Унаследованные тромбофилии у беременныхWHEC Практика бюллетень и клинической Управление медицинских работников.Образовательный грант предоставляется по охране здоровья женщин и образовательный центр (WHEC). Определение наследственных тромбофилии возросло понимание одного потенциального Этиология венозной тромбоэмболии (ВТЭ) и гиперкоагуляции в целом. Некоторые способствующих мутациям, в том числе фактора V Лейден мутации протромбина G20210A мутации, и метиленового тетрагидрофолата редуктазы (MTHFR) C677T полиморфизмом, довольно часто встречаются в общей популяции. За последние 10 лет, некоторые исследования показали, что наследственная тромбофилия может быть связано с преэклампсией и других неблагоприятных исходов беременности. Существует мало доказательств, чтобы вести скрининг и управление этим условиям во время беременности. Успешная беременность требует избежания кровотечения во время имплантации, эндоваскулярные реконструкции цитотрофобласта материнской артерии спираль, а в третьем периоде родов, но также требует поддержания жидкости маточно-плацентарного кровообращения. Поддержание баланса гемостаза во время беременности требует изменений в местные матки и системными свертывания, а также антикоагулянтов и фибринолитических белков. Существует тесная связь между унаследованной тромбофилии и венозной тромбоэмболии, что делает обнаружение этих мутаций логического мишенью для стратегии профилактики. Тромбоз Предполагается, что более общий механизм, лежащие в основе детского церебрального паралича во многих случаях матери или плода тромбофилии, по этой причине, понимание влияния матери и плода тромбофилии на исход беременности имеет первостепенное значение при консультировании пациентов. Целью данного документа является рассмотрение общих тромбофилии и их связь с материнской риск венозной тромбоэмболии и неблагоприятными исходами беременности, показания для скрининга для выявления этих условий и вариантов управления во время беременности. Является ли для матери и плода тромбофилии работы до необходимости у женщин, которые рожают срок ребенок с церебральным параличом? Перспективные исследования необходимы, чтобы оценить, является ли это дело. В этом обзоре литературы по плода тромбофилии и его роль в объяснении некоторых случаях перинатального инсульта, которые приводят, в конечном счете, с церебральным параличом, также обсуждаются. ФонБеременность отмечена повышенная свертываемость потенциал, снижение антикоагулянтной активности и снижение фибринолиза (1). Тромботические потенциал беременность усугубляет венозный застой в нижних конечностях вследствие сдавления нижней полой вены и вен малого таза в расширяющейся матки, гормон-опосредованного увеличения емкости венозного, резистентность к инсулину, и гиперлипидемии. Таким образом, это не удивительно, что венозная тромбоэмболия осложняет примерно 1 в 1600 рождений и является основной причиной материнской смертности в Соединенных Штатах Америки (2). Распространенность распространенных наследственных тромбофилии является: Унаследованные тромбофилии и неблагоприятными исходами беременностиРоль, которую наследственные или приобретенные тромбофилии может играть в патогенезе преэклампсии был тщательно исследован в течение нескольких лет. Данные этого исследования (11) показывают, что тромбофилия ассоциируется с более чем 2,5-кратное увеличение риска рецидива гестоза. Результаты были аналогичными в подгруппе женщин с фактор V Лейден и фактора II мутаций, наиболее распространенной формой наследственной тромбофилии. Наблюдение, что у пациентов, которые ранее были преэклампсии, подвергаются повышенному риску для дальнейшего развития тромбоэмболических эпизодов является еще одним свидетельством эпидемиологической связи тромбофилии и преэклампсии. Фактор V Лейден и фактора II мутаций и тромбофилии себе увеличивает риск рецидива гестоза, а также женщины, которые имеют историю преэклампсии должны быть обследованы на тромбофилии выявить группу высокого риска женщин, которые могут иметь право на вмешательство испытания (10) . Мета-анализ и ретроспективного когортного исследования выявили связь между унаследованной тромбофилии и в первом триместре беременности потери (11) . Юнис Кеннеди Шрайвер Национального института здоровья ребенка и матери и плода человека Развития медицины единиц сети протестированы с низким уровнем риска женщин с одноплодной беременности менее 14 недель беременности. Матери и плода медицины единиц сети определены 134 женщин, которые были гетерозиготные фактора V Leiden среди 4885 беременных