Mise en scène et de gestion de l'utérus WHEC Bulletin pratique clinique et la gestion des lignes directrices pour les fournisseurs de soins de santé. Subvention à l'éducation fournie par la santé des femmes et des centres d'éducation (WHEC). L'American Cancer Society (ACS) a estimé que l'utérus causé 7000 décès avec une estimation de 40.000 cas dans les États-Unis pour 2008 (1). Toutefois, 75% des cancers de l'utérus sont diagnostiqués à un stade précoce et guérie par chirurgie seule. Au cours des 50 dernières années, le traitement de ce cancer a évolué d'un régime de pré-conditionnement ou de radium intracavitaire radiothérapie externe, suivi de 6 semaines par hystérectomie, à une seule application de l'intra-utérin et du vagin tandem boulets, suivie immédiatement ou en 6 semaines par hystérectomie, à un programme de traitement personnalisé qui utilise l'hystérectomie et la chirurgie en scène comme thérapie primaire et emploie plus d'un traitement en fonction de divers facteurs de risque. Au cours des 30 dernières années, un certain nombre de régimes de chimiothérapie ont été testées en tant que traitement adjuvant dans le primaire ou la mise en série de la maladie. Au cours des 10 dernières années, les critères utiles ont été adoptées pour permettre la différenciation de ces deux conditions dans une lésion bénigne (hyperplasie atypique) et d'une tumeur qui est progressive (cancer bien différencié). Le but de ce document est de comprendre l'organisation et la gestion du cancer de l'utérus (cancer de l'endomètre). Le cancer de l'endomètre est facile à diagnostiquer, mais bien différenciés cancers mai être difficile à distinguer d'une hyperplasie atypique avancé. Ce document décrit également la justification de l'utilisation de la chimiothérapie chez certains patients avec le cancer de l'endomètre. Dans une maladie longtemps considérée comme la province du chirurgien et de radio-oncologue, un nouveau look à la chimiothérapie est la production des résultats prometteurs. Pré-études et mise en scène: Après le diagnostic de cancer de l'endomètre a été histologiquement confirmé, le patient doit subir une évaluation approfondie. Un examen physique complet suspectes peuvent découvrir les ganglions lymphatiques et des zones de propagation dans le bassin. Ces patients ont souvent d'autres problèmes médicaux qui doivent être évalués pour leur effet sur les choix de traitement pour le cancer. Préopératoire d'enquête de routine pour les premiers stades de cancer de l'endomètre sont: le plein sanguine, taux sérique de créatinine et d'électrolytes, la fonction hépatique, de sucre de sang, analyse d'urine et des radiographies thoraciques. Dans les cas plus avancés, la sigmoïdoscopie et la cystoscopie sont nécessaires, si la vessie ou du rectum est suspecté cliniquement participation. Une coloscopie doit être effectuée si il ya du sang occulte dans les selles ou d'un changement récent dans l'intestin, car les habitudes concomitante du cancer du côlon se produit de temps en temps, surtout si il ya une histoire familiale de cancer de l'intestin. Un bassin et l'abdomen calculé tomographique (CT) scan mai être utile pour déterminer l'étendue de la maladie métastatique dans les circonstances suivantes: fonction hépatique anormale clinique une hépatomégalie, masse abdominale palpable supérieur; palpable extra pelvienne maladie clinique et l'ascite. L'imagerie par résonance magnétique (IRM) a une utilité limitée dans la détermination de la profondeur de l'invasion myometrial ou la présence de noeuds de la maladie. L'IRM a été évalué comme un outil de pré-mise en scène dans un Institut national du cancer coopérative étude jusqu'à ce que la qualité de l'image et les techniques d'améliorer de manière significative, l'IRM n'est pas une méthode rentable pour l'évaluation préopératoire des patients atteints de cancer de l'endomètre (2). Spread Patterns: Cancer de l'endomètre se propage par les voies suivantes:
