Центрируйте для Здоровья и Образования Женщин

?> Центрируйте для Здоровья и Образования Женщин - СПКЯ

СПКЯ

WHEC Практика бюллетень и клинической Управление Руководящие принципы для медицинских работников. Образовательного гранта, предоставляемых Здоровье женщин и центр образования (WHEC).

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) является одним из условий необъяснимая хроническая ановуляция. В 1935 году Штейн и Левенталь впервые описали симптомы комплекс, связанный с ановуляция. Принятие этого синдрома как уникального клинического лицо привело к довольно жестким подходом к этой проблеме на протяжении многих лет. Только те женщины, которые были квалифицированные история олигоменореи, гирсутизм и ожирения вместе с демонстрацией увеличены поликистоз яичников. Это гораздо более полезный клинически избегать использования эпонимами и даже термин поликистоз яичников или болезни. Это лучше рассмотреть эту проблему в качестве одной из стойкой ановуляции со спектром этиологии и клинических проявлениях. Последние данные свидетельствуют о синдроме поликистозных яичников (СПКЯ) имеет существенные метаболические осложнения, в том числе риск развития диабета и, возможно, сердечно-сосудистые заболевания, и что первичные обращения должны быть сосредоточены на метаболических осложнений. Ее этиология неизвестна, а лечение основного симптома основу и эмпирический характер.

Цель этого документа заключается в расширении понимания наилучших имеющихся фактических данных по диагностике и клиническому ведению пациентов, поликистоз яичников (СПЯ). Вопрос, который озадачил гинекологов и эндокринологов на протяжении многих лет является причиной поликистоз яичников. Характерной поликистоз яичников возникает, когда состояние ановуляции сохраняется в течение длительного времени. Будь диагноз по УЗИ или традиционные клинические и биохимические критерии, поперечное сечение ановуляторный женщины в любой момент времени покажет, что примерно 75% будут иметь поликистоз яичников. Разнообразие лечения СПЯ также обсуждается в этой главе и медицинских работников должна оценить клиническое воздействие ановуляция и должно предпринять соответствующие управления.

Этиология:

Нет генов или конкретной экологической вещество было определено как причиняющее СПКЯ. Выборочный резистентность к инсулину может играть центральную роль в этиологии синдрома: скелетные мышцы глубоко устойчивостью и других тканях (гипоталамус, надпочечников и яичников), остаются чувствительными к воздействию инсулина. Поликистозных яичников рассматривается как результат функционального расстройства, а не конкретными центральными или местными дефект. В отличие от характерной картине колебания уровня гормонов в нормальном рабочем цикле, "устойчивое состояние" гонадотропинов и половых стероидов может быть изображен в связи со стойким ановуляция. Это устойчивое состояние лишь относительное, и в настоящее время здесь преувеличенными представить концепцию этого клинические проблемы. Компенсационные повышенным уровнем инсулина может привести к снижению уровня половых гормонов связывающий глобулин (ГСПГ) и служить стимулом для трофической андрогенов в надпочечниках и яичников ⁽¹⁾. Ожирение может быть связано с тремя изменениями, которые мешают нормальной овуляции, и потеря веса улучшает все три: увеличение периферийных ароматизации андрогенов в эстрогены, снижения уровня половых гормонов связывающий глобулин (ГСПГ), в результате повышения уровней эстрадиола и свободного тестостерона, повышение инсулин уровня, который может стимулировать яичники стромальные производство тканей из андрогенов.

Определение и диагностические критерии:

Хотя не существует общепринятого определения СПКЯ, диагностические критерии, установленные Национальным институтом здравоохранения в 1990 году, определяют его как гиперандрогения, хроническая ановуляция в тех случаях, вторичных причин (таких, как взрослым диабетом врожденной гиперплазии надпочечников, гиперпролактинемии и секрецией андрогенов новообразования) были исключены. Резистентность к инсулину отмечается последовательный среди многие женщины с необъяснимым hyperandrogenic хроническая ановуляция, но это не входит в диагностические критерии. Ultrasonograms женщин с необъяснимым hyperandrogenic хронических ановуляция часто показывают яичники, которые появляются поликистоз, однако, поликистоз яичников являются неспецифические нахождения, а также часто отмечается в женщин без эндокринных или метаболических нарушений. Hyperandrogenic хроническая ановуляция происходит приблизительно в 4-6% женщин, без существенных различий в распространенности гирсутизм или повышенном уровне андрогенов циркулирует между белыми и черными женщинами ⁽²⁾.

