避孕：车厂甲孕酮WHEC实践公报和临床医疗服务管理的准则。 教育的拨款 ， 由妇女健康和教育中心号巡逻艇（WHEC）。 意外怀孕是一个胎儿的preconceptional保健失去了机会和风险较高的妊娠在母亲有关的发病率。意外怀孕了也与不健康的行为，如吸烟或酗酒，高利率使用和产前维生素的使用，从而增加了低出生体重儿和其他不良妊娠结局的风险较低。一个女人对她的避孕方法的使用是受了方法本身的特点（服用次数，易用性，成本和可用性），以及所用的方法为她的看法。一个病人的观念，可以通过自己的影响，除了与她的恐惧和错误的理解和她的家人，朋友的亲身经历的各种方法和媒体。通过提供咨询和信息，以及提供的方法，可能有助于降低不一致或不正确使用避孕药妇女的机会，医生可以帮助克服成功避孕的妇女面临许多障碍。仓库醋酸甲羟孕酮（DMPA的）是一种可逆的避孕方法。这是一个纯孕激素避孕，这是一种雌激素的妇女选择其中含避孕药是禁忌或造成其他健康问题。 本文件的目的是描述的优点和缺点车厂醋酸甲羟孕酮（DMPA的）个别青少年和成年妇女使用。同时，也计算证据就短期和长期的DMPA的长期影响骨骼健康。咨询的所有育龄妇女对保持健康的生活方式，尽量减少在以后的生活骨质疏松性骨折风险的重要性，是至关重要的。在审查采用以证据为基础的方法最近批准了DMPA的产品标识黑盒子的变化。 背景：仓库醋酸甲羟孕酮（DMPA的）是一种注射，孕激素，只是避孕，提供高效，私营，可逆的避孕方法，避免用户都需要采取行动，每日或附近性交和合作伙伴的合作需要时间。 2002年全国家庭增长调查报告说，53岁，通过全美国的44 15％的女性目前正在使用DMPA的使用（1）避孕。在避孕的用户，13.9％的人年龄在15岁至19岁及10.1目前使用DMPA的1.6相比，这些40岁至44％的年龄在20岁至24％。降低1995年至2002年青少年怀孕率被认为是部分原因是由于增加了某种避孕方法，包括DMPA的使用，这个年龄组（2）。 DMPA的有两种剂型：150毫克/ 1肌肉注射（IM）和104 mg/0.65为皮下（SC）的注射液毫升。该注射可以得到每3个月，由于微晶溶解度低，在注射部位允许药理活性的药物水平，持续数月。经过单150毫克的DMPA的即时通讯，药物浓度大约3个星期增加，剂量达到峰浓度为1至7纳克/毫升（3）。当时的水平急剧下降，直到他们变得检测不到（低于100皮克/毫升）120至200天以下的注入，但相当间血清中的个体差异存在。 相对较新的104毫克的制定提供了更持久的慢，比传统的DMPA的，其中30％为低剂量的孕激素孕激素可以吸收，但作为传统DMPA的效果相同的时间。通过政府的资深大律师的路线是那么痛苦比肌肉注射和潜在可能允许病人自我管理。肌内DMPA的可作为一个通用配方，这是不到DMPA的成本，资深大律师。否则，利益和风险是相似的IM和资深的管理。血清孕酮水平低（"0.4纳克/毫升）数月之后，因为注射的DMPA的抑制排卵。雌激素水平各不相同，但大多数妇女比正常妇女下级自行车（2，3）。女性谁使用了好几年的DMPA有10至92血清雌二醇水平皮克/毫升（平均约40皮克/毫升）。虽然子宫内膜变得萎缩，血管舒缩症状是罕见的阴道上皮仍然是湿润和良好rugated。 机制的行动和功效：DMPA的主要行为抑制促性腺激素分泌，从而抑制卵泡发育和排卵，一个国家也hypoestrogenic结果（4）。另一种避孕效果是孕激素的能力，导致宫颈粘液和输卵管运动的敌视精子迁移变化。 对于150毫克肌肉注射，临床试验的失败率介乎0.0至0.7/100妇女年（5）。