Конца Заботы о Жизни: симптоматическое лечение (Часть 1)WHEC практики Бюллетень и клинических управления Руководство для медицинских работников. Образования гранта, предоставленного здоровья женщин-образовательный центр (WHEC). Боль, усталость и депрессия содержат общий триада симптомов, особенно в конце жизни. Кластерный анализ показал, что усталость часто является частью кластера симптомов, которые включают боль, нарушения сна и тревога / депрессия. Среди пациентов с неизлечимым заболеванием, физические симптомы были причиной наиболее дистресс. Наличие множества симптомов может создать проблемы в определении причин, так как многие симптомы тесно связаны с другими, включая симптомы в психосоциальной области. В дополнение к ограниченным руководство по симптомам, отсутствие объективных мер для оценки делает выявление симптомов проблемы. Чтобы убедиться, что физические страдания пациента облегчается, когда врачи просят пациентов о наличие и тяжесть симптомов, они должны также спросить, какие симптомом является наиболее проблемных. Несмотря на то, задавая открытые вопросы о симптомах полезно, систематическая оценка симптомов также необходимо. Было рекомендовано, что физическая оценка проводится в соответствии с симптомами и функции, а не тщательный традиционный системный подход. Важным отличием паллиативной помощи является акцент на другие размеры, чем физическая. Симптомы сопровождаются мыслями пациента и чувства и как таковой, не фармакологические стратегии должны быть использованы для решения сенсорные, когнитивные, аффективные и функциональные компоненты. Медицинские работники должны поговорить с пациентом и его семьей о приоритетах в отношении фармакологического по сравнению с не-фармакологического лечения. Как показали исследования расширяется в области паллиативной помощи, другие инновационные стратегии становятся научно обоснованные. Например, музыкальная терапия оказывает положительное влияние на многие симптомы, включая боль, физический дискомфорт, усталость, беспокойство, настроение, духовность, и качество жизни. Оптимальное лечение симптомов включает в себя комплексную оценку и использование наркотиков и немедикаментозных вмешательств. Целью данного документа является лучшим управлением симптомы в конце их жизни ситуациях. Перед началом симптомов подхода к управлению, фармакологических или нефармакологических, клиницисты должны позволить пациентам время, чтобы выразить свои мысли и проблемы. Этот простой шаг привел к лучшим результатам и когда проводится в благоприятной среде, была почти так же эффективно, как более продвинутые методы. Постоянная переоценка симптомов необходимо обеспечить адекватное управление симптомов. Это может быть полезно для пациентов или членов семьи, чтобы держать боль или симптом дневник, чтобы отметить, какие меры были или не оказал помощь и продолжительность облегчение. Эта информация поможет врачам определить эффективность конкретных терапевтических возможностей и изменение плана лечения по мере необходимости. Обсуждение мероприятий в этом документе основное внимание уделяется уходу за взрослыми. В этом документе обсуждаются симптомы: усталость и слабость; одышка; запор, тошнота и рвота. Общие симптомы в конце жизненного циклаПодобно боли, другие физические и психологические симптомы создают страдания и бедствия. Психосоциального вмешательства является ключом к дополняют фармакологическое стратегий. Кроме того, использование священников, социальных работников и психологов необходимо обратиться страдания. Возмещение и другие финансовые проблемы могут быть важными факторами для некоторых семей и их следует рассматривать в общем плане ухода. Поэтому, дорогие диагностические тесты должны проводиться только тогда, когда выгоды перевешивают семьи или финансового бремени пациентов. Критерии для заказа диагностические тесты:
Функциональная способность: усталость, неподвижность, патологические переломы, компрессия спинного мозга, слабость; Желудочно-кишечные (GI) Функция: анорексии, тошноты / рвоты, дисфагия, потеря веса, неприятный вкус, асцит; Функции мочевого пузыря: моча, изменения в функции или контролем, спазмы мочевого пузыря; Функции кишечника: запоры, диарея, потеря функции или контролем; Дыхание: одышка, кашель / заторы / погремушки, икота, изменения структур дыхания; Познание: бессонница, спутанность сознания / деменции / бред, изменения памяти; Настроение: депрессия, тревога; Вопросы целостности кожи: пролежни, воспаление слизистой оболочки, кандидоз, кожный зуд, отеки, асцит, кровотечение / кровопотеря, опоясывающий лишай; Другие: лихорадка, потоотделение. Усталость и слабостьУсталость может быть определена как "субъективное восприятие и / или опыта, связанных с болезнью, эмоциональное состояние и / или лечения. Это ощущение многомерное, не так легко освобождается от отдыха, и имеет глубокое влияние на параметры качества жизни (КЖ), включая физическое, психологическое, социальное и духовное благополучие. Усталость зависит от культурного контекста личности и