نهاية الحياة الرعاية: تقييم وإدارة الألم[وهك] ممارسة نشرة وسريرية إدارة لمقدمي الرعاية الصحية. قدمت منحة للتربية وصحة المرأة وتربية مركز ([وهك]). إدارة عدم كفاية الألم هو نتيجة لعوامل عديدة تتعلق كل من المرضى والأطباء. التعليم والاتصال المفتوح هي مفاتيح للتغلب على هذه الحواجز. يجب على كل عضو من أعضاء فريق الرعاية الصحية معلومات دقيقة حول تعزيز إدارة الألم مع المرضى والأسر. ينبغي على الطبيب بدء المحادثات حول إدارة الألم، وخاصة فيما يتعلق باستخدام المواد الأفيونية، وقليل من المرضى سوف يثير القضية نفسها أو التعبير عن همومهم حتى ما لم يطلب على وجه التحديد أنها (1). تشجيع المرضى أن نكون صادقين حول الألم والأعراض الأخرى هو أمر حيوي أيضا. ينبغي للأطباء ضمان حصول المرضى على فهم أن الألم هو موضوع؟ الأبعاد والتأكيد على أهمية الحديث؟ جي لعضو فريق الرعاية الصحية حول نقاط البيع؟ sible أسباب الألم، مثل الاضطراب العاطفي أو الروحي. ينبغي لفريق الرعاية الصحية والمرضى استكشاف العوامل النفسية والاجتماعية والثقافية التي قد تؤثر على الإبلاغ الذاتي عن الألم، مثل القلق بشأن تكلفة الدواء. انتشار الألم في نهاية الحياة يختلف، مع نطاقات يبلغ عن 8٪ إلى 96٪ (2). لأن كثيرا ما نجده في بيئات الألم الرعاية الملطفة وتكية، ومعرفة التشخيص المناسب وتخفيف وطأة أمر حيوي لجميع أعضاء فريق متعدد التخصصات. والغرض من هذه السلسلة العناية نهاية دورة الحياة هو تقديم لمحة عامة عن تقييم وإدارة الألم في نهاية الحياة، مع التركيز على العناصر جزءا لا يتجزأ من توفير الرعاية المثلى. هذه المشاركة يناقش مسببات الألم في نهاية الحياة وقضايا في إدارة الألم الفعالة، وتقييم الألم بدقة من خلال استخدام الأدوات الطبية وغيرها من الاستراتيجيات، بما في ذلك استخدام مترجم، وتحديد مناسبة الصيدلانية و / أو العلاجات غير الدوائية لإدارة الألم في مرضى خلال فترة نهاية عمرها الافتراضي. قضايا في إدارة الألم الفعالةيمكن أن يكون سبب الألم عن طريق عدد وافر من العوامل. لمرضى السرطان، والمصدر الأكثر شيوعا لألم هو الآفة الأساسية أو عملية المرض نفسه. وبالإضافة إلى ذلك، ومما يزيد في كثير من الأحيان الألم عن طريق الأعراض الجسدية الأخرى والعوامل النفسية والاجتماعية، مثل القلق أو الاكتئاب (3). قد العوامل الديموغرافية والثقافية أيضا contrib؟ يوت إلى عدم وجود إدارة فعالة الألم. EXPRES؟ سيون من الألم واستخدام مسكنات للألم تختلف عبر الثقافات. على سبيل المثال، وقد ثبت المرضى من اصل اسباني والفلبينية لتكون مترددة في تقرير الألم بسبب الخوف من الآثار الجانبية أو الإدمان (2). وقد أظهرت بعض الدراسات أن المرضى السود وصاحب الذعر؟ في مراكز السرطان كانت أقل عرضة للإصابة المسكنات فعالة المنصوص عليها (4). حتى عندما تم وصفه فعالة المواد الأفيونية، قد يكون من الصعب الوصول، وعدم كفاية الإمدادات من المواد الأفيونية هي أكثر احتمالا في الصيدليات في الأحياء غير البيض في المقام الأول (3),(4). التواصل مع المرضى بشأن مستوى الألم جانبا حيويا لرعاية المرضى في نهاية العمر. عندما يكون هناك وضوحا في عملية قطع التواصل بين الممارس والمريض بسبب عدم وجود المريض من الكفاءة في اللغة الإنجليزية، مطلوب مترجم. المواقف المرضى التي هي العوائق التي تحول دون فعالية لتخفيف الآلام ما يلي:
هناك عدة طرق أخرى يمكن تهدئة مخاوف الأطباء المرضى عن مسكنات للألم:
