在妊娠社区获得性肺炎WHEC实践公报和临床管理指南为医疗保健提供者。 教育补助金由妇女的健康和教育中心巡逻艇。(WHEC) 虽然肺炎的发病率和死亡率下降1901年以来，在怀孕肺炎仍是全球主要的健康问题。在怀孕和非妊娠人口肺炎是一种常见的疾病，发病率和死亡率相当。肺炎分类包括：社区获得性肺炎(CAP)的过程中遇到的其他个人健康，卫生保健相关性肺炎(HCAP)设施发展在门诊护理，医院获得性肺炎，护理，家庭获得性肺炎，以及呼吸机相关性肺炎(1) 。提高与第成年病人一直是许多不同的组织为重点，和几个已经开发了第管理准则。两个最广泛引用的都是美国传染病学会(IDSA)和美国胸腔协会(苯丙胺类兴奋剂)的人。在回答混淆其各自的指引，IDSA和苯丙胺类兴奋剂的分歧召开一个联合委员会来制定一个统一的第纲领性文献。制定这些准则的激情派生，在很大程度上，从以前的第准则的证据，导致在临床相关成果的改善。在临床相关参数始终遵循的有利影响的一个全面的协议，增加公布的准则的遵守情况的介绍。第一项建议，因此，是第指引能够适应当地的管理和实施。记录的好处是：第准则应地址，而不是一个孤立的单一元素在护理过程中元素的综合集;和当地第准则的发展应该是直接针对具体的改善和临床相关的结果。医院之间的理解和数量在美国的医疗条件死亡率的关系是临床医生和决策者至关重要，因为他们受到越来越大的压力，以确定战略，以提高护理质量。此外，由于医院之间的医疗保险受益人进入的最常见和费用的原因有3位是急性心肌感染，心脏衰竭和肺炎，找出更好的医疗品质相关因素具有重要的意义。为了更好地了解医院的病人数量和死亡率的关系，已经有许多关于是否进入更高容量的医院是在30天的医疗保险谁是心肌梗死，心脏衰竭或肺炎住院受益人死亡率降低有关。 这个文件的目的是把重点放在收购妊娠性肺炎(CAP)的社区。由美国传染病学会(IDSA)和美国胸腔协会(苯丙胺类兴奋剂)最近建议的第诊断技术和管理地址为细菌和病毒性肺炎管理办法得到解决。这些准则讨论了与第孕妇设置。人们普遍认为，怀孕的妇女不容忍以及肺部感染，肺炎，从而可能导致更大的发病率和死亡率。正因为如此，大多数建议的监测和干预程度较高的怀孕妇女实行。 背景大约有400万在美国第个案每年约100万住院造成国家。肺炎住院管理超过20倍护理门诊费用昂贵，估计每年90亿美元(1) (2) 。在保健的改善的努力是值得的，因为第连同流感，仍然是美国第七领导死因中(2)。据估计，915900氯霉素事件发生在65岁的成年人在美国每年。尽管在抗生素治疗的进步，死亡率因肺炎率并没有显着下降，因为青霉素成为例行提供。肺炎是一种比较常见的妊娠并发症及产科并发症占4.2非％的产前住院的(3)。幸运的是，在过去50年来，妇女在怀孕第死亡率已下降至约20％，低于4％，与适当的抗生素和重症监护服务(3)。在美国，产前发病率平均约1.5第1次怀孕，范围从1,000至1,000 0.5根据人口研究(3)。大多数建议的监测和干预程度较高的怀孕妇女实行。社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌流感相关肺炎已被报告有25％的死亡率(9)。  图1。胸部X光片右肺炎球菌肺炎;图2。与胸部X光片孕妇水痘肺炎。请注意结节和间质浸润，与其他病毒性肺炎。 社区获得性肺炎(CAP最常见的病因)在大多数情况下，第一个开发传染性病原体时获得进入低雾化吸入材料或上呼吸道吸入呼吸道微生物的愿望。比较少见的，可以有血传播。主机防御系统，包括解剖和机械屏障和先天免疫和体液免疫，是压倒由多种因素，例如病原体的毒性，对宿主防御功能障碍，细菌接种量和大。