EndometriosisДр. Robert L Барбиери
Профессор Kate Macy Ladd obstetrics, Gynecology и воспроизводственной биологии, школы harvard медицинской; Вождь obstetrics и Gynecology, Brigham и стационара женщин; Руководитель obstetrics, Gynecology и воспроизводственной биологии, школы harvard медицинскойВведение:Endometriosis будет присутсвием ткани походит нормальное endometrium на месте вне uterus. Анатомическими областями само общ affected endometriosis будут завязями, тазовой брюшиной, uterosacral лигаментами, фаллопиевыми пробками, приложением и serosa кишечника. Endometriomas, или "цисты шоколада" будут цистами endometriosis внутри завязь. "золотойа стандарт" для диагностируя endometriosis будет laparoscopy, с визуально опознаванием убытоков endometriosis. Суровость endometriosis определена американским обществом для воспроизводственной микстуры использующ хирургическую систему сцены основанную на размере и положение endometriosis имплантирует и суровость тазовый наносить шрам. Этапы являются следующими: Поставьте Я-minimal6nuh, этап Ii-22$$ET-slaby1, поставьте CIii-22$$ET-vmeru и этап ИВ-strogie. Распространимость и падение endometriosis наилучшим образом не были охарактеризованы. Распространимость endometriosis находится вероятно в ряде 5% из женщин воспроизводственного времени (от 13 до 50 лет времени). Пиковое падение приблизительно от 25 до 30 лет времени. Гормональные (эстроген), механически (ретроградный menstruation) и иммунологические факторы играют важные роли в этиологии endometriosis. Убытоки Endometriosis зависят совершенно на эстрогене для выживания и роста. В отсутствии эстрогена, убытоки endometriosis регрессируют. Interventions уменьшают продукцию эстрогена, such as хирургическое удаление обработки завязей или инкрети с аналогом GnRH, связаны с улучшением в тазовой боли в большинств женщинах с endometriosis. Поверены, что будет ретроградный menstruation жизнеспособных endometrial клеток от uterus в тазовую полость важный "механически фактор" что будет начинать случаем в развитии endometriosis. Женщины с строгим стенозом цервикального os и действуя menstruate endometrium в ретроградной задней части образа через фаллопиевы пробки в тазовую полость. Эти женщины начинают endometriosis в почти 100% из случаев. В механизмах нормальных женщин иммунологических вероятно ясных малое количество endometrium, которое достигает тазовую полость от ретроградного menstruation. В женщинах с endometriosis будет косвенно доказательство что ненормальности в иммунной системе уменьшают нормальный зазор endometrium входит в тазовую полость через ретроградный menstruation. История семьи endometriosis связана при риск увеличенный 2-fold, предлагая генетическое predisposition.Большинств женщины с endometriosis представляют для медицинского обслуживания с "главной жалобой" тазовой боли, неплодородности, infertility and/or an массы (овариального endometrioma). Цисты Endometriomas - Endometriosis завязи:Endometriomas будет benign цистами endometriosis завязи. Endometriomas будет моноклональными туморами. Моноклональная природа endometriomas предлагает что они возникают от соматической перегласовки в клетке прекурсора. Никакая медицинская терапия не имеет в распоряжении обработать endometriomas. Endometriomas типично представляет как adnexal массы palpable на физическом exam или обнаруженные на тазовом ультразвуке. В gynecology, общия нормы то упорнейшее, сложные adnexal массы которые большле чем 3 сантиметра (как обусловлено тазовым ультразвуком) должен хирургически быть происведен резекцию. Основой этот общия нормы будет то хирургическое удаление совсем большого, упорнейше, сложно, овариальные цисты увеличат обнаружение и эффективную обработку овариального рака на предыдущем этапе. Овариальный рак, leading причина смерти, можно только успешно обработать когда обнаружено на предыдущем этапе. Хирургическая резекция endometrioma обработает тумор и обеспечит окончательный патологический диагноз (доказывая что это не будет овариальным раком). После хирургии, около 10% из женщин начинают второе endometrioma. После хирургической обработки endometrioma, долгосрочная обработка с контрацептивом эстроген-progestina устно уменьшает риск рецидивирования убытоков endometriosis в завязи. В женщинах не завершали их семью, предохранение новых убытоков endometriosis в завязи защищает будущую плодородность путем уменьшение риска потребности для дополнительной овариальной хирургии.Неплодородность:Определена неплодородность по мере того как невозможность пары достигнуть стельности после пытаться на 12 месяца. Обработка неплодородности сложна, и в большинств ситуациях, пары с неплодородностью должны быть сосланы к специалистам по неплодородности для оценки и обработки. There is evidence that немедленно направление бесплоднаяа супружеская пара к специалисту по неплодородности приводит к в меньше потреблении ресурса чем картина направления от главным образом врача внимательности к вообще gynecologist и после этого окончательно к специалисту по неплодородности. Стандартный подход к первоначально диагнозу неплодородности должен выполнить анализ semen, документировать овуляцию (прогестерон сыворотки, базальную диаграмму температуры тела), и продемонстрировать patency фаллопиевых пробок (hysterosalpingogram). Если первоначально rabotaht-vverx бесплоднаяа супружеская пара демонстрируют нормальную ovulatory функцию, нормальный анализ semen и патентуют фаллопиевы пробки, то будет шанс 40% что женский соучастник имеет endometriosis. Последовательная обработка этих женщин часто вклюает одну хирургическую процедуру для того чтобы обусловить если endometriosis присутствует. Если laparoscopy демонстрирует присутсвие endometriosis, то попытку происвести резекцию всем убытокам и прилипаниям можно выполнить на такой же хирургии. Если хирургия не последована за стельностью в пределах следующих 12 месяцев, то эпирическая индукция мулти-follikul4rno1 овуляции с clomiphene или gonadotropins in combination with внутриутробное осеменение общ порекомендована. Если этот подход не эффективн, то IVF типично порекомендовано (таблица 1). Этот подход к обработке неплодородности связал с endometriosis описан более подробно ниже.