Распространенность СПКЯ у женщин репродуктивного возраста составляет около 5%, что делает его одним из наиболее распространенных нарушений репродуктивного здоровья. Среди женщин с дисфункцией овуляторная, около 70% имеют СПКЯ. В крупных клинических испытаний на сегодняшний день женщины СПЯ, 50-60% из 400 женщин перспективе определены как хроническая ановуляция hyperandrogenic, не было доказательств гирсутизм. Однако, не все женщины с гирсутизмом будет андрогена, и не все женщины с андрогена будет иметь гирсутизм. Гиперандрогении может быть установлен на основании клинических данных (например, гирсутизма или акне), или гормон измерения или обоих. Поликистоз яичников, как правило, увеличены и характеризуется гладкими жемчужные белые капсулы. Характеристики яичника отразить это дисфункция: удваивается площадь поверхности, давая среднее увеличение объема на 2,8 раза, такое же количество первичных фолликулов присутствует, но количество растет и относящийся к атрезии фолликулов (до среднего этапа фолликула) является в два раза. Каждый яичник может содержать 20-100 кистозный фолликул. Толщина оболочки (внешний слой) увеличивается на 50%. Одна треть увеличения толщины коркового стромальные и 5-кратное увеличение подкорковых строй отмечены. Увеличилась строй связано как гиперплазия гнойный клеток и образование увеличились после чрезмерного фолликулярной созревания и атрезия. Есть 4 раза больше яичников хилус гнезд клеток (гиперплазия).

Поликистозных яичников с утолщенной капсулой и видные subcapsular кисти. Примечание отсутствие желтого или корпусов albicantia вследствие ановуляции.

Клинические проявления и диагностика:

Женщины с СПКЯ обычно присутствует с бесплодием или менструальные расстройства. Кроме того, женщины с СПКЯ, как представляется, с повышенным риском развития осложнений беременности, включая гестационный диабет и гипертонические расстройства, риск таких осложнений усугубляется многоплодной беременности ⁽³⁾. Хроническая ановуляция, ожирение, гиперинсулинемия, а также снижение уровня SHBG все связанные с раком эндометрия. Резистентность к инсулину и связанные с ней условия, такие, как акантоза nigricans, центростремительной распределение жира, ожирение, а также связанных с ожирением нарушений сна, являются общими с СПКЯ. В свою очередь, все эти факторы риска для долгосрочного метаболических последствий, таких, как сахарный диабет II типа и сердечно-сосудистых заболеваний. Физический осмотр должен включать оценку облысения, угрей, clitoromegaly и распределение волос на теле, а также гинекологический осмотр искать яичников расширения. Предлагаемые диагностические оценки для СПЯ являются: кровяного давления, индекса массы тела (ИМТ) (вес в килограммах разделить на рост в м2) (кг/м2), ИМТ = 25-30 избыточный вес,> 30 = ожирением; талии и бедер отношение к определить распределение жира в организме, значение> = 0,72 ненормальное; Наличие стигматы гиперандрогении или резистентность к инсулину, таких как акне, гирсутизм, андрогенная алопеция, акантоза nigricans.

Лабораторное тестирование является документом гиперандрогении (общий тестостерон и / или биологически или свободного тестостерона) и исключения других причин гиперандрогении - уровня тиреотропного гормона (функция щитовидной железы); уровни пролактина (гиперпролактинемии); 17-Hydroxyprogestrone (неклассический врожденной гиперплазии надпочечников вызванных 21-гидроксилазы дефицит): случайные нормальный уровень <4 нг / мл или утро поста уровня <2 нг / мл. Так как синдром Кушинга бывает крайне редко (1 1000000) и скрининговые тесты не на 100% чувствительных или конкретным, рутинный скрининг на синдром Кушинга, во всех женщин с хроническими hyperandrogenic ановуляции не указывается. Те, кто сосуществуют признаки синдром Кушинга, включая Луну лицом, буйволов горб, брюшной страты, центростремительной распределение жира, или гипертония, должны пройти обследование ⁽⁴⁾. Оценка для метаболических нарушений: 2 часа устного теста на толерантность к глюкозе (уровень глюкозы натощак <110 мг / дл = Normal; 110-125 мг / дл = нарушенной;> 126 мг / дл = диабет II типа), а затем 75 г глюкозы перорально и Затем 2 часа уровень глюкозы (<140 мг / дл = нормальной толерантностью к глюкозе, 140-199 мг / дл = нарушенной толерантности к глюкозе,> 200 мг / дл = диабет II типа). Посте липидов и липопротеидов уровня (общего холестерина, липопротеинов высокой плотности, триглицериды), также должны быть рассмотрены. Другие альтернативные тесты для рассмотрения: определение гонадотропинов чтобы определить причину аменореи уровни инсулина натощак у молодых женщин, лиц с тяжелыми стигматы инсулинорезистентности и гиперандрогении, или тех, переживает эякулята. 24-часовой анализ мочи для мочевого свободного кортизола с поздним началом поликистоз яичников симптомы синдрома или клеймо синдром Кушинга сообщения.

