée d'action des opiacés, à la plus faible dose possible, combiné à une faible solubilité anesthésique par inhalation, de faciliter plus rapidement l'émergence de plus en plus des opiacés sans effets secondaires liés. L'excès du tissu adipeux périphérique mai masque perfusion, ce qui équilibre des liquides difficiles à évaluer. La perte de sang est habituellement plus grande chez les obèses que dans le non-obèses, pour le même type de chirurgie.
Regional Anesthesia:
Une technique régional est une bonne solution de rechange à l'anesthésie générale dans le patient souffrant d'obésité morbide, comme elle mai aider à éviter les difficultés potentielles d'intubation. Cependant, il peut être techniquement difficile en raison de l'impossibilité d'identifier les repères habituels osseuse. Un stimulateur de nerf périphérique avec une aiguille mai être isolés d'utilisation. Neuraxiale bloc central est plus facile dans la région lombaire, car la ligne médiane dans ce domaine a une mince couche de graisse que d'autres régions de la colonne vertébrale. Plus d'aiguilles et de la position assise, les autres sont des outils utiles qui facilitent l'induction de l'anesthésie neuraxiale central. L'échographie et la radioscopie peuvent être utilisés pour guider l'aiguille de perfusion continue ou cathéter dans l'espace épidural. Sous-arachnoïdienne de blocs ne sont pas techniquement difficile, mais en tant que blocs épidurale la hauteur d'un bloc sous-arachnoïdien chez les patients obèses peuvent être imprévisibles, car elle mai propagation considérablement la hausse dans un court délai, ce qui provoque la gêne respiratoire et cardiovasculaire. Un cathéter continue dans les sous-arachnoïdien bloc semble donc un choix qui permet soin de titrage de l'anesthésique local à l'effet désiré et de niveau. Épidurale combinée et équilibrée, l'anesthésie générale permet un meilleur dosage des médicaments anesthésiques, l'utilisation de plus grande concentration d'oxygène, et la relaxation musculaire optimal. Il permet également la poursuite de l'analgésie postopératoire par le même cathéter utilisé pour fournir une anesthésie chirurgicale, ce qui facilite la petite mobilisation post-opératoire.
Des femmes obèses qui ont des antécédents de césarienne doivent être conseillées sur le risque plus élevé de l'échec de la naissance vaginale après césarienne (VABC) et probablement besoin de répéter la césarienne. Ils ont aussi besoin d'être informés sur les risques élevés d'infection dans le cas où VABC échoue. Les femmes souffrant d'obésité morbide (IMC> 35) ont environ 50% plus de chance de césarienne exigeant que les femmes de poids normal (12). La nécessité d'une césarienne hausse avec l'augmentation de l'IMC, probablement en raison d'un plus grand degré de maternelle pelvienne tissus mous, ce qui augmente le risque de dystocie et cephalopelvic disproportion. Il mai être conseillé de placer un cathéter dans le début des travailleuses des patients obèses, parce qu'ils sont plus susceptibles d'avoir besoin de plusieurs tentatives de placement et de la césarienne.
Considérations post-opératoire:
Prompt extubation réduit la probabilité que le patient souffrant d'obésité morbide, qui ont sous-mai maladie cardiorespiratoire, deviendra dépendante ventilateur. Le patient doit être de préférence extubated dans la position semi-allongée, ce qui a moins d'effet négatif sur la respiration. Il ya une augmentation de l'incidence de l'obésité morbide atélectasie patients après une anesthésie générale, qui persiste dans la période postopératoire (11, 12). Par conséquent, l'initiation des voies respiratoires sous pression positive continue (CPAP) ou deux niveaux de pression positive des voies aériennes (Bi-PAP) a été préconisée pour lutter contre l'obstruction des voies respiratoires. Postoperative CPAP n'est pas un accroissement de l'incidence des grandes anastomotique fuite après pontage gastrique en dépit d'un risque théorique. Oxymétrie de pouls et de gaz du sang artériel doivent être surveillés de façon appropriée. Perioperative utilisation de l'analgésie et l'anesthésie régionale permet de réduire l'incidence des complications respiratoires postopératoires. L'analgésie péridurale avec des anesthésiques locaux, des opioïdes est également une forme viable de l'analgésie. Intrathecal opioïdes est également une option viable. L'éventuelle nécessité de la réanimation cardiorespiratoire doit être envisagée au cours de l'anesthésie pour l'obésité morbide. De préoccupation sont les équipements et les aspects techniques de réanimation. Compressions thoraciques mai ne pas être efficace et de dispositifs de compression mécanique mai être nécessaire. Le montant maximal de 400 joules d'énergie sur des défibrillateurs est suffisant pour l'obésité morbide, parce que leur paroi thoracique n'est généralement pas beaucoup plus épais, mais le plus élevé d'impédance transthoracique de la graisse mai obliger plusieurs tentatives. Trachéotomie percutanée et cricothyrotomy beaucoup de temps et techniquement difficile d'options dans de telles situations d'urgence. Fibre ou fil intubation rétrograde mai alternatives être plus rapide dans l'absence ou l'insuffisance de la ventilation, supraglottic dispositifs.