Mise en scène: Cancer de l'endomètre est une intervention chirurgicale en scène maladie. Pour étape appropriée par la Fédération internationale de gynécologie et d'obstétrique (FIGO) des critères, la procédure chirurgicale doit minimalement comprendre une incision abdominale adéquat (généralement vertical), le prélèvement de liquide péritonéal cytologiques évaluation (intrapéritonéale de nettoyage des cellules), et à l'abdomen et du bassin d'exploration avec la biopsie ou d'une excision des lésions suspectes pour les extra-tumeur. Ces procédures doivent être suivies par extrafascial hystérectomie totale et bilatérale salpingo-oopherectomy. Tout suspect pelvienne ou para-aortique ganglions lymphatiques doivent être enlevés pour pathologic évaluation. Si certains facteurs de risque élevé se trouvent, un échantillonnage de routine est indiquée s'il n'ya pas de suspect rétropéritonéal noeuds. Tous les prélèvements doivent être évalués. Idéalement, l'intervention chirurgicale pathologiste, qui peut grossièrement estimer la profondeur de l'invasion, évalue l'implication du col de l'utérus et, plus tard, l'échantillon de la tumeur pour l'évaluation histologique, devrait ouvrir la non fixées utérus. Invasion du myomètre mai microscope être plus étendue que ce qui est évident visiblement, en raison de la caractéristique infiltrante de croissance de la tumeur, bien que l'examen visuel brut d'exploitation par l'équipe de la coupe utérine à la surface des tumeurs site peut déterminer avec précision la profondeur de l'invasion myometrial dans 91% des patients. Laparoscopic approche a été utilisée de plus en plus au cours des 5 dernières années. Une hystérectomie radicale mai être effectué pour permettre l'enlèvement du parametria, col de l'utérus, du vagin et proximale du col de l'utérus lors de l'extension est suspectée. En 1987, un grand chirurgicale pathologiques étude menée par le Gynecologic Oncology Group (GOG) a constaté que les extra-propagation chez les patients atteints de maladie apparente phase I a été commune. En conséquence de cela et d'autres études, la mise en scène chirurgicale complète avec lymphadénectomie a été incorporé de plus en plus dans le traitement chirurgical du cancer de l'endomètre. De nombreux experts ont suggéré que le rôle principal de la chirurgie en scène est d'identifier plus de patients qui ne nécessitent pas de traitement adjuvant, ou qui ont besoin de traitements adjuvants moins étendus, tels que le brassard-vaginal brachytherapy (localisé à des traitements de radiothérapie à la voûte du vagin qui confère un minimum de toxicité) ( 3). Fédération internationale de gynécologie et d'obstétrique (FIGO) Staging System cancer de l'endomètre (4): Stage IA - tumeur limitée à l'endomètre Stage IB - Invasion <50% du myomètre Stage IC - Invasion> 50% du myomètre Stade IIA - endocervical glandular participation seulement Stade IIB - stromal invasion du col de l'utérus Stade IIIA - tumeur envahit la séreuse utérine et / ou Adnexa, et / ou cytologie péritonéale positive Stade IIIB - Vaginal métastases Stage IIIC - Métastases à pelviennes et / ou para-aortique ganglions lymphatiques Stage IV - Tumor invasion de la vessie et / ou de la muqueuse du côlon Stade IVB - métastases à distance, y compris intra-abdominale et / ou les ganglions lymphatiques inguinaux Prognostic Factors: Bien que le stade de la maladie est le plus important de pronostic variable, un certain nombre de facteurs ont été en corrélation avec les résultats chez les patients avec le même stade de la maladie. L'âge semble être une variable indépendante. Utilisation de la modélisation des hasards proportionnels de survie relative à temps, et la prise de 45 ans en tant que point de référence de l'arbitraire, les risques relatifs à la mort selon le Gynecologic Oncology Group (GOG) est le suivant: 2,0 à 55 ans, de 3,4 à 65 ans, et 4,7 à l'âge de 75 ans. Papillary serous carcinomes ont un mauvais pronostic, même en l'absence d'invasion ou d'une profonde myometrial métastases ganglionnaires. Ils diffusent largement, avec une prédilection particulière pour la récidive dans le haut de l'abdomen. Au moment de la mise en scène chirurgicale, 