Стратегии индукции овуляции для управления Бюллетень практики WHEC и клинические директивы управления для providers healthcare. Субсидия на образование обеспечило Здоровьем Женщины и центра образования (WHEC). Приблизительно 20% из малоплодородных женщин имеют ovulatory разлады. Когда anovulation будет единственным фактором неплодородности, prognosis для стельности очень хорош потому что самомоднейшие стратегии индукции овуляции высоки эффективны. Когда anovulation можно приписать к специфически treatable причине, индукция овуляции может достигнуть тарифов стельности соответствующих к тем наблюдаемым в нормальной населенности. Когда специфически причину можно определить, как в большинств anovulatory женщинах, индукция овуляции будет организованной, empiric, дифференциальной титровкой предназначенной определить успешно режим обработки связанныйс и риском наименьшия издержки. Когда обработка не сумеет достигнуть овуляции или наводит овуляцию но не сумеет достигнуть стельности, более завоевательные терапии часто преуспевают, но associated цены и риски существенн большле. Выдвижения ввоспроизводственную эндокринологию позволяют obstetricians и gynecologists generalist обеспечить обработку те результаты в успешно ovulatory стимулировании и стельности в большинств женщинах с ovulatory разладами. Цель этого документа должна понять различные модальности индукции овуляции. Anovulation находится среди самых общих причин неплодородности, и clinicians заботя для бесплоднаяа супружеская пара должны иметь тщательное вникание много вариантов обработки, их индикаций, и их рисков. С этими целями вразуме, эта статья рассматривает принципы которые направляют обе традиционных терапии и недавн описанных стратегии обработки. Этиология: Дисфункция Ovulatory правоподобна для того чтобы присутствовать в женщинах с polymenorrhea или oligomenorrhea и присутствует почти всегда в женщинах с amenorrhea (за исключением в пациентов с утробным заболеванием, such as утробные synechiae или синдромAsherman's). Регулярно менструальные циклы, с длиной цикла между 22 и 35 днями, и присутсвие premenstrualbloating, dysmenorrhea, и нежности груди предлагают присутсвие ovulatory циклов. Причины anovulationмного и после того как я поменяны. Заболевание тиреоида, hyperprolactinemia, адреналовые туморы заболеванием, pituitary или овариальным, есть разлады, крайности потери весаили тренировки, polycystic синдром завязи, и тучность все общ associated с ovulatory дисфункцией. Потому что хроническое anovulation связано с увеличенным риском для endometrial гиперплазии и neoplasia, endometrial забор также merits серьезное рассмотрение перед индукцией овуляции, в зависимости от менструальной истории. Методы лаборатории для обусловливать овуляцию вклюают базальную диаграмму температуры тела (BBT), мочу испытывая для luteinizing инкрети (lh), правильн приуроченное измерение прогестерона сыворотки, и endometrial биопсию. Серийное тазовое ultrasonography также может мочь определить рост и повреждение фолликула, предлагая что овуляция имеет ое (1). Циклы Ovulatory типично связаны с классицистической biphasic базальной картиной температуры тела(BBT) когда настоящий момент не трудн для того чтобы узнать. Хаотическая запись BBT в находится никакие перенос явно мид-qikla thermogenic или, котор вытерпели интервал высоты температуры предшествуя onset menses сильно предлагает anovulation. Противоположностью к популярным верованию и практике, дню 21 цикла не будет всегда самое лучшее время измерить концентрацию прогестерона сыворотки и уровень порога который показывает овуляцию не 10 ng/mL. Midlutealконцентрация прогестерона сыворотки участка над 10 ng/mL некоторо показывает нормальную luteal функцию, но не когда luteal участок больш скоро. Уровень прогестерона меньш чем 10 ng/mL может быть вс нормален, ровно во время midluteal участка, потому что секретирование прогестерона luteum corpus определенно pulsatile и случайнозабор может совпасть с переходным надиром