例如哮喘共病症，吸烟，营养不良，肝脏疾病，慢性阻塞性肺疾病，妊娠并发症易感性增加。一旦感染源的到达下呼吸道，直接肺间质损伤和炎症的结果，导致肺内分流和缺氧。该生物繁多，可能会导致妊娠肺炎(如下所示)。这些大部分是很少遇到，但确定病原体是第40-60％中，只有(4)。在成人，第60-80％是由细菌引起的，是非典型10-20％，而10-15％是病毒。最常见的病原菌是肺炎链球菌单，这是负责查明案件的30-50％。其次是流感嗜血杆菌和肺炎支原体。
 图3。痰革兰氏染色，图4。跨节肺炎链球菌 在免疫功能有一定的适应妊娠期间也可能在一对肺炎易感性的作用，并在其临床过程。细胞毒性T细胞的抑制和辅助性T细胞对2型T辅助细胞1型占主导地位的一个4:1的比例，这在白细胞介素-2分泌减少的结果，干扰素γ，肿瘤坏死因子- β。自然杀伤细胞活性也降低(5)。虽然具体的体液免疫和细胞介导的免疫功能抑制被认为是允许地方或胎儿移植容忍，任何可能增加某些疾病的易感性显然是不可取的。 对严重社区型肺炎的标准(第)已经提出了若干标准确定第严重。多数情况下只是作为系列已确定第竞争，需要重症监护室(ICU)承认它。客观的标准来确定加护病房入院病人，包括苯丙胺类兴奋剂的严重第初步的定义，以及其后的修改，路边(混乱，尿毒症，呼吸率，血压)标准，肺炎严重程度指数(PSI)的严重性V类(或IV和V) (6)。该倡议是根据现有数据，通常在介绍和stratifies分为五个风险级别，30天的范围从病人死亡率为0.1％至27.0％。分数越高，越高，死亡的风险，进入加护病房，再住院的时间越长的停留时间。一个算法，它使用PSI的判断是恰当的入场在病人的管理很有帮助。在风险类患者一，二和三是在死亡风险低，大多数可以安全地在情有可原的情况下没有门诊治疗。 小额标准 *：**呼吸率> 30次/分; PaO2/FiO2比值** <250;有多叶浸润;混乱/迷失方向;尿毒症(尿素氮水平，> 20毫克/分升); ***白细胞减少(白细胞计数， <4000 cells/mm3)，血小板减少(血小板计数<10万cells/mm3)，低温(核心温度<36℃)，低血压，需要积极的液体复苏。 主要标准：外来机械通气;感染性休克的血管加压需要 注意：尿素氮，血尿素氮，氧合指数，动脉血氧分压/吸入氧浓度，白细胞，白血细胞。 *其他标准来考虑，包括低血糖症(非糖尿病患者)，急性酒精中毒/酒精戒断，低钠血症，原因不明的代谢性酸中毒或乳酸浓度升高，肝硬化，无脾。 **一种无创通气需要，可以代替一呼吸频率130次/分或1 PaO2/FiO2比值<250。 ***由于感染所造成的。 评价社区获得性肺炎(CAP)评价的第启动基于病人的症状。在怀孕的细菌性肺炎的症状是同一个人在未孕。轻度上呼吸道症状，包括之前的投诉超过90％，66％的痰咳更多，呼吸困难，66％和50％，胸痛(7)。非呼吸道症状，包括头痛，疲劳，肌痛，出汗，恶心。病毒性肺炎和真菌可能会出现同样取决于具体原因。身体检查应包括的重要标测定，以评估发烧和血管内容量的地位。增加呼吸频率，发绀，肌肉的配件，鼻燃烧使用，胸骨是呼吸窘迫撤消所有标记。胸部检查可能会显示与沉闷，以敲击巩固证据，E至一个变化，支气管呼吸音与细菌性肺炎是一致的。病毒或肺炎支原体感染的妇女往往有一个正常的考试。体育考试就有一个非常低的敏感性和特异性诊断为肺炎，但与历史一起使用时，胸部X光片，诊断和实验室，它仍然是诊断的重要基石之一。 此外还有一个暗示性的临床特征，由胸部X光或其他成像技术明显渗透星座，微生物或不支持数据，需要的是肺炎的诊断。