Stratégies d'induction d'ovulation pour la Bulletin de pratique en matière de WHEC et directives cliniques de gestion pour des fournisseurs de soins de santé. La concession éducative a fourni par Health de Women's et centre d'éducation (WHEC). Approximativement 20% de femmes stériles ont des troublesovulatory. Quand l'anovulation est le seul facteur d'infertilité, le pronostic pour la grossesse est très bon parce queles stratégies modernes d'induction d'ovulation sont hautement effectives. Quand l'anovulation peut être attribué à une cause traitable spécifique, l'induction d'ovulation peut réaliser des cadences de grossesse comparables à ceux observées dans la population normale. Quand une cause spécifique ne peut pas être définie, comme dans la plupart des femmes anovulatory, l'induction d'ovulation devient une titration organisée, empirique, par accroissement destinée pour identifier le régime de traitement réussi lié au moindres coût et risque. Quand le traitement neréalise pas l'ovulation ou induit l'ovulation mais ne réalise pas lagrossesse, des thérapies plus agressives réussissent souvent, mais les coûts et les risques associés sont sensiblement plus grands. Les avances en endocrinologie reproductrice permettent aux obstétriciens et aux gynécologues de généraliste de fournir au traitement ces résultats dans la stimulation et la grossesse ovulatory réussies dans la plupart des femmes des troubles ovulatory. Le but de ce document est de comprendre de diverses modalités d'induction d'ovulation. Anovulation est parmi lescauses les plus comparatrices de l'infertilité, et les cliniciens entretenant les couples stériles doivent avoir un arrangement completdes nombreuses options de traitement, de leurs indications, et de leurs risques. Avec ces buts à l'esprit, cet article révise les principes qui guident les les deux thérapies traditionnelles et stratégies plus récemment décrites de traitement. Étiologie : Le dysfonctionnement d'Ovulatory est susceptible d'être présent chez les femmes avec le polymenorrhea ou l'oligomenorrhea et est presque toujours présent chez les femmes avec l'amenorrhea (excepté dans des patients présentant la maladie utérine, telle que des synechiae utérins ou le syndrome d'Asherman). Les cycles menstruels réguliers, avec une longueur de cycle entre 22 et 35 jours, et la présence du boursouflage prémenstruel, du dysmenorrhea, et de la tendresse de sein suggèrent la présence des cycles ovulatory. Les causesde l'anovulation sont beaucoup et changé. La maladie thyroïde, le hyperprolactinemia, les tumeurs de la maladie, pituitaires ou ovariennes adrénales, mangeant des troubles, des extrémités de la perte de grammage ou de l'exercice, le syndrome polycystic d'ovaire, et l'obésité sont tout le comparateur associés au dysfonctionnement ovulatory. Puisque l'anovulation chronique est associé au risque accru pour le hyperplasia et le neoplasia endometrial, le prélèvement endometrial mérite également la considération sérieuse avant induction d'ovulation, selon l'histoire menstruelle. Les méthodes de laboratoire pour déterminer l'ovulation incluent le tableau basique de la température de corps (BBT), l'urine déterminant l'hormone luteinizing (main gauche), la mesurecorrectement chronométrée de la progestérone de sérum, et la biopsie endometrial. L'ultrasonography pelvien périodiquepeut également pouvoir identifier la croissance et la rupture d'une follicule, suggérant que l'ovulation ait (1) produit. Des cycles d'Ovulatory sont typiquement associés à un modèle basiquebiphasé classique de la température de corps (BBT) qui quand il n'est pas difficile reconnaître présent. L'enregistrement chaotique de BBT dans lequel il y a aucun roulement thermogenic de mi-cycle apparent ou intervalle soutenu d'altitude de la température précédant le début des menses suggèrent fortement l'anovulation. Le contraire à la croyance et à la pratique populaires, le jour 21 de cycle n'est pas toujours la meilleure heure de mesurer la concentration en progestérone de sérum et le niveau deseuil qui indique l'ovulation n'est pas 10 ng/mL. Une concentration midluteal en progestérone de sérum de phase plus de10 ng/mL indique