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Soins de fin de vie: gestion des symptômes (Partie 1)Bulletin WHEC pratique et directives cliniques de gestion pour les fournisseurs de soins de santé. Subvention à l'éducation fournie par la santé des femmes et Education Center (WHEC). La douleur, la fatigue et la dépression comprennent une triade de symptômes communs, surtout à la fin de la vie. L'analyse typologique a montré que la fatigue fait souvent partie d'un ensemble de symptômes qui inclut la douleur, troubles du sommeil et l'anxiété / dépression. Parmi les patients qui vivent avec une maladie, les symptômes physiques ont été la cause de la plupart détresse. La présence de multiples symptômes peuvent créer des difficultés dans l'identification des causes, comme de nombreux symptômes sont intimement liés avec les autres, y compris les symptômes dans le domaine psychosocial. En plus des indications limitées pour la gestion des symptômes, un manque de mesures objectives pour l'évaluation rend l'identification des symptômes un défi. Pour aider à assurer la détresse physique du patient est soulagé, lorsque les cliniciens demandent les patients sur la présence et la sévérité des symptômes, ils devraient également se demander quelles symptôme le plus gênant. Bien que posant des questions ouvertes au sujet des symptômes est utile, l'évaluation systématique des symptômes est également nécessaire. Il a été recommandé que l'évaluation physique effectué en fonction des symptômes et de la fonction plutôt que complète une approche systémique traditionnelle. Une distinction importante des soins palliatifs est l'accent mis sur d'autres dimensions que le physique. Les symptômes sont accompagnés par les pensées et les sentiments du patient et que de telles stratégies, non pharmacologiques devraient être utilisés pour traiter les composantes sensorielles, cognitives, affectives et fonctionnel. L'équipe soignante doit parler au patient et sa famille sur les priorités pour les traitements pharmacologiques versus non-pharmacologique. Comme la recherche se développe dans le domaine des soins palliatifs, d'autres stratégies novatrices deviennent scientifiquement validées. Par exemple, la musicothérapie a un effet positif sur de nombreux symptômes, notamment la douleur, l'inconfort physique, la fatigue, l'anxiété, l'humeur, la spiritualité et la qualité de vie. Traitement optimal des symptômes consiste en une évaluation globale et l'utilisation des interventions médicamenteuses et non médicamenteuses. Le but de ce document est la meilleure gestion des symptômes dans les situations de fin de vie. Avant d'entamer une démarche de gestion des symptômes, pharmacologique ou non pharmacologique, les cliniciens devraient permettre aux patients de temps pour exprimer leurs pensées et leurs préoccupations. Cette simple démarche a conduit à de meilleurs résultats et, lorsqu'il est effectué dans un environnement favorable, a été presque aussi efficace que les techniques plus avancées. Réévaluation continue des symptômes est nécessaire pour assurer une gestion adéquate des symptômes. Il peut être utile pour les patients ou un membre de la famille pour garder une douleur ou un journal symptôme de noter les mesures qui ont ou n'ont pas fourni des secours et de la durée de soulagement. Cette information aidera les cliniciens à déterminer l'efficacité des options thérapeutiques spécifiques et de modifier le plan de traitement si nécessaire. La discussion des interventions dans ce document se concentre sur la prise en charge des adultes. Ce document décrit les symptômes: fatigue et de faiblesse; Dyspnée, constipation, nausées et vomissements. Les symptômes communs à la fin de vieSemblable à la douleur, d'autres symptômes physiques et psychologiques créer de la souffrance et de la détresse. L'intervention psychosociale est essentielle pour compléter les stratégies pharmacologiques. En outre, l'utilisation des aumôniers, des travailleurs sociaux et des psychologues est nécessaire d'aborder la souffrance. Remboursement et d'autres préoccupations financières peuvent être des facteurs importants pour certaines familles et doivent être pris en compte dans le plan de soins global. Par conséquent, les tests de diagnostic coûteuses devraient être menées que si les avantages l'emportent sur la famille ou la charge financière du patient. Critères pour commander des tests de diagnostic:
Capacité fonctionnelle: la fatigue, l'immobilité, fractures pathologiques, compression médullaire, une faiblesse; Gastro-intestinal (GI) Fonction: anorexie, nausées / vomissements, dysphagie, perte de poids, un goût désagréable, ascite; Fonction de la vessie: incontinence, des changements dans la fonction ou le contrôle, les spasmes de la vessie; Fonction de l'intestin: constipation, la diarrhée, la perte de fonction ou de contrôle; Protection respiratoire: dyspnée, toux / encombrement / hochets, des hoquets, respiration altérée; Cognition: insomnie, confusion / démence / délire, les changements de mémoire; Humeur: dépression, anxiété; Peau questions d'intégrité: décubitus, mucite, la candidose, prurit, oedème, ascite, hémorragie / perte de sang, l'herpès zoster; Autres: fièvre, sueurs. Fatigue et faiblesseLa fatigue peut être définie comme «une perception subjective et / ou de l'expérience liée à la maladie, l'état émotionnel et / ou de traitement. Cette sensation est multidimensionnel n'est pas facilement soulagée par le repos, et a un impact profond sur les dimensions de la qualité de vie (QOL), y compris physique, le bien-être psychologique, social et spirituel. La fatigue est influencé par le contexte culturel de l'individu et est associée à une diminution de la capacité à effectuer des activités quotidiennes prévues ou requises » (1) . La fatigue associée à de limitation de maladies mortelles est plus défini par sa relation disproportionnée par rapport à l'activité récente et le manque de récupération de sommeil supplémentaire (2) . Ensemble, fatigue persistante et la faiblesse ont un impact significatif sur la qualité de vie en affectant négativement l'état fonctionnel, interférant avec les activités normales et de contribuer à la détresse émotionnelle (3) . La fatigue peut aussi causer des problèmes pour les membres de la famille d'un patient, qui peut interpréter ce symptôme comme un signe du patient "abandonner". Comme c'est le cas avec la douleur, la fatigue est sous-évalué, sous-diagnostiquée et sous-traitée (3) . Des études ont montré qu'environ la moitié des patients ne signalent pas la fatigue de leur équipe de soins de santé (4) . La douleur, la fatigue et la dépression comprennent une triade de symptômes communs, surtout à la fin de la vie (4) . L'analyse typologique a montré que la fatigue fait souvent partie d'un ensemble de symptômes qui inclut la douleur, troubles du sommeil et l'anxiété / dépression (5) . L'analyse des 25 symptômes chez 922 patients atteints de cancer avancé a démontré sept groupes. L'un de ces amas, appelé fatigue / cluster anorexie-cachexie, était composée de fatigue facile, la faiblesse, le manque d'énergie, l'anorexie, la satiété précoce, perte de poids, la bouche sèche, les changements goût (5). Étiologie Prévention Évaluation Gestion Les cliniciens devraient discuter avec le patient et sa famille à propos de l'importance de la conservation de l'énergie patient à travers une variété de mesures. Le patient doit être encouragée à ajuster leurs activités quotidiennes afin de correspondre à l'époque de l'énergie de pointe, de fixer des priorités pour les activités, de suivre un cycle normal veille-sommeil, et d'utiliser des dispositifs d'assistance (14) . Physiothérapeutes et d'ergothérapeutes peuvent aider à identifier les appareils et accessoires fonctionnels qui aideront le patient et peut fournir des instructions pour leur utilisation. Ces thérapeutes peuvent également être en mesure d'élaborer des programmes qui aideront à soulager la fatigue. Avec les conseils de l'équipe de soins de santé, la famille et le patient peuvent travailler ensemble pour élaborer un plan qui aide le patient à profiter de nombreuses activités préférées comme possible. Des conseils sur l'établissement d'objectifs réalistes pour les activités et le fonctionnement peut également aider les patients et les membres de la famille à s'adapter à de nouvelles routines quotidiennes. Résumé de la gestion non pharmacologique de la fatigue: conservation de l'énergie; fixer des priorités pour les activités, les activités de planification pour les périodes de pic d'énergie; utiliser des appareils et accessoires fonctionnels; déléguer des tâches moins importantes pour les autres, la limitation de la durée des siestes; la structuration d'une routine quotidienne; distraction; lecture; socialisation, les jeux, la musique, la thérapie du sommeil, privation de sommeil, l'hygiène du sommeil, contrôle du stimulus; conseils en