El efectuar y gerencia quirúrgica del cáncer Boletín de la práctica de WHEC y pautas clínicas de la gerencia para los abastecedores del healthcare. La concesión educativa proporcionó por Health de Women's y elcentro de la educación (WHEC). El cáncer ovárico sigue siendo el más mortal de malignancies ginecológicos, y su mortalidad excede la mortalidad combinada del cáncer cervical y endometrial en los Estados Unidos.El malignancy ovárico es la causa más común del cuarto de la muerte del cáncer en mujeres americanas y considera el 5% de todaslas muertes del cáncer. En los Estados Unidos cerca de 1 en 70 mujeres desarrollará el cáncer ovárico en su curso de la vida, y 1 en 100 mujeres morirá de esta enfermedad. Las realidades severas del cáncer ovárico resultan sobre todo de una falla de mejorar diagnosis temprana. A la hora de diagnosis cerca de 70%-75% de pacientes tenga la enfermedad de la avanzar-etapa y la supervivencia de cinco años de mujeres con tal 25%-30% del restos de la enfermedad único. La mayoría (85%-90%) de tumores ováricosmalos considerados en los Estados Unidos es epitelial.El propósito de este documento es entender y evaluar avances en la gerencia quirúrgica del cáncer ovárico, del estacionamiento y de los factores pronósticos. El progreso importante se ha hecho en la gerencia del malignancy ovárico en años recientes. La descripción profunda de la comprensión actual del malignancy ovárico tan bien como las áreas de desafíos que continúan también se discute en esta serie de los artículos que exploran diversos aspectos del cáncer ovárico. Mientras que la terapia para el malignancy ovárico ha experimentado progreso importante, está creciendo el preocupación por la calidad de la vida de estos pacientes. Los contribuidoresa este simposio incluyen a muchos de los expertos que han avanzado la gerencia de esta enfermedad, y sus artículos describen cuidadosamenteel progreso y señalan a las áreas futuras de la investigación reproductiva (1).Señales, síntomas y evaluación Pre-Operativa: La mayoría de las mujeres con el cáncer ovárico no tienen ningún síntoma por períodos del tiempo largos. Cuando los síntomas se convierten, son a menudo vagos y no específicos. Un alto índice de la suspicacia se autoriza en todas las mujeres entre las edades de 40 y 69 años que tengan síntomas gastrointestinales persistentes que no puedan ser diagnosticados. En enfermedad de la avanzar-etapa, los pacientes tienen lo más a menudo posible síntomas relacionados con la presencia de ascitis, de metástasis omentales, o de metástasis del intestino. Los síntomas incluyen la tensión abdominal, hinchando, estreñimiento, náusea, el anorexia o en pacientes premenopausal allí puede ser queja del ciclo menstrual irregular opesado. El señal más importante del cáncer ovárico epiteliales la presencia de la masa pélvica en la examinación física. Las causas no-ova'ricas con frecuencia encontradas de masas adnexal evidentes son diverticulitis, absceso tubo-ova'rico, carcinoma del intestino ciego o riñón sigmoideo, pélvico, y miomas uterinas o intraligamentous.Diagnosis: Los niveles del CA 125 del suero se han mostrado para ser útiles en distinguir malo de masa pélvica benigna. Para un paciente postmenopausal con una masa adnexal y un suero muy alto CA 125 (> 95 U/ml), hay un valor profético del positivo del 96% para el malignancy. Para los pacientes premenopausal, sin embargo, la especificidad de la pruebaes baja porque el nivel del CA 125 tiende para ser elevado en condiciones benignas comunes (2). El tamaño de la lesión es importante. Si una masa enquistada es > 8 centímetros de diámetro, la probabilidad es alta que la lesión es neoplástica, a menos que el paciente haya estado tomando el citrato del clomipheneu otros agentes para inducir la ovulación. Pacientes que lesiones son sugestivas del malignancy (IE; predominante sólido, relativamente fijo, o formado irregular) debe experimentar laparotomy, al igual que los pacientes postmenopausal con las masas adnexal. La diagnosis de un cáncer ovárico requiere un laparotomy exploratorio.evaluación Pre-operativa: Antes de la exploración prevista el paciente debe experimentar el gravamen hematologic y bioquímico rutinario. El pecho