связано с уменьшением возможностей для проведения ожидается или требуется повседневной деятельности " (1) . Усталость, связанные с неизлечимыми заболеваниями, кроме того, определяется его непропорционально связи с последними активность и отсутствие восстановления с дополнительными сна (2) . Вместе постоянные усталость и слабость оказывают значительное влияние на качество жизни, негативно сказывается на функциональном состоянии, препятствуя нормальной деятельности и вклад в эмоциональные переживания (3) . Усталость может также вызвать стресс для семьи пациента членов, которые могут интерпретировать этот симптом как признак пациент "сдаваться." Как и в случае с болью, усталостью занижается, не диагностируются и не лечатся (3) . Исследования показали, что примерно у половины пациентов не сообщают усталость своей командой врачей (4) . Боль, усталость и депрессия содержат общий триада симптомов, особенно в конце жизни (4) . Кластерный анализ показал, что усталость часто является частью кластера симптомов, которые включают боль, нарушения сна, и тревога / депрессия (4) . Анализ симптомов у 25 922 пациентов с раком продемонстрировали семь кластеров. Один из этих кластеров, называемых усталость / анорексии-кахексии кластер, состоит из легко усталость, слабость, отсутствие энергии, анорексия, раннее насыщение, потеря веса, сухость во рту, и изменения вкуса (5). Этиология Предупреждение Оценка Управление Клиницисты должны поговорить с пациентом и его семьей о важности сохранения энергии пациента с помощью различных мер. Пациенту следует поощрять регулировать повседневную деятельность, чтобы соответствовать периоды пиковой энергии, установить приоритеты для деятельности, следовать нормальной цикла бодрствование-сон, а также использовать вспомогательные устройства (14) . Физические и профессиональные терапевты могут помочь определить вспомогательных устройств, которые помогут пациенту и может с обучением на их использование. Эти терапевты могут также иметь возможность развивать программы, которые помогут снять усталость. Под руководством команды медиков, семья и пациент могут работать вместе, чтобы разработать план, который помогает пациенту наслаждаться, как много любимых занятий как это возможно. Консультирование по вопросам установления реалистичных целей деятельности и функции также может помочь пациентам и членам семьи адаптироваться к новым ежедневной жизни. Краткийпереченьимущества фармакологического управления усталости: Сбережение энергии; определять приоритеты деятельности; график мероприятий для периоды пиковой энергии; использовать вспомогательные приспособления; делегировать менее важные задачи другим; предельная длительность НПД; структурирование повседневности; отвлечения; чтении; общение, игры, музыка, терапии сна; ограничение сна, гигиены сна; стимулом контроля; консультирование по вопросам питания; аэробные упражнения, физические и / или трудотерапия; когнитивной и поведенческой терапии, управление стрессом и релаксации Лечение усталости должно начинаться с управлением фактором, если оно было выявлено. Когда лекарства основной причиной усталости, несущественные лекарства должны быть прекращены, и замена препаратов или время дозирования может уменьшить усталость в течение дня. Эритропоэтин (Epogen) и дарбепоэтин (Procrit) показали преимущество для усталости, связанные с анемией у пациентов с раком, вируса иммунодефицита человека / синдрома приобретенного иммунодефицита (ВИЧ / СПИД), или терминальной стадии почечной недостаточности (15) . Тем не менее, это может быть четырех-шести недель перед лечением является эффективным, и стоимость эритропоэтин высока (15) . Тем не менее, проблемы безопасности привели продуктами и лекарствами США (FDA) требует, чтобы в коробку предупреждение на этикетке стимуляторы эритропоэза в отношении повышенного риска несколько неблагоприятных событий (смерть, инфаркт миокарда, инсульт, венозная тромбоэмболия, тромбоз сосудистого доступа и прогрессирования опухоли или повторения) среди людей с хроническими заболеваниями почек или рака. FDA рекомендует использовать низкие дозы достаточно, чтобы избежать переливания эритроцитарной. Суд над трициклические антидепрессанты могут быть неподходящими для пациентов, которые имеют усталость, связанные с нарушения сна (8) . Bupropion, атипичная антидепрессант, также может быть полезным для лечения усталости, связанных с депрессией (16) . Исследования препаратов для симптоматического лечения усталости в условиях паллиативной помощи были направлены на психостимуляторы агентов, таких как метилфенидат, модафинил, пемолин и donazepil. Метилфенидат и модафинил получили больше внимания, чем пемолин и donazepil, и наркотики были изучены в различных группах населения (17) . Ни один из препаратов не было непосредственно сравнивать с другой. Фармакологическое лечение усталости следует проводить только после возможных причин усталости были исключены (17). Когда фармакологического агента будет сочтено целесообразным, первые строки, как правило, метилфенидат (18) . Систематический обзор показал, что метилфенидат был значительно более эффективен, чем плацебо для лечения связанных с раком усталость (18) . Этот препарат также сообщалось чтобы быть эффективным для лечения усталости у пациентов со СПИДом и с опиоидной индуцированных седации. Оптимальная доза не была определена, но начальная доза 5-10 мг (учитывая утром) была использована, с дозой титрование до 40-60 мг в день (один раз утром и один раз в полдень). Среди побочных эффектов метилфенидат нервозность, нервозность, возбуждение, аритмия, тахикардия. Modafinil был оценен в первую очередь у пациентов с неврологическими заболеваниями, а некоторые данные показывают, что препарат может быть полезна как вариант лечения для усталости у пациентов, получающих паллиативную помощь (17),(18) . Начальная рекомендуемая доза составляет 200 мг в день, которые можно титровать до 400 мг в день (19) . Основные побочные эффекты включены возбуждение, нервозность, нарушения сна, тошнота и диарея. Пемолин имеет некоторые преимущества для пациентов со СПИДом, но его использование ограничено потенциальной токсичности для печени (19) . Результаты одного неконтролируемого исследования показали, что donazepil, которая была утверждена для симптоматического лечения болезни Альцгеймера, было эффективным для потребителей опиоидных индуцированных седации у пациентов с распространенным раком. ОдышкаОдышка определяется как тревогу одышку и часто называется одышки. Опыт одышка может быть очень пугающим. Одышка, как боль, многомерна по своей природе, не только с физических элементов, но и эмоциональные компоненты, которые формируются предыдущего опыта. Одышка является субъективное ощущение удушья (одышка) и колеблется от испытывают одышку при физической нагрузке до тяжелой одышки в течение более длительного времени. Пациенты могут описывать одышка, как "душа", "удушающей", или "утопления". Одышка может иметь существенное влияние на качество жизни пациента, не только приводящих к травмам как для пациентов и их семей, но и ограничивает деятельность пациента. Этиология Предупреждение Оценка Физические оценки пациента должно включать оценку звуки дыхания, частоты сердечных сокращений, частоту дыхания, давление в яремной и функциональное состояние. Когда это оправдано, такие диагностические тесты, как рентген грудной клетки, электрокардиография, исследование или легочной функции может помочь определить причину к одышке. Но риск-польза этих испытаний следует рассматривать, равно как и прогноз и пожелания пациента для такого тестирования. Управление Прочие фармакологические подходы, ориентированные на содействие улучшению воздухообмена, обращаясь эмоциональных факторов, а также создание спокойной обстановки. Использование вентилятора и поддержание более низких температурах может помочь облегчить чувство одышки. Изменение положения пациента, поднимая изголовье кровати или перемещение его или ее к одной стороне могут способствовать лучшему обмену воздуха и сжатия губ может помочь пациенту чувствовать себя лучше контролировать темп и глубину дыхания. Когда стресс считается одним из факторов, техники релаксации, отвлечения, массаж, и молитва может быть полезным. Кроме того, врач должен направить пациента и / или семьи на консультации по вопросам семьи, правовых, духовных или финансовым вопросам, в случае необходимости. Способы создания спокойной обстановке, свободной от стимуляторов включают в себя:
Pharmacologic Management (22)
Использование кислорода в не гипоксемических пациенты могут иметь ограниченную пользу. Исследования по оценке кислородной терапии в одышке изменяются в своих выводах. Потребность в кислороде для одышки в конце срока службы зависит от восприятия пациента о необходимости, и их восприятие его эффект. Многие практики считают, что кислород не является необходимым в конце жизни, что он может на самом деле вызывать дискомфорт, и что комфорт может быть лучше достигается при использовании морфина. Действительно, у многих пациентов с одышкой при смерти часто удалить их кислородом, и может быть сохранена удобная без него. Крайне важно, однако, что у пациентов с одышкой, которые не оперативно реагировать на морфин (или других препаратов), уделять след дозу кислорода, чтобы оценить его влияние, независимо от того, являются ли они гипоксемических. Вентиляторы, открытые окна и кондиционеры, которые циркулируют воздух, как сообщается, быть полезным в рельефе одышка. Аналогичным образом, холодный воздух, направленный против щека может уменьшить ощущение одышки. Воздвижение изголовье кровати и способности пациента сидеть в прямом и вертикальном положении уменьшает ощущение удушья и способствует расширению легких. Размещение оружия пациента на подушках может способствовать воздухообмена. Энергосбережение является также важно, чтобы уменьшить одышку и усталость. Важно, чтобы пациент и семейство образованные в отношении различных методов, которые могут уменьшить одышку. Образование в отношении использования когнитивно-поведенческая, межличностные