nutrition, des exercices d'aérobie, la thérapie physique et / ou professionnelle; thérapie cognitive et comportementale, la gestion du stress et relaxation. Traitement de la fatigue doit commencer par la gestion d'un facteur, si l'on a été identifié. Lorsque les médicaments sont la cause sous-jacente de la fatigue, les médicaments non essentiels devraient être supprimés, et l'évolution des médicaments ou le temps de dosage peut réduire la fatigue pendant la journée. L'érythropoïétine (Epogen) et la darbépoétine (Procrit) ont montré un bénéfice de la fatigue liée à l'anémie chez les patients atteints de cancer, le virus de l'immunodéficience humaine / syndrome d'immunodéficience acquise (VIH / sida), ou d'une maladie rénale en phase terminale (15) . Toutefois, il peut être quatre à six semaines avant le traitement est efficace, et le coût de traitement par érythropoïétine est élevé (15) . Cependant, les problèmes de sécurité ont conduit la Food and Drug Administration américaine (FDA) pour exiger un avertissement encadré sur l'étiquette des agents stimulant l'érythropoïèse concernant l'augmentation du risque de plusieurs effets indésirables (décès, infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral, maladie thromboembolique veineuse, thrombose de l'accès vasculaire , et la progression tumorale ou récidive) chez les personnes atteintes de maladie rénale chronique ou un cancer. La FDA recommande d'utiliser la plus faible dose suffisante pour éviter les transfusions de globules rouges. Un essai d'un antidépresseur tricyclique peut être approprié pour les patients qui ont fatigue liée aux troubles du sommeil (8) . Le bupropion, un antidépresseur atypique, peut également être bénéfique pour le traitement de la fatigue liée à la dépression (16) . Les études de médicaments pour le traitement symptomatique de la fatigue dans le cadre des soins palliatifs ont mis l'accent sur les agents de psychostimulants tels que le méthylphénidate, modafinil, pémoline, et donazepil. Le méthylphénidate et le modafinil ont reçu plus d'attention que la pémoline et donazepil, et les médicaments ont été étudié dans des populations différentes (17) . Aucun des médicaments a été comparé directement avec un autre. Traitement pharmacologique de la fatigue devrait être entrepris qu'après causes potentielles de fatigue ont été écartées (17). Quand un agent pharmacologique est jugée appropriée, l'option de première ligne est généralement méthylphénidate (18) . Une revue systématique a révélé que le méthylphénidate était significativement plus efficace que le placebo pour le traitement de la fatigue liée au cancer (18) . Ce médicament a également été signalé à être efficace pour le traitement de la fatigue chez les patients atteints du SIDA et pour la sédation induite par les opioïdes. Une dose optimale n'a pas été défini, mais une dose initiale de 5-10 mg (donné dans la matinée) a été utilisé, avec la dose augmentée à 40-60 mg par jour (administré une fois le matin et une fois à midi). Parmi les effets secondaires du méthylphénidate sont la nervosité, de l'agitation, de l'agitation, de l'arythmie et la tachycardie. Le modafinil a été évalué principalement chez des patients atteints de maladies neurologiques avancés, et certains résultats indiquent que le médicament peut être utile comme une option de traitement pour la fatigue chez les patients recevant des soins palliatifs (17),(18) . La dose initiale recommandée est de 200 mg par jour, qui peut être augmentée à 400 mg par jour (19) . Les principaux effets secondaires ont inclus agitation, nervosité, troubles du sommeil, des nausées et de la diarrhée. Pémoline a eu un certain avantage pour les patients atteints du SIDA, mais son utilisation est limitée par le potentiel de toxicité hépatique (19) . Les résultats d'une étude non contrôlée ont indiqué que donazepil, qui est approuvé pour le traitement symptomatique de la maladie d'Alzheimer, a été efficace pour la sédation induite par les opioïdes chez les patients atteints de cancer avancé. DYSPNÉELa dyspnée est défini comme un essoufflement pénible de respirer et est souvent appelé essoufflement. L'expérience de la dyspnée peut être extrêmement effrayant. Dyspnée, comme la douleur, est de nature multidimensionnelle, avec non seulement des éléments physiques, mais aussi des composants affectifs, qui sont façonnés par l'expérience précédente. La dyspnée est un sentiment subjectif d'essoufflement (dyspnée) et varie