道德问题在再生健康: 那精美平衡估计想要有孩子有困难设想的10% 到15% 夫妇。至少6.2 百万对夫妇在美国瘠薄。一些专家安置那个数字离8 百万较近。它是确切, 贫瘠是一个巨大问题, 不仅由于浩大的人数影响, 而且由于他们遭受和费用由卫生保健系统招致的心伤。虽然贫瘠的发生似乎是在上升, 它不是清楚的是否这个趋向代表在贫瘠的实际增量或对贫瘠服务的更加巨大的需求。但是, 一些社会发展看上去增加了因素的流行与相关贫瘠。许多夫妇以生育力问题喜欢设法设想而不是采取, 不仅为明显的情感原因但因为他们担心, 被领养的婴孩也许有卫生问题与相关对HIV (HIV) 或违法药物的在子宫内的暴露。这些因素给予了对贫瘠的诊断和治疗的更加巨大的重视。当前的管理治疗计划和扣人心弦的研究为将来允许持续增长的乐观为这些夫 妇。 这个文件的目的将为贫瘠的管理提供对瘠薄夫妇和战略的评估的理解。主要挑战的当中一个在我们之前今天匹 配正确的患者以正确的干预。生育力减少以年龄, 特别是在妇女; 因此耽搁的生育子女普遍做法为各种各样的经济和社会原因大概增加了来无法自然地设想夫妇的数字。可能损坏再生结构在两名人和妇女由性交传染的疾病的发生显 著上升了。幸运地, 我们有更多资源为有效地调查贫瘠的起因和然后治疗情况。 复杂荷尔蒙互作用控制再生短文的发展和作用在妇女和人。下丘脑脑下垂体gonadal 轴刺激和调控激素的生产需要为正常性发展和作用。卵巢和睾丸是受控的通过一个复杂荷尔蒙系统以正面和负反馈圈。下丘脑导致gonadotropin 人- 生殖腺刺激性的激素FSH 和LH 行动在睾丸。两个是必要创始精子发生。LH 刺激睾丸的Leydig 细胞藏匿睾甾酮, 激素根本为精子发生和为次要性特征的发展在人。睾甾酮调控LH 的生产。当睾甾酮到达某一水平, 它施加对pituitary 和下丘脑的反馈影响调控由Sertoli 细胞或生殖细胞睾丸生产FSH, 或两个的生产。各个睾丸包括几百个腹片包含聚合形成rete 睾丸的卷起的seminiferous tubules 。rete 睾丸反过来倒空入ductuli efferentes 睾丸。需要大约72 天使一发育未全的spermatogonium 显现出成一个成熟精子。精液被形成在seminiferous tubules 成熟和获得能动性在附睾。从附睾, 精液进入deferens, 游遍阴囊, 参加腹股沟运河和路线通过骨盆对摄护腺的后部部份的vas 。精液和伴随流体被放置在prostatic 尿道。摄护腺贡献破坏精液凝结剂的酸磷酸酶和fibrinolysins 。射精发生当精液流体到达prostatic 尿道和由bulbocavernosus 肌肉的行动推进今后, 由有同情心的刺激控制。知觉神经在prostatic 尿道运载输入冲动对自主神经系统的神经系统, 刺激内部括约肌收缩, 防止后退流程入膀胱。副交感神经的神经刺激外在括约肌导致它放松。 妇女- 在妇女生殖腺刺激性的激素的行动是循环。当女性荷尔蒙水平到达他们的最低的点, 月经发生; 同时FSH 和LH 水平逐渐上升。gonadotropins 的增长的数量刺激许多卵巢滤泡成长, 导致更高的水平女性荷尔蒙以回应LH 和FSH 的上升的水平。许多滤泡开始成熟, 只有你通常进步成为一个成熟滤泡; 其他退化。导致这退化和一个滤泡最后的优势的机制知道发生通过apoptosis 。它为人所知, 然而, 统治滤泡生产更多女性荷尔蒙, 使滤泡易受影响生殖腺刺激性的刺激。当周期进步, 女性荷尔蒙生产增加并且gonadotropins 的生产(主要FSH) 由消极女性荷尔蒙反馈压制有些。