Большая клиническая проба продемонстрировала что хирургическая обработка (эксцизия или удаление) endometriosis улучшает плодородность в малоплодородных женщинах с endometriosis. В этом изучении, 341 малоплодородной женщине с этапом iim или II endometriosis было хаотизировано для того чтобы иметь диагностический laparoscopy или диагностический laparoscopy совмещенные с хирургическими резекцией или удалением убытоков endometriosis. Во время 36 неделей послеоперационного прослеживания, 18% из женщин в диагностической группе laparoscopy стало супоросой и 31% из женщин в диагностическом laparoscopy плюс эксцизия или удаление группы убытоков endometriosis стало супоросой (п<0.006). This well designed clinical trial suggests that surgical resection of endometriosis lesions can improve fertility in infertile women with endometriosis. However, pelvic surgery can cause pelvic adhesions, which can reduce fertility potential. Therefore, in the opinion of this author, infertile women should not have multiple operations to treat endometriosis lesions that are believed to be causing infertility. If the first adequate and complete operation is not followed by pregnancy during the next 12 months, then empirical induction of multi-follicular ovulation with clomiphene or gonadotropins in combination with intrauterine insemination is commonly recommended.Клинические пробы предлагают что обработка неплодородности с индукцией мулти-follikul4rno1 овуляции с clomiphene или gonadotropins in combination with внутриутробное осеменение эффективна в обрабатывая неплодородности связанной с endometriosis. Fedele и коллегаы хаотизировали 40 женщин с этапом iim или endometriosis и неплодородностью этапа II до 3 цикла людских menopausal впрысок gonadotropin (lh и FSH-Pergonal, Repronex) плюс внутриутробное осеменение (IUI) или к никакой обработке. Впрыски lh и FSH наводят мулти-follikul4rnuh овуляцию. Тариф стельности в цикл был 4.5% в группе обработки нет и 15% в группе LH-FSH-IUI (п<0.05). In a large randomized clinical trial, 932 women with infertility, many of whom had endometriosis, were randomized to receive intracervical sperm insemination (ICI) alone, intrauterine insemination (IUI), FSH (Gonal-F, Follistim) injections plus intracervical sperm insemination or FSH injections plus intrauterine insemination. Intracervical sperm insemination (ICI) was designed as a "control" that would resemble the effects of natural intercourse. Intrauterine insemination (IUI) is a commonly used fertility treatment where an ejaculated semen specimen is treated in the laboratory to concentrate the sperm in a small volume of buffer while removing all the semen. The concentrated sperm pellet is then delivered to the upper portion of the uterine cavity with a small catheter passed through the cervix. ICI and IUI are timed to occur just before ovulation with the use of urine LH detection kits. FSH injections are given to stimulate multi-follicular ovulation. After 4 treatment cycles, the pregnancy rate in each group was: FSH plus IUI-33%, FSH plus the control ICI treatment- 19%, IUI alone 18%, the control ICI treatment alone 10% (p<0.01). This study demonstrates that FSH plus IUI or FSH plus ICI, or IUI alone improves pregnancy rate over an intervention designed to simulate intercourse alone (ICI). A major complication associated with the FSH injections was twin and triplet pregnancy. The maternal and fetal risks associated with triplet pregnancy may diminish the clinical utility of FSH injections in this infertility setting. Compared to FSH, clomiphene (Serophene, Clomid) ovulation induction is associated with fewer twin and triplet pregnancies. Clomiphene plus IUI therapy may result in a better balance of benefits (pregnancy) and risks (triplet pregnancy) than FSH plus IUI therapy.Обработкой неплодородности, которая имеет большой efficacy в женщинах с endometriosis, будет in vitro землеудобрением и переходом зародыша (IVF). IVF связано с 30% в тариф стельности цикла в обработке неплодородности причиненной endometriosis. В много центров, если хирургия, последованная за ИУИ самостоятельно, последовала за мулти-follikul4rno1 индукцией овуляции плюс терпеть неудачу IUI для того чтобы привести к в стельности, то IVF порекомендовано. В некоторых центрах, IVF предложено на "быстром клиническом следе" как первая интервенция в установке endometriosis и неплодородности, специально если малоплодородная женщина больше чем 37 лет времени. В практике автора, малоплодородные женщины < 32 years of age have the time to progress in a deliberate manner through all the standard treatment steps: surgery, IUI alone, clomiphene plus IUI, FSH injections plus IUI and finally IVF. For infertile women > 37 лет времени, показаны, что избегает быстро прогрессирование к IVF возможности что будут истощены все "здоровые" фолликулы прежде чем стельность будет достигана. Тазовая Боль - Традиционный Подход:Много женщин с endometriosis представляют с тазовой болью, включая строгое dysmenorrhea, dyspareunia, dyschezia и понижают подбрюшную боль отнесенную к menses. Стандартный подход к женщине с строгой тазовой болью, которая не имела значительно сброс боли после того как она обрабатывана с NSAIDs и устно контрацептивами, должен выполнить laparoscopy для того чтобы обусловить причину боли и увидеть если endometriosis присутствует. Преимущество устанавливать хирургию в центральном положении в диагнозе и обработке женщин с тазовой болью что окончательный диагноз можно часто обусловливать и если endometriosis продемонстрировано, то, хирургическая резекция убытоков может произвести значительно сброс боли для 12 месяцев или больше. В одной хаотизированной controlled клинической пробе, хирургическая резекция убытоков endometriosis была продемонстрирована к сбросу боли продукции на up to 12 месяца послеоперационно. В этом изучении, "активно" хирургическая процедура состояла диагностического laparoscopy совмещенного с удалением лазера убытоков endometriosis плюс утробное удаление нерва. Методикой "проверки" хирургической был диагностический laparoscopy плюс устремленность тазовой перитонеальной жидкости. Врачи оценивали реакцию пациентов и пациентов не были informed as to whether была выполнена деятельность "активно" или "управления". В этом хаотизированном изучении, активно хирургическая процедура привела к в улучшении в боли в 63% из женщин и методика проверки привела к в улучшении в боли в 23% из женщин на 6 месяцах прослеживания (п<0.01). This study suggests that surgical treatment of endometriosis can be effective in the treatment of pain.