de vivre essoufflement à l'effort d'essoufflement grave pour de plus longues périodes de temps. Les patients peuvent décrire la dyspnée comme «étouffement», «suffocante» ou «noyade». Dyspnée peut avoir un impact considérable sur la qualité de vie du patient, non seulement causent une détresse pour les patients et leurs familles, mais aussi de restreindre les activités du patient. Étiologie Prévention Évaluation L'évaluation physique du patient doit comporter une évaluation des bruits de respiration, le rythme cardiaque, le rythme respiratoire, la pression jugulaire, et l'état fonctionnel. Lorsque cela est justifié, ces tests de diagnostic comme la radiographie pulmonaire, un électrocardiogramme, ou des études de la fonction pulmonaire peuvent aider à déterminer une cause sous-jacente de la dyspnée. Mais le rapport bénéfice-risque de ces tests devrait être considéré, de même que le pronostic et les souhaits du patient pour de tels essais. Gestion D'autres approches non pharmacologiques visent à favoriser une meilleure circulation d'air, s'adressant à des facteurs émotionnels, et la création d'un environnement calme. L'utilisation d'un ventilateur et de maintenir des températures plus froides peuvent aider à soulager un sentiment d'essoufflement. Repositionnement du patient en élevant la tête du lit ou lui passer à côté peut aider à promouvoir un meilleur échange d'air et lèvres pincées respiration peut aider le patient à se sentir plus en contrôle du rythme et de la profondeur de la respiration. Quand le stress est considéré comme un facteur contributif, techniques de relaxation, la distraction, le massage et la prière peut être bénéfique. En outre, le clinicien doit référer le patient et / ou de la famille pour des conseils sur la famille, les questions juridiques, spirituel, financier ou, le cas échéant. Façons de créer un environnement calme sans stimulants incluent:
Pharmacologic Management (22)
l'utilisation de l'oxygène chez les patients non hypoxémie peut avoir des avantages limités. Les études évaluant l'oxygénothérapie dans la dyspnée varient dans leurs conclusions. Le besoin d'oxygène pour la dyspnée en fin de vie dépend de la perception du patient de la nécessité, et leur perception de son effet. De nombreux praticiens estiment que l'oxygène n'est pas nécessaire vers la fin de la vie, qu'il peut effectivement causer de l'inconfort, et que le confort peuvent être mieux atteints en utilisant la morphine. En effet, de nombreux patients atteints de dyspnée près de la mort enlèvent souvent leur oxygène, et peuvent être conservés à l'aise sans elle. Il est toutefois impératif que les patients présentant une dyspnée qui ne répondent pas rapidement à la morphine (ou d'autres médicaments), recevoir une dose piste d'oxygène pour évaluer son effet, indépendamment de si oui ou non ils sont hypoxémique. Les fans, les fenêtres ouvertes et les climatiseurs qui font circuler l'air ont été rapportés pour être utile dans le soulagement de la dyspnée. De même, l'air froid dirigé contre la joue peut réduire la perception de l'essoufflement. Élévation de la tête du lit et de la capacité du patient à s'asseoir dans une position avant et verticale réduit sensations d'étouffement et favorise l'expansion des poumons. Placer les bras du patient sur des oreillers peut promouvoir l'échange d'air. conservation de l'énergie est également important de réduire l'essoufflement et la fatigue. Il est important que le patient et sa famille sont instruits sur les différentes techniques qui peuvent réduire la dyspnée. Education relative à l'utilisation de stratégies cognitivo-comportementale, interpersonnelle et complémentaire contribuera à donner au patient un sentiment de contrôle et de diminuer l'anxiété. Présence et réconfort sont également indispensables. CONSTIPATIONLa constipation est définie comme le passage des selles fréquentes. Les symptômes associés peuvent inclure la pression rectale, l'effort, des crampes, ballonnement, et / ou la sensation de ballonnement. La constipation est un symptôme fréquent chez les patients en fin de vie. Bien que la constipation survient chez environ 10% de la population générale, l'incidence peut être aussi élevé que 50% à 78% chez les adultes malades (23) . Les questions de vie privée conduisent souvent à la réticence des patients à discuter de la constipation, de sorte que les cliniciens et d'autres professionnels de la santé doivent engager le débat et de parler honnêtement à quoi s'attendre et mesures visant à prévenir et à gérer les symptômes. Étiologie Prévention Évaluation Gestion Pharmacologic Management of Constipation