典型的用户故障率百分之三女子年，反映这部分用户不会为他们注射如期归还。由于孕激素水平高，疗效不高体重或同时减少药物的使用。对于资深大律师注射104毫克，没有避孕失败据报在III期临床试验（6）。这一提法是比较新的，典型的用户故障率尚未公布，但预计将与即时讯息准备。 优势DMPA的使用：DMPA的提供高避孕效果，与首年0.3％的怀孕率。避孕效果开始注射后24小时内。但是，妇女仍然可以排卵在第一个24小时，因此，后备保护是第3 DMPA的使用（6）天需要。在DMPA的避孕效果可维持至少14周后的管理，提供有力的保护保证金，如果回灌延迟（4，6）。 DMPA的使用的是只需要每3个月一次，注射部位是无形的，以及长效避孕的DMPA提供未在用户操作或合作伙伴的合作依赖于性交时间。 DMPA的可逆的避孕措施是抑制排卵，并与14周的恢复方法，停药后至9个月排卵。此外，由于DMPA的是孕激素，唯一的方法，它是适当的雌激素，在他们使用的许多妇女的禁忌。卵巢雌激素的生产减少了DMPA的使用。约一个DMPA的用户的三分之一，平均雌二醇水平相似，在正常的循环妇女在早期至中期的月经周期，大约40至50皮克/毫升（4）卵泡期。但是，在大多数DMPA的用户雌二醇水平变化DMPA的注射后，可能在绝经后妇女中的水平（平均18.9皮克/毫升）。血管舒缩症状，阴道干燥，在发生异常DMPA的用户。高剂量孕激素抑制血管舒缩症状。 管理：注射时间的总结于下表。 DMPA的无心管理的在怀孕期间没有增加（7）先天性异常的风险。在美国计划生育国家数据库1994年至1998年，402 DMPA的用户怀孕和许多妇女收到超过1 DMPA的剂量的在怀孕期间（7）。没有胎儿畸形的报道，但出生结果数据不完整。
DMPA的优点：DMPA的被用来管理和非妇科各种妇科疾病。在DMPA的倾向，导致闭经使它特别适合与月经过多，痛经，或缺铁性贫血妇女的避孕选择。 DMPA的类型转化为增生性子宫内膜分泌，因此它是防止子宫内膜增生的发展。孕激素抑制，直接导致最初的蜕膜萎缩，并最终通过抑制垂体促性腺激素分泌雌激素的生产和卵巢子宫内膜组织的生长。随机试验已经表明，DMPA的效果优于口服避孕药和达那唑，以及为子宫内膜异位症引起的疼痛治疗有效亮丙瑞林（4，10）。 DMPA的是抑制月经出血和管理有特殊需要的个人经期卫生的有用手段（如，认知功能障碍，军事人员）。对DMPA的使用已经与血液改善（减少痛苦的危机是女性），镰状细胞疾病。在DMPA的的避孕保护的效力没有出现衰减使用的酶诱导抗惊厥药，，和DMPA可能有内在的抗惊厥属性。由于这些原因，DMPA的可能是一种选择癫痫病好许多妇女避孕。 DMPA的妇女提供了谁需要避免雌激素治疗绝经期血管舒缩症状的有效治疗方法。 对癌症的风险-世界卫生组织（世卫组织）审查风险子宫内膜癌，卵巢癌，肝癌和宫颈癌在DMPA的用户。在大的病例对照研究，DMPA的下降了80％，子宫内膜癌的发病率，并具有更大的比口服避孕药对子宫内膜癌的保护作用有关。 DMPA的不增加风险的卵巢癌，宫颈癌和肝癌。来自新西兰，南非和美国的其他数据显示，没有患乳腺癌的风险DMPA的用户在增加。从理论上说，它有可能长期抑制与排卵有关的DMPA可能提供对卵巢癌的保护，与口服避孕药看到。 对心血管疾病的危险- DMPA的使用降低血浆高密度脂蛋白水平和外周动脉充血引起的血流介导的扩张，但不增加凝血因子生产，并没有对血压的不良影响。流行病学研究表明，与使用DMPA的无心血管不良影响。根据这些调查结果，妇产科（司久岳）美国大学表示，DMPA和其他纯孕激素避孕药可能是适当的选择避孕的妇女与静脉血栓栓塞（VTE）的历史和那些人使用结合雌激素，孕激素避孕药是禁忌（17）。