Этичная принципиальная схема fetus как пациент
Откровенное A Чюервенак, M.D
Дали профессор и руководитель учредительства
Отдел obstetrics и Gynecology
Коллеж Weill медицинский университета cornell, N6h Иорка, N6h Иорка (США) Laurence B МчЧуллоугю, Ph.D.
Профессор микстуры и медицинской этики, директора сподвижницы для образования
Центр для медицинской политики этики и здоровья
Коллеж Baylor микстуры, houston, texas (США) Этикой будет необходимый размер акушерской практики (1.2.3). В этой бумаге, мы начали рамки для клинического суждения и принятие решений о этичных размерах отношения обстетричиан-paqienta. Мы подчеркиваем профилактический подход к этики appreciates потенциал для этичного конфликта и принимает этично оправданные стратегии для того чтобы предотвратить теконфликты от происходить. Мы сперва определяем этику, медицинскую этику, и основные основыа нравственности медицинских этик,благотворительности и уважения для автономии. Мы после этого показываем как эти 2 принципа должны взаимодействовать в obstetric суждении и практике, with emphasis onпринципиальная схема сердечника fetus как пациент. Медицинские этика и основыа нравственности:Этикой будет дисциплинированное изучение morality. Медицинской этикой будет дисциплинированное изучение morality в микстуре и относится обязательства врачей и организаций медицинского соревнования к пациентам также,как обязательства пациентов (4). Важно не смутить медицинскую этикус много источников morality в плюралистическом обществе, которые вклюают закон, вероисповедания мира, этнических и культурныа традиции, семей, традиции и практики микстуры (включая медицинское образование и тренировка), и личном опыте. Медицинская этика с восемнадцатых прозрений столетия европейских и американских светское (5). Она не делает никакую справку к богу или показанной традиции, но к что рациональный discourse требует и производит. Поэтому, основыа нравственности и добродетели должныбыть поняты, что применились к всем врачам, regardless of ихличное вероисповедное и духовное верование (6). Традиции и практики микстуры образовывают важный источник morality для врачей, потому что они основаны на обязательстве защитить и повысить health-related интересы пациента. Это обязательство говорит врачам что morality в микстуре ought быть, но в очень вообще, абстрактные термины. Обеспечивать более конкретный, клинически более применимый учет того обязательства будет центральной задачей медицинской этики, использующ основыа нравственности (4). Основыа нравственности благотворительности:Основыа нравственности благотворительности требует, что одно действует в дороге предпологает, что надежно произвести большой баланс преимуществ над вредит в жизнях других (6). Положить этот принцип в клиническую практику требует надежного учета преимуществ и вредит уместному к внимательности пациента и как те товары и вредят должны разумно быть сбалансированы против друг друга когда не all of them можно достигнуть в определенной клинической ситуации, such as запрос на выборная кесарева поставка (7). В микстуре, принцип благотворительности требует, что врач действует в дороге которой надежно предпологает, что произвести большой баланс клинических преимуществ над вредит для терпеливейшее (4). Благотворительност-osnovannoe клиническое суждениеимеет стародедовский pedigree, при свое первое выражение найденное в hippocratic присяге и сопровоженное тексты (8). Оно делает важную заявку: интерпретировать надежно health-related интересы пациента от перспективы микстуры. Эта перспектива обеспечена аккумулированным научным исследованием, клиническим опытом, и размышляемыми реакциями к неопределенности. Не будет таким образом функцией индивидуальнойклинической перспективы любого определенного врача и поэтому не должнобыть основано просто на клинических впечатлении или интуиции индивидуального врача. On the basis of эта rigorous клиническая перспектива, которая должна быть основанана самом лучшем имеющемся доказательстве, благотворительност-osnovannoe клиническое суждение определяет преимущества которых можно достигнуть для пациента в клинической практике основанной на правомочностях микстуры. Преимуществами что микстура сведуща изыскивать для пациентов будут предохранением и управлением заболевания, ушибом, гандикапом, и ненужными болью и страданием и предохранением преждевременной или ненужной