女性荷尔蒙水平继续上升和最终施加biphasic (正面) 反馈在下丘脑脑下垂体的系统, 造成LH 浪涌和FSH 少许浪涌。ovum 被挤压从成熟滤泡24 到48 贫瘠的评估应该集中在夫妇和不是于一个或其它伙伴, 不管过去再生表现。两个伙伴应该被鼓励出席各次参观在评估期间, 每当可能。夫妇接受贫瘠诊断和治疗也许要求建议为情感困难譬如忧虑、重音, 和消沉。医疗保健提供者喜欢瘠薄夫妇应该保留5 个基本的目标在头脑: 所有夫妇和特殊瘠薄夫妇是非常对学会任何东西感兴趣, 他们自己也许做最大化达到一次成功的怀孕可能。以无保护的往来, 大约90% 通常肥沃夫妇设想在1 年(20% 在1 个月之内, 50% 在3 个月内, 和75% 之内在9 个月内) 。所以, 多数夫妇不应该被服从对贫瘠的严厉工作直到他们设法设想至少1 年没有成功。如果夫妇寻求医疗帮助为生育力问题在1 年之前流逝了, 详尽的历史和体格检查被担保帮助他们决定是否继续进行进一步测试。如果历史或考试显露被削弱的精子发生、明显的月经官能不良、骨盆激动疾病、预先的骨盆手术, 或明显的性官能不良, 没有理由等待。妇女的年龄(> 35 年) 也许并且是原因创始生育力评估及早。一些夫妇决定等待一整年, 当其他人继续进行非侵入性和较不昂贵的测试。 生活方式选择和环境因素可能影响生育力和的确该当考虑和讨论当他们是相关的。大约62% 美国妇女是超重并且另外33% 是肥胖(3) 。下丘脑GnRH 和脑下垂体的gonadotropin 分泌物的反常性是相对地共同在超重(BMI 大于25), 肥胖(BMI 大于30) 并且重量不足的(BMI 少于17) 妇女。关系在BMI 和生育力之间在人仔细地未被学习。夫妇可能有具体控制的一个事是任一个滥用毒品的形式; 抽烟最重要。抽烟有对怀孕结果的知名的有害冲击并且有铁证生育力是低特别在抽烟的妇女。介入的机制可能包括加速的囊泡取尽。其它滥用毒品的形式可能有害地并且影响生育力。大麻禁止GnRH 的分泌物, 可能压制再生作用在人和妇女。可卡因用途可能削弱精子发生和同tubal 疾病联系在一起一种明显增加的风险在妇女。重的酒精消耗量在妇女减少生育力(4) 。这些生活方式因素并且增加怀孕损失风险。 贫瘠的任一个评估从经常将辨认症状或标志建议具体起因和帮助很可能集中评估于factor(s) 负责任的仔细的历史和体格检查开始。最初的采访应该提供无保护的往来的两个伙伴的期间和年龄。妇女35 年和更老应该被建议关于与年龄有关的生育力问题: 被减少的避孕率、增加的病态并且/或者必死在怀孕期间, 和基因反常性在胎儿。产前掩护为下来综合症状和其它染色体反常性应该讨论此时。在女性伙伴, 特殊相关的病史和物理研究结果包括以下: gravidity 、同等、怀孕结果和伴生的结果; 月经周期长度、特征、dysmenorrhea 起始和严肃; 贫瘠的任何早先评估和治疗的期间和结果。营养状态、在体育活动的被标记的在重量的增量, 或减退也许发信号ovulatory 官能不良。两个伙伴需要被问关于早先骨盆手术因为它也许同再生短文的功能损伤联系在一起。以任一骨盆手术, 黏附力的形成可能阻拦或削弱tubal 作用在妇女。在人, 手术为腹股沟疝气也许导致疏忽输精管切除术或干涉供血对睾丸。早先反常Pap 污迹和任何后继处理; 当前的疗程; 过敏; 对烟草、酒精和其它违法药物的职业和用途是非常评估的重要部份。甲状腺病症状、骨盆或胃肠痛苦、galactorrhea 、多毛症、性交痛、家史先天缺陷、智力缺陷、早期的更年期或再生失败应该被询问在历史期间。 