de la radiografía y un gravamen de la zona urinaria con pyelography intravenoso son también útiles. El tomography computado abdominal y pélvico (CT) o la proyección de imagen de resonancia magnética (MRI) está de ningún valor para un paciente con una masa definida. Un CT y un MRI se deben realizar para los pacientes con ascitis y ninguna masa pélvica para buscar el hígado otumores pancreáticos. Si los valores hepáticos de la enzima son normales, la probabilidad de la enfermedad del higado es baja.el Hi'gado-bazo explora, el hueso explora, y las exploraciones del cerebro son innecesarias a menos que los síntomas olos señales sugieran metástasis a estos sitios. La evaluaciónpreoperative debe excluir otros cánceres primarios metastatic al ovario. Un enema del bario o un colonoscopy se indica en algunos pacientes sobre 45 años de la edad para excluir una lesión colonic primaria con la metástasis ovárica. Se indica una serie radiográfica gastrointestinal superior o un gastroscopy si los síntomas indican la implicación gástrica.Se indica la mamografía bilateral si hay alguna masa del pecho, porque el cáncer de pecho metastatic a los ovarios puede simular de vez en cuando el cáncer ovárico primario. El estudio cytologic cervical debe ser realizado, aunque su valor parala detección del cáncer ovárico es muy limitado. Los pacientes que tienen menses irregulares o sangría vaginal postmenopausal deben tener biopsia endometrial y curetaje endocervical para excluir la presencia del cáncer uterino o endocervical metastatic al ovario.Patrones De la Extensión:Los cánceres epiteliales ováricos se separaron sobre todo por la exfoliación de las células en la cavidad peritoneal, difusión linfática y por la ruta hematogenous.- Exfoliación en cavidad peritoneal: Ésta es la difusión más común y las células tienden para seguir la trayectoria circulatoria del líquido peritoneal. Por lo tanto, las metástasis se consideran típicamente en el callejón sin salida posterior, los canales paracolic, el hemi-diafragma derecho, la cápsula del hígado, las superficies peritoneales de los intestinos yde sus mesenteries, y el epiplón. La enfermedad invade raramente el lumen intestinal pero aglutina progresivamente los lazos de intestinos, conduciendo a una obstrucción intestinal funcional. Esta condición también se conoce como íleo carcinomatous.
- Ruta hematogenous: Las metástasis systemic seconsideran más con frecuencia en los pacientes que han sobrevivido por algunos años. Sepárese al parenchyma vital del órgano,tal como los pulmones y el hígado, ocurre en el solamente cerca de 2%a el 3% de pacientes.
- Difusión linfática: A los linfa-nodos pélvicosy pa'rrafo-ao'rticos es común, particularmente en enfermedad de laavanzar-etapa. Burghardt et el al divulgaron que los78% de pacientes con enfermedad de la etapa III tienen metástasis a los linfa-nodos pélvicos. El índice de los nodos de linfapa'rrafo-ao'rticos positivos para la metástasis era el 18% en la etapa I, el 20% en la etapa II, el 42% en la etapa III, y el 67% enla etapa IV (3).
Factores Pronósticos:La morfología y el patrón histologic, incluyendo la arquitectura y el grado de la lesión, son variables pronósticas importantes (4). La cirugía efectúa exactamente a paciente y permite la evaluación de una serie de variables que se utilicen a menudo para seleccionar terapia y pronóstico postoperatorios. Estos factores son:- Etapa Del Tumor: la supervivencia de cinco años de pacientes con el cáncer ovárico epitelial se correlaciona directamente con la etapa del tumor. Mientras que estudios anteriores divulgaron las supervivencias de cinco años para los pacientes con enfermedad de la etapa I de el aproximadamente 60% a el 80%, los estudios actuales que utilizan un laparotomy comprensivo del estacionamiento demuestran los algunos subconjuntos de pacientes con enfermedad de la etapa I tienen una supervivencia el 90% de cinco años. La enfermedad de la etapa II divulgó la gama de supervivencias de cinco años a partir de la 0% hasta el 40%; Laenfermedad de la etapa III tiene aproximadamente supervivencia de el 15% a el 20%, mientras que los pacientes con enfermedad de la etapaIV tienen menos que una supervivencia el 5% de cinco años.
