Mettre en scène et gestion chirurgicale de CancerBulletin de pratique en matière de WHEC et directives cliniques de gestion pour des fournisseurs de soins de santé. La concession éducative a fourni par Health de Women's et centre d'éducation (WHEC). Le cancer ovarien reste le plus mortel des malignitésgynécologiques, et sa mortalité excède la mortalité combinée du cancer cervical et endometrial aux Etats-Unis. La malignité ovarienne est la cause la plus comparatrice de quart de la mort de cancer dans les femmes américaines et représente 5% de toutes les décès de cancer. Aux Etats-Unis environ 1 dans 70 femmes développera le cancer ovarien dans sa vie, et 1 dans 100 femmes mourra de cette maladie. Les réalités sinistres du cancer ovarien résultent principalement d'un manque d'améliorer le diagnostic tôt. À l'heure du diagnostic environ 70%-75% de patients ayez la maladie d'avancer-étape et la survie de cinq ans des femmes avec un tel 25%-30% des restes de la maladie seul. Lamajorité (85%-90%) de tumeurs ovariennes malignes vues aux Etats-Unis sont épithéliale.Le but de ce document est comprendre et évaluer des avances dans la gestion chirurgicale du cancer ovarien, de l'échafaudage et des facteurs pronostiques. Le progrès important a été accompli dans la gestion de la malignité ovarienne ces dernières années. La synthèse perspicace del'arrangement courant de la malignité ovarienne comme les zonesdes défis continus sont également discutées dans cette série des articles explorant différents aspects de cancer ovarien. Tandis que la thérapie pour la malignité ovarienne a subile progrès important, là accroît le souci concernant la qualité dela durée de vie de ces patients. Les cotisants à ce colloque incluent plusieurs des experts qui ont avancé la gestion de cette maladie, et leurs articles décrivent pensivement le progrès et se dirigent à de futurs domaines de la recherche reproductrice (1).Signes, symptômes et évaluation Pré-Opérative : La plupart des femmes avec le cancer ovarien n'ont aucun symptôme pendant de longues périodes. Quand les symptômes se développent, ils sont souvent vagues et non spécifiques. Un index élevé de soupçon est justifié dans toutes les femmes entre les âges de 40 et 69 ans qui ont des symptômes gastro-intestinaux persistants qui ne peuvent pas être diagnostiqués. Dans la maladie d'avancer-étape, les patients ont le plus souvent des symptômes liés à la présence de l'ascite, des métastases omentales, ou des métastases d'entrailles. Les symptômes incluent la tension abdominale, boursouflage, constipation, nausée, l'anorexie ou dans les patients premenopausal là peut être plainte de cycle menstruel irrégulierou lourd. Le signe le plus important du cancer ovarien épithélial est la présence de la masse pelvienne à l'examen physique. Les causes fréquemment produites de non-ovarien desmasses adnexal apparentes sont diverticulite, abcès de tubo-ovarien, carcinome du caecum ou rein sigmoïde et pelvien, et myomas utérins ou intraligamentous.Diagnostic : Les niveaux de CA 125 de sérum se sont avérés utiles dans la distinction maligne de la masse pelviennebénigne. Pour un patient postmenopausal avec une masse adnexal et un sérum très élevé CA 125 (> 95 U/ml), il y aune valeur prédictive de positif de 96% pour la malignité. Pour les patients premenopausal, cependant, la spécificité du test est basse parce que le niveau de CA 125 tend à être élevé en conditions bénignes comparatrices (2). La taille de la lésion est importante. Si une masse cystique est de > 8 centimètres de diamètre, la probabilité est élevée que la lésionsoit néo-plastique, à moins que le patient ait pris le citrate de clomiphene ou d'autres agents pour induire l'ovulation. Patients dont les lésions sont suggestives de la malignité (IE ; principalement plein, relativement fixe, ou irrégulièrement formé) devrait subir la laparotomie, de même que devraient les patients postmenopausal présentant les masses adnexal. Le diagnostic d'un cancer ovarien exige une laparotomie exploratoire.