смерти. Ые боль и терпеть ненужна когда они не приведут к в достигать других товаров медицинского обслуживания, например, позволяющ женщине трудиться без эффективного analgesia (4). Non-maleficence намеревается что врач должен предотвратить причинить вред и наиболее наилучшим образом понят как выражать пределы благотворительности. Это также как "награды nocere non" или "сперва не делает никакой вред." Этим общ invoked вероучением будет реально misinterpretation Latinized hippocratic текстов подчеркнули благотворительность пока избегающ вреда причаливаяпределам микстуры (4). Важно заметить что будет своиственный риск paternalism в благотворительност-osnovannom клиническом суждении. этим мы намереваемся что благотворительност-osnovannym клиническим суждением, если оно,то mistakenly после того как я рассмотрено, что был единственный источник моральнаяа ответственность и поэтому нравственный авторитета в медицинском обслуживании, приглашает unwary врача заключить что благотворительност-osnovannye суждения можно навести на пациенте в нарушение ее автономия. Paternalism будет dehumanizing реакция к пациенту и, поэтому, следует избежать впрактике obstetrics. Профилактическая реакция этики к этому своиственному paternalism для врача для того чтобы объяснить диагностическое, терапевтическо, и прогностическое рассуждение, котор то водит к his or her клиническому суждению о находитсяв интересе пациента так, что пациент сможет определить то суждение длясебя. Этот общия нормы можно положить в клиническую практику in the following way. Врач должен показать иобъяснить к пациенту главныйа фактор этого процесса рассуждения, включая дела неопределенности. В ни медицинском законе ни медицинской этике делает это требуйте, чтобы терпеливейшее было обеспечено с вполне медицинским образованием (9). Врач должен после этого объяснить как и почему другие clinicians могли разумно отличать от his or her клинического суждения. Врач должен после этого представить наилучшим образом-razmywl4emuh реакцию к этому critique. Исход этого процесса что благотворительност-osnovannye клинические суждения принимают на rigor они иногда нуждаются, и процесс их образования вклюает объяснять их к пациенту. Он должен быть явно что благотворительност-osnovannoe клиническоесуждение част будет приводить к в идентификации континуума клиническихстратегий защищают и повышают интересы пациента health-related, such as выбор предотвращать и управлять усложнениями менопаузы. Осведомленность этой характеристики благотворительност-osnovannogo клинического суждения снабубежит важное профилактическое противоядие этики paternalism путем увеличивать вероятие one or more из этих медицински разумно, доказательств-osnovannyxалтернатив будет приемлемо к пациенту. Все благотворительност-osnovannye алтернативы необходимо определить и объяснить к всем пациентам, regardless of как врач paid, специально те которые наилучшим образом установленыв доказательств-osnovannyx obstetrics и gynecology. Одно преимущество для врача в носить из этого подхода к связывать с пациентом было бы, мы верит, для того чтобы увеличить вероятие соответствия (10). Это будет специально относящее рассмотрение в гинекологической практике, где пациент часто должен контролировать для клинических изменений (например, женщины на риске для эктопической стельности) и принимать активно роль в профилактической микстуре (например, self-examination груди) также,как в obstetric практика (например, собственн-zamecanie для необыкновенных увеличения или кровотечения веса). Другое преимущество обеспечить пациента с лучш-better-informed возможностью сделать решение около должнобыло бы ли изыскивать второе мнение. Подход конспектированный выше должен сделать такое решение более менее угрожая к ее врачу, который уже делил с пациентом ограничения на клиническом суждении. Основыа нравственности уважения для автономии:In contrast to принцип благотворительности,увеличивало внимание в словесности медицинской этики на принципе уважения на автономия (6). Этот принцип требует, что одно всегда подтверждает и уносит значени-osnovannye предпочтения взрослого, сведущего пациента, если не будет compelling этичного объяснения для не делать так, например, предписывая антибиотики для вирусных дыхательных инфекций. Супоросый пациентвсе больше и больше приносит к ее медицинскому обслуживанию ее собственную