胸部X光片是需要谁的病人可能有肺炎例行评估，以确定诊断，并帮助区分咳嗽和发烧，其他常见原因，如急性支气管炎第。胸部X光片是有时暗示致病因子，预后，诊断有用的替代，以及相关的条件。很少，胸部X光片入学是明确的，但病人的毒性比支气管炎的外观显示。 CT扫描可能会更敏感，但这些研究结果时，X光结果为阴性的临床意义尚不清楚。对于谁是肺炎住院，但谁怀疑病人有负面胸部X光发现，它可能是合理的抗生素治疗的状况，推定和重复成像24 - 48小时。微生物研究可能支持因肺炎传染性病原体的诊断，但例行检验是经常错误地否定，往往非特异性。一个最近流行的历史旅行或暴露，如果经常要求，可确定具体的潜在病因，否则将作为第导致意外。 推荐的病因诊断测试：第患者应追究具体 这将大大改变病原体标准(经验) 管理决策，当在场的 这种病原体是怀疑的临床和基础 流行病学线索。对于诊断测试，以确定第病因可从几个方面来证明。对于这种试验的主要理由是，如果结果将改变个别病人的抗生素管理。抗生素治疗的频谱可以扩大，缩小，或完全在诊断测试的基础上改变。这种疗法改变的是潜在最有利于个人或交换机的升级与平常的阻力问题的经验性抗生素治疗方案或不寻常，因为病原体(如真菌或结核分枝杆菌流行)。覆盖范围广泛的经验，提出建议，例如，在这些指导方针，将不会提供某些感染，如鹦鹉热或野兔，最适当的治疗。死亡率增加(8)和临床失败的风险增加的是更常见的不适当的抗生素治疗。初始抗生素失效管理，大大推动了一入院病因诊断。尿抗原测试(超敏)在商业管理，并已清除了美国食品和药物管理局(FDA)检测为南 肺炎和 L. 嗜肺军团菌血清组1 (9)。超敏测试似乎更严重的病情一患者诊断率较高。 诊断测试的更广泛的临床适应症(9)：
不适用，不适用;超敏，尿抗原测试。
危险分层和求医的决定约有30％至50％的肺炎住院的病人谁是具有低风险的情况下，其中许多可能被托管在家里(7) 。我们的总政策是，肺炎住院的孕妇至少23小时的观察。评价包括胸部X光检查，全血细胞计数，电解质，对氧的评估，以及临床血液培养，如果怀疑是败血症。所有患者，血培养阳性只有5-15％，血培养阳性更常见的严重的第那些(9)。革兰氏染色痰可能是有用的抗生素选择初步覆盖，但是，它通常具有低收益率(10)。在流感季节，流感A和B是合理的快速血清学检测。痰培养，血清学检测，鉴定寒冷凝集素，细菌抗原检测，并进行聚合酶链反应，只有当临床需要。 重症监护室(ICU)门票决策直接进入一个加护病房，必须与感染性休克需要血管加压或急性呼吸衰竭需要气管插管和机械通气患者。直接进入一个加护病房或高一级的监测单位推荐符合条件的未成年人严重的第3上面列出的病人。第二个层次的入学决定是否将在加护病房或高一级的监测单位，而不是一个普通病人的医疗楼。大约有10％的病人需要住院第ICU住院，但引人注目的标志各不相同的患者，医生，医院和卫生保健系统不同。在并发症的风险增加了院校间的变异性的一些结果从高级别可用性监测或中间护病房病人适当的。由于呼吸衰竭是延迟转移到加护病房，简单的心脏监测单位的主要理由不能满足重症病人的第一个高一级的监测单位的标准。一个需要照顾的重症监护病房的最重要因素是长期存在的条件并存(11)。然而，大约三分之一的病人中，三分之一严重第以前健康。 为明确定义的理由是严重的第4个方面：