évaluation Pré-opérative : Avant l'explorationprévue le patient devrait subir l'estimation hématologique et biochimique courante. La poitrine de rayon X et une estimation de l'appareil urinaire avec le pyelography intraveineux sont également utiles. La tomographie calculée abdominale et pelvienne (CT) ou la formation image de résonance magnétique (MRI) sont d'aucune valeur pour un patient présentant une masse définie. Un CT et un MRI devraient être exécutés pour des patients avec l'ascite et aucune masse pelvienne pour rechercher le foie ou les tumeurs pancréatiques. Si les teneurs hépatiques en enzymes sont normaux, la probabilité de l'affection hépatique est basse. la Foie-rate balaye, l'os balaye, et les balayages de cerveau sont inutiles à moins que les symptômes ou les signes suggèrent des métastases à ces emplacements. L'évaluation preoperative devrait exclure d'autres cancers primaires metastatic à l'ovaire. Un enema ou une coloscopie de baryum est indiqué dans quelques patients sur 45 ans pour exclure une lésion du côlon primaire avec la métastase ovarienne. Une série radiographique gastro-intestinale supérieure ou un gastroscopy est indiquée si les symptômes indiquent la participation gastrique.La mammographie bilatérale est indiquée s'il y a n'importe quelle masse de sein, parce que de temps en temps le cancer de sein metastatic aux ovaires peut simuler le cancer ovarien primaire. L'étude cytologic cervicale devrait être réalisée, bien que sa valeur pour la détection du cancer ovarien soit très limitée. Les patients qui ont les menses irréguliers ou la saignée vaginale postmenopausal devraient avoir la biopsie endometrial et le curettage endocervical pour exclure la présence du cancer utérin ou endocervical metastatic à l'ovaire.Modèles de Diffusion :Les cancers épithéliaux ovariens ont écarté principalement par l'exfoliation des cellules dans la cavité péritonéale, diffusion lymphatique et par l'itinéraire hématogène.- Exfoliation en cavité péritonéale : C'est la diffusion la plus comparatrice et les cellules tendent à suivre le circuit circulatoire du fluide péritonéal. Par conséquent, des métastases sont typiquement vues sur le cul-de-sac postérieur, les gouttières paracolic, le hemi-diaphragme droit, la capsule de foie, les surfaces péritonéales des intestins et de leurs mesenteries, et l'épiploon. La maladie envahit rarement le lumen intestinal mais agglutine progressivement des boucles des entrailles, menant à une obstruction intestinale fonctionnelle. Cette condition est également connue en tant qu'ileus carcinomateux.
- Itinéraire hématogène : Des métastases systémiques sont vues plus fréquemment dans les patients qui ont survécu pendant quelques années. Écartez-vous au parenchyme essentiel d'organe, tel que les poumons et le foie, se produit dans seulement environ 2% à 3% de patients.
- Diffusion lymphatique : Aux lymphe-noeuds pelviens et Para.-aortiques est comparateur, en particulier dans lamaladie d'avancer-étape. Burghardt et autres ont rapporté que 78% de patients présentant la maladie de l'étape III ont des métastases aux lymphe-noeuds pelviens. La cadence des noeuds de lymphe Para.-aortiques positifs pour la métastase était 18% dans l'étape I, 20% dans l'étape II, 42% dans l'étape III, et 67% dans l'étape IV (3).
Facteurs Pronostiques :La morphologie et le modèle histologique, y compris l'architecture et la qualité de la lésion, sont des variables pronostiques importantes (4). La chirurgie met en scène exactement un patient et permet l'évaluation d'une série de variables qui sont souvent employées pour sélectionner la thérapie et le pronostic postopératoires. Ces facteurs sont :- Étape de Tumeur : la survie de cinq ans des patients avec le cancer ovarien épithélial est directement corrélée avec l'étape de tumeur. Tandis que des études plus tôt indiquaient des survies de cinq ans pour des patients présentantla maladie de l'étape I approximativement de 60% à 80%, les études courantes utilisant une laparotomie complète d'échafaudage démontrent les quelques sous-ensembles de patients présentant la maladie de l'étape I ont une survie 90% de cinq ans. La maladiede l'étape II a rapporté la gamme des survies de cinq ans de 0% à 40% ; La maladie de l'étape III ont approximativement la surviede 15% à 20%, attendu que les patients présentant la maladie de l'étape IV ont moins qu'une survie 5% de cinq ans.