体格检查- 重量和身体许多索引(BMI), 甲状腺扩大、根瘤或柔软、乳房分泌物和他们的字符, 雄激素剩余的标志- 头发在面孔、腹部、胳膊和腿; 骨盆或胃肠柔软、骨盆大量、阴道或子宫颈反常性、分泌物或放电、柔软或nodularity 在adnexa 或死路。掩护为性被传送的传染被推荐为所有妇女在演变成激烈的风险为传染。产科医生和妇产科医师美国学院和医疗遗传学美国学院推荐, 掩护为囊状纤维变性使可利用对所有夫妇寻找预想或产前护理(不仅那些以囊状纤维变性的个人或家史依照早先被推荐) 并且掩护应该为夫妇具体地被提供在种族或种族小组被考虑在更高的风险为运载一个囊状纤维变性变化(白种人, 特别那些Ashkenazi 犹太下降) (5) 。试图设想的所有妇女谁早先风疹传染或接种无法被提供应该测试为风疹免疫和被接种如果seronegative 。推荐关于筛选对水痘(水痘) 免疫是更加有争议的。在治疗施主授精之前和在施主oocytes 的预期接收者或胚胎, 美国社会为再生医学(ASRM) 推荐由性交传染的疾病筛选为两个伙伴; 为妇女的男性伙伴播种, ASRM 强烈并且推荐HIV 测试。为施主oocytes 的接收者或胚胎和他们的男性成为, ASRM 推荐掩护为梅毒、乙型肝炎和C, 和HIV 的伙伴。 在任一次正式调查开始之前, 贫瘠的主要起因和贫瘠评估的基本的组分被设计辨认他们应该被概述为夫妇。贫瘠的主要起因包括ovulatory 官能不良(15%), tubal 和腹膜病理学(30-40%), 和男性因素(30-40%); 子宫病理学一般是不凡的, 并且休息是主要未经说明的。对贫瘠诊断的标准系统的方法介入低廉并且非侵入性的测试首先, 然后进行对更加昂贵或更加蔓延性的规程。测试为贫瘠可能通常被完成在二个ovulatory 周期之内。贫瘠典型的序列工作: 人的再生过程是明显地复杂的。但是, 为评估的目的, 它可能为其最重要和最基本的零件有效地被划分。贫瘠评估被设计隔绝每个的正直这些组分, 只要那是可能的, 并且辨认也许削弱或防止构想的所有反常性。步幅和程度评估根据夫妇的愿望、贫瘠的年龄、期间, 和病史或体格检查的所有独特的特点。 反常性在男性是贫瘠的单一起因在大约20% 瘠薄夫妇中和是一个重要贡献的因素在另外20-40% 夫妇中以再生失败。许多瘠薄人医疗上或外科地有, 如果适当地诊断和治疗, 可能被克服给他们达到一个自然构想与他们的伙伴的correctable 混乱。在其他人, 温和但重要精液反常性是顺应的对子宫内授精(IUI) 。当所有是徒劳或失败, 现代协助的再生技术(艺术) 最初的评估为男性因素贫瘠应该包括至少2 适当地执行的精液分析分开获得了至少4 个星期。精液参量可能广泛变化随时间, 在肥沃人之中, 和并且陈列季节变异(6) 。总之, 男性贫瘠可能性增加以主要精液参量(集中、能动性, 形态学的) 数量在subfertile 范围; 可能性是当你是反常的, 5-7 2-3 次更高计时更高二是反常和16 次更加伟大的当所有三是反常的。精液分析正常参考价值是: 容量- 1.5 到5.0 机器语言; 酸碱度- > 7.2; 黏度- < 3 (标度0-4); 精液集中- > 20 百万/机器语言; 总精液数字- > 40 百万/射出; 百分之能动性- > 50%; 向前进步- > 2 (标度0-4); 正常形态学- > 50% 法线, > 30% 法线, > 14% 法线; 圆的细胞- 子宫颈和子宫颈黏液参加再生过程用几个方式。