这项建议不同，这表明了静脉血栓栓塞以前的历史是对的DMPA使用的禁忌，从包中DMPA的，标识。与心血管疾病的多种危险因素的妇女（如抽烟，年龄，高血压，糖尿病），世界卫生组织（世卫组织）划分为3类DMPA的，这表明使用的风险可能超过利益（19）。这种分类可能反映有关降低血浆中的理论问题高密度脂蛋白与DMPA的使用相关的水平。然而，与使用激素避孕药有关血脂变更尚未与不利的临床（4）心血管成果。 DMPA的副作用：关于强化辅导DMPA的副作用和定时注射应提供必要。在临床试验中，有超过3900妇女使用最多的DMPA避孕至7年以下副作用超过5％的主题：月经不调（出血或闭经），体重变化，头痛，腹痛或不适报告，紧张，头晕，乏力（3,4,5）。 月经改变 -这发生在所有使用DMPA的妇女是最常见的原因中止。的频率和减少这种不定期出血时间随使用时间。事实上，经过一年（4 DMPA的注射），50％的妇女闭经的经验，并与正在进行的使用，闭经的增幅75％。闭经（连同减少或消灭月经来潮）可以看作是对使用这种方法（8）的优势之一。如果永久点滴出血或不定期在使用的头几个月出血是不能接受的，否则谁DMPA的用户希望继续使用这种方法，其中一个方案是口头或透皮管理补充雌激素（如口服1.25共轭雌激素，estropipate毫克，或酯化雌激素，1至2毫克口服微粒雌二醇; 0.1毫克雌二醇补丁）。如果发现和麻烦/或不定期出血后，坚持DMPA的几针，我们建议的评估，以寻找异常出血无关DMPA的使用，如子宫肌瘤或子宫内膜息肉，解剖原因。 体重的变化 -观察性研究报告的体重增加变DMPA的影响。一些研究发现，非重重大变化的妇女谁用长达一年的DMPA。其他形容体重3至6公斤（9）不等，但这些试验是在产后青少年，纳瓦霍印第安人，黑人，这些团体可能会有体重增加，不论使用激素进行。因此，体重增加DMPA的变化与在这些研究中使用的情况，可能导致从研究人群的差别和人口的体重增加这些人口的不同感情。比较了两个DMPA和醋酸亮丙瑞林妇女子宫内膜异位症症状皮下制定随机试验中没有发现对体重（10）这些药物的影响不同。对于过度使用与DMPA的体重增加潜力是一些妇女可能，但体重增加并不是所有用户的确定性。对于那些妇女谁在经历或低于5％的机构，DMPA的前6个月时间来体重增加，体重增加过度的未来不可能继续DMPA的使用提供了方便，高效，和相对便宜的节育方法。谁最DMPA的使用者经验，获得过重超过5％，6个月内（24），体重的增加。这些数据帮助医生预测谁是过度的风险和收益适当的律师。密切监测和临床医生咨询，选择谁DMPA的妇女，可避免长期控制体重的变化，可能会导致肥胖有关的健康问题。 情绪变化 -没有观察性研究报告DMPA的情绪相一致的任何影响。我们认为，孕激素可能导致或加剧某些妇女抑郁症状亚群，包括有经前期综合征或情绪障碍史的人。因此，我们建议医生密切注意当任何激素的治疗是采取这种妇女，但我们不觉得抑郁的历史，是一部禁忌使用DMPA的。 头痛 - DMPA的可以触发作为敏感病人的副作用，但孕激素阻止其他方面的偏头痛（11）。 DMPA的使用和骨密度（BMD）的：DMPA的骨密度降低 ， 在使用 -减少内源性的血清雌二醇DMPA的使用所产生的水平可能增加骨吸收率。一个主要关切的是长期DMPA的长期使用安全，是对骨密度的影响。减少的意见DMPA的用户在当前的骨密度，导致该DMPA的诱发骨质流失可能会增加长期风险的关注骨折后停药年来，特别是在两个妇女群体：年轻妇女，谁也未能达到其峰值骨量，围绝经期妇女，谁可能会开始失去的骨质，谁可能达成的停止时间的DMPA的更年期没有机会夺回失去的骨量。