- Volumen de la enfermedad residual: el volumen de la enfermedad residual que sigue cirugía cyto-reductora se correlaciona directamente con supervivencia. Los cánceres ováricos que experimentan la ruptura intra-operativa o el derramamiento no empeora el pronóstico, mientras que los tumores encontraron para haber roto ya pre-operatively tienen un pronóstico más pobre.
- Factores Patológicos: la morfología y el patrón histologic, incluyendo la arquitectura y el grado de la lesión, son variables pronósticas importantes. Los carcinomas sin obstrucción de la célula se asocian a un pronóstico peor que el de otros tipos histologic. El anaplasia celular y la proporción de undifferentiated las células, se parece ser significación pronóstica.
- Factores Biológicos: se han identificado más de 60proto-oncogenes y los estudios se han centrado en la amplificacióno la expresión de estos lugares geométricos genéticos y su relación al revelado y la progresión del cáncer ovárico. Unaincidencia total de la expresión de HER-2/neu tiene pronóstico más pobre, especialmente pacientes con más de 5 copias del gene (5).El gene lo más común posible expresado del supresor del tumor del cáncer ovárico es p53. De hecho, tanto como una mitad de todos los cánceres ováricos epiteliales tenga evidencia de p53transformado en el tumor.
- Niveles del Ca 125: la significación pronósticade pre y los niveles postoperatorios del CA 125 continúa ser estudiada. Los niveles del suero de CA 125 reflejan generalmente el volumen de la enfermedad. Los altos niveles del CA 125 pueden predecir para el unresectability y la supervivencia inferior. Un CA elevado 125 también ha sido aumento usado como indicador de la progresión después de la terminación de la quimioterapia (6). Sin embargo, a menos que las mediciones regulares del CA 125 se definan anticipado en un ensayo clínico, los niveles del CA 125 de la rutina no se deben utilizar para determinar la progresión puesto que diagonal podría resultar si los pacientes salen estudio temprano solamente en base de un CA elevado 125.
Estacionamiento: La importancia del estacionamiento quirúrgico cuidadoso no puede ser accentuada demasiado, porque el tratamiento subsecuente será determinado por la etapa de la enfermedad. Los malignancies epiteliales ováricos se efectúan según el sistema de FIGO:Etapa I: Crecimiento limitado a los ovarios Etapa Ia -- crecimiento limitado a un ovario; ningunas ascitis que contienen las células malas. Ningún tumor en la superficie externa; cápsula intacto. Etapa Ib - crecimiento limitado a ambos ovarios; ningunas ascitis que contienen las células malas. Ningún tumor en las superficies externas; cápsula intacto. Ic de la etapa -- etapa Ia del tumor u o Ib pero con eltumor en la superficie de un o ambo ovarios; o con la cápsula rompió; o con las ascitis presentan contener las células malas o con lavados peritoneales positivos.
Etapa II: Crecimiento que implica un oambo ovarios con la extensión pélvica Etapa IIa -- extensión y/o metástasis al útero y/oa los tubos de falopio Etapa IIb -- extensión a otros tejidos finos pélvicos Etapa IIc -- etapa IIa del tumor u o IIb pero con el tumor en la superficie de un o ambo ovarios; o con el capsule(s) rompió; o con ascitis presente contener las células malas o con lavadosperitoneales positivos.