перспективу на находится в ее интересе. Принцип уважения для автономии переводит этот факт в автономи-osnovannoe клиническое суждение. Потому что перспективой каждого пациента на ей интересы будет функция ее значенияи верование, невозможно определить преимущества и вредит автономи-osnovannogo клинического суждения заранее. Деиствительно, было бы неуместно для врача сделать так, потому что определение ее преимущества и вредит и их балансировать будет прерогатива пациента. Удивительно, автономи-osnovannoe клиническое суждение сильно anti-paternalistic по сути (4). Для того чтобы понять нравственные требования этого принципа, мы operationalized принципиальная схема автономии для того чтобы сделать ее уместным к клинической практике. Для того чтобы сделать это, мы определяем 3 последовательных автономи-osnovannyx поведения on the part of пациент: 1) поглощая и сохраняя информация о ее состоянии и другие диагностические и терапевтические реакции к ему; 2) понимать ту информацию (т.е., оценивающ и выстраивать в ряд-prikazyvah5 те реакции и appreciating что она смогла испытать риски обработки; и 3) выражающ значени-osnovannoe предпочтение. Врач имеет роль, котор нужно сыграть в каждом из этих. Они, соответственно, 1) узнать емкость каждого пациента общаться с медицинской информацией (и не недооценить что емкость), обеспечиться информация (т.е., показать иобъяснить совсем медицински разумно алтернативы, т.е., поддержанные в благотворительност-osnovannom клиническом суждении), и узнаться ценностьь значений и верования пациента; 2) не помешать с а, когда обязательно, не помочь пациент в ее оценке и ранжировке диагностических и терапевтических алтернатив для управлять ее состоянием; и 3) выпытать и снабдить предпочтение пациента значени-osnovannoe (4). Обязательства в законе Соединенных Штатов врача относительно informed согласия были установлены in aseries of случаи во время двадцатыйа век. В 1914, Schloendorff v. Общество стационара N6h Иорка установило принципиальную схему просто согласия, ie, не говорит ли терпеливейшее "да" или "не" к медицинской интервенции (9.11). К этому дню в словесности медицинских и биоэтики, закавычено эторешение: "каждое людское существование лет взрослого и ядрового разума имеет право обусловить будет сделано с его телом, и хирург который выполняет деятельность без согласия его пациента поручает штурм для которого он liable в повреждениях" (11). Легальное требование дальнейшего согласия эволюционированного к разоблачение информации достаточно для того чтобы позволить пациенты сделать informed решения около вклюает ли не сказать "да" или "не" к медицинской интервенции (9). 2 стандарта в законе Соединенных Штатов для такого разоблачения. Стандарт профессиональное общество, принятый несовершеннолетием положений в Соединенных Штатах, определяет подходящее разоблачение в смысле уместно натренированный и опытный врач говорит пациентам. Разумно стандарт персоны, который был принят большинств положениями, идет более далее и требует, что врач показывает "материальную" информацию, любой пациент в условии пациентазнать и персона положения среднего sophistication не должна быть предположены, что знает. Эта разумно персона вытекала как этичный стандарт, и мы поэтому принуждаем, что obstetricians принимают его. На этом стандарте, врач должен показать к пациенту ее или диагноз fetus's (включая дифференциальный диагноз когда то все что знает), медицински разумно алтернативы для того чтобы диагностировать и управить условие пациента, и недолгосрочные и долгосрочные преимущества и риски каждой алтернативы. Этичная принципиальная схема fetus как пациент:Очевидно благотворительност-osnovany и автономи-osnovannye обязательства к супоросому пациенту: перспектива врача на интересах супоросой женщины health-related снабубежит основу для обязательств врача благотворительност-osnovannyx она, тогда как ее собственная перспектива на тех интересах снабубежит основу для обязательств врача автономи-osnovannyx она. Из-за недостаточно начатой центральной системы, fetus можно содержательн сказать, что обладал значениями и верованием. Таким образом, не будет основы для говорить что fetus имеет перспективу на своих интересах. Может поэтому быть никакие автономи-osnovannye обязательства к любому fetus. Следовательно, язык фетальных прав не имеет никакую смысль и поэтому никакое применение