?> Центрируйте для Здоровья и Образования Женщин - Ставить & хирургическое управление овариального

Ставить & хирургическое управление овариального

Бюллетень практики WHEC и клинические директивы управления для providers healthcare. Субсидия на образование обеспечило Здоровьем Женщины и центра образования (WHEC).

Овариальный рак остает самыми летальными гинекологических malignancies, и своя смертность превышает совмещенную смертность и от цервикального и endometrial рака в СоединенныхШтатах. Овариальное malignancy будет причиной четверти самой общей смерти рака в американских женщинах и учитывает для 5% из всех смертей рака. В Соединенных Штатах о 1 в 70 женщинах начнет овариальный рак в ее продолжительности жизни, и 1 в 100 женщинах умрет этого заболевания. Grim реальности овариального рака приводят к главным образом от отказа улучшить предыдущий диагноз. Во время диагноза о 70%-75% изпациентов имейте заболевание выдвигать-3tapa и 5-летнее выживание женщин с такое 25%-30% остатка заболеванием единственное. Большинство (85%-90%) злокачественных овариальных туморов увиденных в Соединенных Штатах эпителиально.

Цель этого документа должна понять и оценить выдвижения в хирургическое управление овариального рака, сцены и прогностических факторов. Важный прогресс был сделан в управлении овариального malignancy in recent years. Insightful обзор в настоящее время вникания овариальногоmalignancy так же, как зоны продолжая возможностей также обсужен в этой серии статьей исследуя по-разному аспекты овариального рака. Пока терапия для овариального malignancy проходилаважный прогресс, растет забота о качестве жизни этих пациентов. Contributors к этому симпозиуму вклюают много из специалистов выдвигали управление этого заболевания, и их статьи заботливо описывают прогресс и указывают к будущим зонам воспроизводственного исследования (1).

Знаки, симптомы и Пре-Operativna4 оценка:

Большинств женщины с овариальным раком не имеют никакие симптомы на длинние периода времени. Когда симптомы превращаются, они часто смутны и неспецифичны. Высокий индекс подозрения гарантирован в всех женщинах между временами 40 и 69 лет имеют упорнейшие кишечножелудочные симптомы можно диагностировать. В заболевании выдвигать-3tapa, пациентынаиболее часто имеют симптомы отнесенные к присутсвию асцитов, omental метастазов, или метастазов кишечника. Симптомы вклюают подбрюшное напряжение, bloating, constipation,тошноту, анорексией или в premenopausal пациентах там может быть жалоба скачками или тяжелого менструального цикла. Самым важным знаком эпителиального овариального рака будет присутсвие тазовой массы на физическом рассмотрении. Част сталкиваемыми нон-ovarial6nymi причинами явно adnexal масс будут diverticulitis, тубо-ovarial6nym гнойничком, карциномой cecum или сигмовидной, тазовой почкой, и утробными или intraligamentous myomas.

Диагноз: Были показаны, что будут уровни ca 125 сыворотки полезны в различать злокачественный от benign тазовой массы. Для postmenopausal пациента с adnexal массой и очень высокой сывороткой ca 125 (> 95 U/ml), будет предугадываемое значение позитва 96% для malignancy. Для premenopausal пациентов, однако, характерность испытания низкапотому что уровень ca 125 клонит быть повышенным в общие benign условия (2). Размер убытока важн. Есликистозная масса > 8 сантиметров в диаметре, то вероятность высока что убыток неопластическ, если пациент не принять цитрат clomiphene или другие вещества для того чтобы навести овуляцию. Пациенты убытоки вызывающи мысли malignancy (ie; большей частью твердо, относительно фикчировано, или скачками сформировано) пройти laparotomy, как postmenopausal пациенты с adnexal массами. Диагноз овариального рака требует exploratory laparotomy.