许多研究已经发现，在成人DMPA的用户，从基线水平骨密度降低，在当前青少年DMPA的用户减少，骨密度水平较非用户（12）。研究方法及研究人口的变动，以及骨密度水平和骨密度下降的程度DMPA的用户发现各不相同的研究。 DMPA的一个系统的审查发现，在成人DMPA的用户纵向研究，骨密度降低率超过使用期限的改变，不同的研究中，多数报告少于每年1％的使用进行全面研究，骨密度下降（13 ）。同样的审查发现，在青少年中骨密度下降的差异，反映在DMPA的骨密度增加骨密度的用户和非用户。发起DMPA的使用其他的研究发现，妇女的骨密度约2％下降到每年3％，在头2年使用，但几乎所有的骨密度下降发生在第2年，DMPA的使用小增量骨密度，损失在使用期延长两年。有妇女谁用作青少年或成年人的DMPA没有绝经后骨折率的数据，因此，DMPA的临床意义的相关的骨密度下降是未知的。 DMPA的骨密度停药后恢复 -多数研究发现，妇女DMPA的恢复使用后，（13）停止骨密度。成人-成人DMPA的用户研究发现，骨密度下降的DMPA的后中止使用逆转。 7年的前瞻性研究发现，在1.8年后，DMPA的终止，全髋关节骨密度已经恢复到了基准水平（-0.20％）和腰椎骨密度水平显示，只有部分恢复（-1.19％）。阿横断面研究绝经前，DMPA和用户没有用户发现组间（14）无显着差异。总体而言，证据表明，前，后的DMPA的用户menopausally骨密度有几乎完全相同的永不用户。青少年-因为青春期是骨增生的关键时期，对青少年骨密度的复苏，最近的证据后，中止使用DMPA的也放心。在一个人口为基础，未来的14至18岁（BMD变化的研究DMPA的用户只有队列研究以下青少年停止的DMPA），平均骨密度测量所有解剖部位达到或超过了从未使用12个月后的DMPA水平终止（15）。这一发现表明，DMPA的是停药后在青少年使用的骨密度恢复速度比成人DMPA的discontinuers观察。青少年平均年均回报率在骨密度DMPA的后中止使用本研究还较旧的队列中（18至39岁）前瞻性的（臀部1.34％比1.04％的速度增长，分别发生同样的调查研究，为大;脊椎2.86％和1.41％，分别）。改进生活方式的因素可能有助于提高所有青少年骨密度，包括DMPA的用户。所有青少年应鼓励进行负重运动，不吸烟，并遵循一个充分的营养饮食包括足够的膳食钙（1300毫克/天）和维生素D（200-400国际单位）每日。 Hypoestrogenemia通常发生在产后，但与骨密度下降有关。在产后第45天的时间，较低的妇女骨密度比年龄匹配的非妊娠控制。在3个月以上或哺乳期，哺乳期妇女的经验，逐渐下降，骨密度比不哺乳的妇女，谁逐步恢复骨密度。在骨密度变化-既减少和恢复-与DMPA的使用证明相似之处骨密度的变化发生在产后哺乳期间和之后相关。骨密度下降的幅度是与哺乳期比DMPA的大得多，但骨密度恢复模式是平行的。母乳喂养时间长的也不要与绝经后骨折风险升高有关。在与DMPA的使用相关的骨密度下降也同样是暂时的，在成人骨密度已发现至少在前高DMPA的青少年用户在没有用户（14，15）。 DMPA的黑框警告：2004年，美国食品和药物管理局（FDA）规定，一个黑框警告添加到DMPA的标签，说（16），谁使用DMPA的妇女可能会失去重要的骨密度，这与骨质流失增加使用时间和更大的可能不完全可逆的，这是未知DMPA的使用是否在青春期或成年早期的峰值骨量减少或增加骨质疏松性骨折的危险在以后的生活，并应作为DMPA的诞生时间超过2年的控制方可使用其他的避孕方法是不够的。 