Как и в естественных внематочная беременность, fallopian труба является наиболее распространенным сайт для внематочная беременность-в следующих искусственного оплодотворения (IVF). Наиболее важным фактором, предрасполагающие к внематочной беременности у пациентов проходит ЭКО является патологией маточных труб. Внематочная беременность в четыре раза выше у пациентов с маточных труб-фактор бесплодия по сравнению с пациентами с нормальной трубы (3). Все более широкое использование индукции овуляции агентов, которые увеличивают шансы twining и может стать причиной гормональных колебаний, затрагивающих подвижность маточных труб, а также в связи с инвазивными характер вспомогательных репродуктивных технологий (АРТ), могут быть ответственными в увеличение заболеваемости внематочная беременность.

Fallopian трубку: Это наиболее распространенные сайт внематочная имплантации, на долю которых приходится 97% всех внематочная беременность. Блокирования трубы или повреждение слизистой оболочки маточных труб (причинение уменьшилась подвижность маточных труб) может препятствовать прохождения эмбриона в матку и приводит к имплантации эмбриона в накладки из пробирки. Трубок не может поддерживать рост эмбриона, и в конечном счете могут разрываться и обрез, в результате чего потенциально катастрофической ситуации. Распределение внематочная сайтов в рамках fallopian трубки заключается в следующем: ampullary (80%); isthmic (10%); cornual / интерстициального (2%); fimbrial (5%). Уникальный фактор для интерстициального беременность предыдущих salpingectomy, в настоящее время около 25% пациентов. Почти во всех случаях cornual / интерстициального беременность диагностируется после больного является симптомом.

Брюшной полости / перитонеального беременности: заболеваемость брюшным беременности, по оценкам, составляет 1 на 8000 новорожденных и брюшной беременности составляет 1,4% от внематочной беременности. Прогноз бедных, причем по оценкам, показатель материнской смертности в 5,1 на 1000 случаев. Риск смерти от брюшного беременность 7,7 раза выше, чем от других форм внематочной беременности. Брюшной беременности можно классифицировать как первичные и вторичные. Первичная брюшной беременности редки и возникают в результате первичного перитонеального имплантации. Они, как правило, прервать в начале первого триместра из-за геморрагического нарушение имплантации сайта и hemoperitoneum. Среднее брюшной беременности происходят в связи с вновь имплантации после частичного маточных труб аборт или intraligamentary продления. Исторические критерии, проводить различие между первичной и вторичной брюшной беременности являются спорным, поскольку лечение направлено на клинических (4).

Другие сайты редко включают яичника и шейки матки (1,6%). 90% беременностей яичника связаны с ВМС использовать. Как и в маточных труб беременности, воспалительные заболевания присутствовал в 45,8% из яичника беременность, в отличие от маточных труб беременность; нет никаких сообщений о текущих яичника беременность. Случаев рака шейки беременности колеблется от 1 в 2500 к 1 в 12422. Наиболее распространенных предрасполагающих факторов рака шейки беременность до дилатации и curettage, в настоящее время 68,6% пациентов, другие предрасполагающие факторы предыдущий cesarean доставки и ЭКО (4).

Heterotopic беременности: Это сосуществование внутриутробной и внематочной беременности. Это происходит в 1, в 3889 к 1 в 6778 беременностей (1). Одновременное существование внутри-и extrauterine беременностей создает несколько диагностических ошибок. Системная метотрексат противопоказана при беременности внутриматочные жизнеспособной присутствует. Если пациент гемодинамически нестабильными и разведочные laparotomy является оправданным.