تشجيع المرضى أن نكون صادقين حول الألم والأعراض الأخرى هو أمر حيوي أيضا. ألم التقييمينبغي أن تكون علامة على حيوية الخامسة، ينبغي تقييم الألم في كثير من الأحيان كما علامات الحيوية الأخرى والنتائج التي توصل إليها موثقة جيدا، لتسهيل الرجوع إليها من قبل جميع أعضاء فريق الرعاية الصحية (5). الألم هو تجربة ذاتية، وعلى هذا النحو، فإن المريض الذاتي تقرير الألم هو المؤشر الأكثر موثوقية. وقد أظهرت الأبحاث أن يتم التقليل من الألم والمتخصصين في الرعاية الصحية من قبل فام المبالغة؟ أعضاء إيلي (5). ولذلك، فمن الضروري للحصول على تاريخ الألم مباشرة من المريض، عندما يكون ذلك ممكنا، كخطوة أولى نحو تحديد سبب الألم وتحديد استراتيجيات العلاج المناسب. عندما يكون المريض غير قادر على التواصل الشفهي، يجب استخدام استراتيجيات أخرى لتحديد الخصائص من الألم، ستتم مناقشة و. ينبغي طرح أسئلة للحصول وصف خصائص الألم، بما في ذلك موقعه، والتوزيع والجودة والجانب الزمني، وinten؟ sity. وبالإضافة إلى ذلك، ينبغي أن يطلب من المريض عن مشددة أو تخفيف العوامل. غالبا ما يشعر بألم في أكثر من مجال واحد، وينبغي أن الأطباء محاولة لتبين إذا كان الألم هو التنسيق، متعددة البؤر، أو معممة. تنسيق أو متعدد البؤر الألم عادة متصلين؟ كيتس إصابة الأنسجة الكامنة أو إصابة، في حين يمكن أن تكون مرتبطة مع ألم معمم الأضرار التي لحقت الجهاز العصبي المركزي. ويمكن أيضا أن يشار الألم، وعادة مؤشرا على الألم الحشوي. نوعية الألم يشير إلى الإحساس التي يعاني منها المريض، وأنه يوحي في كثير من الأحيان الفيزيولوجيا المرضية للألم (6). الألم الذي يكون موضعيا بشكل جيد وكما هو موضح الخفقان، ألم، حادة، أو مثل الضغط، هو الأكثر احتمالا جسدية مؤذ؟ الألم ceptive. ويرتبط عادة هذا النوع من الألم لتلف العظام والأنسجة الناعمة. ألم منتشر أن يوصف بأنه عصر، والتشنج، أو تلتهم عادة ما يكون الألم nociceptive الحشوية. الألم الذي يوصف بأنه وخز، وحرق، وإطلاق النار، أو صدمة تشبه آلام الأعصاب هو، الذي هو عادة نتيجة لآفة تؤثر على الجهاز العصبي. الجوانب الزمنية من الألم تشير إلى بدايته (الحادة، والمزمنة، أو "اختراق"). A الأخيرة بداية شار؟ acterizes الألم الحاد، وهناك علامات فرط النشاط المصاحبة للمعمم من SYMPA؟ الجهاز العصبي thetic (تعرق غزير وزيادة ضغط الدم ومعدل ضربات القلب). ألم حاد أوسو؟ حليف له التعرف، والسبب عجل، والعلاج المناسب مع وكلاء مسكن وتخفيف الألم. عندما يتطور الألم الحاد على مدى عدة أيام مع زيادة شدة، ويقال أن تكون تحت الحاد. العرضية، أو متقطعة، ألم يحدث خلال فترات محددة من الزمن، على أساس منتظم أو غير منتظم (7). ويعرف الألم المزمن والألم الذي يستمر لمدة ثلاثة أشهر على الأقل إلى ما بعد الدورة المعتادة من مرض حاد أو الإصابة. لم يقترن الألم مثل هذه السلوكيات العلنية الألم (مقطبا، يئن) أو فرط النشاط دليل على متعاطفة. "الاختراق" هو مصطلح يستخدم لوصف التفاقم انتقالية من آلام حادة على مستوى أساسي بلغ ألم معتدل (8). يمكن كسر؟ من خلال الألم يكون الألم الحادث أو الألم الذي عجلت به فعل اختياري (مثل الحركة أو السعال)، أو يمكن أن يحدث دون حدث عجل. في كثير من الأحيان، والألم هو نتيجة اختراق إدارة الألم غير كافية. وثائق من شدة الألم هو المفتاح، والعديد من قرارات العلاج يعتمد على شدة الألم. على سبيل المثال، شديدة، الألم الشديد يتطلب الإغاثة العاجلة، مما يؤثر على اختيار الدواء وطريقة التعاطي. وقد وضعت العديد من تقييم؟ أدوات منة، وبين أدوات أكثر شيوعا هي ألم استبيان موجز ولاية ويسكونسن، وتقييم الألم بطاقة التذكارية، واستبيان ألم ماكجيل (الاسم المختصر) (9). أبسط أشكال القياس الألم تشمل تصنيفات رقمية (معدل مرضى الألم على مقياس من 0 إلى(10)، والمقاييس التماثلية البصرية (معدل مرضى الألم على الخط من 0 إلى (10). كما تم تصنيف المقاييس اللفظية، التي تمكن المريض لوصف الألم بأنه "خفيف"، "المعتدل" أو "خطير"، وجدت لتكون فعالة. بعض المرضى، ومع ذلك، قد يجدون صعوبة في تصنيف الألم حتى باستخدام جداول بسيطة. وقد وجدت في دراسة غير منشورة تشمل 11 البالغين الذين يعانون من السرطان، وونغ بكر وجوه النطاق، التي وضعت لاستخدامها في الإعداد للأطفال، ليكون أسهل للاستخدام بين ثلاثة أدوات التقييم التي تشمل الألم وجوه لتقييم الألم (7)). وونغ بكر وجوه الألم التقييم مقياس  0-10 ألم النطاق؛ خفيفة، معتدلة أو شديدة ملاحظة: هذه المعادلة بين المقياسين هو: 1. يلاحظ أي ألم أو ألم المريض تنفي - 0 من أصل 10 2. ألم خفيف - 1 الى 3 من أصل 10 3. ألم معتدل - 4 إلى 7 من أصل 10 4. آلام شديدة - 8 إلى 10 من بين 10 تقييم وظيفي مهم. ينبغي لفريق الرعاية الصحية؟ مراقبة المريض لمعرفة مدى الألم يحد الحركات وينبغي أن يطلب من المريض أو العائلة كيف الألم يتداخل مع الأنشطة العادية. يمكن تحديد القيود الوظيفية تساعد على تعزيز التزام المرضى في الإبلاغ عن الألم والتمسك تدابير تخفيف الألم، وكليني؟ cians يمكن مناقشة الامتثال من حيث تحقيق الأهداف التي أنشئت وظيفية (1). الفحص البدني يمكن أن تكون ذات قيمة في ردع؟ التعدين والسبب الكامن وراء الألم. يمكن فحص مناطق مؤلمة كشف دليل على الصدمة، وانهيار الجلد، أو تغييرات في الهياكل العظمية. يمكن الكشف عن التنفس غير طبيعي تسمع الأصوات أو الأمعاء؛ قرع يمكن الكشف عن تراكم السوائل، ويمكن أن تكشف عن ملامسة الحنان. وينبغي أيضا إجراء فحص عصبي أن تنفذ لتقييم فقدان الحواس و / أو تغييرات في المحرك وردود الفعل. خلال الفحص، ويجب على الطبيب تراقب عن كثب لالعظة شفهي التي تشير إلى الألم، مثل الشكوى، بجدية، والإدلاء بالبيانات واقية الخطوة؟ هذه العظة ذات أهمية خاصة عند فحص المرضى غير القادرين على التواصل لفظيا عن الألم. تقييم الألم في المرضى غير اللفظي / مقياس المتقدم الخرف
الرئيسية: 0-10 نطاق أي شيء> 4 يتطلب الدواء للراحة إدارة الألمليس هناك أي دليل لدعم محددة الرجل الألم؟ التدخلات اإلدارة للمرضى الذين يعانون من بعض الأمراض منظم للحياة، مثل فشل القلب أو الخرف (10). هناك، مع ذلك، أدلة قوية لدعم النهج لعلاج آلام السرطان؛؟ وهي غير دال steroi العقاقير المضادة للالتهابات (المسكنات)، المواد الأفيونية، والعلاج الإشعاعي (10). وكانت البايفوسفونيت فعالة لآلام العظام (10). الأهداف العامة للإدارة الصيدلانية منة من ألم (11)؟:
تحقيق الأربعة الأولى من هذه الأهداف يتم استخدام أفضل مع منظمة الصحة العالمية (WHO) ثلاث خطوات سلم مسكن، والذي يعين نوع من مسكن وكيل يعتمد على شدة الألم (12). الخطوة 1 من سلم منظمة الصحة العالمية ينطوي على استخدام المسكنات الأفيونية غير، مع أو بدون وكيل (شارك في الشرج؟ analgesic) مساعد، لآلام خفيفة (الألم الذي تقييمه 1 إلى 3 على مقياس من 10 نقاط). الخطوة 2 العلاج، الذي أوصت؟ أوصت لألم معتدل (درجة من 4 إلى (6)، ويدعو إلى جرعة منخفضة من المواد الأفيونية، والتي يمكن أن تستخدم في تركيبة مع مسكن خطوة غير الأفيونية 1 لألم غير مرتاح. الخطوة 3 محجوز لعلاج الألم الحاد (التقييم من 10 إلى(7) أو الألم الذي لا يزال قائما بعد العلاج 2 الخطوة. المواد الأفيونية هي الخيار الأمثل للدواء في الخطوة 3، وغالبا في جرعات أعلى مما كانت عليه في الخطوة 2. في أي خطوة، قد المخدرات غير المواد الأفيونية و / أو المواد المساعدة قد تكون مفيدة. قبل تصف مختلف المسكنات الأفيونية وغير الأفيونية، يجب الإشارة مبدأين هامين. أولا، يجب معالجة وفقا لمنظمة الصحة العالمية في سلم مسكن تتوافق مع inten؟ sity من الألم كما هو موضح من قبل المريض، بغض النظر عن ما إذا كان العلاج في الخطوة السابقة كانت سيارة؟ رييد بها. على سبيل المثال، إذا كان المريض يعاني من ألم شديد عند تقييم في البداية، يجب أن تبدأ المعالجة في الخطوة 3، وليس الخطوة 1. ثانيا، يجب أن تدار على المسكنات على مدار الساعة الجرعات، وليس على أساس ما هو مطلوب. ليس هذا فقط هو نهج أكثر فعالية في السيطرة على الألم ولكن أيضا أنها تتجنب آلام لا لزوم لها كما موجه للجرعة القادمة. المسكنات الأفيونية غير تشمل الأسبرين، acetaminophin فينو؟، ومضادات الالتهاب. وتستخدم في المقام الأول لأنها بألم خفيف (الخطوة 1 من سلم WHO) ويمكن أيضا أن تكون مفيدة كما شارك في المسكنات في الخطوات 2 و 3. الاسيتامينوفين هو من بين الأكثر أمانا من وكلاء مسكن، لكنه لا يملك أي تأثير أساسا المضادة للالتهابات. عندما يعطى بجرعات عالية (4،000 ملغ في اليوم)، ويمكن أن يسبب ضعف المخدرات الكبد؛؟ هناك الصدارة، ينبغي تجنبها أو استخدامها في جرعات أقل للمرضى الذين لديهم قصور كلوي أو فشل الكبد (13). المسكنات هي الأكثر فعالية لآلام التهاب المرتبطة. بين المسكنات شيوعا هي ايبوبروفين ونابروكسين، وindometha CIN؟ هناك عدة أصناف من مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية، والاستجابة تختلف بين المرضى؛ محاكمات المخدرات لهذا المريض قد تكون ضرورية لردع الألغام المخدرات الذي هو الأكثر فعالية (9),(15)؟ المسكنات تمنع تراكم الصفائح الدموية، مما يزيد من خطر النزيف، وأيضا يمكن أن تلحق الضرر بطانة المخاطية للمعدة، مما يؤدي إلى نزيف المعدة والأمعاء؟ جي (38). هناك تأثير السقف إلى المسكنات غير الأفيونية، وهذا هو، هناك جرعة بعدها لم يكن هناك أثر آخر مسكن. وبالإضافة إلى ذلك، يمكن أن العديد من الآثار الجانبية غير المواد الأفيونية قد تكون شديدة وتحد من استخدامها أو الجرعات. إدارة الألم في البالغين وفقا لمنظمة الصحة العالمية (WHO) سلم
ألم معتدل يمكن أن (الخطوة (2) أن تعامل مع وكلاء كذا analge؟ التي هي مزيج من الاسيتامينوفين و. الأفيونية، مثل الكوديين، كسيكودوني، أو الهيدروكودون وتستخدم المواد الأفيونية قوية لألم شديد (الخطوة (3). ليس هناك دليل قاطع على إيتي متفوقة؟ الأفيونية واحد على الآخر (16). المورفين، كسيكودوني، الهيدرومورفون، والفنتانيل هي الأكثر استخداما على نطاق واسع المواد الأفيونية في الولايات المتحدة (17). المورفين هو الأكثر استخداما لمواد الأفيونية الخطوة 3، وأنشئت فعاليته (17). المورفين هو متاح في كل من أشكال الإفراج الفوري والمستدام الإفراج وشكل هذا الأخير يمكن أن تعزز امتثال المريض. لا ينبغي أقراص المطرد الافراج عن أن تقطع، وسحقت، أو يمضغ، وهذا يصد خصائص المتواصل الإفراج. وقد تبين شكل مستمر النشر من الأوكسيكودون (أوكسي؟ Contin) لتكون آمنة وفعالة والمورفين لسرطان ذات الصلة الألم، وقد يترافق ذلك مع آثار جانبية أقل شيوعا، وخاصة الهذيان والهلوسة (17). كسيكودوني باللغات نموذج الإفراج الفوري (Roxicodone). الهيدرومورفون والفنتانيل هي أقوى المواد الأفيونية، وينبغي إيلاء لا دواء لمريض الأفيونية السذاجة. الهيدرومورفون، وهو أربعة أضعاف إمكانات المورفين، وهو متاح في شكل فوري الإفراج. وتمت الموافقة على نموذج تمديد الإفراج من قبل FDA الهيدرومورفون في عام 2004، ولكن تم تعليق المبيعات والتسويق للدواء من قبل الشركة المصنعة في عام 2005 بسبب احتمال حدوث آثار جانبية خطيرة عندما تؤخذ مع الكحول (18). الفنتانيل هو أقوى الأفيونية (ما يقرب من 80 أضعاف قوة المورفين) ومتاح للنظام بالمخدرات تسليم عبر الجلد (Duragesic) (18). ونظرا لأن تسليم الذروة لا تحدث حتى 12 ساعة، يجب أيضا وهو مسكن بديل أن تعطى في البداية. الفنتانيل عبر الجلد هو مفيد للمرضى الذين لا يستطيعون (أو غير راغبة) لاتخاذ الأفيونية عن طريق الفم (16). بسبب فعاليته، يجب استخدام الفنتانيل بعناية فائقة، وارتبطت مع وفاة استخدامها. يجب على الأطباء تؤكد للمرضى وعائلاتهم على أهمية اتباع معلومات وصفية عن كثب، وأعضاء فريق الرعاية الصحية يجب مراقبة استخدام الدواء. Equianalgesic جرعات لتصحيح الفنتانيل عبر الجلد (37)
وقد زاد استخدام الميثادون لتخفيف الألم بشكل كبير خلال السنوات القليلة الماضية، والانتقال من المخدرات الخط الثاني أو الثالث إلى خط دواء الخط الأول لألم شديد في المرضى الذين يعانون من الأمراض التي تحد من الحياة (19). يجب أن يكون تعليما جيدا الأطباء حول الصيدلانية المناسبة؟ روابط الميثادون، وخطر للأحداث سلبية خطيرة، بما في ذلك الوفاة، مرتفع عندما لا يتم تناول الدواء بشكل مناسب (20). ؟ واحد شال ينغي في استخدام الميثادون يكمن في التناقض بين مدته من تأثير (أربع إلى ست ساعات) والقضاء عليه نصف العمر (المدى: 15 إلى 40 ساعة؛ متوسط: 24 إلى 36 ساعة) (21). وبناء على ذلك، إذا تم زيادة جرعة من الميثادون بسرعة جدا أو تدار بشكل متكرر جدا، تراكم السامة؟ نشوئها يمكن للدواء يسبب الاكتئاب الجهاز التنفسي والموت. عند استخدام الميثادون، يجب توخي الحذر الشديد عند المعايرة والمخدرات، وتقييم وثيقة للمريض هو ضروري. بروبوكسيفين هو الأفيونية مشابه كيميائيا لالميثادون. فمن غير المستحسن للاستخدام بسبب السمية حتى في الجرعات العلاجية وعدم وجود فعالية مقارنة مع العقار الوهمي أو الأسيتامينوفين (1),(9),(15). وبالمثل، ينبغي الهندسة الكهربائية والميكانيكية؟ لا eridine استخدامها في الإعداد الرعاية الملطفة بسبب فعالية محدودة وإمكانية حدوث السمية الحادة. لا ينصح ناهض-خصم المواد الأفيونية (نالبوفين، بوتورفانول، وبنتازوسين) للاستخدام مع المواد الأفيونية نقية، لأنها تنافس معهم، مما يؤدي إلى أعراض انسحاب محتمل. على عكس المواد الأفيونية غير، المواد الأفيونية لا يكون لها تأثير السقف، ويمكن معاير الجرعة حتى يخلص ألم أو آثار جانبية تخرج عن السيطرة. لمريض الأفيونية السذاجة أو المريض الذي يتلقى جرعات منخفضة من المواد الأفيونية الضعيفة، ينبغي أن تكون الجرعة الأولي منخفضة. الإفراج الفوري المورفين والهيدرومورفون، والأوكسيكودون هي أفضل الخيارات (9). للمريض الذي تم أخذ الألم الأفيونية القوية واستمرت، قد يكون معاير الجرعة حتى على أساس يومي حتى يتم التحكم الألم. وستكون هناك حاجة أكثر من طريقة التعاطي الأفيونية العديد من المرضى خلال نهاية الحياة الرعاية، ولكن بصفة عامة، ينبغي إيلاء المواد الأفيونية شفويا، وهذا الطريق هو الأكثر ملاءمة وexpen الأقل؟ SIVE. للمرضى الذين لديهم صعوبة في البلع، ويفضل الطريق عبر الجلد إلى طريق الحقن. يجب أن يحتفظ في الوريد تحت الجلد وطرق للمرضى الذين لديهم أزمات الألم أو ألم متقطع كبير (22). وينبغي تجنب الحقن العضلي. إضافية (الانقاذ) جرعة من المواد الأفيونية ضرورية لآلام انفراجة. وقد تبين أي فرد الأفيونية ليكون أفضل من الآخر لآلام اختراق (23). الخيار الأنسب هو الشكل المباشر، الافراج عن المواد الأفيونية في نفس ROU؟ استخدام تيني للسيطرة على الألم. هذا النهج يزيد فعالية مع التقليل من خطر الآثار السلبية. ومع ذلك، ينبغي إذا الفنتانيل أو الميثادون هو أن تستخدم تستخدم بشكل روتيني المخدرات والمورفين أو الهيدرومورفون لجرعات الإنقاذ. يجب أن تكون الجرعة الانقاذ 5٪ إلى 15٪ من الجرعة على مدار 24 ساعة (22). يمكن تكرار الجرعات الانقاذ على فترات يحددها مسار الإدارة، ويمكن تكرار جرعات عن طريق الفم كل ساعة، يمكن إعطاء جرعات تحت الجلد كل 30 دقيقة، ويمكن إعطاء جرعات intrave عقل كل 5 دقائق إلى 10؟. إذا كانت هناك حاجة جرعات الانقاذ ثلاثة أو أكثر في فترة 24 ساعة، ينبغي معاير الجرعة من دواء يستخدم عادة 25٪ إلى 100٪، وفقا لشدة الألم (22). هناك أدلة محدودة الفنتانيل أن يوفر المزيد من transmucosal السريع لتخفيف الآلام الألم اختراق من المورفين. عندما يستجيب إلا قليلا للألم جرعات من تصاعد الأفيونية، وينبغي النظر في المناهج الأخرى، بما في ذلك إنشاء طرق بديلة للإدارة، واستخدام المواد الأفيونية البديل (وهو ما يسمى التناوب الأفيونية أو تبديل المواد الأفيونية المفعول)، واستخدام المسكنات المشترك، وغير؟ النهج الصيدلانية. وقد تبين التناوب الأفيونية لتقديم التحسين في أكثر من 50٪ من المرضى الذين لديهم الألم المزمن وضعف الاستجابة لأحد الأفيونية (24). عند تغيير مسار الإدارة أو المواد الأفيونية، وينبغي أن جرعة جديدة من المواد الأفيونية يكون 50٪ إلى 75٪ من الجرعة equianalgesic (24). الأدلة تشير إلى أن الجرعات الموصى بها عادة لequianalgesic التصحيح عبر الجلد الفنتانيل هي شبه العلاجية للمرضى الذين يعانون من آلام السرطان المزمنة المرتبطة، وربما يكون له ما يبرره نهج أكثر عدوانية. الآثار الجانبية للالأفيونيات: ترتبط مع المواد الأفيونية العديد من الآثار الجانبية، وأكثرها لفتا للنظر هو الإمساك، والتي تحدث في ما يقرب من 100٪ من المرضى. ويجب أيضا على عالمية هذه الآثار الجانبية ولايات التي امتدت مرة واحدة العلاج مع العلاج، والوقاية الأفيونية يبدأ مع المسهلات أن تبدأ. التسامح لآثار جانبية أخرى، مثل الغثيان والتخدير، وعادة ما يتطورفي غضون ثلاثة إلى سبعة أيام. بعض المرضى قد أعلن أنها "حساسية" لالأفيونية. من المهم للطبيب لاستكشاف ما كان المريض يعاني عندما اتخذ المخدرات في الماضي، وإساءة تفسير العديد من المرضى آثار جانبية كما حساسية. الحساسية الحقيقية لالأفيونية أمر نادر الحدوث (1،9). المرضى وأسرهم ويخشى أيضا أن جرعات عالية من المواد الأفيونية يمكن أن تعجل الموت (تأثير ما يسمى مزدوج)، وهذا غير مدعمة بالأدلة عن طريق البحث. عندما توصف المواد الأفيونية، دوكيومنتا دقيق؟ نشوئها من تاريخ المريض، والامتحانات، وعلاج الإدلاء بالبيانات؟، والتقدم، وخطة الرعاية ذات أهمية خاصة من وجهة النظر القانونية. هذه الوثائق يجب أن تقدم دليلا على أن المريض هو أفضل وظيفيا قبالة مع الدواء من دون (15). وبالإضافة إلى ذلك، يجب على الأطباء ملاحظة دليل على وجود خلل أو سوء المعاملة. وكلاء المواد المساعدة: وتستخدم في كثير من الأحيان يؤجل (شارك في مسكن) وكلاء جنبا إلى جنب مع المواد الأفيونية، وتعتبر عادة بعد تم تحسين استخدام المواد الأفيونية (15). الإشارة الأولى عن هذه الأدوية هو مساعد لأنها يمكن أن توفر الإغاثة في حالات محددة، وخصوصا آلام الأعصاب. أمثلة من الأدوية مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات هي المواد المساعدة القشرية، مضادات الاختلاج، والمحلية التخدير (انظر الجدول أدناه) . ويوصى مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات لآلام، وحرق لاذع وهذا هو الاكتئاب المستمر أو عند المصدر أو الأرق وجود (24). فئة أخرى من مضادات الاكتئاب؟، كانت مثبطات امتصاص السيروتونين الانتقائية (اس اس اراي)، غير فعالة نسبيا وكلاء مسكن (25). واقترح مضادات للألم الأعصاب ومطعون، ألم الانتيابي (25). تم العثور على جرعات منخفضة من بريدنيزون أن تكون فعالة لاعتلال الأعصاب الالتهاب الوعائي، وآلام العظام، وغيرها من آلام السرطان ذات الصلة. مساعد المسكنات
*الجرعات المعطاة هي المبادئ التوجيهية؛ ينبغي تحديد جرعات الفعلية على أساس فردي. غير الصيدلانية إدارةعدة منظمات غير الدوائية هي النهج ثيرا؟ peutic يكمل لتخفيف الألم الأدوية، مما قلل الحاجة إلى جرعات أكبر والتقليل من الآثار الجانبية ربما. يمكن لهذه التدخلات تساعد الألم أو الضيق انخفاض التي قد تكون contrib؟ uting إلى الإحساس بالألم. وتشمل العلاج الإشعاعي الملطفة النهج والأساليب التكميلية / البديلة، وطرق التلاعب القائم على الجسم، والتقنيات المعرفية / السلوكية. ويستند اختيار عدم التدخل الصيدلانية المحددة على تفضيل المريض، والتي، بدورها، يستند عادة على التجربة الناجحة في الماضي. الملطفة العلاج الإشعاعي هو فعالة لإدارة السرطان المرتبطة الألم، وخاصة الانبثاث العظام (26). الانبثاث العظام هي السبب الأكثر شيوعا من سرطان المرتبطة الألم، و 50٪ إلى 75٪ من المرضى الذين يعانون من الانبثاث العظام سيكون الألم وضعف الحركة. العلاج بالإشعاع الخارجي هي الدعامة الأساسية لعلاج آلام العظام المتصلة الانبثاث. على الأقل بعض الاستجابة يحدث في 70٪ إلى 80٪ من المرضى، وتم الإبلاغ عن متوسط المدة الزمنية لتخفيف الآلام لتكون 11 حتي 24 أسابيع. يستغرق أسبوع إلى أربعة أسابيع من أجل تحقيق النتائج المثلى العلاجية (26). ومع ذلك، فقد أصبح العلاج الإشعاعي الملطفة مسألة مثيرة للجدل. على الرغم من أن فوائد PAL؟ موثقة توثيقا جيدا العلاج الإشعاعي liative والمهنيين معظم المستشفيات والأورام الإشعاعي الملطفة نعتقد أن من المهم أنه يتم تقديم علاج هذا النهج منة؟ في حوالي 24٪ من دور العجزة قائما بذاته الرعاية الطبية المعتمدة، مع أقل من 3٪ من المرضى في المستشفيات يعالج (27). القضايا السداد سيشكل عقبة الأساسي لاستخدام العلاج الإشعاعي الملطفة، وتكلفة العلاج باهظة بالنسبة لدور العجزة عديدة، وخاصة الصغيرة منها. بين الحواجز الأخرى لاستخدام العلاج الإشعاعي الملطفة هي قصيرة العمر المتوقع، وقضايا النقل وإزعاج المريض، والافتقار إلى المعرفة حول فوائد العلاج الإشعاعي الملطفة في المجتمع الرعاية الصحية الأولية (28)). اثنين المشتركة أساليب تكميلية / بديلة لتخفيف الألم هي الوخز بالإبر واليوغا. Acupunc؟ تلح ينطوي على إدخال إبر تحت الجلد لتحفيز الأعصاب الطرفية لتوفير تخفيف الآلام. بشكل عام، يحدث الإغاثة 15 حتي 40 دقيقة بعد التحفيز. الإغاثة يبدو أن لهما صلة الإفراج عن الاندورفين والقابلية للالتنويم المغناطيسي (1). لم يتم مدى فعالية الوخز بالإبر لآلام reliev جي؟ ثبت، وعينات الدراسة كانت صغيرة. ومع ذلك، قد يكون من المفيد لآلام العضلات والعظام أو الأعصاب (29). هاثا يوجا هي فرع من فروع اليوغا غالبا ما تستخدم في سياق الطبية، وتبين أنها لتوفير تخفيف الآلام للمرضى الذين لديهم التهاب المفاصل ومتلازمة النفق الرسغي ولكن لم يتم ذلك درس في المرضى الذين يعانون في نهاية الحياة. قد اليوغا تساعد في تخفيف الألم بشكل غير مباشر في بعض المرضى من خلال آثاره على الحد من القلق، وزيادة القوة والعطف؟ ibility، وتعزيز التنفس (30). اليوغا تساعد أيضا المرضى يشعرون بنوع من السيطرة. أساليب التلاعب وتشمل الجسم القائم على تطبيق البرد أو الحرارة، والتدليك وفات؟ نشوئها، وتحديد المواقع، وممارسة الرياضة. تطبيق البرودة والحرارة هي مفيدة بشكل خاص للألم؟ المحلية أوتوماتيكية وتم العثور على أن تكون فعالة لآلام السرطان ذات الصلة الناجمة عن الانبثاث العظام أو الأعصاب مشاركة، وكذلك للوقاية من الألم الحادث اختراق (1). يمكن تطبيق بالتناوب الحر والبرد يكون مهدئا لبعض المرضى، وغالبا ما يتم الجمع بين ذلك مع التدخلات غير الصيدلانية الأخرى. يمكن تطبيقها من خلال البرد يلف، وحزم هلام، وأكياس الثلج، والمنثول. أنها توفر الإغاثة لآلام تشنجات العضلات المتصلة الهيكل العظمي الناجم عن إصابة العصب والمفاصل الملتهبة. لا ينبغي أن تستخدم تطبيق الباردة للمرضى الذين يعانون أمراض الأوعية الدموية الطرفية. ويمكن تطبيق الحرارة والجفاف (سادة التدفئة) أو رطبة (التفاف الساخنة، وحوض من الماء) وينبغي أن تطبق لمدة لا تزيد عن 20 دقائق في كل مرة، لتجنب حرق؟ جي الجلد. لا ينبغي أن الحرارة يمكن تطبيقها على مجالات تناقص الإحساس أو عدم كفاية الأوعية الدموية مع العرض، أو للمرضى الذين يعانون من اضطرابات النزف. وقد أدى التدليك، والتي يمكن تعريفها على نطاق واسع كما التمسيد، أو ضغط قرع،، لتحسن كبير وفوري في ألم في هوس؟ PICE إعداد (31). كلا التدليك والاهتزاز تكون فعالة في المقام الأول لتشنجات العضلات المتصلة التوتر أو إصابة الأعصاب، ويمكن أن يتم التدليك من التطبيق المتزامن مع الحرارة أو البرودة. قد تكون ضارة تدليك للمرضى الذين يعانون تشوهات خثرات نشوئها؟ أو التهاب الوريد الخثاري. غير الدوائية إدارة الألم يشمل أيضا النهج المعرفي / السلوكية مثل الاسترخاء والتنفس، والصور، والانحرافات. يمكن الاسترخاء والتنفس تركز على الألم عن طريق تخفيف انخفاض توتر العضلات. وقد مكن استرخاء العضلات التدريجي، في أي من المرضى اتباع سلسلة من توتير والاسترخاء المجموعات العضلية، والمرضى على الشعور أكثر في السيطرة وتعاني من ألم أقل (1). وينبغي تجنب هذا الأسلوب إذا كان توتير العضلات سوف تكون مؤلمة جدا. وركزت الاسترخاء مساعدة التنفس تقديم الهاء من الألم. وسائل أخرى للالهاء وتشمل قراءة قصيدة، التأمل مع عبارة الهدوء، ومشاهدة التلفزيون أو الأفلام، ولعب؟ بطاقات جي، وزيارة مع الأصدقاء، أو المشاركة في الحرف اليدوية. من بين الصور الأكثر فعالية من الاستراتيجيات المعرفية لتخفيف الألم ويعمل بشكل جيد وخاصة عندما ينطوي كثير من المواقع كما والحواس ممكن (32). وقد أظهرت بعض الأبحاث أن العلاج بالموسيقى فعالية مماثلة لتلك التي من الاسترخاء لتخفيف الألم (32). العلاج بالموسيقى والعلاج عن طريق الفن وأصبحت أيضا أكثر استخداما وغير الدوائية خيارات لإدارة الألم (33). العلاج بالموسيقى يعمل بشكل أفضل عندما تسترشد تدريب الفرد في استخدامه يمكن أن تنطوي على المرضى الذين في اختيار