Недавние клинические пробы предлагают что после хирургической обработки endometriosis, терапия инкрети на 6 месяцев с агонистом GnRH задерживает рецидивирование тазовой боли к 12 месяца. В одной клинической пробе, 109 женщин с laparoscopically доказанным endometriosis, которое прошло laparoscopic обработку убытоков endometriosis, были хаотизированы для того чтобы получить или аналог ГнРЮ-agonista, nafarelin (Synarel) insufflation 200 ug носовое twice daily или insufflation плацеба носовое twice daily на 6 месяцев послеоперационно. Главной перемеююым исхода было медианное время после обработки к началу другой терапии, которая отражает рецидивирование строгой тазовой боли. Женщины были обработаны с nafarelin послеоперационно имели медианное время к началу другой терапии > 24 месяца. В группе обработанной с плацебом медианное время к началу другой терапии было 12 месяца (п<0.001). Это занятие предлагает, что комбинация хирургии плюс шест- рабочие гормон терапия могу быть полезные in продлевать раз в рекуррентность о тазовые боль в женщины со [endometriosis.] Инициатор предлагает женщинам со [endometriosis] отправлять- станочнику гормон терапию, со или комбинацию эстроген- progestin все ротовой контрацептив или GnRH agonist analogue.Тазовая боль - польза "клинического диагноза" Endometriosis:В настоящее время "золотойа стандарт" для диагноза endometriosis будет хирургическая документация убытоков endometriosis визуально обнаружением. Преимущества этого подхода что очень маловероятно что будет пропущено или misdiagnosed серьезное состояние, such as овариальный рак, и что обработка endometriosis может осуществить во время хирургического визуализирования. Будут несколько клинические недостатки к использованию хирургического визуализирования убытоков как "золотойа стандарт" для диагноза endometriosis. Эти недостатки вклюают: требование для хирургии и наркотизации, возможности которую мыслью убытока, котор будет быть endometriosis инспекционный осмотр не могла доказать для того чтобы быть endometriosis на гистологическом анализе и возможности что некоторые глубокие убытоки endometriosis могли быть трудны для того чтобы визуализировать и последовательн после того как они обнаружены. Алтернативой к хирургии будет польза "клинического диагноза", основанная на истории, физическое рассмотрение и неинвазивные лабораторня исследование, для того чтобы сделать диагноз endometriosis. Недавн опубликованное изучение поддерживает принципиальную схему делать "клинический диагноз" endometriosis в некоторых клинических ситуациях, и использования "эпирической" обработки инкрети для тазовой боли предполагаемые, что было должно к endometriosis. Недавнее изучение сфокусировало на 100 женщинах с хронической тазовой болью соотвествовала 13 критерям по включения: 1) умеряет к строгой хронической тазовой боли, 2) время от 18 до 45 лет, 3) регулярно менструальные циклы, 4) никакой ранее диагноз endometriosis хирургической процедурой, 5) никакая обработка инкрети внутри за 3 месяцами, 6) никакое доказательство для главным образом заболевания мочевыделительного тракта или кишечник как причина боли, 7) никакая история чрезмерно пользы спирта, снадобиь транквилизатора или illicit снадобиь, 8) нормальный тазовый ультразвук, 9) нормальный вполне отсчет крови, 10) нормальный urinalysis, 11) отсутствие gonorrhea и chlamydia на испытаниях endocervical образца, 12) отрицательное испытание стельности, и 13) отказ нон-non-steroidal anti-inflammatory лекарств и обработки doxycylcine улучшить симптомы боли.Женщины были хаотизированы для того чтобы получить обработку с leuprolide депа (Lupron) 3.75 впрыски магния внутримышечных каждые 4 недели на 12 недели или получить впрыску плацеба на 12 недели. Боль была измерена с 4-point Biberoglu и маштабом Behrman. На конце обработки 12 неделей, все женщины прошли laparoscopy для того чтобы определить точность "клинического диагноза" endometriosis. На конце изучения, на laparoscopy, было обусловлено хирургическим визуализированием убытоков, которым 87% из женщин в группе плацеба и 78% женщин в группе leuprolide имели endometriosis. Это предлагает что критеря по включения 13 пунктов перечисленная выше относительно эффективна в определять женщин с хронической тазовой болью имеют endometriosis как причина их боли (по крайней мере в этой населенности изучения). In addition, изучение показало что 82% из женщин обработало с эпирическим leuprolide имело сброс боли быть сравненным до 39% из женщин обработанных с плацебом. Этот результат показывает то в женщинах с клиническим диагнозом endometriosis, "эпирическая" обработка инкрети с впрыской магния депа 3.75 ацетата leuprolide внутримышечной каждые 4 недели (Lupron) смогите быть эффективн в сбрасывать тазовую боль. Это изучение, и другие, поддерживают принципиальную схему делать клинический диагноз endometriosis основанный на истории, физических заключениях и лимитированном по проверке лаборатории. Женщин клинически диагностированные с endometriosis можно после этого предложить обработку с аналогом GnRH, danazol или прогестином для их тазовой боли. Недавний американский коллеж технический бюллетень obstetricians и gynecologists, "медицинское управление Endometriosis", обсудил эту эволюционируя клиническую парадигму и заключил что клинический диагноз endometriosis и эпирической обработки инкрети может быть efficacious.Hysterectomy и двухсторонний oophorectomy:Были сообщены, что обеспечивают hysterectomy и двухсторонний oophorectomy (TAH_BSO) долгосрочный сброс боли в приблизительно 85% из женщин с endometriosis. Обработка TAH-BSO только имеющяяся к женщинам определенно завершали их семью. После TAH-BSO, терапия замены инкрети с стандартными режимами может обработать вазомоторные симптомы без увеличивать риск рецидивирования endometriosis и тазовой боли. Широкомасштабные пробы прослеживания показывают что женщины с endometriosis и строгой тазовой болью были обработаны с TAH-BSO имеют долгосрочное улучшение в их симптомах боли и удовлетворяются с их выбором обработки. Медицинскя лечение тазовой боли причиненный Ендометриосис:Женщин с endometriosis и тазовой болью можно успешно обработать с терапией инкрети. Практика автора должна начать с обработками инкрети с немногими побочными эффектами (нон-non-steroidal anti-inflammatory веществами используемыми на почти maximal дозах, устно контрацептивах используемых в цикловом или непрерывном образе) и после этого развить последовательн для использования более мощных обработок инкрети которые связаны с значительно побочными эффектами (аналогами GnRH such as nafarelin и leuprolide, danazol). Это прогрессирование конспектировано в таблице 2.