抗生素治疗经验性抗生素治疗： 实证抗生素建议没有显着变化从以前的准则的。越来越多的证据已经加强了对重症CAP的经验治疗相结合的建议。最近发布的抗生素只有一已被添加到的建议：ertapenem，作为一个可以接受的β-内酰胺铜绿假单胞菌的替代比其他病原体阴性患者住院与风险因素，感染与克(12)。目前，该委员会，恐需更评价，泰利霉素的安全由美国食品和药物管理局(FDA)的建议，然后才作出最后对这种药物。建议一般为抗生素类，而不是为某个具体的药物，除非结果数据清楚地赞成一种药物。由于良好的整体效果仍然很多代理类，给出更有效的药物在减少对抗生素的抗药性风险的选择，因为他们的利益偏好。 门诊治疗
住院，非加护病房治疗
住院，加护病房治疗
编者按：四环素(强力霉素，米诺环素)和怀孕期间氨基糖甙类药物(庆大霉素，妥布霉素，丁胺卡那霉素)，应避免。 第一时间抗生素剂量
切换到从静脉注射药物治疗
时间的抗生素治疗
流行病学非响应性肺炎所谓"非响应性肺炎"，是用来定义一个情况，即一个不足是目前临床反应，尽管抗生素治疗。缺乏一个明确和验证了文献中的定义，使非反应难以研究。反应也缺乏根据不同的治疗地点。在门诊的反应缺乏有很大的差别，住进加护病房的病人。评价的时间也很重要。持续发热不同的治疗后第一天发烧显着坚持(或经常性)治疗7天。两个反应是不能接受的模式出现在住院病人(17)。首先是渐进性肺炎或急性恶化的临床实际需要通气呼吸支持和/或感染性休克，通常在入院后72小时发生的故障。正如上文所指出，与第多达45％的患者最终需要住进ICU谁是最初进入到非加护病房环境恶化，是因为转让。恶化和呼吸衰竭或低血压172小时的初步治疗后的发展常常与跨当前并发症，潜在疾病，或院内二重感染的发展恶化。第二个模式是持续性或不响应肺炎。非反应可以被界定为缺少或延迟实现临床稳定。当这些标准被使用时，中位数，以达到临床稳定是所有患者3天，但四分之一的患者中发生> 6天，以满足所有这些标准的稳定。对PSI的更高的标准和更严格的定义，每个分数都与更长的时间，以达到临床稳定。 由于诊断测试的局限性，大多数是第仍被视为经验。经验性治疗的关键是谁的病人不遵守正常的反应模式管理的认识。虽然难以界定，非反应并不少见。总体而言，6％ - 15％的患者与第住院不响应初始抗生素治疗(17)。对治疗失败与CAP之间没有谁是病人住院的发生率并不广为人知，因为人口为基础的研究是必需的。阿尔米拉利等。 (18)所述％为基础研究的整体人口的60住院率，但医生之间的失败率在30％的基层医疗的病人谁最初提交给他们的是没有提供。事先各医疗保险的病人抗生素治疗的频率与第送往医院的24％ - 40％，但百分比谁收到了肺炎本身与其他迹象急性发作前的抗生素治疗是不清楚。对于最初住进加护病房，失败的风险作出反应的病人已经很高，多达40％的经验，即使在加护病房初步稳定恶化。患者的死亡率在非响应是成倍增长相比，在响应患者(18) 。率％整体死亡率高达49％已报告的患者整个非住院人口，响应第，早率和死亡率在一项研究报告的失败是27 (9)。 鉴于这些结果，关注非反应应该是锻炼前72小时的治疗。在此期间应考虑改变抗生素只用于恶化或患者带来了新的文化在其中的数据或其他病因的流行病学线索建议。最后，不解决或慢解决肺炎已被用来指肺的状况持续存在患者的浸润谁现在130天，最初肺炎样症候群(18) 。多达20％的病人会发现有其他疾病时，比第谨慎评估。 管理非响应性肺炎非反应通常会在第抗生素导致> 3临床反应：1)病人转移到照顾，二层次)进一步诊断测试，以及3)升级或治疗改变。关于住院问题和ICU转移是上面讨论。宿主反应不足，而不是不恰当的抗生素治疗或意外的微生物，就是明显的抗生素失败的最常见的原因时，指引建议的治疗是使用。决定关于进一步诊断测试和抗生素变化/升级是密切交织在一起的，需要在同步讨论。除了微生物诊断程序，一些其他的测试似乎与非特定病患宝贵的反应：