子宫颈黏液接受或夺取精液从射出和阴道, 排除所有其它精液血浆组成部分和形态上过滤掉反常精液, 生物化学上哺育精液, 和起一个水库作用对于精液, 因此延长他们的生存和间隔时间在将允许构想的往来和排卵之间。周期变化在子宫颈黏液特征上帮助解释为什么构想的周期天具体可能性平稳地上升当排卵临近和笔直落下紧接后。子宫颈黏液的被减少的分泌物也许由一定数量的因素造成, 包括LEEP 毁坏endocervix 的黏液藏匿的封垫子宫颈的conization 和cauterization 。偶尔地, clomiphene 疗法压制黏液分泌物。女性荷尔蒙刺激子宫颈黏液生产并且孕酮禁止它。 postcoital 测试- 亦称Sims-Huhner 测试是传统方法为辨认子宫颈因素贫瘠。这是贫瘠评估的部份超过100 年, 但清楚的舆论在美国是其时间消磨了(8) 。测试结果有一点点或没有价值为计划治疗在大多数夫妇。而且, 预定的往来和办公室考试并且很快尔后是不便, 困窘, 和不受欢迎的闯入为许多夫妇, 进一步增加来他们的重音的负担。所以, 定期postcoital 测试是多余的。它也许为那些少数安全地被预留在谁收效清楚地将影响治疗战略。 Tubal 锁柱和附件黏附力是在贫瘠和主要诊断之中的同道会在大约30-35% 瘠薄夫妇中。骨盆激动疾病(PID), 能使腐败的堕胎、被爆裂的附录、tubal 手术, 或宫外的怀孕的历史建议tubal 损伤的可能性。PID 无疑是tubal 因素贫瘠和宫外的怀孕的主要起因。经典研究在妇女与PID 由laparoscopy 诊断显露, 随后tubal 贫瘠风险增加以骨盆传染数量和严肃; 整体, 发生是大约10-12% 在一个情节以后, 23-35% 在二, 和54-75% 以后在三个情节深刻PID 以后(9) 。Hysterosalpingography (HSG) 并且laparoscopy 是二个经典方法为tubal 明显的评估在瘠薄妇女和补全而不是互相排斥; 每个提供有用的信息, 其他不并且每个有好处和不利。HSG 图象子宫洞和显露tubal 流明的内部建筑, 两者都不可能由laparoscopy 评估。Laparoscopy 提供关于HSG 不能, 包括黏附力, endometriosis 的骨盆解剖学, 并且卵巢病理学的详细的信息。HSG 最好预定在2-5 天间隔时间期间在menses 后的末端使传染减到最小风险, 避免干涉从子宫内血液和凝块, 和防止和HSG 也许执行在一个不构想周期的任一种可能性。辩论关于油和水溶对比媒介相对好处和不利发怒了几年来。或者媒介是一个适当的选择。临床涵义是当HSG 显露阻碍仍然有管是实际上开放的一个相对地高可能性(大约60%) (次要对痉孪), 但当HSG 展示明显有管实际上被遮没的少许机会(大约5%) 。 子宫体的反常性是贫瘠的相对地不凡的起因但应该总被考虑。也许有害地影响生育力的解剖子宫反常性包括先天畸形、leiomyomas, 和子宫内黏附力; endometrial 珊瑚虫并且被牵连了, 但他们的再生涵义是最不明的。有三个基本的方法为评估子宫洞, 包括hysterosalpingography (HSG), 标准transvaginal 超声波或transvaginal 超声波以盐对比(sonohysterography) 并且hysteroscopy 。每个有好处并且不利和选择在他们之中应该为专门制作单独患者的需要。 它被诊断当所有贫瘠评估出产量法线的标准元素收效。