к fetus в obstetric клинических суждении и практике несмотря на свое славолюбие в общественном и политическом discourse в Соединенных Штатах и других странах. Очевидно, врач имеет перспективу на интересах fetus's health-related, и врач может благотворительност-osnovat6 обязательства к fetus, но только когда fetus будет пациентом. Из-за своей важности для obstetric клинических суждения и практики, тема fetus как пациент требует детального рассмотрения (4). Этичная принципиальная схема fetus как пациент необходима к obstetric клиническим суждению и практике. Развития в фетальных стратегиях диагноза и управления для того чтобы оптимизировать фетальный исход были широко принятыми, ободряющ развитие этой принципиальной схемы. Эта принципиальная схема имеет значительное клиническое значение потому что, когда fetus терпеливейший, директивный консультировать, т.е., рекомендуя форму управления, потому что фетальное преимущество соотвествующий, и когда fetus не терпеливейшим, nondirective консультируя that is , предлагать но не рекомендовать форму управления для фетального преимущества соотвествующий. Однако, может быть неопределенность около когда fetus будет пациентом. Один подход к разрешать эту неопределенность был бы для того чтобы поспорить что fetus будет или не будет пациентом в добродетеле personhood, или некоторая другая форма независимо нравственного состояния. Мы теперь показываем что этот подход не сумеет разрешить неопределенность, и мы поэтому защищаем альтернативный подход который разрешает неопределенность. Независимо нравственное состояние fetus:Один видно подход для устанавливать будет ли или не fetus пациентом включал попытки показать имеет ли или не fetus независимо нравственное состояние. Это будет подход к нравственному состоянию fetus принятого в римскую католическую нравственную теологию. Это будет первое чувство принципиальной схемы fetus как пациент. Независимо нравственное состояние для fetus намеревается что one or more характеристики fetus обладает in and of itself и, поэтому, независимо супоросой женщины или любого другого фактора, производят и поэтому обязательства земли кfetus on the part of супоросая женщина и ее врач. Много фетальных характеристик были nominated для этой роли, включая момент зачатия, вживления, развития центральной системы, quickening, и момента рождениа. Оно должен прийти как никакой сярприз что будет значительное изменение среди этичных аргументов около когда fetus приобретает независимо нравственное состояние. Некоторые take the view что fetus имеет независимо нравственное состояние от момента зачатия или вживления. Другие верят что независимо нравственное состояние приобретено в градусах, таким образом resulting in"рассортированное" нравственное состояние. Все еще другие держат, по крайней мере by implication, что fetus никогда не имеет независимо нравственное состояние so long as он находится в utero (12.13). Несмотря на всегда-raswir4t6 theological ифилософски словесность на этом вопросе, не было закрытия на одиночном авторитетном учете независимо нравственного состояния fetus. Это будет unsurprising исход потому что, после того какя дало отсутствие одиночного метода который был бы авторитетен для всей из маркированно разнообразных theological и философски школ мысли, котор включили в этот бесконечныа прения, закрытие невозможно. Для закрытия всегда, котор нужно быть по возможности, debates о таком окончательном авторитете within and between theological и философски традиции быть разрешенным в дороге удовлетворительной к всем, невообразимому интеллектуальному и культурному случаю. В своем первом чувстве, то из независимо нравственного состояния fetus, fetus как пациент не имеет никакие конюшню или клинически применимую смысль. Мы поэтому покидаем эти безнадежнаяа попытка понять fetus как пациент in terms of независимо нравственное состояние fetus и повернуть к альтернативному подходу модели оно по возможности для тогочтобы определить этично определенные чувства fetus как пациенти их клинических прикосновенностей для директивный и nondirective консультировать. Зависимое нравственное состояние fetus:Наш анализ этого второго чувства принципиальной схемы fetus как пациент начинает с опознаванием был пациент не требует что одно обладает независимо нравственным состоянием. Довольно, быть пациентом намеревается что одно может помочь