Interventions non pharmacologiques sont des compléments importants aux laxatifs. L'apport de liquides, une alimentation riche en fibres, et l'exercice régulier sont des contributeurs importants à l'amélioration de la fonction intestinale (24),(25) . Ces mesures devraient être encouragés lorsque l'état de santé du patient et l'état fonctionnel permettent. Les patients et les familles devraient être informés qu'il est essentiel d'augmenter l'apport hydrique si l'alimentation est riche en fibres ou si des suppléments de fibres ou de laxatifs sont prises. Sans suffisamment de liquide, la constipation peut être augmentée par ces mesures. Les lavements peuvent être utiles pour les patients atteints impaction fécale, mais en général, cette approche devrait être évitée. En résumé, les plaintes des patients de constipation (ou, dans certains cas, si la défécation est <3 fois par semaine), d'évaluer les patients pour confirmer la constipation et exclure une obstruction maligne intestinale. Évaluer les causes et si le traitement peut être corrigée des causes. Si elle n'est pas corrigée - commencer le traitement de la constipation. Première ligne de traitement est avec des laxatifs oraux: la combinaison d'un adoucisseur (par exemple le polyéthylène glycol et d'électrolytes ou lactulose) et un stimulant (par exemple senna ou picosulphate de sodium) selon les besoins du patient (voir prescrire des instructions pour les recommandations) - si l'amélioration des symptômes le cas, continuer avec le régime. S'il n'ya pas d'amélioration des symptômes, la deuxième ligne de traitement: suppositoire rectal et lavement (voir tableau prescription pour les options). Envisager l'utilisation d'un antagoniste opioïde périphérique spécifique, par exemple methylnaltrexone, si le patient prend un opiacé. Amélioration des symptômes - de continuer avec le régime. Si aucune amélioration des symptômes, le troisième ligne de traitement: évacuation manuelle. Envisager l'utilisation d'un antagoniste opioïde périphérique spécifique, par exemple methylnaltrexone, si le patient prenant un opioïde. Interventions non pharmacologiques sont des compléments importants aux laxatifs, et les interventions utilisés à titre prophylactique sont recommandées pour la gestion en cours. Nausées et vomissementsLa nausée est la sensation désagréable de sentir le besoin de vomir. Il peut se produire seul ou avec des vomissements, un réflexe neuro-musculaire. Les nausées et les vomissements peuvent aggraver la douleur et de contribuer à l'insomnie, fatigue, anorexie, asthénie et. Il peut également limiter les activités et causer de la détresse pour le patient et sa famille. La nausée est le résultat de la stimulation de l'un des plusieurs voies: la zone de déclenchement des chimiorécepteurs (situé dans le bulbe rachidien), le cortex du cerveau, le nerf vestibulaire, ou le tractus gastro-intestinal (27). Étiologie Causes of Nausea and Vomiting According to Pathway Stimulated
Prévention Évaluation Gestion Pharmacologic Management of Nausea and Vomiting
En plus de la gestion pharmacologique de nausées et de vomissements, d'autres approches de soutien comprennent l'entretien de l'hygiène bucco-dentaire, bains réguliers pour réduire les mauvaises odeurs, et de petits repas à intervalles réguliers. Les aliments froids peuvent être mieux tolérés que les aliments chauds à cause de diminution des odeurs. La relaxation progressive et la thérapie cognitive (notamment l'imagerie mentale) peuvent être bénéfiques pour la nausée provoquée par la stimulation de la voie corticale. L'hypnose et l'acupuncture ont montré un certain succès. Mise en œuvre précoce des soins palliatifsLes patients atteints de cancer éprouvent de nombreux problèmes complexes tout au long de la trajectoire de la maladie. Celles-ci vont des conséquences physiques du cancer et le traitement des problèmes psychologiques, sociaux et spirituels associés à la vie avec la maladie. Une approche individualisée, globale et interdisciplinaire est nécessaire pour réduire la souffrance des patients et assurer la gestion et le soutien des symptômes approprié à partir du moment du premier diagnostic à la fin du live. Les données des essais cliniques randomisés montrent que les patients bénéficiant de soins palliatifs précoces peuvent éprouver un