Андроген-секретирующие опухоли яичников или надпочечников неизменно сопровождаются повышенным уровнем циркулирующих андрогенов. Тем не менее, не существует абсолютного уровня, pathognomic за опухоли, так же как не существует минимального уровня андрогенов, что исключает опухоль. Оценка уровня ДГЭАС могут быть полезны в случаях быстрого маскулинизации (как маркер надпочечников происхождения), но его полезность при оценке общих гирсутизм сомнительна. Мягкий высота уровня пролактина у женщин с СПЯ является распространенным явлением. Prolactinomas, которые выделяют большое количество пролактина и это может стимулировать яичники андрогенов, но это крайне редкая причина хронического hyperandrogenic ановуляция ⁽⁵⁾. Оценка сывороточные уровни тиреотропного гормона также является полезным, учитывая изменчивый и частота проявления заболеваний щитовидной железы у женщин.

Ультразвуковое обследование яичников для оценки базового уровня и морфология до индукции овуляции или в случаях маскулинизации или быстрого перехода к андрогена состояние очень полезно.

Это изображение показывает фолликулах яичников у женщин с регулярным циклы овуляции

Множества мелких фолликулов показано здесь, в женщину с СПКЯ.

Управление:

Клинических последствий стойкой ановуляции являются: дисфункциональные маточные кровотечения; аменорея; бесплодия, гирсутизма; акне, увеличение риска рака эндометрия и молочной железы, возможно, повышение риска сердечно-сосудистых болезней, а также повышенный риск сахарного диабета.

Болезнь поликистозных яичников (СПКЯ) с дисфункциональные маточные кровотечения не пытался представить себе:

Комбинированные Оральные контрацептивы - это была опора для регулирования менструального цикла. Они предлагают пользу с помощью различных механизмов, в том числе подавление гипофиза лютеинизирующий гормон секреции, подавление секреции андрогенов яичников, а также повышение содержания циркулирующего ГСПГ. "Лучший" оральные контрацептивы для женщин с СПКЯ не известно. Оральные контрацептивы также связаны со значительным снижением риска развития рака эндометрия, но величина эффекта у женщин с СПКЯ не известно ⁽⁶⁾.

Прогестин - как депо и периодическое устное медроксипрогестеронацетата (10 мг в течение 10 дней) были показаны по пресечению гипофиза гонадотропинов и циркулирующих андрогенов у женщин с СПКЯ. Использование медроксипрогестеронацетата было связано с уменьшением ГСПГ у женщин с СПКЯ. Только прогестин оральные контрацептивы, являются альтернативным эндометрия для защиты, но они связаны с высоким уровнем заболеваемости прорывные кровотечения.

Инсулин-разъяснительной агенты - это агенты: biguanides (метформин), тиазолидиндионы (троглитазон, пиоглитазон и розиглитазоном), а также экспериментальный препарат сенсибилизатора инсулин известный как D-chiro-инозитол. Они не увеличивают секреции инсулина, как и сульфонилмочевины, и поэтому редко бывает связана с гипогликемия, риск для тех, кто normoglycemic когда пост (как и большинство женщин с СПКЯ). Есть классовые различия, например, biguanides имеют тенденцию к снижению веса и тиазолидиндионы к увеличению веса. Трудно отделить воздействие повышение чувствительности к инсулину от снижения сывороточных андрогенов, как и любая "чистая" улучшения чувствительности к инсулину может увеличиться ГСПГ и тем самым снижения биологически андрогенов ⁽⁷⁾. Ни один из агентов отметил, в настоящее время одобрены продуктами и лекарствами США (FDA) для лечения СПКЯ. Несмотря на обнадеживающие предварительные результаты, троглитазон было удалено из Всемирной рынке из-за гепатотоксичности.