- Volume de la maladie résiduelle : le volume de la maladie résiduelle suivant la chirurgie cyto-réductrice est directement corrélé avec la survie. Les cancers ovariens qui subissent la rupture intra-opérative ou le débordement n'empirent pas le pronostic, attendu que les tumeurs ont trouvé pour s'être déjà rompues pre-operatively ont un pronostic plus faible.
- Facteurs Pathologiques : la morphologie et le modèle histologique, y compris l'architecture et la qualité de la lésion, sont des variables pronostiques importantes. Des carcinomas dégagés de cellules sont associés à un pronostic plus mauvais que celui d'autres types histologiques. L'anaplasia cellulaire et la proportion de cellules indifférenciées, semble être signification pronostique.
- Facteurs Biologiques : plus de 60 proto-oncogenesont été identifiés et les études se sont concentrées sur l'amplification ou l'expression de ces lieux génétiques et leur rapport avec le développement et la progression du cancer ovarien. Une incidence générale d'expression de HER-2/neu a un pronostic plus faible, particulièrement patients présentant plus de 5 copies du gène (5). Le gène le plus comparateur exprimé de filtre de tumeur dans le cancer ovarien est p53. En effet, autant de car moitié de tous les cancers ovariens épithéliaux ont la preuve de p53 subi une mutation dans la tumeur.
- Niveaux de Ca 125 : la signification pronostique de pré et des niveaux postopératoires de CA 125 continue à êtreétudiée. Les niveaux de sérum de CA 125 réfléchissent généralement le volume de la maladie. Les niveaux élevés de CA 125 peuvent prévoir pour l'unresectability et la survie inférieure. Un CA élevé 125 a également été augmentation utilisée comme indicateur de progression après accomplissement de la chimiothérapie (6). Cependant, à moins que des mesures régulières de CA 125 soient définies à titre estimatif dans une épreuve clinique, des niveaux de CA 125 de routine ne devraient pas être employés pour évaluer la progression puisque polarisé pourrait résulter si les patients se dégagent l'étude en avance seulement sur la base d'un CA élevé 125.
Échafaudage : L'importance de l'échafaudage chirurgical complet ne peutpas être suraccentuée, parce que le traitement suivant sera déterminé par l'étape de la maladie. Des malignités épithéliales ovariennes sont mises en scène selon le système de FIGO :Étape I : Croissance limitée aux ovaires Étape Ia -- croissance limitée à un ovaire ; aucune ascite contenant les cellules malignes. Aucune tumeur sur la surface externe ; capsule intact. Étape Ib - croissance limitée aux deux ovaires ; aucune ascite contenant les cellules malignes. Aucune tumeur sur les surfaces externes ; capsule intact. Ic d'étape -- étape Ia de tumeur ou Ib mais avec la tumeur sur la surface un ou des deux ovaires ; ou avec la capsule s'est rompu ; ou avec l'ascite présente contenir les cellules malignes ou avec des lavages péritonéaux positifs.
Étape II : Croissance impliquant un ou les deux ovaires de la prolongation pelvienne Étape IIa -- prolongation et/ou métastases à l'utérus et/ou aux trompex utérines Étape IIb -- prolongation à d'autres tissus pelviens Étape IIc -- étape IIa de tumeur ou IIb mais avec la tumeur sur la surface un ou des deux ovaires ; ou avec le capsule(s) s'est rompu ; ou avec l'ascite présentez contenir les cellules malignes ou avec des lavages péritonéaux positifs.