Факторы риска:

Женщины с уже существующими повреждение маточных труб с большей вероятностью развития внематочной беременности. В самом деле, 50 процентов внематочной беременности, связаны с определенной болезни маточных труб. Большой процент из этих женщин не имеют факторы риска, однако могут в конечном итоге с внематочной беременностью. : Некоторые из этих факторов риска (5,6,11):

• Возраст: Риск внематочной увеличивается с возрастом. По сравнению с женщинами в возрасте 25-29 лет, женщины свыше 30 лет, имеют высокий риск развития внематочной беременности и повышенный риск для беременности, связанные смерти, в то время как женщины в возрасте менее 25 лет, имеют меньше риск внематочной беременности;
• Букет: афро-американских подростков и молодежи из других меньшинств рас высокий риск развития внематочной беременности, и 5 раз выше смертности, чем у белых подростков;
• Маточных труб ущерба / инфекции: воспаление тазовых органов; маточных труб или тазовой хирургии; эндометриоз; тазовой adhesions и опухолей. До внематочная беременность - риск 3 раза выше, с историей один прошлом внематочной, и 16 раз выше, с историей двух или более ранее внематочная беременность;
• Salpingitis isthmica nodosa: Эта патология маточных труб увеличение заболеваемости на 52%;
• Анатомические аномалии матки;
• Наличие внутриматочные устройства (ВМС);
• Diethylstilbestrol (DES) выдержка: изменяет fallopian трубу морфологии;
• Бесплодие: лечения привести большее число внематочная беременность, чем население в целом. Рождаемость лекарств и лечения может привести к 3% heterotopic беременности (внутриутробная параллельные и внематочной беременности); это может быть связано с наличием ранее существовавших маточных труб этиологии;
• Курение: Теории включают нарушение иммунитета у курильщиков, предрасполагающих к тазовой инфекции, изменения в маточных труб подвижность или представительства определенных жизни, связанных с повышенным риском.

История / Диагноз:

Внематочная беременность часто misdiagnosed, часто с потенциально угрожающих жизни последствий. Средняя гестационного возраста на момент диагноз внематочная беременность 7 недель ± 2 недель. Разрыв внематочная беременность действительно требуется неотложная медицинская помощь, и достижение ранней диагностики имеет особое значение. Внематочная беременность должна рассматриваться как дифференциальный диагноз во всех женщин репродуктивного возраста и вагинальные кровотечения меньше боли в животе. Основой для окончательного диагноза является исключение внутриматочных беременности, а не доказательством существования внематочная.

Поскольку признаки и симптомы внематочной беременности рознятся, высокий индекс подозрительности имеет важное значение для достижения скорейшего установления диагноза. Некоторые возможные симптомы внематочной беременности, перечислены ниже, хотя конкретные представления в лицо может варьироваться. Наиболее распространенными симптомами являются: поздно, задерживается или аномальные месячные (65%); брюшной или тазовой болью и cramping (98%); вагинальные кровотечения (80%); adnexal нежность, боль после секса (54%); внутреннее кровотечение -- слабый или giddy ощущение, плечом боль, низкосортных лихорадка, palpitations, усталость, крах (7).

Клиническом обследовании очень редко достаточно для диагностики внематочной беременности, особенно в общине или первичной медико-центр обстановке. Хотя медицинский осмотр является ненадежным, характерные выводы могут включать в себя следующее: вагинальные кровотечения - это поиск предположительных, но может быть мягкой или вообще отсутствует. Боли в животе - частые найти, это решительно свидетельствует, если серьезные, но может быть умеренным, мягким или даже отсутствующие в 9% случаев. Тахикардии, гипотензии, низкое повышение температуры - по настоящее время с сильной боли, разрушения и внутренние кровоизлияния. Выделенные брюшной нежность, нежность особенно отскок, причем охрана предлагает диагностику поврежденного или кровотечение внематочная беременность. Внутренний осмотр (предпочли бы сделать в больнице настройка) может показать adnexal масса (в 50% случаев), нежность, боль двигаться шейки матки и расширения матки.

Поврежденного беременности, маточных труб с пометкой кровоизлияния. Tiny эмбрион является идентифицируемой в центре сгустка.

Диагностический подход:

Серийный количественный уровень бета подразделения человеческого chorionic гонадотропин (Я-ХГЧ), может быть использована в сочетании с transvaginal УЗИ, а в некоторых случаях curettage всасывающие и прогестерона в сыворотке измерений для различения не внутриутробная беременность, угроза абортов и внутриутробной или внематочная беременность. Предполагаемого диагноза unruptured маточных труб внематочная беременность, прежде чем медицинское управление могут быть рассмотрены.