certainement le fonctionnement luteal normal, mais pas quand la phase luteal est excessivement courte. Un niveau de progestérone moins de 10 ng/mL peut être entièrement normal, même pendant la phase midluteal, parce que la sécrétion de progestérone de luteum de corpus est distinctement pulsatile etl'échantillonage aléatoire peut coïncider avec un nadir passager dans les niveaux de circulation. Évaluation d'autres facteurs d'infertilité :Avant de commencer n'importe quelle forme d'induction d'ovulation, au moins une analyse examinante de sperme devrait toujours être obtenue. Les facteurs masculins sont une cotisation importante dans 20-40% de couples stériles. L'identification tôt d'un facteur masculin de coexistence et detoute autre explication potentielle pour l'infertilité peut aider à éviter le temps perdu, l'effort, les dépenses, et l'anéantissement associé. L'ultrasonography préliminaire du hysterosalpingogram (HSG) et du transvaginal sont recommandés quand les antécédents medicaux ou l'examen physique soulèvent le soupçon de coexistence des facteurs utérins ou tubal d'infertilité, pour l'âge fini 35 de femmes, et quand l'induction d'ovulation exige le traitement avec les gonadotropins exogènes. La laparoscopie et hysteroscopy sont inutiles pourla plupart des femmes, mais s'approprient certainement pour ceux avec un HSG anormal ou des signes ou des symptômes de la maladie pelvienne avançée. Pendant que la piscine folliculaire ovarienne épuise avec l'âge, les follicules restantes semblent être moins capables de la fertilisation et de déterminer une grossesse réussie. Si les tentatives initiales d'ovulation n'ont pas comme conséquence une grossesse chez les femmes plus vieux que 37 ans, la consultation avec un spécialiste en infertilité peut être recommandée pour développer un régime pour des procédures reproductrices aidées, telles que la fertilisation de Dans-Vitro (IVF) ou la donation d'oocyte devrait être poursuivie. Diagnostic d'Anovulation :Les causes les plus comparatrices du dysfonctionnement ovulatory sont (2) : - Syndrome d'ovaire de Polycystic (PCOS) - approximativement 70% de cas de dysfonctionnement ovulatory.
- Amenorrhea hypothalamique, également connu sous le nomde hypogondism hypogonadotropic - cas approximativement de 10%.
- Hyperprolactinemia - approximativement 10% de cas.
- Défaut ovarien prématuré - approximativement 10% de cas.
Anovulation Hypothalamique : L'anovulation hypothalamique (hypogonadism hypogonadotropic) habituellement est associé aux niveaux bas de lasécrétion de GnRH, les niveaux bas ou normaux de la sécrétion de main gauche et de FSH, et les niveaux bas de la sécrétion endogène d'oestrogène. Les maladies se sont associées à l'anovulation hypothalamique incluent le nervosa d'anorexie, le syndrome de Kallmann, et les tumeurs et les kystes hypothalamiques.Ces femmes exhibent typiquement le hypogonadism hypogonadotropic avec les niveaux follicule-stimulants bas de l'hormone (FSH) et de l'oestrogène et les niveaux normaux de prolactine. Dans le passé, une option pour l'induction d'ovulation pour le hypogondism hypogonadotropic était l'administration parentérale de GnRH dans les pouls à l'aide d'une pompe programmable portative. Elle a été associée à l'ovulation monofollicular et à une cadence élevée de la grossesse de singleton mais la pompe n'est pas disponible dans le commerce aux Etats-Unis (3). Chez les femmes avec une haute BMI, la sécrétion hypothalamique anormale de sécrétion de GnRH, de main gauche de glande pituitaire et de FSH, résistanced'insuline, un anovulation sont comparatrice. Plusieurs des femmes reprennent l'ovulation après la perte de grammage (4). La réduction de poids mieux est réalisée par une combinaison de régime et d'exercice. Hyperprolactinemia : Les causes les plus comparatrices du hyperprolactinemiasont une tumeur desécrétion de glande pituitaire et l'utilisationdes médicaments psychiatriques. La présence du hyperprolactinemia devrait être confirmée s'il y a n'importe quelle question au sujet de la synchronisation de l'analyse de sang oude la qualité de l'analyse ; du sang devrait être entraîné après que le patient ait jeûné et de préférence pas après