женщин, и не обнаружили увеличение числа случаев потери плода (13) . Подобные результаты не увеличился риск потери плода было отмечено материнской носителей протромбинового G20210A мутация гена (13). Несколько случай-контроль, когорты, и систематический обзор исследований не удалось обнаружить значительной связи между фактор V Leiden и внутриутробного развития плода (ЗВРП) меньше, чем 10 процентиль или менее 5-го процентиля (14) . Аналогичное отсутствие связи было отмечено, между протромбинового G20210A мутации и ЗВУР (14) . В целом, есть достаточно доказательств, чтобы установить связь между тромбофилией и отслойка плаценты. Перспективные анализ когорты фактора V Leiden, протромбин G20210A, и исход беременности не обнаружили связи с отслойка плаценты (15). Исследование Hordaland гомоцистеина обнаружили связь между отслойка плаценты и гипергомоцистеинемии более 15 мкмоль / л, а минимальное связь между гомозиготности C677T полиморфизмом MTHFR и отслойка плаценты (15). Клинические соображенияСкрининг на тромбофилии в спорной. Это полезно только тогда, когда результаты будут влиять на управленческие решения, а также не является полезным в ситуации, когда лечение показано на другие факторы риска. Обследование может быть рассмотрен в следующих клинических условиях: В других ситуациях, тромбофилия тестирование обычно не рекомендуется. Тестирование унаследовал тромбофилии у женщин, которые испытали повторные выкидыши или отслойки плаценты не рекомендуется. Хотя может быть объединение в этих случаях недостаточно клинических доказательств того, что до родов профилактика НФГ или низкомолекулярных гепаринов (НМГ) предотвращает рецидив у этих пациентов (17) . Тем не менее, обследование на антифосфолипидных антител может быть целесообразно у пациентов испытывают потери плода. Кроме того, нет достаточных доказательств, ассоциации, и, следовательно, недостаточно доказательств либо экран и лечения женщин с наследственной тромбофилии и акушерской истории, которые включают такие осложнения, как ЗВУР или преэклампсии.. Испытательная лаборатория для тромбофилииКогда это возможно, лабораторные испытания должны проводиться удаленный (через 6 недель) от тромботических событий и в то время как пациент не беременна и не принимают антикоагулянты или гормональной терапии. Рекомендуемые испытания перечислены ниже (18): *Примечание - Если обследование во время беременности необходимо, отрезные значения для свободного антигена белок S уровней во втором и третьем триместрах беременности были выявлены менее чем на 30% и менее 24%, соответственно. Антикоагулянтная схемы для беременных женщинС учетом рисков и выгод от НФГ, НМГ в целом является предпочтительным агент для профилактики во время беременности. Все пациенты с наследственной тромбофилии должны пройти индивидуальную оценку риска, который может изменить управленческие решения. Необходимость корректировки дозы НМГ по анти-Ха уровней, является спорным. Различные НФГ и НМГ режимы описаны ниже (18): *Несмотря на экстремальные массы тела, изменение дозы может потребоваться †Также называется вес регулируется, полная доза препарата Рекомендуемые Тромбопрофилактика для беременностью, осложненной унаследованные тромбофилии: Решение о лечении с тромбозов, антикоагулянтная терапия, или нет фармакологического лечения (дородовое наблюдение) зависит от истории венозной тромбоэмболии, тяжесть наследственная тромбофилия, и дополнительные факторы риска. Все пациенты с наследственной тромбофилии должны пройти индивидуальную оценку риска, который может изменить управленческие решения. Решение о интенсивности лечения могут быть сформированы и другие факторы риска, такие как кесарево сечение, длительная неподвижность, ожирение и семейной истории тромбофилии или венозной тромбоэмболии. Наши рекомендации: Родах Управление тромбофилии пациентовИспользование пневматической компрессии ботинки или эластичные чулки должны быть рассмотрены для пациентов с известной тромбофилия, пока они не амбулаторных родов. Кроме того, родов профилактика НФГ должна рассматриваться у пациентов с высоким риском. Независимо от того, пациент получает профилактическое, средней или терапевтические дозы НМГ, следует рассмотреть вопрос о замене в сопоставимых дозы гепарина в 36 недель беременности, чтобы разрешить индукции нейроаксиальной анестезии во время родов (19) . Кроме того, скорректированный дозы подкожного НМГ или НФГ может быть прекращено до 24-36 часов индукция родов или запланированного кесарева сечения, чтобы избежать антикоагулянтный эффект во время