Бета-Subunit из Chorionic гонадотропин человека (ХГЧ): Средняя плазменная концентрация chorionic гонадотропин человека (ХГЧ) значительно меньше, внематочная беременность, чем для жизнеспособного внутриутробная беременность, но пока нет окончательного разрешения лабораторном уровне различия между ними. Моча беременности тест поможет установить беременность, но может не хватать очень рано внематочная (нижний предел обнаружения: 50 mIU / мл ХГЧ), следовательно, количественные сыворотке крови ХГЧ (чувствителен к 5 mIU / мл ХГЧ) не требуется. Большинство докладов и врачи пришли к выводу серийный ХГЧ тестирования полезным в ранней диагностике внематочной беременности. Уровень ХГЧ в два раза уменьшается с каждой 1.4-1.5 дней в начале беременности для каждого 3.3-3.5 дней на 6-7 недель беременности, при этом надежность серийные испытания может быть уменьшена (8).

Ультрасонография: транс-вагинальное УЗИ гораздо более чувствительны, чем транс-УЗИ брюшной полости для обнаружения присутствия внематочная беременность. Гестационного мешка появляется сначала как "двойной decidual знак ', с толщиной обода echogenic. Желток мешка появляется на 5 недель, как яркие echogenic обода, sonolucent центр и плода полюса. Сердечной деятельности, появляется в течение 6 недель гестационного возраста. Крови или жидкости могут присутствовать в куль-де-мешка, указав, внематочная кровотечение. Диагностической точности ультразвукового достигает 100%, 5 1 / 2 недель (11). Тем не менее, диагноз внематочная с уверенностью ранее, чем через 5 1 / 2 недель является диагностическим головоломка. В таких случаях "дискриминационный зоны" основывается на ХГЧ уровнях, в сочетании с ультразвуком, может помочь сделать точный диагноз внематочная. Это ХГЧ уровне 1,500-2,500 mIU / мл. Точный расчет гестационного возраста, а не абсолютный уровень ХГЧ, является наиболее определяющим фактором при нормальной беременности следует рассматривать в матку с transvaginal УЗИ.

Ультразвуковых изображений с указанием пустой эндометрия, полости рта и 5 мм гестационного мешком на правом adnexa.

Ультразвуковые исследования сыворотки крови с количественным ХГЧ корреляция: ХГЧ менее 1500 mIU / мл - почти половина всех пациентов, которые в настоящее время подозревается внематочная не может быть окончательно диагноз внематочная беременность на первоначальные представления. Это может быть связано с тем, по низким уровнем ХГЧ (менее 1500 mIU / мл), ультразвуковое обследование может не показать свидетельства гестационного мешка. Ультразвук имеет только 30 - 40% точностью предсказать, когда внутриутробная беременность, выкидыш или внематочная беременность ниже "дискриминационный зону" (12).

Серийный ХГЧ в стабильных, надежных пациенту: Пациент с внематочной беременности средний рост 25% в 2 дня. Средняя расти медленнее, чем для жизнеспособного внутриутробной беременности в 20% женщин, а значит подпадают медленнее, чем для спонтанных абортов на 8% женщин. Таким образом, ХГЧ в одиночку не должна использоваться для исключаю присутствия внематочная беременность. Нормального внутриутробного беременность показывает, по крайней мере, 53% повышения уровня ХГЧ в течение 2 дней, с использованием двух серийных оценок. Минимальное снижение спонтанных абортов 21-35% в 2 дня. Рост или падение медленнее, чем это прогнозировать внематочная беременность (9). За последующие меры контроля, когда ХГЧ поднимается выше 2500 mIU / мл УЗИ обследование может подтвердить наличие внутриматочных беременности.

Culdocentesis: Очень прогнозирования, хотя она редко используется с момента появления транс-вагинальное УЗИ экзаменов. Hemoperitoneum (> 5 мл, не-clotting крови) в сочетании с позитивным беременности тест 99% прогнозировать поврежденного внематочная.