в обеспечивая циркуляцию уровнях. Оценка других факторов неплодородности:Перед начинать любую форму индукции овуляции, по крайней мере один экранируя анализ semen должен всегда быть получен. Мыжскими факторами будут важныйа вклад в 20-40% из бесплоднаяа супружеская пара. Предыдущее опознавание сосуществуямыжского фактора и другого потенциального объяснения для неплодородности может помочь избежать расточительствованного времени, усилия, расхода, и связанной фрустрации. Предварительное ultrasonography hysterosalpingogram (HSG) и transvaginal порекомендовано когда истории болезни или физическое рассмотрение поднимают подозрение сосуществуя утробных или tubal факторов неплодородности, на время 35 женщин излишек, и когда индукция овуляции требует обработки с экзогенными gonadotropins. Laparoscopy и hysteroscopy ненужны для большинств женщин, но некоторо присваивают для тех с анормалным HSG или знаками или симптомами предварительного тазового заболевания. По мере того как овариальный фолликулярный бассеин устощает с временем, кажется, что будут остальные фолликулы более менее способны землеудобрения и устанавливать успешно стельность. Если первоначально попытки на овуляции не приводят к в стельности в женщинах старо чем 37 лет, то консультация с специалистом по неплодородности может быть целесообразна для того чтобы начать план для помогать воспроизводственных процедур, such as землеудобрение В-in-Vitro (IVF) или пожертвование oocyte должно быть последовано. Диагноз Anovulation:Самые общие причины ovulatory дисфункции (2): - Синдром завязи Polycystic (PCOS) - приблизительно 70% из случаев ovulatory дисфункция.
- Гипоталамическое amenorrhea, также известное как hypogonadotropic hypogondism - случаи приблизительно 10%.
- Hyperprolactinemia - приблизительно 10% из случаев.
- Преждевременный овариальный отказ - приблизительно 10% из случаев.
Гипоталамическое Anovulation: Гипоталамическое anovulation (hypogonadotropic hypogonadism) обычно связано с низкими уровнями секретирования GnRH, низкими или нормальными уровнями секретирования lh и FSH, и низкими уровнями эндогенного секретирования эстрогена. Заболевания связали с гипоталамическим anovulation вклюают nervosa анорексии, синдром Kallmann's, и гипоталамические туморы и цисты. Эти женщины типично exhibit hypogonadotropic hypogonadism с низкими фолликул-stimuliru4 уровнями инкрети (FSH) и эстрогена и нормальными уровнями пролактина. В прошлом, одним вариантом для индукции овуляции для hypogonadotropic hypogondism была парентральная администрация GnRH в ИМПАХ ульс использующ портативный programmable насос. Он был связан с monofollicular овуляцией и высоким тарифом стельности singleton но насос не коммерчески имеющийся в Соединенных Штатах (3). В женщинах с высоким BMI, анормалное гипоталамическое секретирование секретирования GnRH, lh pituitary gland и FSH, сопротивление инсулина, anovulation общее. Много из женщин возобновляют овуляцию после потери веса (4). Weight reduction наиболее наилучшим образом достигано комбинацией диетпитания и тренировки. Hyperprolactinemia: Самыми общими причинами hyperprolactinemia будут пролактин-dela4 секретным тумором pituitary gland и пользой психиатрических лекарств. Присутсвие hyperprolactinemia должно быть подтвержено если будет любой вопрос о времени анализа крови или качестве assay; кровьдолжна быть нарисована после того как пациент голодал и предпочтительнне после стимулирования рассмотрения груди или груди. Все женщины с hyperprolactinemia должны быть испытаны для гипотиреоза и стельности. Изучение воображения (MRI или CT-scan) центральной системы и pituitary gland должно быть получено в всех женщинах с hyperprolactinemia если не будет очевидной причины, such as гипотиреоз, который делает тумор pituitary gland маловероятным. Женщины с большими туморами pituitary gland могут иметь undiagnosed адреналовая недостаточность, условие которое представляет значительно риска для здоровья (5). Преждевременный Овариальный