от применений клинических искусств врача. Положите точно, людское существование без независимо нравственного состояния правильн считает как пациент когда 2 условия соотвествованы: что существование человека 1) к врачу, и 2) там существуют клинические interventions которые надежно ы, что будут efficacious, в что они надежно ы, что приводят к в большом балансе клинических преимуществ над вредят для людского существования в вопросе (14). Это будет второе чувство принципиальной схемы fetus как пациент, мы вызываем зависимым нравственным состоянием fetus. Авторы спорили в другом месте что благотворительност-osnovannye обязательства к fetus существуют когда ы, что более поздно достигает fetus надежно независимо нравственного состояния как ребенок и персона (4). That is , fetus будет пациентом когда fetus для медицинских interventions, ли диагностическоили терапевтическо, которые разумно можно предпологать, что приведут кв большом балансе товаров над вредит для ребенка и персоны fetus может более поздно стать во время предыдущего детства. Этичное значение принципиальной схемы fetus как пациент, поэтому, зависит на соединениях которые можно установить между fetus и своим более последним достигая независимо нравственным состоянием. Жизнеспособный Фетальный Пациент: Одним таким соединением будет выживаемость. Выживаемость, однако, необходимо понять in terms of и биологические и технологические факторы. Она только by virtue of оба фактора что жизнеспособный fetus может существовать ex utero и таким образом достигать независимо нравственное состояние. Когда fetus жизнеспособн, т.е., когда он достаточно зрелости так, что он сможет выдержать в неонатальный период и достигнуть независимо нравственное состояние, котор дали наличие реквизитной технологическойподдержки, и когда он к врачу, fetus будет пациентом. Выживаемость существует как функция биомедицинских и технологических емкостей, которые по-разному в по-разному частях мира.Как последствие, не будет, в настоящее время, всемирного, равномерного времени gestational для того чтобы определить выживаемость. В Соединенных Штатах, мы верим, выживаемость в настоящее время происходим на приблизительно 24 неделях времени gestational (15). Когда fetus будет пациентом, директивный консультировать для фетального преимущества этично оправдан. В клиническую практику, директивный консультировать для фетального преимущества включает one or more из following:рекомендовать против прекращения стельности; рекомендоватьпротив нон-zavoevatel6nogo управления; или рекомендуя завоевательное управление. Завоевательное obstetric управление вклюает interventions such as фетальный surveillance, tocolysis, кесарева поставка, или поставка в третичный центр внимательности после того как оно показывано. Нон-zavoevatel6noe obstetric управление исключает такие interventions. Директивный консультировать для фетального преимущества, однако, должен take account of присутсвие и суровость фетальных аномалий, весьмапреждевременности, и обязательств к супоросой женщине. Очень важно appreciate в obstetric клиническом суждении и напрактиковать что прочность директивный консультировать для фетального преимущества меняет согласно присутсвиюи суровости аномалий. Как правило, строго фетальная аномалия, более менее директивно консультировать должен быть для фетального преимущества. В частности, когда летальные аномалии such as anencephaly можно диагностировать с определенностью, не будут благотворительност-osnovannyx обязательств обеспечитьзавоевательное управление. Такие fetuses умирают пациенты, и консультировать, поэтому, должен быть nondirectiveв рекомендовать между нон-zavoevatel6nymi управлением и прекращением стельности, но директиве в рекомендовать против завоевательного управления for the sake of материнское преимущество (16). контрастом, выкидыш трет-third-trimester для вниз синдрома или achondroplasia не этично justifiable, потому что будущий ребенок с высокой вероятностью будет иметь емкость вырасти и превратиться как существование человека (17.18). Директивный консультировать для фетального преимущества в случаях весьма преждевременность жизнеспособных fetuses соотвествующий. В частности, это будет аргумента за мы термин как раз-jiznesposobnymi fetuses, те с временем gestational от 24 до 26 неделей, для которых будут значительно тарифы выживания но высокие тарифы см&# |