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) с бесплодием:

Существует не основанные на фактических данных схемы руководства первоначальный и последующий выбор метода индукции овуляции у женщин с СПКЯ. Лечение следует начинать с режима регулярные физические упражнения и контроль веса, а затем перейти к другим методам, если это необходимо. Наиболее широко использовать средства, чтобы побудить овуляции являются:

Кломифен цитрата - это традиционно было в первой линии лечения агент ановуляция. До 80%, или женщин с СПКЯ будет овуляция в ответ на кломифен лечение, а 50% из них женщины забеременеть. Половина всех женщин, которые собираются представить себе использование кломифен будет делать это с 50 мг начальная доза, а еще 20% будут делать это с 100 мг в сутки дозу. Большинство беременностей происходят в течение первых шести циклы овуляции. Увеличение продолжительности лечения мало чего добавляет к ставке беременности. Альтернативные режимы кломифен были разработаны, в том числе продление срока администрация и добавление дексаметазона. Дексаметазон качестве вспомогательной терапии кломифен цитрат был показан по увеличению ставок овуляции у женщин с СПКЯ с более высоким уровнем ДГЭАС (> 2000 нг / мл) ⁽⁸⁾.

Гонадотропинов - они часто используются, чтобы вызывать овуляцию у женщин с СПЯ кломифен, для которых лечение не удалось. Низкие дозы терапии гонадотропинов предлагает более высокие темпы развития monofollicular (примерно 50% или больше), со значительно меньшим риском синдром гиперстимуляции яичников (20-25%), что приводит к аннулированию цикла или более серьезные последствия ⁽⁹⁾.

Метформин - инсулин информирования агент показал, что он улучшает овуляторная частоте у женщин с СПКЯ. Дозировка наиболее часто используемые была 1500 мг в день, а в более поздних исследованиях использовал 2000 мг в день в несколько приемов. Метформин также успешно используется как вспомогательное агентов с обеих кломифен цитрата и гонадотропинов. Метформин несет небольшой риск лактоацидоза, чаще всего среди женщин с плохо контролируемым диабетом и нарушенной функцией почек. Желудочно-кишечные симптомы (диарея, тошнота, рвота, вздутие брюшных, метеоризме, а также анорексии) являются наиболее частыми побочными реакциями и могут быть смягчены путем, начиная с небольших доз, постепенно увеличивая дозу или с помощью устойчивых-версии теперь доступны в Соединенные Штаты Америки. Метформин не известный человек тератогенного риска или эмбриональной летальности среди людей и, как представляется безопасным при беременности. Некоторые клиницисты выступает за его применение на ранних сроках беременности, чтобы уменьшить ставки выкидыш, но в документации по этой претензии бедным ⁽¹⁰⁾.

Тиазолидиндионы - они пероксисомы распространителям активации рецепторов (PPAR-Y) агонистов и думали, чтобы улучшить чувствительность к инсулину через механизм рецепторов пост. Он эффективен в улучшении овуляции и гирсутизм. Эти преимущества, как представляется, опосредовано снижением гиперинсулинемии и снижение уровня свободного тестостерона (с соответствующим увеличением SHGB).

Бурение яичников: стоимость лапароскопической яичников бурение с лазерным или диатермия качестве первичного обращения к югу от женщин детородного возраста с ановуляция и СПЯ является неопределенным. Ни бурение лазерной диатермия, ни имеет явных преимуществ, и нет достаточных доказательств, чтобы предложить разницу в овуляции или беременности, когда бурение по сравнению с гонадотропинов терапии в качестве вторичного обращения для женщин, которые не реагируют на кломифен. Несколько беременностей снижается в тех женщин, которые разрабатывают после лапароскопической бурения. В некоторых случаях, плодородия выгоды яичников бурение может носить временный характер, и бурения не представляется улучшение метаболических нарушений у женщин с СПКЯ ⁽¹¹⁾.

Шаг за шагом к индукция овуляции у женщин с СПКЯ:

Наименее ресурсоемких мероприятий, рекомендуется в первые шаги в протоколе, в то время как наиболее ресурсоемких мероприятий резервные для дальнейшего лечения ^(12);
Шаг 1: Если ИМТ превышает 30, рекомендуется потеря веса, по крайней мере 10% от веса тела.
Шаг 2: PRESCRIBE кломифен, чтобы побудить овуляции.
Шаг 3: Если ДГЭАС выше, чем 2 Micro г / мл, рассмотреть вопрос об объединении с кломифен глюкокортикоидами, чтобы побудить овуляции.
Шаг 4: Если кломифен не приводит к овуляции, рассмотрим комбинации метформин плюс кломифен.
Шаг 5: Начало низкие дозы ФСГ инъекций.
Шаг 6: Начать низкие дозы ФСГ инъекций плюс метформин.
Шаг 7: Рассмотреть яичников лапароскопическая хирургия (бурение) или экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО).