Кажется, что будет контрацептив стандартного эстроген-progestina комбинации устно эффективн в обработке тазовой боли причиненной endometriosis. Стандартная устно противозачаточная пилюлька содержит прогестин в каждой пилюльке. Прогестин преграждает рост в много убытоков endometriosis, в части, путем преграждать рост повышая свойства эстрогена. Алтернатива к стандартному план-графику (21 пилюльке инкрети, последованной за к 7 дней с пилюльки) для administering контрацептивы эстроген-progestina комбинации устно должна предписать 63 активно пилюльки инкрети в рядке (3 пакетах 21 активно пилюльки) последованном за к 7 дней с пилюльки, последованной за 63 активно пилюльками в рядке. Этот подход был описан автором как "minia4-pseudopregnancy" потому что он часто приводит к в menses каждые 10 неделей rather than каждых 4 неделях. Даже длительныйа цикл может быть предписан путем рекомендовать пользу 105 (5 пакетов 21 активно пилюльки) в рядке, последованном за к 7 дней с лекарства, последованного за 105 активно пилюльками в рядке. В одном изучении, женщины которые были позволены расширить число последовательных активно пилюлек и избежать пилюльку свободно неделя сообщили высокий степень соответствия с выдвинутым режимом пилюльки. Главный недостаток к пользе "длительныйа цикл" что много женщин начинают "кровотечение прорыва" и имеют малое количества утробного кровотечения, часто сообщаемые, что были коричневы в цвете, много дней в неделю. Проломом через кровотечение будет женщины главнаяа причина используя "miniuh-pseudopregnancy" прерывает лекарство.Если устно контрацептивы не эффективны после этого, то пациента можно обработать с nafarelin (Synarel) 200 ug twice daily носовым депом ацетата insufflation или leuprolide (Lupron), впрыской магния 3.75 внутримышечной каждые 4 недели. Стандартным курсом обработки агониста GnRH будет 24 недели, но режимы обработки как скоро как были показаны, что будут 12 недели эффективны. Аналоги агониста GnRH, nafarelin и leuprolide, первоначально стимулируют pituitary отпуск lh и FSH, но с хронической пользой, они парадоксально вниз-reguliruet секретирование lh и FSH, resulting in cessation овариального фолликулярного роста и подавление овариальной продукции эстрогена и прогестина. Отсутствие овариальной продукции эстрогена и прогестина, приводит к в amenorrhea и hypoestrogenic побочных эффектах such as горячие вспышки и увеличенный тариф резорбции косточки. Hypoestrogenism наведенное агонистами GnRH связано с сбросом тазовой боли в приблизительно 85% из женщин с endometriosis. Это сильное положительное воздействие быть сбалансированным против побочных эффектов горячих вспышек и потери косточки. Для некоторых женщин, сброс боли поэтому импрессивно и побочно эффекты будьте настолько минимальн что они хотят остаться на обработке на более длиной чем 6 месяцев. Это безопасно, если контролируют пациента быть осторожным для потери косточки. стероид Низк-dozy "добавляет назад" можно добавить, что к обработке агониста GnRH уменьшил тариф потери косточки и обработал горячие вспышки. Dobav6te-nazad режимы, которые были продемонстрированы, для того чтобы быть эффективн перечислите в таблице 3. После discontinuation обработки, тазовая боль клонит рецидивировать в большинств женщинах над следующими 12 месяцами.Printable Вариант EndometriosisДр. Robert L БарбиериПрофессор Kate Macy Ladd obstetrics, Gynecology и воспроизводственной биологии, школы harvard медицинской; Вождь obstetrics и Gynecology, Brigham и стационара женщин; Руководитель obstetrics, Gynecology и воспроизводственной биологии, школы harvard медицинскойВведение:Endometriosis будет присутсвием ткани походит нормальное endometrium на месте вне uterus. Анатомическими областями само общ affected endometriosis будут завязями, тазовой брюшиной, uterosacral лигаментами, фаллопиевыми пробками, приложением и serosa кишечника. Endometriomas, или "цисты шоколада" будут цистами endometriosis внутри завязь. "золотойа стандарт" для диагностируя endometriosis будет laparoscopy, с визуально опознаванием убытоков endometriosis. Суровость endometriosis определена американским обществом для воспроизводственной микстуры использующ хирургическую систему сцены основанную на размере и положение endometriosis имплантирует и суровость тазовый наносить шрам. Этапы являются следующими: Поставьте Я-minimal6nuh, этап Ii-22$$ET-slaby1, поставьте CIii-22$$ET-vmeru и этап ИВ-strogie. Распространимость и падение endometriosis наилучшим образом не были охарактеризованы. Распространимость endometriosis находится вероятно в ряде 5% из женщин воспроизводственного времени (от 13 до 50 лет времени). Пиковое падение приблизительно от 25 до 30 лет времени. Гормональные (эстроген), механически (ретроградный menstruation) и иммунологические факторы играют важные роли в этиологии endometriosis. Убытоки Endometriosis зависят совершенно на эстрогене для выживания и роста. В отсутствии эстрогена, убытоки endometriosis регрессируют. Interventions уменьшают продукцию эстрогена, such as хирургическое удаление обработки завязей или инкрети с аналогом GnRH, связаны с улучшением в тазовой боли в большинств женщинах с endometriosis. Поверены, что будет ретроградный menstruation жизнеспособных endometrial клеток от uterus в тазовую полость важный "механически фактор" что будет начинать случаем в развитии endometriosis. Женщины с строгим стенозом цервикального os и действуя menstruate endometrium в ретроградной задней части образа через фаллопиевы пробки в тазовую полость. Эти женщины начинают endometriosis в почти 100% из случаев. В механизмах нормальных женщин иммунологических вероятно ясных малое количество endometrium, которое достигает тазовую полость от ретроградного menstruation. В женщинах с endometriosis будет косвенно доказательство что ненормальности в иммунной системе уменьшают нормальный зазор endometrium входит в тазовую полость через ретроградный menstruation. История семьи endometriosis связана при риск увеличенный 2-fold, предлагая генетическое predisposition.