الموسيقى للاستماع وعزف الموسيقى باستخدام أدوات، أو كتابة الأغاني. الأبحاث تشير إلى أن العلاج عن طريق الفن يساهم في شعور المريض للرفاه (33). خلق الفن يساعد المرضى وعائلاتهم لاستكشاف الأفكار والمخاوف خلال نهاية الحياة. يمكن للمعالج الفن مساعدة المبدعين التفكير في الآثار المترتبة على الأعمال الفنية. العلاج عن طريق الفن هو مفيدة بشكل خاص للمرضى الذين لديهم صعوبة في التعبير عن مشاعرهم بالكلمات، لأسباب مادية أو عاطفية. اختصار لتقييم الألم والإدارةتمت كتابة اختصار ABCDE وكالة لسياسة الرعاية الصحية والبحوث، وزارة الصحة والخدمات البشرية، خدمات الصحة العامة لآلام السرطان. على الرغم من أن هذا المختصر هو مناسب جدا للمرضى في نهاية دورة الحياة، بغض النظر عن المرض الكامنة وراءها. A = اسأل عن الألم بشكل منتظم. تقييم الألم بشكل منتظم. القانونية والأخلاقية المسائل المتعلقة بالإدارة الألمالخوف من التعليق ترخيص لمرحلة ما قبل غير لائق؟ يخدش من المواد الخاضعة للرقابة لا تزال سائدة أيضا، وفهم أفضل من المسكنات ستمكن الأطباء لوصف بدقة، alleviat القلق جي؟ عن الإشراف التنظيمي. يجب على الأطباء التوازن على خط رفيع، على جانب واحد، الأنظمة الاتحادية صارمة فيما يتعلق صفة طبية من الجدول الثاني المواد الأفيونية (المورفين، كسيكودوني والميثادون والهيدرومورفون) رفع الخوف من مكافحة المخدرات التحقيق الوكالة، اتهامات جنائية، والدعاوى المدنية (34). وثائق حذرا على سجل المريض الطبي بشأن الأساس المنطقي للعلاج الأفيونية ضروري (34). على الجانب الآخر، يجب أن تلتزم الأطباء قانون ميدي الأمريكية؟ كال رابطة الأخلاق، التي تنص على أن الفشل في علاج الألم هو غير أخلاقي. وينص القانون، في جزء منه: "الأطباء واجب لتخفيف الألم والمعاناة، وتعزيز الكرامة والاستقلال الذاتي للمرضى يموتون في رعايتهم ويشمل ذلك توفير العلاج الفعال الملطفة على الرغم من أنها قد تعجل المدى المنظور الموت." (35). وبالإضافة إلى ذلك، فإن الجمعية الطبية الأمريكية بيان على الدول العناية نهاية دورة الحياة أن المرضى يجب أن يكون "ضمانات موثوقة أن المعاناة البدنية والعقلية وحضر بعناية لتأمين الراحة ويقيس باهتمام" (35). وينبغي النظر في تداعيات الأطباء القانونية لإدارة الألم وعدم كفاية فهم المخاطر المرتبطة بالمسؤولية على حد سواء عدم كفاية العلاج والعلاج في الزائدة. وكيل علاج؟ منة من الألم ينطوي على مخاطر المسؤولية الممارسات الخاطئة، ويتم تعيين هذه المخاطر لزيادة شعبية والعام؟ نشوئها يصبح أفضل تعليما حول توفر نهج فعالة لإدارة الألم في نهاية الحياة (15). إنشاء سوء الممارسة يتطلب أدلة على الإخلال بالواجب وإثبات الإصابات والأضرار. قبل وضع مبادئ توجيهية مختلفة لإدارة الألم، وكان من الصعب إقامة الإخلال بالواجب، كما يتم تعريف هذا المبدأ عدم التقيد مستوى الرعاية في تخصص معين. مع هذه المعايير الآن في وجود، يمكن استخدام الخبراء شهادة طبية تثبت أن ممارس لا تفي بالمعايير المعمول بها لإدارة الرعاية الألم. تغيير آخر في تحليل ينطوي على مسؤولية الممارسات الخاطئة الإصابة والأضرار. لأنه لا يمكن أن تعتبر إدارة الألم ومنفصلة عن العلاج من الأمراض ولأن الألم دون علاج يمكن أن يؤدي على المدى الطويل إلى أضرار مادية وعاطفية، يمكن مطالبات بالتعويض عن الألم والمعاناة وحدها، دون القتل الخطأ أو بعض الضرر للمريض الأخرى (36). ملخصألم غير مرتاح هو أعظم الخوف بين المرضى الذين يعانون من مرض الحياة الحد. وقد تم إثبات هذا الخوف من نتائج الدراسات من إثبات كيل علاج الألم لدى المرضى مع مجموعة متنوعة من الأمراض المزمنة وحتى بالنسبة للمرضى المسجلين في برامج الرعاية الملطفة أو تكية. واعترف المتخصصين في الرعاية الصحية أن علاج آلام غير كاف. يجب أن المتخصصين في الرعاية الصحية تسعى جاهدة لتعزيز معرفتهم استراتيجيات رئيسية لتحقيق عالية الجودة إدارة الألم في نهاية الحياة، كما هو مفصل في هذه الدورة. اقترح القراءةنهاية الحياة صنع القرار مراجع
|