Поликистоз яичников и миомы матки:

Отсутствие пагубные последствия СПЯ на кровотока маточной артерии женщин> 35 лет совпадают со снижением hyperandrogenization и тенденция к более регулярные циклы сообщили в пожилых женщин с СПКЯ. Это может быть гемодинамические отражением таких улучшилось яичников биохимии и функции в этой возрастной группе. Кроме того, тот факт, что меньшее число пациентов с СПКЯ была миома матки во многих исследованиях, чем те, с нормальными яичниками ранее не сообщалось. Этот вывод противоречит исследование, в котором участвуют 21-69 летний афро-американских женщин использованием вопросников для пост набор пациентов ⁽¹³⁾. Разница может отражать два разных возрастных групп диапазонов и методологий, используемых в этих двух исследованиях. Отрицательная корреляция между наличием СПКЯ и миома и отсутствие значимой связи между возрастом и миома у женщин с СПЯ в данном исследовании предлагается защитной роли СПЯ в этом отношении. Не исключено, что нижняя миометрия перфузии крови у женщин с СПКЯ, как показано в этом и других исследованиях, была фактором, способствующим сокращению их шансы на развитие волокнистых материалов. Кроме того, hyperadrogenic тенденцию с СПКЯ даже у женщин с регулярным менструальным циклам могла иметь защитное действие на мышцы матки как миома обычно растут с большей готовностью в эстрогенной среды. Это исследование ⁽¹⁴⁾ показали, что пациенты с СПКЯ менее вероятно, миома матки. Пагубные последствия СПЯ на кровоток матки у женщин с регулярным менструальным циклам добавил гемодинамический аспект, эндокринные нарушения сообщалось ранее в аналогичных группах больных. Возраст пациента и паритета модулированных последствий СПКЯ и миома матки на поток крови артерии. Соответственно, любые заявления, касающиеся маточного кровотока в наличии или отсутствии СПКЯ или миома должны принимать эти два фактора во внимание.

В женщин с ожирением и СПЯ, не потеря веса улучшение функции яичников?

Ожирение вносит существенный вклад в области репродуктивного и метаболических нарушений у женщин с СПКЯ. Многочисленные исследования показали, что потеря веса может улучшить основные аспекты эндокринных синдроме СПКЯ путем снижения уровня андрогенов циркулирует и вызывая спонтанную возобновление менструаций. Уменьшение массы тела был связан с улучшением показателей беременности и уменьшения гирсутизма, а также повышение глюкозы и липидов. Исследования с применением фармакологического потеря веса агенты, такие как орлистат и кишечных ингибитора окисления липидов поглощения и сибутрамин, анорексия и агент, у женщин с СПКЯ показали, подобное улучшение функции яичников ⁽¹⁵⁾. Болезненности женщин с ожирением и СПКЯ, которые подвергаются операции шунтирования опыт у нормализации их репродуктивного и метаболических нарушений. Эти изменения отмечались при весе всего лишь 5% от начального веса. Уменьшение несвязанного тестостерона после потери веса, возможно, во многом опосредовано через увеличение SHBG ⁽¹⁶⁾. Последствий потери веса в нормальном весе женщин с СПКЯ неизвестна.

Резюме:

Синдром поликистозных яичников определяется как наличие олигоменореи или аменорея и гиперандрогении при отсутствии других hyperandrogenic расстройств, таких как андроген-секретирующие опухоли или неклассической гиперплазия надпочечников. Клиническими признаками гиперандрогении включает гирсутизма и акне. Лабораторные данные о гиперандрогении включает повышенный Итого, биологически или свободного тестостерона. Повышенные сыворотке дегидроэпиандростерон-сульфата (ДГЭАС) или андростендион уровня также являются свидетельством гиперандрогении. Морфологических характеристик "поликистоз яичников", как показано на тазовых УЗИ не являются необходимыми для диагностики СПКЯ, но подтвердить диагноз. У женщин с СПКЯ, многие методы терапии для лечения бесплодия ановуляторный, включая потерю веса, кломифен, кломифен плюс метформин, кломифен плюс глюкокортикоидами, гонадотропинов инъекций, яичников хирургии, искусственное оплодотворение-эмбрионов (IVF-ET).