Большинств женщины с endometriosis представляют для медицинского обслуживания с "главной жалобой" тазовой боли, неплодородности and/or adnexal массы (овариального endometrioma). Цисты Endometriomas - Endometriosis завязи:Endometriomas будет benign цистами endometriosis завязи. Endometriomas будет моноклональными туморами. Моноклональная природа endometriomas предлагает что они возникают от соматической перегласовки в клетке прекурсора. Никакая медицинская терапия не имеет в распоряжении обработать endometriomas. Endometriomas типично представляет как adnexal массы palpable на физическом exam или обнаруженные на тазовом ультразвуке. В gynecology, общия нормы то упорнейшее, сложные adnexal массы которые большле чем 3 сантиметра (как обусловлено тазовым ультразвуком) должен хирургически быть происведен резекцию. Основой этот общия нормы будет то хирургическое удаление совсем большого, упорнейше, сложно, овариальные цисты увеличат обнаружение и эффективную обработку овариального рака на предыдущем этапе. Овариальный рак, leading причина смерти, можно только успешно обработать когда обнаружено на предыдущем этапе. Хирургическая резекция endometrioma обработает тумор и обеспечит окончательный патологический диагноз (доказывая что это не будет овариальным раком). После хирургии, около 10% из женщин начинают второе endometrioma. После хирургической обработки endometrioma, долгосрочная обработка с контрацептивом эстроген-progestina устно уменьшает риск рецидивирования убытоков endometriosis в завязи. В женщинах не завершали их семью, предохранение новых убытоков endometriosis в завязи защищает будущую плодородность путем уменьшение риска потребности для дополнительной овариальной хирургии.Неплодородность:Определена неплодородность по мере того как невозможность пары достигнуть стельности после пытаться на 12 месяца. Обработка неплодородности сложна, и в большинств ситуациях, пары с неплодородностью должны быть сосланы к специалистам по неплодородности для оценки и обработки. There is evidence that немедленно направление бесплоднаяа супружеская пара к специалисту по неплодородности приводит к в меньше потреблении ресурса чем картина направления от главным образом врача внимательности к вообще gynecologist и после этого окончательно к специалисту по неплодородности. Стандартный подход к первоначально диагнозу неплодородности должен выполнить анализ semen, документировать овуляцию (прогестерон сыворотки, базальную диаграмму температуры тела), и продемонстрировать patency фаллопиевых пробок (hysterosalpingogram). Если первоначально rabotaht-vverx бесплоднаяа супружеская пара демонстрируют нормальную ovulatory функцию, нормальный анализ semen и патентуют фаллопиевы пробки, то будет шанс 40% что женский соучастник имеет endometriosis. Последовательная обработка этих женщин часто вклюает одну хирургическую процедуру для того чтобы обусловить если endometriosis присутствует. Если laparoscopy демонстрирует присутсвие endometriosis, то попытку происвести резекцию всем убытокам и прилипаниям можно выполнить на такой же хирургии. Если хирургия не последована за стельностью в пределах следующих 12 месяцев, то эпирическая индукция мулти-follikul4rno1 овуляции с clomiphene или gonadotropins in combination with внутриутробное осеменение общ порекомендована. Если этот подход не эффективн, то IVF типично порекомендовано (таблица 1). Этот подход к обработке неплодородности связал с endometriosis описан более подробно ниже.Большая клиническая проба продемонстрировала что хирургическая обработка (эксцизия или удаление) endometriosis улучшает плодородность в малоплодородных женщинах с endometriosis. В этом изучении, 341 малоплодородной женщине с этапом iim или II endometriosis было хаотизировано для того чтобы иметь диагностический laparoscopy или диагностический laparoscopy совмещенные с хирургическими резекцией или удалением убытоков endometriosis. Во время 36 неделей послеоперационного прослеживания, 18% из женщин в диагностической группе laparoscopy стало супоросой и 31% из женщин в диагностическом laparoscopy плюс эксцизия или удаление группы убытоков endometriosis стало супоросой (п<0.006). This well designed clinical trial suggests that surgical resection of endometriosis lesions can improve fertility in infertile women with endometriosis. However, pelvic surgery can cause pelvic adhesions, which can reduce fertility potential. Therefore, in the opinion of this author, infertile women should not have multiple operations to treat endometriosis lesions that are believed to be causing infertility. If the first adequate and complete operation is not followed by pregnancy during the next 12 months, then empirical induction of multi-follicular ovulation with clomiphene or gonadotropins in combination with intrauterine insemination is commonly recommended.Клинические пробы предлагают что обработка неплодородности с индукцией мулти-follikul4rno1 овуляции с clomiphene или gonadotropins in combination with внутриутробное осеменение эффективна в обрабатывая неплодородности связанной с endometriosis. Fedele и коллегаы хаотизировали 40 женщин с этапом iim или endometriosis и неплодородностью этапа II до 3 цикла людских menopausal впрысок gonadotropin (lh и FSH-Pergonal, Repronex) плюс внутриутробное осеменение (IUI) или к никакой обработке. Впрыски lh и FSH наводят мулти-follikul4rnuh овуляцию. Тариф стельности в цикл был 4.5% в группе обработки нет и 15% в группе LH-FSH-IUI (п<0.05). In a large randomized clinical trial, 932 women with infertility, many of whom had endometriosis, were randomized to receive intracervical sperm insemination (ICI) alone, intrauterine insemination (IUI), FSH (Gonal-F, Follistim) injections plus intracervical sperm insemination or FSH injections plus intrauterine insemination. Intracervical sperm insemination (ICI) was designed as a "control" that would resemble the effects of natural intercourse. Intrauterine insemination (IUI) is a commonly used fertility treatment where an ejaculated semen specimen is treated in the laboratory to concentrate the sperm in a small volume of buffer while removing all the semen. The concentrated sperm pellet is then delivered to the upper portion of the uterine cavity with a small catheter passed through the cervix. ICI and