Пре-operativna4 оценка: Перед запланированным исследованием пациент должен пройти по заведенному порядку гематологическую и биохимическую оценку. Комод рентгеновского снимка и оценка мочевыделительного тракта с внутривенным pyelography также полезны. Подбрюшный и тазовый вычисленный tomography (CT) или воображение магнитного резонанса (MRI) of no значение для пациента с определенной массой. CT и MRI должны быть выполнены для пациентов с асцитами и никакой тазовой массой для того чтобы look for печенка или поджелудочные туморы. Если печеночные значения энзима нормальны, то вероятие заболевания печени низко. Печенк-xandra просматривает, косточка просматривает, и развертки мозга ненужны если симптомы или знаки не предложить метастазы к этим местам. Preoperative оценка должна исключить другие главным образом раки metastatic к завязи. Показаны, что в некоторых пациентах над 45 летами времени исключают enema бария или colonoscopy главным образом colonic убыток с овариальным метастазом. Верхняякишечножелудочная радиографическая серия или gastroscopy показаны если симптомы показывают гастрическую запутанность.

Двухстороннее mammography показано если будет любая масса груди, то потому что случайн рака груди metastaticк завязям может имитировать главным образом овариальный рак. Цервикальное cytologic изучение должно быть выполнено, хотя свое значение для обнаружения овариального рака очень лимитировано. Пациенты имеют скачками menses или postmenopausal влагалищное кровотечение должны иметь endometrial биопсию и endocervical кюретаж для того чтобы исключить присутсвие утробного или endocervical рака metastatic к завязи.

Картины Распространения:

Овариальные эпителиальные раки распространили главным образом отслаиванием клеток в перитонеальную полость, лимфатической обсеменности и hematogenous трассой.

  • Отслаивание в перитонеальной полости: Это будет самая общяя обсеменность и клетки клонат последовать за циркуляторным курсом перитонеальной жидкости. Поэтому, метастазы типично увидены на posterior cul-de-sac, paracolic gutters, правой юеми-diafragme, капсуле печенки, перитонеальных поверхностях intestines и их mesenteries, и omentum. Заболевание редко вторгается кишечные петли люмена но прогрессивно agglutinates кишечников, водя к функциональному кишечному затруднению. Это условие также как carcinomatous илеус.
  • Hematogenous трасса: Внутрирастительные метастазы увидены часее в пациентах выдерживают на некоторые леты. Распространьте к существенной паренхиме органа, such as легкя и печенка, происходит в только около 2% к 3% пациентов.
  • Лимфатическая обсеменность: К тазовым и пара-para-aortic лимф-uzlam будет общей, определенно взаболевании выдвигать-3tapa. Бургюардт et al сообщили что 78% из пациентов с заболеванием этапа III имеютметастазы к тазовым лимф-uzlam. Тариф пара-para-aortic лимфоузлов положительных для метастаза был 18% в этапе iem, 20% в этапе II, 42% в этапе III, и 67% в этапе IV (3).

Прогностические Факторы:

Словотолкованием и histologic картиной, включая зодчество и ранг убытока, будут важные прогностические перемеююые (4). Хирургия точно ставит пациента и позволяет оценку серии перемеююых часто использованы для того чтобы выбрать послеоперационныетерапию и prognosis. Эти факторы являются следующими:

  1. Этап Тумора: 5-летнее выживание пациентов с эпителиальным овариальным раком сразу сопоставлено с этапом тумора. Пока более предыдущие изучения сообщили 5-летние выживания для пациентов с заболеванием этапа iego приблизительно 60% к 80%, в настоящее время изучения используя всесторонний laparotomy сцены демонстрируют некоторые подсовокупности пациентов с заболеванием этапа iego имеют 90% 5-летнее выживание. Заболевание этапа II сообщило ряд 5-летних выживаний от 0% до 40%; Заболевание этапа III имеет приблизительно выживание 15% к 20%, тогда как пациентыс заболеванием этапа IV имеют чем 5% 5-летним выживанием.
  2. Том остаточного заболевания: том остаточного заболевания следуя за чыто-cyto-reductive хирургией сразу сопоставлен с выживанием. Овариальные раки проходят интра-operativnoe повреждение или утечка не ухудшает prognosis, тогда как туморы нашли уже для того чтобы повредитьpre-operatively имеют более плохой prognosis.
  3. Патологические Факторы: словотолкованием и histologic картиной, включая зодчество и ранг убытока, будут важные прогностические перемеююые. Ясные carcinomas клетки связаны с prognosis более плохим чем то из других histologic типов. Кажется, что будут клетчатое anaplasia и пропорция undifferentiated клетки, прогностическим значением.
  4. Биологические Факторы: больше чем 60 proto-oncogenes были определены и изучения фокусировали на амплификации или выражении этих генетических локусов и их отношения к развитию и прогрессировании овариального рака. Общее падение выражения HER-2/neu имеет более плохой prognosis, специально пациентов с больше чем 5 экземплярами гена (5). Само общ выражаемый ген усмирителя тумора в овариальном раке будет p53. Деиствительно, так много как половин из всех эпителиальных овариальных раков имейте доказательство mutated p53 в туморе.
  5. Уровни Ca 125: прогностическое значениеpre и послеоперационные уровни ca 125 продолжаются быть изученным. Уровни сыворотки ca 125 вообще отражают том заболевания. Высокие уровни ca 125 могут предсказать для unresectability и плохонького выживания. Повышенный ca 125 также увеличивать используемый как индикатор прогрессирования после завершения химиотерапии (6). Однако, если регулярно измерения ca 125 не определить предполагаемо в клинической пробе, уровни ca 125 режима не должны быть использованы для тогочтобы определить прогрессирование в виду того что косо смогл привести к если пациенты приходят с изучения раньше единственно on the basis of повышенный ca 125.