Etapa III: Tumor que implica uno u ovarios con los implantes peritoneales fuera de la pelvis y/o retroperitoneal positivo o nodos inguinal. La metástasis superficial del hígado iguala la etapa III. El tumor se limita a la pelvis verdadera, pero con extensión mala histológico probada al intestino o al epiplón pequeño. Etapa IIIa -- tumor limitado grueso a la pelvis verdadera connodos negativos pero con la sembradura microscópica histológico confirmada de superficies peritoneales abdominales. Etapa IIIb -- tumor de un o ambo ovarios con los implantes histológico confirmados de las superficies peritoneales abdominales, ningunas Exceder 2 centímetros de diámetro. Nodos negativos. Etapa IIIc -- implantes abdominales > 2 centímetros de diámetro o nodos retroperitoneal o inguinal positivos o ambos.
Etapa IV: Crecimiento que implica un oambo ovarios con la metástasis distante. Si la efusión pleuralestá presente, debe haber positivo resultados de la prueba cytologic para asignar un caso para efectuar el intravenoso. La metástasis del hígado deParenchymal iguala la etapa IV.Cirugía inicial para el cáncer ovárico: El tumor ovárico se debe quitar intacto, si es posible y una sección histologic congelada obténgase. Para los pacientes que evaluación pre-operativa sugiere un malignancy probable, un midline o la incisión abdominal paramedian se recomienda para permitir el acceso adecuado al abdomen superior. El estacionamiento implica después de pasos:- Examinación cytologic peritoneal. Cualquier líquido libre especialmente en callejón sin salida pélvico se debe cerco y someter para la examinación citológica. Si hay ningunos lavados peritoneales flúidos deben ser realizados inculcandoy recuperando 50-100 ml de salino del callejón sin salida pélvico, cada canal paracolic, y debajo de cada hemidiaphragm.
- Determinación del grado de la enfermedad por la exploración systemic de las visceras del intrabdominal, de la pelvis, de superficies peritoneales, de diafragmas, del epiplón y de linfa-nodos (pélvico y pa'rrafo-ao'rtico).
- Cualesquiera áreas o adherencia sospechosas en las superficies peritoneales se deben muestrear para la biopsia. El diafragma se debe muestrear por biopsia o raspando con un depresor de la lengüeta y obteniendo una muestra para el gravamen cytologic.
Neoplasmas epiteliales malos de la frontera -- el tratamiento principal de los tumores ováricos de la frontera es resección quirúrgica del tumor primario. El seccionar extenso del neoplasma es necesario eliminar características verdaderamente invasoras. Los pacientes tienen una alta tarifa de la supervivencia e incluso las lesiones que se comportan en una manera mala tienen generalmente un curso típicamente indolente. La gerencia y la cirugía conservadoras deben ser consideradas cuando se desea la fertilidad futura.Efectúe I de calidad inferior, poco arriesgado -- para los pacientes que han experimentado un laparotomy cuidadoso del estacionamiento y para el cual no hay evidencia de la extensión más allá del ovario, la histerectomia abdominal y salpingo-oopherectomy bilaterales son terapia apropiada. El útero y el ovario contralateral se pueden preservar en mujeres con laetapa Ia, califican la enfermedad 1 o 2 que desea preservar fertilidad. Las condiciones de las mujeres se deben supervisar cuidadosamente con las examinaciones y las determinaciones pélvicas periódicas rutinarias de los niveles del CA 125 del suero. Generalmente, el otro ovario y el útero se quitan en la terminación de la maternidad.Efectúe I de alto grado, de riesgo elevado -- para los pacientes que enfermedad se distingue más mal o en quienes hay células malas en líquido ascético o en lavados peritoneales, el estacionamiento quirúrgico completo debe ser realizado. La cirugía debe incluir el funcionamiento de una histerectomia y de un salpingo-oopherectomy bilateral además del laparotomy del estacionamiento.Cirugía de Cytoreductive para la enfermedad de la Avanzar-etapa -- la operación para quitar el tumor primario así como la enfermedad metastatic asociada se refiere como cirugía debulking. El concepto es simplemente disminuir la carga residual del tumor a un punto en el cual la terapia ayudante sea óptimo eficaz. Todos los formularios de la terapia ayudante son los más eficaces cuando existe |