专业协会建议：经过FDA的标签，这些变化的出版物，经过对现有证据的审查，对妇产科医师（组委会），对青少年科（SAM）的美国大学协会，和世界卫生组织（世卫组织）认可的指引从DMPA的不同产品标签。 组委会指南：组委会建议，骨骼健康问题不应该限制使用DMPA的成年妇女。在青少年，DMPA的使用方面的优势超过了骨密度的理论问题和骨折。长期在青少年长期使用应考虑个性化（17）。 山姆立场文件：萨姆指出，对青少年多数，DMPA的使用效益（即预防自然，社会和经济的意外怀孕，其中包括对骨骼的影响可能随之而来的不利）大于潜在的风险。在DMPA的青少年可以继续使用没有使用期限的限制。关于DMPA的风险和收益的使用应提供咨询（18）。 世卫组织建议：世界卫生组织建议，应该不会对使用或DMPA的成年女性使用期限的限制，否则有资格使用此方法。在青少年，DMPA的优势就使用一般大于骨折风险的担心。总体风险和效益继续DMPA的使用应重新考虑对个别（19）青少年用户的时间。 骨密度测试，或者是适当的干预措施？应该不言自明在临床实践中，任何类型的测试没有表明如果测试结果将不会影响管理。世卫组织提供了骨质疏松症和骨质密度（在绝经后骨质疏松白人妇女）的BMD值后，采用双能X线骨密度诊断标准。确定未来的骨质疏松性骨折的可能性，骨密度是结合其他临床风险因素，最重要的是年龄和以前骨折历史。围绕着许多混乱，在这些年轻妇女世卫组织标准的使用。对于临床骨密度国际社会已经表示，世界卫生组织的标准-这是对白人妇女在绝经后使用而开发-不能适用于绝经前妇女的定义，谁不能绝经后骨质疏松（20）。此外，利用T -分数是不适合谁骨骼尚未达到成熟（20）年轻妇女。骨密度测试，只有在青少年或谁有绝经前妇女的脆弱性骨折或建议，谁知道医疗问题与重大（20）骨骼的后果有关。在潜在的或现有的DMPA用户骨密度测试的结果没有提供更多有用的信息比在哺乳期妇女会。因此，在其他迹象的情况下，骨密度不应该执行或者在启动或后续行动看起来健康的妇女或青少年使用避孕DMPA的。更不确定的作用或为批准用于治疗绝经后骨质疏松妇女药物年轻妇女的有效性。没有任何证据表明，骨密度低的年轻妇女双膦酸盐治疗降低骨折风险，而且对妇女的关注这些药物使用后谁可能怀孕（15）。选择性雌激素受体调节剂雷洛昔芬是禁忌的妇女谁可能怀孕，可能会诱发绝经妇女骨质损失，已与他莫昔芬遵守。 随着青少年特立帕肽注射液，将有大约骨肉瘤的关注。对这些药物进行了研究没有健康绝经前妇女或DMPA的用户。在一个强有力的临床理由的情况下（如长期糖皮质激素治疗），没有理由存在处方药物治疗骨质疏松症目前DMPA的用户。无论使用或不使用任何避孕方法，美国的建议摄取足够的所有青少年每天最大化骨形成是1300毫克钙和5微克（200国际单位）的维生素D，但很多医生建议每日400国际单位青少年。除了极少数例外（例如，固定青少年），雌激素补充是DMPA的用户不建议这么做，因为用户所需要的日常行动和雌激素的副作用DMPA的复杂化的正确使用。 长期DMPA的用途：长期追踪研究27年的现任或前任DMPA的用户，包括绝经后妇女，发现很少或没有在这些妇女骨密度差异，同样年龄的控制（21），而且有数据报告对这些妇女骨折的发病率上升。因此，合理的妇女谁愿意这样做的继续使用，直至50岁左右，当避孕不再需要DMPA的。皮下的DMPA被批准用于管理的子宫内膜异位症相关疼痛，DMPA的肌肉也已被发现，为此目的（非标签的申请）有效。在临床试验中，已经发现的DMPA相当于减少子宫内膜异位症醋酸亮丙瑞林醋酸与较少的短期影响骨密度长期痛苦。