Сцена:

Важность тщательной хирургической сцены можно overemphasized, потому что затем обработка будет обусловлена этапом заболевания. Овариальные эпителиальные malignancies поставлены согласно системе FIGO:

Этап Ii1: Рост ограничиваемый к завязям
Этап Ia -- рост ограничиваемый до одна завязь; отсутствие асцитов содержа злокачественные клетки. Отсутствие тумора на внешней поверхности; капсула intact.
Этап Ib - рост ограничиваемый к обеим завязям; отсутствие асцитов содержа злокачественные клетки. Отсутствие тумора на внешних поверхностях; капсула intact.
Ic этапа -- этап Ia тумора или или Ib нос тумором на поверхности одной или обеих завязей; или при поврежданная капсула; или с клетки асцитов присытствыющие содержа злокачественные или с положительными перитонеальными запитками.

Этап II: Рост включая одну или обе завязи с тазовым выдвижением
Этап IIa -- выдвижение and/or метастазык uterus and/or фаллопиевым пробкам
Этап IIb -- выдвижение к другим тазовым тканям
Этап IIc -- этап IIa тумора или или IIb но с тумором на поверхности одной или обеих завязей; или при поврежданное capsule(s); или с клетками асцитов присытствыющими содержа злокачественными или с положительными перитонеальными запитками.

Этап III: Тумор включая одно илии завязи с перитонеальным имплантирует вне pelvis and/or положительного retroperitoneal
или паховые узлы. Поверхностно метастаз печенки приравнивает этап III. Тумор ограничен к поистине pelvis, но с
гистологически доказанное злокачественное выдвижение к малым кишечнику или omentum.
Этап IIIa -- тумор больш ограничиваемый к поистине pelvis с отрицательными узлами но с гистологически подтверженный микроскопический осеменять подбрюшных перитонеальных поверхностей.
Этап IIIb -- тумор одной или обеих завязей с гистологически после того как я подтвержен имплантирует подбрюшных перитонеальных поверхностей, никаких Превышение 2 сантиметров в диаметре. Узлы отрицательные.
Этап IIIc -- подбрюшное имплантирует > 2 сантиметра в диаметре или положительных retroperitoneal или паховых узлах или обоих.

Этап IV: Рост включая одну или обе завязи с дистантным метастазом. Если плевральное излияние присутствует, то должно быть положительно cytologic результаты испытаний для того чтобы наделить случай для того чтобы поставить iv. Метастаз печенки Parenchymal приравнивает этап IV.

Первоначально хирургия для овариального рака:

Овариальный тумор следует извлечь intact, если по возможности и замороженно histologic разделы получите. Для пациентов пре-operativna4 оценка предлагает порекомендованы, что позволяют вероятное malignancy, midline или paramedian подбрюшный взрез подходящий доступ к верхнему брюшку. Сцена включает после шагов:

  1. Перитонеальное cytologic рассмотрение. Любаясвободно жидкость специально в тазовом cul-de-sac должна быть собрана и представлена для цитологического рассмотрения. Если, то никакие жидкие перитонеальные запитки не должны быть выполнены путем капать и брать 50-100 ml saline от тазовогоcul-de-sac, каждого paracolic gutter, и под каждым hemidiaphragm.
  2. Определение размера заболевания внутрирастительным исследованием viscera intrabdominal, pelvis, перитонеальных поверхностей, диафрагм, omentum и лимф-uzlov (тазово и пара-para-aortic).
  3. Все подозрительные зоны или прилипания на перитонеальных поверхностях должны быть попробованы для биопсии. Диафрагма должна быть попробована или биопсией или путем выскабливать с депрессором языка и получать образец для cytologic оценки.