IUI are timed to occur just before ovulation with the use of urine LH detection kits. FSH injections are given to stimulate multi-follicular ovulation. After 4 treatment cycles, the pregnancy rate in each group was: FSH plus IUI-33%, FSH plus the control ICI treatment- 19%, IUI alone 18%, the control ICI treatment alone 10% (p<0.01). This study demonstrates that FSH plus IUI or FSH plus ICI, or IUI alone improves pregnancy rate over an intervention designed to simulate intercourse alone (ICI). A major complication associated with the FSH injections was twin and triplet pregnancy. The maternal and fetal risks associated with triplet pregnancy may diminish the clinical utility of FSH injections in this infertility setting. Compared to FSH, clomiphene (Serophene, Clomid) ovulation induction is associated with fewer twin and triplet pregnancies. Clomiphene plus IUI therapy may result in a better balance of benefits (pregnancy) and risks (triplet pregnancy) than FSH plus IUI therapy.Обработкой неплодородности, которая имеет большой efficacy в женщинах с endometriosis, будет in vitro землеудобрением и переходом зародыша (IVF). IVF связано с 30% в тариф стельности цикла в обработке неплодородности причиненной endometriosis. В много центров, если хирургия, последованная за ИУИ самостоятельно, последовала за мулти-follikul4rno1 индукцией овуляции плюс терпеть неудачу IUI для того чтобы привести к в стельности, то IVF порекомендовано. В некоторых центрах, IVF предложено на "быстром клиническом следе" как первая интервенция в установке endometriosis и неплодородности, специально если малоплодородная женщина больше чем 37 лет времени. В практике автора, малоплодородные женщины < 32 years of age have the time to progress in a deliberate manner through all the standard treatment steps: surgery, IUI alone, clomiphene plus IUI, FSH injections plus IUI and finally IVF. For infertile women > 37 лет времени, показаны, что избегает быстро прогрессирование к IVF возможности что будут истощены все "здоровые" фолликулы прежде чем стельность будет достигана. Тазовая Боль - Традиционный Подход:Много женщин с endometriosis представляют с тазовой болью, включая строгое dysmenorrhea, dyspareunia, dyschezia и понижают подбрюшную боль отнесенную к menses. Стандартный подход к женщине с строгой тазовой болью, которая не имела значительно сброс боли после того как она обрабатывана с NSAIDs и устно контрацептивами, должен выполнить laparoscopy для того чтобы обусловить причину боли и увидеть если endometriosis присутствует. Преимущество устанавливать хирургию в центральном положении в диагнозе и обработке женщин с тазовой болью что окончательный диагноз можно часто обусловливать и если endometriosis продемонстрировано, то, хирургическая резекция убытоков может произвести значительно сброс боли для 12 месяцев или больше. В одной хаотизированной controlled клинической пробе, хирургическая резекция убытоков endometriosis была продемонстрирована к сбросу боли продукции на up to 12 месяца послеоперационно. В этом изучении, "активно" хирургическая процедура состояла диагностического laparoscopy совмещенного с удалением лазера убытоков endometriosis плюс утробное удаление нерва. Методикой "проверки" хирургической был диагностический laparoscopy плюс устремленность тазовой перитонеальной жидкости. Врачи оценивали реакцию пациентов и пациентов не были informed as to whether была выполнена деятельность "активно" или "управления". В этом хаотизированном изучении, активно хирургическая процедура привела к в улучшении в боли в 63% из женщин и методика проверки привела к в улучшении в боли в 23% из женщин на 6 месяцах прослеживания (п<0.01). This study suggests that surgical treatment of endometriosis can be effective in the treatment of pain.Недавние клинические пробы предлагают что после хирургической обработки endometriosis, терапия инкрети на 6 месяцев с агонистом GnRH задерживает рецидивирование тазовой боли к 12 месяца. В одной клинической пробе, 109 женщин с laparoscopically доказанным endometriosis, которое прошло laparoscopic обработку убытоков endometriosis, были хаотизированы для того чтобы получить или аналог ГнРЮ-agonista, nafarelin (Synarel) insufflation 200 ug носовое twice daily или insufflation плацеба носовое twice daily на 6 месяцев послеоперационно. Главной перемеююым исхода было медианное время после обработки к началу другой терапии, которая отражает рецидивирование строгой тазовой боли. Женщины были обработаны с nafarelin послеоперационно имели медианное время к началу другой терапии > 24 месяца. В группе обработанной с плацебом медианное время к началу другой терапии было 12 месяца (п<0.001). This study suggests that the combination of surgery plus post-operative hormone therapy may be helpful in extending the time to recurrence of pelvic pain in women with endometriosis. The author offers all women with endometriosis post-operative hormone therapy with either a combination estrogen-progestin oral contraceptive or a GnRH agonist analogue.Тазовая боль - польза "клинического диагноза" Endometriosis:В настоящее время "золотойа стандарт" для диагноза endometriosis будет хирургическая документация убытоков endometriosis визуально обнаружением. Преимущества этого подхода что очень маловероятно что будет пропущено или misdiagnosed серьезное состояние, such as овариальный рак, и что обработка endometriosis может осуществить во время хирургического визуализирования. Будут несколько клинические недостатки к использованию хирургического визуализирования убытоков как "золотойа стандарт" для диагноза endometriosis. Эти недостатки вклюают: требование для хирургии и наркотизации, возможности которую мыслью убытока, котор будет быть endometriosis инспекционный осмотр не могла доказать для того чтобы быть endometriosis на гистологическом анализе и возможности что некоторые глубокие убытоки endometriosis могли быть трудны для того чтобы визуализировать и последовательн после того как они обнаружены. Алтернативой к хирургии будет польза "клинического диагноза", основанная на истории, физическое рассмотрение и неинвазивные лабораторня исследование, для того чтобы сделать диагноз endometriosis. Недавн опубликованное изучение поддерживает принципиальную схему делать "клинический диагноз" endometriosis в некоторых клинических ситуациях, и использования "эпирической" обработки инкрети для тазовой боли предполагаемые, что было должно к endometriosis. Недавнее изучение сфокусировало на 100 женщинах с хронической тазовой болью соотвествовала 13 критерям по включения: 1) умеряет к строгой хронической тазовой боли, 2) время от 18 до 45 лет, 3) регулярно менструальные циклы, 4) никакой ранее диагноз endometriosis хирургической процедурой, 5) никакая обработка инкрети внутри за 3 месяцами, 6) никакое доказательство для главным образом заболевания мочевыделительного тракта или кишечник как причина боли, 7) никакая история чрезмерно пользы спирта, снадобиь транквилизатора или illicit снадобиь, 8) нормальный тазовый ультразвук, 9) нормальный вполне отсчет крови, 10) нормальный urinalysis, 11) отсутствие gonorrhea и chlamydia на испытаниях endocervical образца, 12) отрицательное испытание стельности, и 13) отказ нон-non-steroidal anti-inflammatory лекарств и обработки doxycylcine улучшить симптомы боли.Женщины были хаотизированы для того чтобы получить обработку с leuprolide депа (Lupron) 3.75 впрыски магния внутримышечных каждые 4 недели на 12 недели или получить впрыску плацеба на 12 недели. Боль была измерена с 4-point Biberoglu и маштабом Behrman. На конце обработки 12 неделей, все женщины прошли laparoscopy для того чтобы определить точность "клинического диагноза" endometriosis. На конце изучения, на laparoscopy, было обусловлено хирургическим визуализированием убытоков, которым 87% из женщин в группе плацеба и 78% женщин в группе leuprolide имели endometriosis. Это предлагает что критеря по включения 13 пунктов перечисленная выше относительно эффективна в определять женщин с хронической тазовой болью имеют endometriosis как причина их боли (по крайней мере в этой населенности изучения). In addition, изучение показало что 82% из женщин обработало с эпирическим leuprolide имело сброс боли быть сравненным до 39% из женщин обработанных с плацебом. Этот результат показывает то в женщинах с клиническим диагнозом endometriosis, "эпирическая" обработка инкрети с впрыской магния депа 3.75 ацетата leuprolide внутримышечной каждые 4 недели (Lupron) смогите быть эффективн в сбрасывать тазовую боль. Это изучение, и другие, поддерживают принципиальную схему делать клинический диагноз endometriosis основанный на истории, физических заключениях и лимитированном по проверке лаборатории. Женщин клинически диагностированные с endometriosis можно после этого предложить обработку с аналогом GnRH, danazol или прогестином для их тазовой боли. Недавний американский коллеж технический бюллетень obstetricians и gynecologists, "медицинское управление Endometriosis", обсудил эту эволюционируя клиническую парадигму и заключил что клинический диагноз endometriosis и эпирической обработки инкрети может быть efficacious.Hysterectomy и двухсторонний oophorectomy:Были сообщены, что обеспечивают hysterectomy и двухсторонний oophorectomy (TAH_BSO) долгосрочный сброс боли в приблизительно 85% из женщин с endometriosis. Обработка TAH-BSO только имеющяяся к женщинам определенно завершали их семью. После TAH-BSO, терапия замены инкрети с стандартными режимами может обработать вазомоторные симптомы без увеличивать риск рецидивирования endometriosis и тазовой боли. Широкомасштабные пробы прослеживания показывают что женщины с endometriosis и строгой тазовой болью были обработаны с TAH-BSO имеют долгосрочное улучшение в их симптомах боли и удовлетворяются с их выбором обработки. Медицинскя лечение тазовой боли причиненный Ендометриосис:Женщин с endometriosis и тазовой болью можно успешно обработать с терапией инкрети. Практика автора должна начать с обработками инкрети с немногими побочными эффектами (нон-non-steroidal anti-inflammatory веществами используемыми на почти maximal дозах, устно контрацептивах используемых в цикловом или непрерывном образе) и после этого развить последовательн для использования более мощных обработок инкрети которые связаны с значительно побочными эффектами (аналогами GnRH such as nafarelin и leuprolide, danazol). Это прогрессирование конспектировано в таблице 2.Кажется, что будет контрацептив стандартного эстроген-progestina комбинации устно эффективн в обработке тазовой боли причиненной endometriosis. Стандартная устно противозачаточная пилюлька содержит прогестин в каждой пилюльке. Прогестин преграждает рост в много убытоков endometriosis, в части, путем преграждать рост повышая свойства эстрогена. Алтернатива к стандартному план-графику (21 пилюльке инкрети, последованной за к 7 дней с пилюльки) для administering контрацептивы эстроген-progestina комбинации устно должна предписать 63 активно пилюльки инкрети в рядке (3 пакетах 21 активно пилюльки) последованном за к 7 дней с пилюльки, последованной за 63 активно пилюльками в рядке. Этот подход был описан автором как "minia4-pseudopregnancy" потому что он часто приводит к в menses каждые 10 неделей rather than каждых 4 неделях. Даже длительныйа цикл может быть предписан путем рекомендовать пользу 105 (5 пакетов 21 активно пилюльки) в рядке, последованном за к 7 дней с лекарства, последованного за 105 активно пилюльками в рядке. В одном изучении, женщины которые были позволены расширить число последовательных активно пилюлек и избежать пилюльку свободно неделя сообщили высокий степень соответствия с выдвинутым режимом пилюльки. Главный недостаток к пользе "длительныйа цикл" что много женщин начинают "кровотечение прорыва" и имеют малое количества утробного кровотечения, часто сообщаемые, что были коричневы в цвете, много дней в неделю. Проломом через кровотечение будет женщины главнаяа причина используя "miniuh-pseudopregnancy" прерывает лекарство.