soulagement des symptômes et l'amélioration de la qualité de vie, l'humeur, la satisfaction, l'utilisation des ressources et la planification préalable des soins (31) . Les patients atteints de cancer avancé et de leurs familles éprouvent souvent un lourd fardeau de la souffrance indépendamment du fait que le cancer peut être guéri ou contrôlée. La souffrance, sous toutes ses formes, ne se limite pas aux derniers jours de la vie, mais se produit tout au long de l'évolution de la maladie au moment du diagnostic début. En outre, les besoins du patient peuvent varier selon les différents stades de l'évolution de la maladie. De nombreux patients atteints de cancer métastatique peuvent vivre pendant des années après le diagnostic, et les patients atteints de cancer avancé nouvellement diagnostiqués ont souvent une lourde charge de symptôme. Avec l'incidence croissante et la prévalence de cancer et le nombre de patients qui vivent avec les conséquences de la maladie et du traitement, une approche globale mais individualisée est nécessaire pour s'assurer que tous les patients reçoivent des soins de cancer qualité qui comprend la gestion des symptômes et l'examen de la qualité de vie tout au long de l'évolution de la maladie. Les soins palliatifs se concentre sur le soulagement de la souffrance sous toutes ses formes et sur la réalisation de la meilleure qualité de vie possible pour les patients et leurs soignants. Le champ des soins palliatifs varie selon les sites et lieux, allant de seulement les soins de fin de vie de la gestion des symptômes et d'autres troubles à travers la trajectoire complète de la maladie à partir du premier diagnostic. La définition la plus récente des soins palliatifs préconise généralement une approche globale et interdisciplinaire à un stade précoce de la maladie. L'objectif des soins palliatifs est sur le patient et la famille, et il met l'accent sur la coordination des soins entre les milieux et les fournisseurs. Résuméla gestion des symptômes est un élément essentiel dans n'importe quel niveau de soins, nécessitant diligent évaluation continue et l'évaluation des interventions. Les effets secondaires liés au traitement des symptômes doivent être comprises et traitées. Évaluation de la fatigue de toute la personne demeure primordiale et comprend l'examen du corps ainsi que l'esprit et l'esprit. Les traitements pour la fatigue varient, mais peuvent comprendre à la fois traitements pharmacologiques et non pharmacologiques. Quand la science et l'art des soins palliatifs sont mis en action, une personne qui fait face à la mort d'une maladie en phase terminale ne doit pas souffrir l'agonie. Le montant dyspnée actuelle ne peut pas être liée à l'étendue de la maladie. Actuellement, aucun outil n'existe autre que des patients d'auto-évaluation. Il a donc utile de poser des questions sur l'essoufflement par rapport à des activités telles que «marcher à la même vitesse que quelqu'un de votre âge", "arrêter pour reprendre votre souffle en marchant à l'étage», ou «manger». Il est important que le patient et sa famille sont instruits sur les différentes techniques qui peuvent réduire la dyspnée. Beaucoup de recherches sont nécessaires pour évaluer les traitements pharmacologiques pour la dyspnée. De nombreux praticiens estiment que l'oxygène n'est pas nécessaire vers la fin de la vie, qu'il peut effectivement causer de l'inconfort, et que le confort peuvent être mieux atteints en utilisant la morphine. La constipation peut être un problème très gênant pour le patient et cette situation peut fréquemment évoluer à un problème grave. Parler franchement et ouvertement au sujet de cette discussion symptôme et encourageant aide à prévenir une détresse importante. La prévention est la clé. L'incidence des nausées et vomissements est assez fréquent dans la maladie avancée. Le traitement de la nausée est dictée par la cause présumée. Toute cause sous-jacente doit être traitée si possible. Les interventions qui ont travaillé dans le passé peut également être bénéfique. Nausées et vomissements peuvent être exceptionnellement frustrant, douloureux et épuisant pour le patient et sa famille. Ces symptômes augmentent clairement la souffrance et nécessitent une intervention immédiate pour assurer le confort du patient. Suggestions de lectureLa décision de fin de vie Faire Soins de fin de vie: évaluation et gestion de la douleur Références
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