Неоплазмы borderline злокачественные эпителиальные-- главным образом обработкой туморов borderline овариальных будет хирургическая резекция главным образом тумора. Обширный распределять неоплазма обязательно для того чтобы rule out поистине инвазионные характеристики. Пациенты имеют высокий коэффициента выживаемости и даже убытоки поступают в злокачественном способе обычно имеют типично indolent курс. Консервативные управление и хирургия должны быть рассмотрены когда будущая плодородность пожелана.

Поставьте I низкосортное, low-risk -- для пациентов которые проходили тщательный laparotomy сцены и для которого не будет доказательства распространения за завязью, подбрюшным hysterectomy и двухсторонними salpingo-oopherectomy будут соотвествующая терапия. Uterus и контралатеральную завязь можно сохранить в женщинах с этапом Ia, ранг заболевание 1 или 2 которое желает сохранить плодородность. Условия женщин должны быть проконтролированы тщательно с по заведенному порядку периодическими тазовыми рассмотрениями и определениями уровней ca 125 сыворотки. Вообще, другая завязь и uterus извлечутся на завершении childbearing.

Поставьте I высокосортное, high-risk -- для пациентов заболевание которых плох продифференцировано или в которых будут злокачественные клетки или в аскетической жидкости или в перитонеальных запитках, вполне хирургическую сцену необходимо выполнить. Хирургия должна включить представление hysterectomy и двухстороннего salpingo-oopherectomy в дополнение к laparotomy сцены.

Хирургия Cytoreductive для заболевания Выдвигать-3tapa -- деятельность для того чтобы извлечь главнымобразом тумор также,как associated metastatic заболевание названа debulking хирургия. Принципиальная схема должна просто умалить остаточную тяготу тумора к пункту на адъювантная терапия будет оптимально эффективна. Все формы адъювантной терапии самая эффективная когда минимальная тягота тумора существует. Удалениебольших овариальных масс и omental запутанности часто уменьшает тяготу тумора 80%-90%. Преимущества lymphadenectomy в пациентах с навальным остаточным заболеванием остают спорное (7). Исследователи GOG оцениливлияние диаметра самого большого остаточного заболевания на выживании в пациентах с субоптимальным cytoreduction. Они продемонстрировали то cytoreduction, так НОП, самая большая остаточная масса была <2 cm resulted in a significant survival benefit, but all residual diameters >2 сантиметра имел соответствующее выживание. Поэтому, если масса не смочь быть cytoreduced к <2 cm, residual diameter did not influence survival. Resection of a portion of bowel should be considered only when such a resection will result in removal of all gross tumor.

Роль интервала Cytoreduction -- хотя завоевательное хирургическое cytoreduction будет учредительством управления в женщинах с предварительной овариальной карциномой, не все пациенты будут выбранными для debulking upfront хирургический (ie, intra-parenchymal-parenchymal метастазы печенки), и оптимальный debulking может подвергнуть действию пациент к неприемлемой заболеваемости. Likewise, выровняйтесь для тех женщин которые медицински приспособлены для того чтобы выдержать хирургию, малого процента, несмотря на максимальное усилие гинекологическим онкологом, не пройдет оптимальное cytoreduction во время их первоначально хирургии. Будет этой группой в составе пациенты в cytoreduction интервала может быть полезное (8). Для того чтобы предсказать которые пациенты успешно пройдут оптимальное cytoreduction, несколько авторов начинали радиографические критерии или использовали уровни ca 125 для того чтобы помочь сразу решению, котор нужно привестись в действие сперва или обработаться с neoadjuvant химиотерапией.