Все женщины с СПЯ должны обследоваться на непереносимость глюкозы с 2-х часов уровня глюкозы после 75 поста задачу глюкозы. Меры по улучшению чувствительности к инсулину, в том числе потерю веса, использование метформин, и использование тиазолидиндионы, являются полезными в совершенствовании овуляторная частоте у женщин с СПКЯ. Использование кломифен цитрат является уместным, поскольку оно приводит к эффективному беременности у женщин с СПКЯ. Улучшение чувствительности к инсулину, потеря веса или с помощью инсулина информирования агентов, может улучшить многие благоприятные факторы риска развития сахарного диабета и сердечно-сосудистые заболевания у женщин с Pocs. При использовании гонадотропинов, чтобы побудить, низкие дозы терапии рекомендуется, поскольку он предлагает высокие скорости monofollicular развития и значительно более низкий риск гиперстимуляции яичников у женщин с СПКЯ. Выгоды и роли хирургического лечения в индукции овуляции у женщин с СПЯ является неопределенной. Или лучше первоначального лечения гирсутизма, индукция овуляции, или предотвращение долгосрочных метаболических последствий для женщин с СПКЯ неизвестна. Все эти условия могут воспользоваться изменением образа жизни.

Список литературы:

Azziz R, Ehrmann D, Legro RS et al. Troglitazone improves ovulation and hirsutism in the polycystic ovary syndrome: a multicenter, double blind, placebo-controlled trial. J Clin Endocrinol Metab 2001;86:1626-1632. (Level I)
ACOG Practice Bulletin. Polycystic ovary syndrome. Number 108, October 2009
Chang RJ. A practical approach to the diagnosis of polycystic ovary syndrome. Am J Obstet Gynecol 2004;191:713-717
Park JK, Loucks TL, Berga SL. Polycystic ovary syndrome. In: Falcone T, Hurd WW eds. Clinical reproductive medicine and surgery. New York: Elsevier; 2007. p. 217-232
Kolodziejczyk B, Duleba AJ, Spaczynski RZ et al. Metformin therapy decreases hyperandrogenism and hyperinsulinemia in women with polycystic ovary syndrome. Fertil Steril 2000;73:1149-1154
Thessaloniki ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group. Consensus on infertility treatment related to polycystic ovary syndrome. Fertil Steril 2008;89:505-522
Chang PL, Lindheim SR, Lowre C et al. Normal ovulatory women with polycystic ovaries have hyperadrogenic pituitary-ovarian responses to gonadotropin-releasing hormone agonist testing. J Clin Endocrinol Metab 2000;85:995-1000
Glueck CJ, Philips H, Cameron D et al. Continuing metformin throughout pregnancy in women with polycystic ovary syndrome appears to safely reduce first-trimester spontaneous abortion: a pilot study. Fertil Steril 2001;75:46-52 (Level III)
Farquhar CM, Willamson K, Gudex G et al. A randomized controlled trial of laparoscopic ovarian diathermy versus gonadotropins therapy for women with clomiphene citrate-resistant polycystic ovary syndrome. Fertil Steril 2002;78:404-411. (Level I)
La Marca A, Artensio AC, Stabile G et al. Metformin treatment of PCOS during adolescence and the reproductive period. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2005;121:3-7
Zain MM, Jamaluddin R, Ibrahim A et al. Comparison of clomiphene citrate, metformin, or the combination of both for first-line ovulation induction, achievement of pregnancy, and live birth in Asian women with polycystic ovary syndrome: a randomized controlled trial. Fertil Steril 2009;91:514-521. (Level I)
Nestler JE. Metformin for the treatment of the polycystic ovary syndrome. N Engl J Med 2008;358:47-54
Wise L, Palmer J, Stewart E et al. Polycystic ovary syndrome and risk of uterine leiomyomata. Fertil Steril 2007;87:1108-1118
Abdel-Gadir A, Oyawoye OO, Chander BP. Coexistence of polycystic ovaries and fibroids and their combined effect on the uterine artery blood flow in relation to age and parity. J Reprod Med 2009;54:347-352
Lindholm A, Bixo M, Bjorn I et al. Effect of sibutramine on weight reduction in women with polycystic ovary syndrome: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Fertil Steril 2008;89:1221-1228. (Level I)
ACOG Practice Bulletin. Polycystic ovary syndrome. Number 108, October 2009. Obstet Gynecol 2009;114:936-949