这种慢性疾病，医生也可使用至绝经期（22）DMPA的。在允许夫妻选择是否，当他们想生孩子，除了提高生活质量，有效的避孕节省医疗费用。一个9避孕方法的分析发现，在5年间，DMPA和宫内避孕器是最具成本效益的可逆避孕。 引起争议的DMPA的使用促使公众对魁北克国家卫生研究所在2008年举办，由计划生育，妇产科涉及的加拿大医疗协会的代表的科学会议，并在骨骼健康有兴趣的专业发展协商一致的立场。这个小组强调，DMPA的仍然是一个有效的妇女避孕选择，而其对骨密度的潜在影响重大，应针对个人，家庭和社会的均衡意外怀孕的后果。这种共识的立场是鼓励获悉，DMPA的使用是一种经济有效的避孕选择，以在相关的骨密度略有下降在很大程度上是，如果不是完全可逆的妇女。它建议没有绝对的上限，应放在DMPA的使用期限，并测量骨密度不推荐（23）。虽然这不是第1级的证据，这一立场声明得到文学和最一致声明，它重申和证据为基础的方法避孕决策可以被临床医生采用。 潜在的药物相互作用：在DMPA的妇女采取避孕效果肝酶诱导剂并没有明确的研究，但是，具有丰富经验的医师处方的DMPA（150毫克，服用抗癫痫药物的妇女每3个月）没有报告这类病人中避孕失败。 其他潜在的药物相互作用（17）：药物是类固醇减少妇女服用口服避孕药的水平 抗生素-利福平 抗癫痫药-巴比妥类药物（包括苯巴比妥和扑痫酮），卡马西平，奥卡西平，非氨酯，苯妥英，托吡酯; vigabatrin。 抗抑郁药（柜台植物园） -贯叶连翘。 总结和建议：仓库醋酸甲羟孕酮（DMPA的）注射液是一种避孕的妇女谁希望有一个长期的，可逆的避孕方法的极好办法。它是一种非常有效的，私人的，并避免了遵守每日或附近性交时间的需要。它主要通过抑制卵泡行为的成熟和排卵通过促性腺激素分泌的抑制，而且也影响到宫颈粘液。 DMPA的有两种剂型：150毫克/ 1肌肉注射（IM）和104 mg/0.65为皮下（SC）的注射液毫升。理想DMPA的开始时间是在五年内开始月经天，以确保怀孕的情况下。重复的剂量是每3个月，一两个星期的宽限期。表演之前，我们建议在妇女的管理两个多星期的注射DMPA的后期怀孕测试。虽然DMPA的不会永久影响内分泌功能，生育能力的恢复可能会推迟。在10最后注射剂，50 DMPA的是谁停产％的妇女怀孕几个月可以怀孕的，在一小部分妇女，但是，生育不是重新建立后18个月，直到最后注射。深入坦诚咨询有关的副作用是重要的。妇女谁是灵通时，他们选择这种避孕方法更可能成为非常满意率高的用户的延续。月经变化发生在所有使用DMPA的妇女和中止的是最常见的原因。在使用，情节或不规则的头几个月出血和点状出血持续7天或更长的普遍。的频率和持续时间减少等出血的增加使用时间。经过一年的使用，50％的妇女闭经的经验，并与正在进行的使用，闭经的增幅75％。 由于DMPA的诱导闭经，它可用于管理的妇科和各种非妇科疾病，如月经过多，痛经，和缺铁性贫血。没有高质量的证据表明，使用DMPA的增加患癌症，心血管疾病，或性传播感染的危险。 DMPA的使用大大降低了开发子宫内膜癌的风险。之间存在着当前的DMPA使用和减少关联骨密度，骨矿物密度的损失是暂时的，扭转停止后，DMPA的。没有一个骨折的风险增加的证据。我们认为，在所有年龄组的DMPA的作为一种避孕普遍使用的好处大于对骨骼损害的担心。我们建议不是回避作为少女和老年育龄妇女避孕选择DMPA的。相对于包装标签，我们建议不能避免作为妇女在血栓形成的风险增加DMPA的避孕选择。 参考文献：
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