Recherche de l'excellence en anesthésiologie:
Nous devons à nos patients, nos collègues et nous-mêmes à faire preuve d'excellence dans tout ce que nous faisons, sûrs et de qualité des soins aux patients, de bonnes relations de travail, et notre propre fierté et d'accomplissement professionnel sont en cause. Peut-être la principale caractéristique de l'expertise anesthésique est la façon dont les différents types et des flux de connaissances sont intégrées et réconciliée. Anesthésiologiste utilisation de nombreux types de connaissances dans leur conceptualisation du patient anesthésié, par exemple, utiliser des anesthésiologistes sociale, clinique, électronique (par le biais de dispositifs de contrôle) et des connaissances textuelles (par l'intermédiaire du patient cas-notes). Surtout, et contrairement aux modèles de connaissances utilisés ailleurs dans la médecine, il est observé anesthésiologistes interprétation connaissances de la médecine de surveillance électronique et constamment en balance avec d'autres sources. Comment doit-recherche, et l'amélioration de la pratique, anesthesiology aller de l'avant? La première chose est que nous devons reconnaître l'excellence en tant que concept dynamique et fluide. Comme les normes de pratique sont en constante amélioration, il doit changer avec le temps. Heureusement, il existe de nombreux modèles d'inspirer et de nous soutenir dans le développement de l'excellence dans la pratique (13). Future enquête pourrait utilement se concentrer sur un certain nombre de domaines. Manifestement, la recherche de nouveaux médicaments et des techniques doit se poursuivre parce qu'elles sont vitales pour la promotion pratique de l'anesthésie. Enfin, l'impulsion de définir, réaliser et maintenir l'excellence en anesthésiologie peut seulement venir de l'intérieur de nous-mêmes.
Résumé:
Beaucoup de patients souffrant d'obésité morbide ont cliniquement significative de l'apnée obstructive du sommeil (OSA), qui, à long terme peut entraîner l'obésité hypoventilation syndrome de travail (SST). OSA prédispose à des voies de difficultés au cours de l'anesthésie. L'angine de poitrine ou dyspnée d'effort mai rarement parce que les patients souffrant d'obésité morbide ont souvent une mobilité réduite et mai semblent asymptomatiques même s'ils ont une maladie cardiovasculaire. Non-alcoolisées d'une maladie du foie gras et d'une fonction hépatique (surtout élevée ALT) sont considérés dans un nombre significatif de patients obèses. Malgré ces modifications enzymatiques et histologiques, aucune corrélation claire entre les anomalies de la routine de la fonction hépatique et de la capacité du foie à métaboliser les médicaments. Rhabdomyolysis est parfois vu dans les patients souffrant d'obésité morbide en cours de longues procédures opérationnelles. Unexplained élévations de la créatinine sérique et de la créatinine phosphokinase (CPK) les niveaux ou les plaintes de la fesse, de la hanche, l'épaule ou de douleur dans la période post-mai indiquent que la rhabdomyolyse, a eu lieu. Patients après une intervention chirurgicale prévue pour la chirurgie bariatrique mai à long terme, de vitamines et de la nutrition des anomalies, ce qui peut conduire à de graves postgastric de réduction de la chirurgie (APGARS) neuropathie, une poly-nutritionnels multisystémiques trouble caractérisé par des vomissements postopératoires prolongés, hyporeflexia, et une faiblesse musculaire.
L'obésité morbide est l'un des principaux facteur de risque indépendant de thrombose veineuse profonde (TVP) et la mort subite de l'embolie pulmonaire aiguë postopératoire. Sous-cutanée d'héparine réduit le risque de thrombose veineuse profonde, mais héparines de bas poids moléculaire sont actuellement populaire pour la prophylaxie thromboembolique en raison de leur biodisponibilité lorsque injecté sous-cutanée. Circonférence du cou a été identifié comme le meilleur prédicteur de la problématique de l'intubation patients souffrant d'obésité morbide. Une plus grande circonférence de la nuque est associé au sexe masculin, un score supérieur Mallampati, grade 3 vues à laryngoscopie, et l'apnée obstructive du sommeil. Forearm la pression artérielle est un assez bon prédicteur de la partie supérieure du bras la pression artérielle dans la plupart des patients, mais chez les patients obèses, à l'avant des mesures avec un brassard mai surestimer les deux pression artérielle systolique et diastolique. Le chef-laryngoscopie position surélevée élève la tête du patient obèse, le haut du corps et les épaules au-dessus de la poitrine dans la mesure où l'imaginaire de la ligne horizontale relie sternaux cran avec le conduit auditif externe pour améliorer laryngoscopie et l'intubation.
Remerciements:
Women's Health Centre et de l'éducation (WHEC) remercie le Dr Petra Kriz, Département d'anesthésiologie, Mercy Medical Center, Springfield, MA (USA) pour l'aide à la pratique Bulletin. Merci pour les commentaires utiles à l'amélioration de l'examen.
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Publié: 8 October 2009
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