une stimulation d'examen de sein ou de sein. Toutes les femmes avec le hyperprolactinemia devraient être examinées pour l'hypothyroïdisme et la grossesse. Une étude de formation image (MRI ou CT-scan) du système nerveux central et de la glande pituitaire devrait être obtenue en toutes les femmes avec le hyperprolactinemia à moins qu'il y ait une cause évidente, telle que l'hypothyroïdisme, qui rend une tumeur de glande pituitaire peu probable. Les femmes avec de grandes tumeurs de glande pituitaire peuvent avoir undiagnosed l'insuffisance adrénale, une condition qui pose des risques sanitaires significatifs (5). Défaut Ovarien Prématuré :Ceci inclut des femmes avec l'amenorrhea et les concentrations élevées en sérum FSH, indiquant le défaut ovarien. Un niveau irrégulier élevé de FSH dans des femmes amenorrheic ou sévèrement oligomenorrheic ou un niveau élevé de day-3 FSH chez les femmes avec des menses est extrêmement sensible et détail pour identifier des femmes avec une piscine folliculaire ovarienne épuisée. Les traitements ont proposé d'induire l'ovulation chez les femmes avec le défaut ovarien prématuré incluent 1) la suppression contraceptive orale des gonadotropins suivis de la discontinuation du contraceptif oral pour permettre un rebond dans la sécrétion de gonadotropin et le fonctionnement ovarien ; 2) suppression de GnRH-agoniste des injections de gonadotropin ; et 3) suppression glucocorticoïde du système immunitaire. Aucun de ces traitements n'a démontré l'efficacité dans des épreuves cliniques randomisées pour induire l'ovulation chez les femmes avec le défaut ovarien prématuré (6). Insuffisance de Phase de Luteal :C'est des troubles théoriques dans lesquels l'ovulation se produit, mais il y a production insuffisante de progestérone par le luteum de corpus à tenir compte de l'implantation réussie. On pense que l'insuffisance de phase de Luteal est pensée pour causer la perte récurrente de grossesse, particulièrement dans le premier trimestre, et est responsable d'un sous-ensemble de cas de l'infertilité. Cependant, les femmes qui ont les cycles menstruels réguliers peuvent avoir des anomalies luteal de phase dans l'autant d'en tant que 31% de leurs cycles. Les méthodes à diagnostiquer et les insuffisances luteal de phase de festin sont en grande partie spéculatives. Puisque le traitement courant d'infertilité inclut souvent le traitement empirique pour l'infertilité non expliquée, la plupart des femmes qui ont des insuffisances luteal de phase et sont volonté stérile reçoivent le traitement qui inclut le hyperstimulation ovarien contrôlé. Par conséquent, un détail de thérapie à l'insuffisance luteal de phase n'est pas agressivement poursuivi. Le citrate de Clomiphene est, donc, un choix logique et effectif pour le traitement. Les niveaux de progestérone sont en général plus élevés dans les cycles ovulatory clomiphene-induits que dans les cycles spontanés normaux, probables parce que le développement folliculaire preovulatory estoptimisé et aussi parce que le traitement peut avoir comme conséquence plus que juste un luteum de corpus (7). Options de Traitement :L'âge est une considération importante. Dans le meilleur des cas, la femme subissant l'induction d'ovulation est 34 ouplus jeune. Aujourd'hui disponible de la meilleure information suggère qu'avant que la femme soit dans son 40s tôt, la chance ait diminué juste à quelques remarques de pourcentage, réfléchissant le fait que l'habileté de concevoir des déclins lentement jusqu'à l'âge 38 environ et puis diminue rapidement ensuite. Pour des femmes dans leur 40s tôt, la marche à suivre directement à la fertilisation in vitro (IVF) semble habituellement plus de raisonnable qu'essayant l'induction d'ovulation au-dessus du cours de quelques cycles - ces deux ou trois cycles peuvent représenter 10% à20% de la durée de vie productive restante du patient. Puisque des femmes plus âgées sont plus susceptibles du carcinome endometrial et ont une incidence plus élevée des troubles anovulatory, l'évaluation endometrial de cavité devrait précéder l'induction d'ovulation quand un âge fini 35 de patient a
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