Роль Втор-Smotrit хирургию -- в настоящее время, втор-posmotrite хирургию имеет роль только в определять патологическую реакцию к клинической пробной терапии. После стандартной химиотерапии, рассмотрение материальня ca 125и вычисленный tomography можно использовать для того чтобы определить клиническую реакцию (9). Изучение группы онкологии Gynecology (GOG) 158 адресовало вопрос втор-smotrit хирургию косвенно. Во время randomization обработки, решение, котор нужно пройти втор-smotrit laparotomy или laparoscopy на завершении химиотерапии был сделан обрабатывая clinician. Втор-posmotrite хирургию был необходим и не был статистически end point изучения. 50% из пациентов в изучении прошло втор-smotrit хирургию. Заявление было сделано что не было разницы в рецидив-svobodno выживании для пациентов зарегистрированных для втор-smotr4t хирургию против никакого втор-smotr4tхирургию. Таким образом заключение было нарисовано втор-smotrit хирургию не повлияло на выживание.

Роль laparoscopy -- ее можно использовать для втор-smotrit хирургию, для сцены предполагаемого "предыдущего"овариального рака, для размещения внутрибрюшинного порта для администрации внутрибрюшинной химиотерапии и для оценки реакции к обработке (когда более обычные измерения реакции не полезны). Laparoscopy также соотвествующе использован в оценке и удалении adnexal массы. Был сообщены, что будет laparoscopy полезн в вторичном cytoreduction. В некоторых очень специальных примерах, laparoscopy in combination with мини-mini-laparotomy полезн в cytoreduction (10).

Возвратный Овариальный Рак:

Лечат пациентов с вполне cytoreduction к микроскопическому заболеванию часто с адъювантной химиотерапией. Будет растущее число фактов что эти пациенты с микроскопическим остаточным заболеванием будут превосходными выбранными для внутрибрюшинной химиотерапии, и этим режимом поставки химиотерапии может быть их самая лучшая возможность для лечения. Пациенты с оптимальным cytoreduction также могут помочь от внутрибрюшинной химиотерапии, но лечение более менее правоподобно. Для пациентов с субоптимальным cytoreduction, внутривенной химиотерапией с комбинацией carboplatin и paclitaxel будут в настоящее время стандартная терапия. Большой часть из этих пациентов испытает рецидивирование рака, смалым шансом лечения. Несчастливая реальность предварительного овариального рака что большинство окончательн вытерпит рецидивированиеи умрет заболевания. Поиск для романа терапевтического в овариальном раке продолжается. Не похоже на главным образом терапии, не будет установленного стандарта обработки рецидивирования. Оно мутноват если пациенты помогают от после того как ониosnovany ре-brosaht вызов на первом рецидивированииили на затем рецидиве. Также мутновата самая лучшая комбинация веществ, котор нужно использовать. Большинств врачи первоначально retreat платин-cuvstvitel6nye пациенты сcarboplatin и paclitaxel. Другие вещества рассмотрены для второй невоспримчивости рецидивирования. Дополнительное исследование также фокусирует на иммунн-osnovanno1 терапии, включая вакцины и моноклональные антитела которые специфически пристреливают клетки тумора. Предельная терапия может прийти in the form of индивидуализированная терапия гена, фокусируя на аберрациях каждого пациента рак-formiru4 генетических. До тех пор пока curative вещества не определить, эти пациентов необходимообработать с участливостью и рассмотрением для качества жизни. "сперва не сделайте никакой вред" будет специально относящ в обрабатывать пациентов с главным образом и возвратным овариальным раком (11).

Выживание:

Для предыдущего овариального рака, соотвествующая хирургическая химиотерапия сцены и адъюванта в выбранные случаи приведет к в коэффициента выживаемости 90-95%. Для предварительного овариального рака, выживание зависит главным образом на успехе первоначально хирургической процедуры. Химиотерапия сэлвиджа важна в овариальном раке потому что много пациентов отвечают к нескольким режимов сэлвиджа. Относительное выживание меняет временем, женщинами молодо чем 65 лет около дважды правоподобны для того чтобы выдержать 5 лет (56%) после диагноза как женщины 65 леты и более старых (28%). Обще, 1 и 5-летне относительно выживания овариального пациента рака 76% и 45% соответственно. Если диагностировано на локализованном этапе, 5лет коэффициента выживаемости 93%, однако, то только около 19% из всех случаев обнаружены на этой стадии. Для женщин срегионарным и дистантным заболеванием, 5-летние коэффициента выживаемости 69% и 30% соответственно. Коэффициента выживаемости 10 год относительный всех совмещенных этапов 38%. Явно склонения в коэффициента выживаемости от ранее лет должны к недавним изменениям в классифицировании злокачественных овариальных туморов rather than поистине уменьшению в выживании (12). Из-за высокой частоты откликов овариального рака, even after рецидив, вероятно более лучшее рассматривать 10-летнее выживание как идеально end point. Окончательно, новые биологические вещества, in combination with традиционные хирургия и химиотерапия, могутпривести к в более дальнеишем улучшении в выживании для пациентов с овариальным раком.