Étape III : Tumeur impliquant un ou ovaires des implants péritonéaux en dehors du bassin et/ou retroperitoneal positif ou noeuds inguinaux. La métastase superficielle de foie égale l'étape III. La tumeur est limitée au bassin vrai, mais avec prolongation maligne histologiquement prouvée à de petites entrailles ou épiploon. Étape IIIa -- tumeur excessivement limitée au bassin vrai avec des noeuds négatifs mais avec l'ensemencement microscopique histologiquement confirmé des surfaces péritonéales abdominales. Étape IIIb -- tumeur un ou des deux ovaires avec les implants histologiquement confirmés des surfaces péritonéales abdominales, aucune Excéder 2 centimètres de diamètre. Noeuds négatifs. Étape IIIc -- implants abdominaux > 2 centimètres de diamètre ou noeuds retroperitoneal ou inguinaux positifs ou tous les deux.
Étape IV : Croissance impliquant un ou les deux ovaires de la métastase éloignée. Si l'effusion pleurale est présente, il doit y avoir positif résultats d'essai cytologic pour répartir un cas pour mettre en scène l'IV. La métastase de foie de Parenchymal égale l'étape IV.Chirurgie initiale pour le Cancer Ovarien : La tumeur ovarienne devrait être enlevée intacte, sipossible et un chapitre histologique gelé soyez obtenu. Pour les patients dont l'évaluation pré-opérative suggère une malignité probable, un midline ou l'incision abdominale paramedian est recommandée pour permettre l'accès adéquat à l'abdomen supérieur. L'échafaudage implique après des phases :- Examen cytologic péritonéal. N'importe quel fluide libre particulièrement dans le cul-de-sac pelvien devrait être rassemblé et soumis pour l'examen cytologique. S'il y a aucun lavage péritonéal liquide ne devrait être exécuté en inculquant et en récupérant 50-100 ml de salin du cul-de-sacpelvien, chaque gouttière paracolic, et sous chaque hemidiaphragm.
- Détermination de l'ampleur de la maladie par exploration systémique des viscères d'intrabdominal, du bassin, des surfaces péritonéales, des diaphragmes, de l'épiploon et des lymphe-noeuds (pelvien et Para.-aortique).
- Toutes les zones ou adhérences soupçonneuses sur les surfaces péritonéales devraient être prélevées pour la biopsie. Le diaphragme devrait être prélevé par biopsie ou l'éraflureavec un dépresseur de langue et en obtenant un échantillon pour l'estimation cytologic.
Néoplasmes épithéliaux malins limite -- le traitement principal des tumeurs ovariennes limite est résection chirurgicale de la tumeur primaire. Le sectionnement étendu du néoplasme est nécessaire pour éliminer des caractéristiques véritablement invahissantes. Les patients ont une cadence élevée de survie et même les lésions qui se comportent d'une mode maligne ont habituellement un cours typique nonchalent. La gestion et la chirurgie conservatrices devraient être considérées quand la future fertilité est désirée.Mettez en scène I de qualité inférieure, à faible risque -- pour les patients qui ont subi une laparotomie complète d'échafaudage et pour qui il n'y a aucune preuve de diffusion au delà de l'ovaire, l'hystérectomie abdominale et salpingo-oopherectomy bilatéraux sont thérapie appropriée. L'utérus et l'ovaire contralatéral peuvent être préservés chez les femmes avec l'étape Ia, évaluent la maladie 1 ou 2 qui désire préserver la fertilité. Les conditions des femmes devraient être surveillés soigneusement avec les examens et les déterminations pelviens périodiques courants des niveaux de CA 125 de sérum. Généralement, l'autre ovaire et l'utérus sont enlevés à l'accomplissement de la grossesse.Mettez en scène I à haute teneur, à haut risque -- pourles patients dont la maladie plus mal est différenciée ou chez qui il y a les cellules malignes en fluide ascétique ou dans des lavages péritonéaux, l'échafaudage chirurgical complet doit être exécuté. La chirurgie devrait inclure l'exécution d'une hystérectomie et d'un salpingo-oopherectomy bilatéral en plus de la laparotomie d'échafaudage.Chirurgie de Cytoreductive pour la maladie d'Avancer-étape -- le fonctionnement pour enlever la tumeur |