Отказ:Это вклюает женщин при amenorrhea и повышенная концентрация сыворотки FSH, показывая овариальный отказ. Повышенным случайно уровнем FSH в amenorrheic или строги oligomenorrheic женщинах или повышенном уровне day-3 FSH в женщинах с menses будет высоки чувствительн и специфические для определять женщин с истощенным овариальным фолликулярным бассеином. Обработки предложили навести овуляцию в женщинах с преждевременным овариальным отказом вклюают 1) устно противозачаточное подавление gonadotropins последованных за discontinuation устно контрацептива для того чтобы позволить отскок в секретировании gonadotropin и овариальной функции; 2) подавление ГнРЮ-agonista впрысок gonadotropin; и 3) глюкокортикоидное подавление иммунной системы. Никакие из этих обработок продемонстрировало efficacy в хаотизированных клинических пробах для наводить овуляцию в женщинах с преждевременным овариальным отказом (6). Дефицит Участка Luteal:Будет теоретическим разладом в овуляция происходит, но будет недостаточная продукция прогестерона luteum corpus, котор нужно позволить для успешно вживления. Подуманы, что причиняет возвратную потерю стельности, специальнов первом trimester, и поверены, что будет дефицит участка Luteal ответствен для подсовокупности случаев неплодородность.Однако, женщины которые имеют регулярно менструальные циклы могут иметь luteal ненормальности участка в так много как 31% из их циклов. Методы, котор нужно диагностировать и дефициты участка обслуживания luteal больш умозрительны. Потому что в настоящее время обработка неплодородности часто вклюает empiric обработку для unexplained неплодородности, большинств женщины которые имеют luteal дефициты участка и будут малоплодородной волей получают обработку которая вклюает controlled овариальный hyperstimulation. Поэтому, специфический терапией к luteal дефициту участка завоевательно не следуется. Цитрат Clomiphene, поэтому, будет и логически и эффективным выбором для обработки. Уровни прогестерона типично более высоки в чломипюене-navedennyx ovulatory циклах чем в нормальных самопроизвольно циклах, правоподобных потому что preovulatory фолликулярное развитие оптимизировано и также потому что обработка может привести к в больше чем как раз одном luteum corpus (7). Варианты Обработки:Временем будет важное рассмотрение. Идеально, женщина проходя индукцию овуляции 34 или молодыми. Имеющееся сегодня самой лучшей информации предлагает что bythe time женщина находится в ее предыдущем 40s, шанс непросклонять к как раз немного пунктов процента, отражая факт что способность понять склонения медленно до времени 38 или так и после этого уменьшает быстро в дальнейшем. Для женщин в их предыдущем 40s, продолжать сразу к in-vitro землеудобрению (IVF) обычно делает больше чувства чем пытающ индукцию овуляции над курсом немного циклов - те 2 или 3 циклы могут представить 10% к 20% продолжительностьа продуктивности пациента остальной. Потому что более старые женщины susceptibleee к endometrial карциноме и имеют более высокое падение anovulatory разладов, endometrial оценка полости должна предшествовать индукцию овуляции когда время 35 пациента излишек будет иметь unexplained утробное кровотечение или другие знаки по возможности endometrial патологии, определенно когда терапия включит администрацию injectable gonadotropins. Цитрат Clomiphene - точный механизм действия цитрата clomiphene вполне не понят. Следуют за администрацией clomiphene к anovulatory женщинам с эндогенным секретированием эстрогена часто увеличением как в гипоталамическом секретировании GnRH ив pituitary секретировании lh так и FSH, которое причиняет рост фолликула, вызывающ пульсацию lh и овуляцию. Anovulatory женщины в anterior pituitary gland, adrenals, завязи, и тиреоид относительно здоровы будут самыми лучшими выбранными для цитрата clomiphene. Пациенты с polycystic синдромом завязи (PCOS) или скачками menses также могут помочь. Когда главным образом pituitary или овариальный отказ будет, однако,
|