беременности. Пациенты, получающие профилактические антикоагулянтов должны быть проинструктированы удержать их инъекции в начале работы. Если вагинальный или кесарева сечения встречается более чем через 4 часа после профилактической дозы гепарина, пациент не значительный риск геморрагических осложнений. За 12 часов после профилактической дозы или 24 часов после терапевтической дозы НМГ, спинальная анестезия не должно быть отказано, потому что риск процедуры, связанные кровотечение ограничено (20) . У пациентов, получавших НФГ и НМГ, которые требуют быстрого разворота антикоагулянтного эффекта для доставки можно лечить с помощью протамина сульфата (20) . Кроме того, антитромбин концентратов могут быть использованы в борьбе с тромбином пациентов с дефицитом в peripartum период. Послеродовая управленияПослеродовая доз НФГ или НМГ должна быть равной или большей, чем лечение до родов. Нефракционированный гепарин или НМГ может быть возобновлено в течение 4-6 часов после родов через естественные родовые или 6-12 часов после кесарева сечения. Пациенты, которые будут рассматриваться с варфарином может начать лечение сразу после родов. Начальная доза варфарина должно быть 5 мг ежедневно в течение 2 дней, последующие дозы определяются путем наблюдения за международное нормализованное отношение (МНО). Чтобы избежать парадоксальных тромбоз и некроз кожи с начала эффект C antiprotein варфарина, женщины должны быть сохранены на терапевтические дозы гепарина или НМГ в течение 5 дней и до МНО терапевтического (2,0-3,0) в течение 2 дней подряд. Поскольку варфарин, НМГ и НФГ не накапливаются в грудном молоке и не вызывают антикоагулянтный эффект у младенца, это антикоагулянтов, совместимые с грудным вскармливанием (21), (22). Риск ВТЭ у женщин, использующих эстроген-содержащие пероральные контрацептивы увеличивается 35-99-раз и 16 раз у женщин гетерозиготных фактора V Leiden и протромбина G20210A мутации, соответственно (23) . Ежегодный риск развития ВТЭ составляет 5,7 на 10000 среди фактора V Leiden носителей, по сравнению с 28,5 на 10000 среди фактор V Leiden женщины гетерозиготные использование эстроген-содержащие контрацептивы, относительный риск 34,7 (24) . Таким образом, альтернативные методы, такие, как внутриматочная спираль (в том числе содержащих прогестин), прогестин только таблетки или имплантаты, и барьерные методы, должны быть рассмотрены. Тем не менее, скрининг всех женщин тромбофилии перед началом комбинации контрацепции не рекомендуется. Плод тромбофилия, перинатальный инсульт и церебрального параличаТромбофилия описывает спектр врожденные или приобретенные нарушения свертывания крови связаны с венозной и артериальной тромбоза. Эти расстройства могут возникнуть у матери или плода, или в обоих одновременно. Плод тромбофилия есть заболеваемость 2,4 до 5,1 случаев на каждые 100000 родов (25) . В то время как материнская тромбофилия имеет впоследствии более высокий уровень, как для матери и плода тромбофилии может привести к неблагоприятным для матери и плода событий. Тромбофилия приводит к тромбозу на матери или плода интерфейс. При тромбозе происходит по материнской линии, может быть следствием тяжелой преэклампсией, ЗВУР, отслойка плаценты, или гибель плода. Тромбоз на стороне плода может быть источником эмболии в обход печени и малом круге кровообращения и путешествия в мозг плода (25) . В результате новорожденный может выдержать катастрофические события, такие как перинатальный артериального инсульта через артериальный тромбоз, церебральный тромбоз венозного синуса, почечной или тромбоза вен. Перинатальная инсульта определяется как цереброваскулярные события, которое происходит в период с 28 недель беременности и 28 дней послеродового возраста (26) . Заболеваемость составляет примерно 17 до 93 случаев на каждые 100000 живорожденных (26) . новорожденных инсульт встречается примерно у 1 из каждых 4000 новорожденных. Кроме того, 1 из каждых 2300 до 4000 новорожденных был поставлен диагноз ишемического инсульта в детской (26) . Артериальная ишемического инсульта у новорожденных составляет от 50% до 70% случаев врожденных гемиплегической церебральным параличом. Фактор V Лейден мутации, протромбин генных мутаций, а также дефицит протеина С, протеина S, антитромбина III и приняли вместе в двух исследованиях, были выявлены в более чем 50% от церебрального ишемического инсульта (27). В дополнение к этим тромбофилии, важные факторы риска перинатальной и неонатальной инсульта включают: Что является причиной перинатальной инсульта? Механизм, лежащий в основе