62% des patients avec un sous-type histologique défavorable peut avoir des extra-propagation de la maladie. Les carcinomes à cellules claires représentent moins de 5% des carcinomes de l'endomètre, même si les éléments sont clairement des cellules présentes dans les tumeurs papillaires séreux. Vascular invasion de l'espace est plus fréquente dans ces lésions. Les carcinomes épidermoïdes de l'endomètre sont rares. The survival rate for patients with clinical stage I disease in this category is only 36%. Il existe une forte corrélation entre le grade histologique, myometrial invasion, et le pronostic. L'augmentation des tumeurs de grade et de la pénétration myometrial sont associés à un risque croissant de pelvienne et para-aortique métastases ganglionnaires, Adnexal métastases péritonéales cytologique positif de nettoyage de locaux voûte récidive et hematogenous propagation. Vascular invasion de l'espace semble être un facteur de risque indépendant de récidive et de décès par cancer de l'endomètre de tous les types histologiques. L'incidence globale de l'invasion des ganglions lymphatiques-vasculaires au cours de la phase I cancer de l'endomètre est d'environ 15%, même si elle augmente avec la myometrial invasion tumorale et la diminution de la différenciation. En général, les moyennes des récepteurs aux œstrogènes (ER) et des récepteurs de la progestérone (PR) sont inversement proportionnels au grade histologique. Toutefois, ER et PR de contenu se sont avérés des indicateurs pronostiques indépendants pour le cancer de l'endomètre, ce qui est, les patients dont les tumeurs sont positives pour l'un ou les deux récepteurs ont plus de survie que les patients dont le cancer n'a pas les récepteurs (5). Traitement du cancer de l'utérusSurgical Management: La pierre angulaire du traitement pour le cancer de l'endomètre est une hystérectomie abdominale totale et bilatérale salpingo-péritonéale oopherectomy plus cytologie, et cette opération doit être réalisée dans tous les cas, chaque fois que possible. Suppression de vaginal brassard n'est pas nécessaire. En outre, de nombreux patients ont besoin d'un certain type de la radiothérapie adjuvante pour aider à prévenir la réapparition et la voûte du vagin pour stériliser la maladie occulte dans les ganglions lymphatiques. Microscopic participation du col de l'utérus (curetage endocervical positif) est souvent désignée la phase II occulte maladie. Pour des raisons pratiques, ces patients peuvent être gérés de la même manière que les patients de stade I maladie. Lorsque les tissus obtenus à carcinomateuse curetage endocervical est totalement distincte de la endocervicales tissus, il représente probablement la contamination par le corps, parce que le pronostic, dans ces circonstances, est similaire à celle de la phase I, la maladie. Faux positif des taux de 40% à 50% ont été rapportés pour le curetage endocervical. Un faux-négatifs curetage endocervical mai également se produire, si le col de l'utérus est ferme et élargi et le curetage endocervical est négatif, une biopsie du coin pour y inclure le stroma sous-jacent mai être nécessaires pour déterminer la participation du col de l'utérus. Lymphadénectomie pelvienne, avec ou sans lymphadénectomie para-aortique, joue un rôle important dans la mise en scène de la chirurgie du cancer de l'endomètre, et fournit donc des informations plus précises pronostiques. Le rôle thérapeutique de la lymphadénectomie et de sa capacité à modifier la thérapie adjuvante sont moins bien connues, bien que plusieurs rapports sont une provocation. S'il ya un bénéfice thérapeutique, il doit sûrement être lié à la résection de volumineux, positive nœuds, qui sont peu susceptibles d'être stérilisés à l'extérieur-radiothérapie. La possibilité d'utiliser les résultats de la lymphadénectomie pelvienne pour modifier la radiothérapie adjuvante a été abordée dans plusieurs essais non randomisés. Tous les rapports suggèrent que si les ganglions sont négatifs, il est raisonnable de mai externe omettre la thérapie et de compter sur la curiethérapie de la voûte de prévenir la récurrence, ce qui permet d'économiser les temps de traitement et de l'argent (6). Adjuvant Radiation: Pour les patients qui ont besoin d'adjuvant radiation, la thérapie peut être mieux adaptée aux besoins de chaque patient. Les options pour la gestion post-opératoire sont les suivantes:
Les patients de stade IA ou IB, grade 1 ou 2, les tumeurs ont un excellent pronostic, et aucun adjuvant est nécessaire pour le rayonnement de ce groupe. Si les patients sont traités sans adjuvant, elles doivent être suivies attentivement pour que la voûte de récidives peut être diagnostiqué à un stade précoce, quand elles sont parfaitement guérissables. Vaginal brachytherapy considérablement réduit l'incidence de la voûte ne se reproduise. Avec un haut débit de dose, le traitement peut être réalisé en ambulatoire, et la morbidité est faible. Lorsque effectués sur les patients qui ont des effets négatifs chirurgicale des ganglions lymphatiques après la mise en scène, il est efficace en termes de coût de traitement (7). Si les patients sont traités sans adjuvant, elles doivent être suivies attentivement pour que la voûte de récidives peut être diagnostiqué à un stade précoce, quand elles sont parfaitement guérissables. Vaginal brachytherapy considérablement réduit l'incidence de la voûte ne se reproduise. Avec un haut débit de dose, le traitement peut être réalisé en ambulatoire, et la morbidité est faible. Lorsque effectués sur les patients qui ont des effets négatifs chirurgicale des ganglions lymphatiques après la mise en scène, c'est un bon rapport coût-efficacité de la méthode de traitement. Les éléments de preuve de soutien sans voûte brachytherapy téléthérapie négatives pour les patients avec des noeuds après au moins une lymphadénectomie pelvienne. Avec un nombre croissant de patients dans les centres de cancer ayant lymphadénectomie pelvienne dans le cadre de leur première intervention chirurgicale, les indications de l'irradiation externe pelvienne sont en baisse. Les patients avec des noeuds du bassin sont des candidats pour le rayonnement externe du bassin, si nécessaire, combinées avec le para-aortique rayonnement. Il est également une option raisonnable pour les patients à haut risque qui n'ont pas subi de chirurgie en scène, mais avoir un effet négatif radiographie thoracique, une diminution du bassin et la tomodensitométrie abdominale, et le niveau normal CA 125. Selon le rapport de GOG 2-années de survie sans progression était significativement plus élevé dans le groupe recevant le rayonnement adjuvant, mais les taux de survie globale ne sont pas significativement différentes (8). L'irradiation externe semble être aussi efficace que la curiethérapie vaginale pour stériliser les micro-métastases, à l'entrée du vagin, donc, il semble y avoir aucune raison de donner de l'extérieur et de la voûte d'irradiation après une intervention chirurgicale en raison de morbidité sera considérablement augmentée. Les indications actuelles de longues champ de rayonnement, dans la plupart des centres de cancer, les patients avec: prouvée par biopsie ganglionnaire para-aortique métastases; positive iliaque commune nœuds; exagérément positive pelvienne ou plusieurs noeuds positive pelvienne noeuds. Les indications actuelles de rayonnement pour l'ensemble de l'abdomen, dans la plupart des centres de cancer, sont les suivants: endometroid patients atteints de carcinomes et omental, Adnexal, ou des métastases péritonéales qui ont été complètement excisées et les patients avec papillaire séreux ou des carcinomes à cellules claires avec lavage péritonéal positif. Intrapéritonéale 32P: La plupart des patients avec maligne de lavage sont aussi à risque de la voûte du vagin et du bassin flanc récidives et nécessitent donc l'irradiation externe pelvienne. Lorsque le combiné à côté intrapéritonéale 32P, 29% avaient la morbidité chronique intestinale nécessitant une intervention chirurgicale. Autres problèmes liés à 32P notamment la répartition inégale des fluides présents et le potentiel