非抗生素在第响应管理还没有被研究。对明显的非反应绝大多数情况下是由于疾病的严重程度在演示或延误治疗的反应有关的宿主因素。除肺炎使用相结合治疗重症肺炎球菌菌血症(20)，没有额外的说明文件的恶化导致抗生素提前一个更好的结果。对风险因素的存在可能未经处理的微生物可能需要暂时的抗生素疗法的经验扩大到诊断测试的结果而定。 预防肺炎具体的预防性抗菌治疗方案可用于肺炎只有少数事业，大量的病原体，可能其中的一个例子是肺炎的预防肺jirovecii(原孢子虫)(PCP)的妇女与艾滋病毒有关的疾病。肺炎球菌疫苗，23价多糖结合疫苗，是为那些怀孕的妇女谁是免疫力，建议是吸烟者，有酗酒，有糖尿病或心脏，肺或肾脏疾病，或谁是asplenic(例如，妇女与镰状细胞疾病)。该疫苗已被证明是有效的60-70％，虽然这是明显没有得到充分利用。这种疫苗只需要一次在一个女人的一生。初级预防，包括洗手和限制接触病人的个人，提供一些保护，但没有采取预防措施是完全有效的。 所有的人> 50岁，在流感并发症的高危人士有家居接触的风险等，以及卫生保健工作者应该接受流感灭活疫苗按照免疫措施(ACIP的)，疾病控制中心和咨询委员会的建议预防中心(CDC)。 (强烈建议; I级证据)。针对肺炎球菌病疫苗和流感仍是防止第支柱。肺炎球菌多糖疫苗和灭活流感疫苗，建议为所有老年人和肺炎发病率和死亡率较年轻者为高风险的医疗条件，他们在那个地方(21)。新流感减毒活疫苗是健康的建议人5 - 49岁，包括卫生保健工作者(21)。上市后的流行病学研究已经证明(医疗与某些慢性菌血症和脑膜炎的成年人)的老年人和年轻人之间的有效性条件的肺炎球菌多糖疫苗对侵袭性感染的预防(22)。对年龄65岁，对整体效益侵入性肺炎球菌疾病>之间者为44％ - 75％ (22)，虽然效果可能会随着年龄下降。该人士对肺炎球菌疾病的免疫疫苗的有效性还不太清楚，没有菌血症和评估其对肺炎的有效性研究结果好坏参半。该疫苗已被证明是有效的成本一般人群的成年人50 - 64岁以下和"> 65岁(21)(22)。肺炎球菌多糖疫苗的后1> 5年区间第二剂已被证明是安全的，只有略多局部反应，比第一次剂量后出现。由于第三个剂量安全性还没有得到证明，现行准则并不建议重复复种。肺炎球菌结合疫苗是根据成年人的调查中使用，但目前仅儿童青少年使用许可在(23) 。然而，它使用儿童<5岁以下，大大减少侵入性肺炎球菌菌血症成年人以及(23) 。 病毒性肺炎病毒性肺炎大多数病例是在怀孕期间由流感病毒引起的，而这些都是在流感季节，美国是从12月到3月尤为普遍。临床表现是不是改变了怀孕，为1接种期间暴露后4天。患者通常在感染症状出现前一天和后5天。肺炎，无论原发性病毒或细菌的叠加，是最常见的并发症，并开发12％的流感孕妇在约(9)。流感是在怀孕的简单治疗退烧药和支持性护理。近年来，抗病毒的耐药模式有波动，这取决于流感类型。目前，抗病毒治疗建议孕妇使用的流感。治疗缩短了1天的平均病程，并可能减少肺炎的危险。该amantadines(金刚烷胺和金刚乙胺)和(奥司他韦和扎那米韦)神经氨酸酶抑制剂药物，是目前在孕期使用。小学流感和肺炎是没有反应的抗病毒治疗，死亡率仍然很高。幸运的是，严重的流感主要是少见。叠加的细菌性肺炎，应使用适当的治疗方案。 水痘带状疱疹病毒是DNA病毒，导致水痘已被报告有一个怀孕的患病率千分之0.5-0.7广泛的疫苗注射开始前(24) 。一个严重和危及生命的并发症是水痘肺炎，妇女在怀孕开发10％ (24) 。这是一个严重的并发症，在怀孕的妇女 - 死亡率约15％，即使在抗病毒疗法的时代。