перинатальный инсульт тромбоэмболических случае, если происходит либо внутричерепное или экстракраниальных сосудов, сердца, или плаценты (27). Недавно проведенный мета-анализ показал статистически значимая корреляция между дефицитом протеина С, MTHFR C677T, и первое появление артериальной ишемического инсульта в педиатрической популяции (28) . Мозг является крупнейшим и наиболее уязвимых плода орган подвержен тромбов, которые могут быть оформлены, в плаценте или в другом месте. Наличие тяжелых сосудистых поражений плода коррелирует с высокой неврологические нарушения и детский церебральный паралич. Патологическое открытие, плода тромботические заболевания сосудов (FTV), была связана с повреждением головного мозга. Церебральный паралич является наиболее распространенной хронической инвалидности двигатель детства. Около 2 до 2,5 на 1000 детей данного диагноза этого заболевания каждый год (29) . Состояние появляется в раннем возрасте, это не результат признан прогрессирующее заболевание. Факторы риска детского церебрального паралича и несколько гетерогенных: преждевременные роды, гипоксия и ишемия, и тромбофилии. Несмотря на то, тромбофилия является признанным фактором риска развития детского церебрального паралича, сила ассоциации до сих пор не полностью изучены. К сожалению для пациентов и их потомки, свидетельствует о связи между тромбофилией и неблагоприятного исхода неврологического недостаточно сильны, чтобы предложить многое на пути окончательной рекомендации для акушеров-гинекологов. Мы предлагаем некоторые предварительные рекомендации по управлению: рассмотреть скрининга, когда церебральный паралич возникает в связи с перинатальный инсульт, матери и плода скрининга тромбофилии может быть выполнено (27), (30). Рекомендуемая тромбофилии панель включает в себя тесты на: Семья отбора также было предложено в случаях: 1) несколько протромботическое факторов риска в пострадавших новорожденных, и 2) положительный семейный анамнез. Экономическая эффективность скрининга тромбофилии не было оценено в перспективные исследования, так как положительная прогностическая ценность такого обследования является крайне низким. РезюмеУнаследованные тромбофилии являются гетерогенной группой нарушения свертывания крови, что предрасполагает лиц тромбоэмболии. Они являются основными факторами риска тромбоэмболии во время беременности и в послеродовом периоде. Кроме того, тромбофилии были вовлечены в различные побочные эффекты акушерский, в том числе потери беременности (особенно гибель плода), преэклампсия, отслойка плаценты, и ЗВУР. Патофизиологии является неопределенным, но, как полагают, связаны с тромбозом в маточно-плацентарного кровообращения, ведущие к инфаркту и плацентарной недостаточности. Таким образом, антикоагулянтная терапия имеет потенциал для улучшения акушерской результат у женщин с наследственной тромбофилии. Беременность результаты у бессимптомных женщин с наследственной тромбофилии часто являются хорошими. Таким образом, обычное лечение тромбозов, не может быть оправдано в этих женщинах. Наследственная тромбофилия тестирования у женщин, которые испытали повторные выкидыши или отслойки плаценты не рекомендуется, поскольку неясно, является ли антикоагулянтов снижает рецидив. Из-за отсутствия связи между мутацией MTHFR и негативные последствия беременности, обследование с поста уровни гомоцистеина и анализа мутаций MTHFR не рекомендуется. Скрининг на унаследовал тромбофилии должно включать лейденской мутации фактора V.; протромбин G20210A мутации и антитромбина, протеина С и недостатки белка S. Все пациенты с наследственной тромбофилии должны пройти индивидуальную оценку риска, который может изменить управленческие решения. Послеродовая варфарин, НМГ и нефракционированного гепарина, антикоагулянтов может быть использован у женщин, которые кормят грудью. Матери, ребенок получил диагноз тромбофилия и плода или новорожденного инсульта могут быть предложены тромбозов (гепарином и аспирином) во время последующей беременности. Полезность такого вмешательства не было хорошо изучено и основывается исключительно на мнении экспертов, поэтому крайне важно, чтобы консультировать пациентов о рисках и преимуществах профилактической терапии заранее. Благодарность: благодарность выражается Dr. John R. Higgins, профессор акушерства и гинекологии, руководитель колледжа медицины и здравоохранения, Университетский колледж Корк, Корк университета родильный дом, Уилтон, Корк, Ирландия работу в качестве рецензента и полезные советы при подготовке рукописи. Ссылки
|