未经说明的贫瘠的发生范围从10% 高到30% 在瘠薄人口之中。最少, 未经说明的贫瘠诊断暗示排卵的正常精液分析、客观证据, 一个正常子宫洞, 和双边tubal 明显。必要为诊断laparoscopy 在夫妇的评估以未经说明的贫瘠是有争议的。Laparoscopy 可能一定显露否则值得具体治疗或能限制经验主义的治疗的有效率的未被发现的tubal 因素和endometriosis 。未经说明的贫瘠可能代表或再生效率的正常分配的更低的无法由评估标准方法可靠地查出精液或oocyte 作用、受精、安放, 或前胚胎发展的极端或反常性。一次治疗独立怀孕的可能进步地减少随着女性伙伴的年龄和贫瘠的增长的期间的增加。在3 所有治疗为未经说明的贫瘠是经验主义的并且所有比蛋和精液的通常数字被设计, 无论怎样, 增加gamete 密度, 及时地带来更多。被推荐的治疗为未经说明的贫瘠比一唯一ovum 包括子宫内授精(IUI), 卵巢刺激(clomiphene 恒定的科技进步和道德争论保证它有高公开外形。在美国和在世界各地, 今天医疗保健提供者由协助的再生技术的冲击挑战。虽然人的胚胎的故意创作为科学研究由道德和实用问题复杂化, 对多孔和分子事件的详细的理解发生在人的受精期间是根本的, 特别为了解的贫瘠。在美国, 有需要改进母亲和fetal/neonatal 必死和病态经过提出立法调控协助的再生技术(艺术) 并且支持唯一胚胎调动没有超过2 这样调动(11) 。开始从贫瘠诊断, 提供者有责任教育, 通知, 和治疗瘠薄夫妇。从片刻怀孕与倍数被证实, 家庭面对难以置信的致压力素包括政策制定在multifetal 或有选择性的减少。当前在美国, 立法不调控艺术, 包括排卵归纳/改进和IVF 。虽然美国有自动调整通过有限报告通过他们的专业组织和疾病控制中心和预防, 胚胎的一个无限的数字也许转移。不幸地, 许多医疗保健提供者未认可责任和负担被安置在家庭和社会整体上。缺乏章程手段妇女也许变得怀孕与高阶倍数, 提出严肃的道德和道德问题。 了不起的进步有在协助的再生技术(艺术) 并且几乎所有subfertility 的形式现在是顺应的对治疗。概念"当生活开始" 是更多nuanced 对多数美国人(12) 。以根本信仰, 所有生活是神圣的和开始在构想- 一单细胞zygote 有潜力适合人。这是道德逻辑。美国公众继续支持介入的政策并且我们希望这个章节开始了评断被做的依据。在genomic 时代的黎明, 以其史无前例的研究, 有机会问合适的问题。 医师和患者必须决定, 使用统计指南, 当更加进取和更加蔓延性的措施应该被考虑或当治疗应该被停止。由于贫瘠的诊断和治疗可能是财政收税和紧张为一些夫妇, 医师也许选择停止治疗在用尽所有可能性之前。停止所有诊断和治疗回旋几个月也许提供夫妇以精神和物理休息必要继续进行一种完全调查和治疗。在一些夫妇, 即使贫瘠对进取的治疗是完全有抵抗性, 妇女自发地设想当等待开始体外受精或在中断治疗以后。 当所有选择被用尽了或夫妇不再希望继续治疗, 采用应该讨论并且资源被提供。但是, 因为要求采用数量上超过可利用的可采纳的健康婴孩, 这必须与夫妇公开讨论。建议罐头帮助夫妇应付以可能性的残余无子女。 I. 理解协助了再生技术(艺术) II. 贫瘠的心理冲击 III.道德问题在再生健康: 那精美平衡 鸣谢:谢意被表达对布雷得里・J. 范・Voorhis 博士为分享他的专门技术和研究对这个讨论会。我们在妇女的健康和教育中心(WHEC) 是感激他为他的友谊、支持和教导。他的洞察在再生内分泌学方面非常影响了在准备这个原稿。 |