不过，这是相对于显着降低35-40％的死亡率前抗病毒药物的可用性。水痘肺炎管理包括毫克静脉注射阿昔洛韦治疗，10 / kg，每隔5小时(4)。除母婴传播，宫内感染已被记录在水痘带状疱疹病毒感染的妇女和不肺炎。如果水痘带状疱疹免疫球蛋白是在接触水痘96小时给予，可以减轻或防止怀孕妇女容易感染。在美国，课程发展议会建议设立一个水痘带状疱疹免疫球蛋白的使用(VariZIG)在加拿大生产的扩大和准入协议下提供。本次现场，水痘减毒疫苗禁忌怀孕。 真菌和寄生虫性肺炎真菌和寄生虫感染和肺炎的机会往往是最大的免疫不全的后果，特别是妇女，艾滋病毒感染。芽生菌病和组织胞浆菌病是最常见的肺炎和妊娠期真菌通常是自限性。球孢子菌病流行地区发生并可能导致肺炎。目前大部分病毒类似，真菌和细菌性肺炎肺炎。传播疾病的孕妇复杂的真菌感染，其中包括被视为与酮康唑和两性霉素B，但在怀孕长期使用的安全数据长期是有限的(25)。随着越来越多的孕妇艾滋病毒感染，肺囊虫肺炎(PCP)是)有关的主要原因后天免疫缺损综合症(艾滋病死亡的美国孕妇中(26) 。在与五氯酚的死亡率是相当高的约50％。治疗与甲氧苄啶，复方新诺明或喷。艾滋病患者与CD4 + T细胞计数小于200/uL，一口咽念珠菌病的历史，或与艾滋病有关的预防应该得到(26)。首选的预防治疗方案是甲氧苄啶，复方新诺明，一个双强度，每天片。预防是防止90-95％五氯酚有效。 妊娠有关的并发症和肺炎肺炎是与大范围的并发症，在未孕个人，包括脑膜炎，关节炎，肺气肿，心内膜炎，败血症，心脏衰竭，严重急性呼吸窘迫综合症(SARS)和肾功能衰竭。这些发生在类似数目的孕妇。此外，第一个可能会导致妊娠有关的并发症的数目。最大的危险是早产和分娩。提供早产率高达44％的妇女报告在第，与早产发生在多达三分之一的妇女(27)。一些证据表明，早产儿出生时是较为常见的有肺炎女子一并存的条件。最近，长期和早产胎膜早破的已经被证明是增加妇女的病毒和细菌性肺炎(28)。新生儿出生体重的妇女所生的第据报道，明显高于平均水平，并有一个近2倍，胎儿生长受限(相对风险1.86风险增加，95％CI为1.01-3.45)(28)(29)。虽然胎儿血红蛋白一直是氧气，氧气，这有利于胎盘的胎儿增加亲和力，标志着产妇可能会导致胎儿缺氧妥协。为了确保有足够的氧，我们试图保持2产妇氧分压超过65毫米汞柱。一些专家曾建议在与第病危女子交付。这一定是因为数据缺乏个性化，以向妇女和胎儿的利益。该医院的数量和对谁是急性心肌梗死，心脏衰竭，或肺炎住院的病人死亡率仍不清楚。它也是已知的，是否存在这种关联量的门槛。在这最近的研究(30) ，进入更高容量的医院是与一个失败的减少心脏病死亡率的急性心肌梗死，以及肺炎，虽然有一个量的门槛，增加的上述条件，具体的医院数量不再死亡率显着下降。 摘要绩效指标是工具，帮助指导用户同时测量的范围和准则的执行效果。这些工具或措施可以是过程本身，成果，或两者的指标。从建议的偏差，预计在一案件的比例，在80％ - 95％的病例符合一般合适，取决于指标。四项具体性能指标已选定为第指引，其中3个焦点问题，在治疗与预防1，其中涉及：
鸣谢：表达谢意，以博士本能霍夫曼主席，传染病，慈善医疗中心，斯普林菲尔德，麻省(美国)专家的意见，审查和手稿支持编写本。 推荐阅读World Health Organization U.S. Centers for Disease Control and Prevention 参考资料
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