de l'intestin blessure de «points chauds». Routine thérapie adjuvante pour les patients avec des résultats cytologiques malignes n'est pas justifiée (9). Traitements hormonaux et la chimiothérapie: Bien que le rôle des progestatifs dans la gestion des patients à un stade avancé de cancer de l'endomètre et de périodiques a été mis en place, ils n'ont pas été montré pour avoir de la valeur dans un adjuvant. Les patients recevant MPA (acétate de médroxyprogestérone) 200 mg deux fois par jour pendant au moins 3 ans, ou jusqu'à ce que la réapparition de la maladie à risque élevé a été montré aucune différence dans la survie. La plupart des tumeurs qui se reproduisent sont de grade supérieur et que vous n'avez pas les récepteurs de la progestérone, ce qui limite l'efficacité des thérapies hormonales. L'amélioration de la chimiothérapie ont également ouvert la voie à son utilisation dans la gestion initiale des patients atteints de cancers de l'endomètre. La chimiothérapie a la possibilité de s'attaquer à des sites distants ou locaux de la maladie. La combinaison d'agents actifs, y compris adriamycine / cisplatine (AP), le paclitaxel / adriamycine, le paclitaxel / carboplatine et le paclitaxel / adriamycine / cisplatine (TAP), a été la stratégie la plus courante pour tenter d'améliorer la réponse et de survie (10). Peut-être l'un des plus importants développements récents dans la thérapie du cancer a été l'identification de cibles moléculaires dans les tumeurs qui répondent à nouveau, très sélective agents. Ces non-agents cytotoxiques, ou «biologiques», entraîner une diminution de la prolifération des cellules cancéreuses et peuvent activer les voies d'apoptose (c'est-à-dire, la mort programmée des cellules). Identification des principales cibles moléculaires dans le cancer de l'endomètre et de l'activité des produits biologiques dans les tumeurs avec des caractéristiques variables (histologie, grade, stade) restent à définir. Les agents biologiques aura probablement besoin de combinaison avec des agents cytotoxiques pour la meilleure activité, ou être utilisé en mai adjuvante pour les patients qui ont terminé leur traitement, mais demeurent à risque de récidive. Étape II Endometrial Cancer Management: Le cancer de l'endomètre de stade II est caractérisé par l'une des glandes du col de l'utérus (stade IIA) ou du col de l'utérus stromales (phase IIB) participation. La participation de l'endomètre, du col de l'utérus représente un adénocarcinome facteur pronostique négatif et augmente le risque de métastases ganglionnaires. Au moment du diagnostic, les tumeurs de stade II sont notées dans environ 10% des femmes ayant un cancer de l'endomètre. La survie chez les patients atteints de tumeurs de stade II a été signalé à la gamme de 72% à 93%. La gestion des tumeurs de stade II reste controversé. À ce jour, peu de données prospectives ont été signalés, et les stratégies de traitement reposent sur des études par observation. Gestion initiale de la phase II de tumeurs est habituellement chirurgical: soit extrafascial ou hystérectomie radicale. Radical Le bénéfice de l'adjuvant de rayonnement est le plus prononcé chez les femmes à haut risque pathologiques caractéristiques qui ont subi une hystérectomie radicale. Le rôle de la radiothérapie dans le traitement de la phase II du cancer de l'endomètre est incertain. Alors que la majorité des données rétrospectives n'ont pas démontré un bénéfice pour la radiothérapie, il a été suggéré que les femmes qui subissent une hystérectomie simple et se retrouve à la maladie du col de l'utérus mai bénéfice de la radiothérapie. Il est clair en outre les futurs travaux à définir des algorithmes de traitement pour les sous-classes de femmes de la phase II du cancer de l'endomètre est justifiée. Clinical implications de l'étude sont:
Traitement de la maladie avancée et en série:Traitement de la maladie périodique dépend de la phase initiale, le lieu de la reprise et avant les traitements. Le plus souvent, le site de récurrence de la maladie de stade I est le vagin. Isolated vaginal récidives non rayonnée les femmes sont généralement traitées avec toute la radiothérapie pelvienne et la curiethérapie vaginale. Survie après la rechute est significativement meilleure chez les femmes sans précédent radiothérapie. Dans cette étude, le traitement de la rechute vaginale est efficace, avec 89% de réponse complète et 65% de survie à 5 ans dans le groupe contrôle (11). Il n'y a pas de différence de survie entre les patients avec rechute et ceux du bassin présentent des métastases à distance. Si la reprise est limitée dans le vagin, la survie est meilleure que si la maladie de la paroi du bassin. La majorité des récidives isolées vaginale chez les femmes avec la chirurgie du cancer de l'endomètre de stade I peuvent être récupérées avec la radiothérapie. Pour le système de maladie, la thérapie hormonale de progestatifs a été favorable à l'option thérapeutique à cause de sa toxicité minimale. Le taux de réponse ont été signalés dans 10% à 25% de femmes. Des études récentes ont tenté d'améliorer ce taux de réponse par la combinaison de la thérapie au tamoxifène pour accroître la progestérone, acétate. La réponse a été de 33%. La médiane de survie sans progression a été de 3 mois et la médiane de survie globale était de 13 mois (10). La combinaison de tous les jours du tamoxifène et d'acétate de médroxyprogestérone intermittent hebdomadaire est un traitement actif pour les renouvelables ou cancer de l'endomètre. La chimiothérapie peut être initial de l'avancée de la maladie ou de récidive après traitement hormonal. L'association de cisplatine, la doxorubicine et le paclitaxel est le plus actif dans le régime de chimiothérapie des cancers de l'endomètre ou récurrente. Le GOG a fait une étude prospective randomisée avec le cisplatine et la doxorubicine. Cisplatine, doxorubicine, paclitaxel et considérablement amélioré la survie sans progression et la survie globale par rapport au cisplatine et doxorubicine. Bien que le cisplatine, la doxorubicine et le paclitaxel sont les plus actifs de régime, la toxicité a conduit de nombreux médecins de traiter les femmes avec le carboplatine et le paclitaxel. Une étude de phase III pour évaluer l'efficacité de ces deux régimes et d'évaluer les différences dans la qualité de vie est en cours. Résumé: La décision d'entreprendre la mise en scène chirurgicale est généralement basé sur l'histopathologie de l'utérus curettings, les résultats bruts sur l'ouverture de l'utérus sur la table d'opération, et éventuellement une partie de la gelée résection utérus. La plupart des centres de cancer aux Etats-Unis de suivre ces lignes directrices dans la gestion du cancer de l'endomètre: la phase I et phase II occulte exigent une hystérectomie abdominale totale bilatéraux salpingo-oopherectomy. Adjuvant de rayonnement dépend de la qualité du cancer de l'endomètre, d'envahissement ganglionnaire associé myometrial et l'étendue de l'invasion. Clinique phase II hystérectomie radicale semble être associé à une meilleure survie par rapport à l'hystérectomie simple FIGO pour la phase II corpus adenocarcinoma. Clinique de traitement pour la phase III doit être individualisé, mais devrait viser à inclure une hystérectomie abdominale totale et bilatérale salpingo-oopherectomy. En présence d'une masse Adnexal, chirurgie doit être réalisée d'abord à déterminer la nature de la masse et de supprimer l'essentiel de la maladie des tissus. Maladie de stade IV doit être individualisée, mais implique généralement une combinaison de la chirurgie, la radiothérapie et / ou la chimiothérapie. Un objectif majeur du traitement doit être d'essayer de parvenir locales de lutte contre la maladie au niveau du bassin et pour pallier à l'hémorragie, la décharge, la douleur et la formation de fistules. Pelvic exentération être examiné en mai à l'occasion de patients chez qui la maladie d'extension est limitée à la vessie et / ou du rectum. Financement:Le projet est financé par le WHEC Initiative pour la santé mondiale. Références:
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