Если устно контрацептивы не эффективны после этого, то пациента можно обработать с nafarelin (Synarel) 200 ug twice daily носовым депом ацетата insufflation или leuprolide (Lupron), впрыской магния 3.75 внутримышечной каждые 4 недели. Стандартным курсом обработки агониста GnRH будет 24 недели, но режимы обработки как скоро как были показаны, что будут 12 недели эффективны. Аналоги агониста GnRH, nafarelin и leuprolide, первоначально стимулируют pituitary отпуск lh и FSH, но с хронической пользой, они парадоксально вниз-reguliruet секретирование lh и FSH, resulting in cessation овариального фолликулярного роста и подавление овариальной продукции эстрогена и прогестина. Отсутствие овариальной продукции эстрогена и прогестина, приводит к в amenorrhea и hypoestrogenic побочных эффектах such as горячие вспышки и увеличенный тариф резорбции косточки. Hypoestrogenism наведенное агонистами GnRH связано с сбросом тазовой боли в приблизительно 85% из женщин с endometriosis. Это сильное положительное воздействие быть сбалансированным против побочных эффектов горячих вспышек и потери косточки. Для некоторых женщин, сброс боли поэтому импрессивно и побочно эффекты будьте настолько минимальн что они хотят остаться на обработке на более длиной чем 6 месяцев. Это безопасно, если контролируют пациента быть осторожным для потери косточки. стероид Низк-dozy "добавляет назад" можно добавить, что к обработке агониста GnRH уменьшил тариф потери косточки и обработал горячие вспышки. Dobav6te-nazad режимы, которые были продемонстрированы, для того чтобы быть эффективн перечислите в таблице 3. После discontinuation обработки, тазовая боль клонит рецидивировать в большинств женщинах над следующими 12 месяцами.Danazol (Danocrine), устно активно производный тестостерона, как эффективно как nafarelin и leuprolide в обработке тазовой боли причиненной endometriosis. Danazol типично предписано на дозах магния 200 twice daily на up to 6 месяцев. Если эта доза не эффективна в сбрасывать тазовую боль, то дозу можно увеличивать к магнию 200 3 или 4 времени ежедневно. Danazol no longer широко не использовано для обработки endometriosis потому что оно связано с значительно увеличением веса (average-4 килограммом), углублять голоса, гирсутизма и musculoskeletal боли. В настоящее время польза danazol клонит быть как "последнее средство" после NSAIDs, устно контрацептивов и аналоги агониста GnRH не сумели подходящ обработать тазовую боль причиненную endometriosis. Практика Боли Мулти-Speqial6nosti:Главная возможность в обработке боли должна эффективно интегрировать парадигмы псычюосочиал-разум-мозг-tela. Psychosocial парадигма подчеркивает важность социальных состояния и опытов в семье и общество на исходах здоровья. Парадигма разума подчеркивает важность психологический фактор на здоровье. Парадигма мозга фокусирует на нервных генах и нейрохимии в этиологии боли. Парадигма тела фокусирует на diseased органах вызывают стимул боли. Будет ample доказательство в женщинах с endometriosis и тазовой болью, факторами such as нажатие, somatization, за историей ролей сексуальной или психологической игры злоупотреблением важных в модуляции воспринятия пациента ее боли. Для пациентов с тазовой болью не имели значительно сброс от гормональной или хирургической обработки, multispecialty практика боли может доказать быть эффективна.Будут немногие хаотизированные изучения efficacy психологических или psychosocial interventions в обработке тазовой боли. В одной клинической пробе, эффективность сфокусированного органического (хирургического) подхода к тазовой боли была сравнена к multidisciplinary подходу к тазовой боли которая включила хирургические, психологические, диетические и социальные interventions. Исследователи сообщили что multidisciplinary подход к тазовой боли привел к в большом, долгосрочном улучшении в собственн-soob5ennyx счетах боли чем подход который сфокусировал на обрабатывая органическом заболевании с хирургией. Большинств большие медицинские центры имеют организованный центр обработки боли может начать multidisciplinary план обработки для пациента с хронической тазовой болью не сумела ответить к хирургическое вмешательство и обработке инкрети.Быстро диагноз критически к правильной обработке заболевания. 2 независимо изучения сообщили что средняя продолжительность между onset симптомов endometriosis (тазовой боли) и окончательный диагноз находился над 6 летами. Задерживает между onset симптомов и окончательных результатов диагноза в значительно фрустрации как для пациентов так и для clinicians. Задерживает в диагнозе endometriosis смогите быть уменьшено если clinicians активно рассматривают диагноз в всех женщинах с тазовыми болью или неплодородностью. Таблица 1: Последовательный подход к обработки к женщине с неплодородностью и endometriosis.
Step1: Хирургические диагноз и обработка. Прослеживание на 12 месяца для того чтобы увидеть если стельность происходит.
Step2: Внутриутробное осеменение.
Раздел 3: Индукция Clomiphene мулти-follikul4rno1 овуляции плюс внутриутробное осеменение.
Раздел 4: Впрыски FSH для индукции мулти-follikul4rno1 овуляции плюс внутриутробное осеменение.
Раздел 5: In vitro землеудобрение и переход зародыша (IVF)Таблица: Гормональные обработки для тазовой боли причиненной endometriosis. Interventions раздела 1.2 и 3 связаны с более менее строгими побочными эффектами чем обработки раздела 4 и 5.
Раздел 1: Нон-non-steroidal anti-inflammatory вещества на maximal дозах.
Раздел 2: Устно контрацептивы используемые в цикловом образе.
Раздел 3: Устно контрацептивы используемые в "длинн-qiklax".
Step 4: Раздел 4: Обработка агониста GnRH сетноая-аналогов: nafarelin (Synarel- 200ug носовым предложенным цену insufflation) или leuprolide (депо Lupron, 3.75 wks магния IM ц 4)
Раздел 5: Danazol (заявка Danocrine-200mg po. или tid или qid, ежедневные)Таблица 3: Steroidal dobav6te-nazad режимы могут уменьшить тариф потери косточки и горячих вспышек связанных с обработкой агониста GnRH (nafarelin или leuprolide).| Dobav6te-Nazad Лекарство | Доза | | Ацетат Norethindrone (Aygestin) | 5 магний po ежедневный | 17beta-estradiol, transdermal заплата плюс
Ацетат Medroxyprogesterone (Provera) | заплата 25 ug
магний 5 ежедневный | 17beta-estradiol, micronized (Estrace)
Ацетат Norethindrone (Aygestin) | 22 магний po ежедневныйg
1 магний po ежедневный | Проспряганный Equine Эстроген (Premarin)
Ацетат Medroxyprogesterone (Provera)TD>0.625 магния po ежедневного
5 магний po ежедневный | | Проспряганный Equine Эстроген (Premarin)
Ацетат Medroxyprogesterone (Provera)TD>0.3 магния po ежедневного
5 магний po ежедневный | |
Примечание Редактора:
Признательность выражена к Др. robert L Барбиери для его priceless поощрения и поддержки. Его пионерская работа в воспроизводственном здоровье помогала миллионам женщин всемирно. Мы также thankful к Жульничать-Terapii для давать нам позволение напечатать его. Читатели ободрены посетить web site who на воспроизводственном здоровье:
www.who.int/reprodutive-health
©
Центрируйте для Здоровья и Образования Женщин
|