Сывороточного прогестерона: Эти уровни являются не очень полезно, когда используются независимо друг от друга. Значения между 10 - 20 нг / дл, связаны с высоким риском внематочной беременности (52%), и должны быть использованы совместно с ХГЧ и УЗИ особенно у пациентов с высоким риском внематочной беременности (15). У пациентов проходят лечение бесплодия (индукция овуляции), имеются в сыворотке выше уровня прогестерона при внутриутробной беременности и внематочная беременность. Ценности = 25 нг / дл ассоциируется с нормальной беременности внутриматочные более чем в 97% случаев, тогда как значения = 5 нг / дл в значительной степени прогнозировать спонтанных абортов.

Chorionic гонадотропин человека (ХГЧ) выше уровня 2500 mIU / мл: ультразвуковой осмотр должен сделать, чтобы помочь сформулировать диагноз в таких пациентов в качестве диагностической эффективности ультразвукового почти 100% в таких пациентов. Однако, в случае неуверенности, дилатация и curettage (C и D) является диагностической. Внематочная беременность была создана, когда histo-патологического изучения curetted эндометрия накладки не показывает продуктов зачатия (chorionic ворсинки), хотя, как достигать 20% женщин, имеющих внутриматочные беременность может не быть chorionic ворсинки в curette образца. Эта процедура, к сожалению, приводит также к перерыва внутриматочных беременности, в то же время. Кроме того, повышение уровня ХГЧ 24 часов после D и C означает присутствие trophoblastic ткани вне матки, полости рта - надежно предложив внематочная беременность. В тех случаях, когда внематочная беременность сильно подозреваемых и histo-патологической экспертизы, не-диагностических, замороженные разделе биопсии может помочь уточнить диагноз. Внематочная беременность должна быть решительно рассматривается как диагноз во всех случаях, когда внутриматочных мешком не виден на транс-УЗИ брюшной полости и ХГЧ в сыворотке превышает 2500 mIU / мл.

Дифференциальная диагностика:

Имплантация кровотечение ранней беременности; нарушенных внутриутробная беременность; спонтанные аборты; поврежденного функциональных кист яичников; аппендицита; воспаление тазовых органов, а также других гинекологических и брюшной условия, которые приводят боли в животе являются условия, которые могут имитировать внематочная беременность.

Управление:

Цели лечения: Для лечения и ограничить ход внематочная беременность и предотвращения дополнительных осложнений; на сохранение плодородия пациента. Для ampullary внематочной беременности риск разрыва, как полагают, примерно 10%, если ХГЧ стоимость составляет менее чем 1000 mIU / мл. Для isthmic внематочной беременности риск разрыва составляет около 10%, если ХГЧ стоимость составляет менее чем 100 mIU / мл, как пространство, в котором isthmic беременности должны расти намного меньше. Таким образом, варианты лечения должны фактором в месте внематочная. Три первичная обработка форм доступны для внематочной беременности:

1. Медицинское управление,
2. Хирургические управления и
3. Будущие управления.

Медицинское управление:

Это в первую очередь связано с использованием метотрексата, и в последнее время популярность в качестве накопленного протокола лечения избежать хирургического риска. В настоящее время, успех ставки метотрексата, определяются в соответствии с резолюцией о внематочной беременности без необходимости хирургия (67 - 100%). Метотрексат управления может привести к разрушению беременности растет, но сравнительно медленно - зачастую принимая 4-6 недель для полного урегулирования внематочная беременность. Риск разрушения присутствует с метотрексат лечения.

Метотрексат (MTX) - это antimetabolite, что связывается с каталитической сайт dihydrofolate редуктазы, нарушая синтез пуриновых нуклеотидов и аминокислот, серин и метионин, таким образом, препятствует синтез ДНК и ремонт и клеточной репликации (10). Это не являющихся хирургический метод лечения, используемые для внематочная беременность размером менее 3,5 см, не сердце плода движения. Общий успех лечения внематочной беременности с помощью метотрексата в системных наблюдений, исследований, колеблется от 71,2% до 94,2%