Сводка:

Выдвижения в хирургические методы и подходы способствовалик увеличению в выживании для пациентов овариального рака. Хирургвносит изменения в выживании. Доступ к хирургам специалиста продолжается быть очень важн в внимательности женщин с овариальным раком для того чтобы обеспечить подходящюю сцену, оптимальное cytoreduction и применение вторичного cytoreduction когда соотвествующе. Оптимальный хирургический подход должен быть снесен вне когда по возможности. Это определено по мере того как удаление полностью навального тумора с целью для того чтобы оставить минимальный остаточный тумор (отсутствие индивидуальной массы> 1-2 сантиметр в диаметре). Не по возможности защитить любую одну деятельность для всех пациентов, и clinician долженсделать суждение во время хирургии. Unquestionably, пациенты с малыми остаточными томами тумора имеют более лучший prognosis с любой послеоперационной терапией. Even when оптимальный debulking не по возможности, двухсторонний salpingo-oopherectomy, полные подбрюшный hysterectomy, и omentectomy могут позволять значительно palliation для пациента. Prognosis зависит very much на этапе, но другие факторы также относящи.

Справки:

  1. Berkowitz RS, Seiden Mv. Выдвижения в управление овариального рака -- симпозиум. Ж Reprod Med. 2005;50:397-398.
  2. Jeyarajah AR, ind TE, Коньки С et al. Высота ca 125 сыворотки и риск клинического обнаружения рака в бессимптомных женщинах stolba-menopausal. Рак 1999;85:2068-2072.
  3. Burghardt е, Girardi ф, ЛаЮоусен М etal. Картины тазовой и пара-para-aortic запутанностилимфоузла в овариальном раке. Gynecol Oncol. 1991;40:103-110.
  4. Barnholtz-Sloan JS, Schwartz ag, Qureshi ф, et al. Овариальный Рак:Изменения в картинах на диагнозе и относительном выживании над последними 3 декадами. Am Ж Obstet Gynecol. 2003;189:1120-1127.
  5. Берчюучк Et al. Излишек выражение HER-2neu связано с плохим выживанием в предварительном эпителиальном овариальном раке. Рак 1990;50:4087.
  6. Latimer JA, Beng Cg, Davy MLJ. Для рака этапа III эпителиального овариального, первоначально уровень выражения ca 125 не сопоставляет с выживанием в женщинах которые отвечают к обработке. Рак Внутренне Ж Гынечол. 1996;6:380-386.
  7. Guidozzi Ф, Шарик JHS. Обширная главнымобразом хирургия Cytoreductive для предварительного эпителиального овариального рака. GynecolOncol. 1994;53:326-334.
  8. Horowitz Ns, Duska LR. Выдвижения в хирургическое управление овариального рака. Журнал воспроизводственной микстуры. 2005;50:454-466.
  9. Chu Ч, Sc Rubin. Втор-posmotrite laparotomy для эпителиального овариального рака: Reappraisal. Представитель Curr Oncol. 2001;3:11-18.
  10. Einat с, Amir с, Сивиа М et al. Успешно laparoscopic удаление солитарного адреналового метастаза от овариальной карциномы: Отчет о случая. Gyncol Oncol. 2002;85:201-203.
  11. Bhoola С, Hoskins WJ. Диагноз иуправление эпителиального овариального рака. Obstet Gynecol. 2006;107:1399-1410.
  12. Американское Общество Рака: Факты рака и рисунки 2007. Atlanta, Ga: Американское Общество Рака, 2007. Также available online (pdf). Последнее достиганное 6 -го август, 2007

© Центрируйте для Здоровья и Образования Женщин