и дополнительные стратегии помогут дать пациенту ощущение контроля и уменьшить беспокойство. Наличие и уверенность также имеют важное значение. запорЗапор определяется как редкое прохождение стула. Сопутствующие симптомы могут включать ректальное давление, напряжение, судороги, живота, и / или ощущение вздутия живота. Запор является частым симптомом у пациентов в конце жизни. В то время как запор происходит примерно в 10% от общей численности населения, его падения может быть выше, чем 50% до 78% в больных взрослых (23) . Вопросы личной жизни часто приводит к нежеланию пациентов обсудить запоры, поэтому врачи и другие медицинские работники должны инициировать обсуждение и честно говорить о том, что ожидать, и меры по профилактике и лечению симптома. Этиология Предупреждение Оценка Управление Pharmacologic Management of Constipation
PO: orally; IV: intravenous Номера для фармакологического вмешательства являются важным дополнением к слабительным. Потребление жидкости, диета с высоким содержанием клетчатки, и регулярные физические упражнения играют важную роль в улучшение функции кишечника (24),(25) Эти меры следует поощрять, когда состояние здоровья пациента и функциональное состояние позволяет. Пациенты и их семьи должны быть проинформированы, что необходимо увеличить потребление жидкости, если диета с высоким содержанием клетчатки или если волокна добавки или объемных слабительных средств принимаются. Без адекватного жидкости, запор может быть увеличена на эти меры. Клизмы могут быть полезны для пациентов с каловыми, но в целом, этот подход следует избегать. Таким образом, пациент жалоб на запоры (или в некоторых случаях, если дефекация <3 раз в неделю); оценить пациента, чтобы подтвердить запоров и исключить злокачественные кишечной непроходимости. Оценки причин и если корректируемые лечения причин. Если это не корректируемые - начала лечения запоров. Первая линия лечения с устным слабительные: сочетание смягчения (например, полиэтиленгликоля и электролитов или лактулоза) и стимуляторы (например, Сенна или пикосульфат натрия) в соответствии с потребностями пациента (см. инструкцию по назначению рекомендаций) - если улучшение симптомов происходит, перейдите к режиму. Если нет улучшения симптомов, второй линии лечения: ректальных свечей и клизм (см. таблицу назначения для вариантов). Рассмотрим использование периферического опиоидного антагониста конкретные, например, метилналтрексон, если пациент принимает опиоид. Улучшение симптомов - по-прежнему с режимом. Если нет улучшения симптомов; третьей линии лечения: Руководство эвакуации. Рассмотрим использование периферического опиоидного антагониста конкретные, например, метилналтрексон, если пациент принимает опиоид. НЕФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ вмешательства важным дополнением к слабительным и вмешательств, применяемых в качестве профилактики рекомендуется для текущего управления. Тошнота и рвотаТошнота является неприятное ощущение чувство необходимости рвать. Это может произойти в одиночку или с рвотой, нервно-мышечных рефлексов. Тошнота и рвота могут усугубить боль и способствовать бессоннице, усталости, анорексии и астении. Она также может ограничить деятельность и вызвать стресс для пациента и его семьи. Тошнота является результатом стимуляции одного из нескольких путей: хеморецепторов триггерной зоны (расположенные в продолговатом мозге), коры головного мозга, преддверно нерва, или желудочно-кишечного тракта (27). Этиология Causes of Nausea and Vomiting According to Pathway Stimulated
NSAIDs: non-steroidal anti-inflammatory drugs Предупреждение Оценка Управление Pharmacologic Management of Nausea and Vomiting
PO: Orally; IV: intravenous; SC: subcutaneous В дополнение к фармакологическим управления тошнота и рвота, другие вспомогательные подходы включают в себя поддержание гигиены полости рта, регулярные ванны, чтобы уменьшить неприятные запахи, и небольшими порциями через равные промежутки времени. Холодная пища может быть лучше переносится, чем горячую пищу из-за снижения запахов. Прогрессивная релаксация и когнитивная терапия (особенно ментальные образы) может оказаться полезным для тошнота вызвана стимуляцией коркового пути. Гипноз и акупунктура показали некоторый успех. Скорейшему осуществлению паллиативной помощиУ пациентов с раком испытывают целый ряд сложных проблем всей траектории заболевания. Они варьируются от физических последствий и лечения рака в психологических, социальных и духовных вопросов, связанных с проживанием с болезнью. Индивидуальный, комплексный, междисциплинарный подход и необходимо для снижения пациента, страдающего и обеспечить надлежащее управление симптомом и поддержку с момента первого диагноза в конец живой. Данные рандомизированных клинических исследований доказано, что пациенты обеспечены ранней паллиативной помощи может испытать облегчение симптомов и улучшение качества жизни, настроение, удовлетворение, использования ресурсов и заранее планирование ухода (31) . Пациентов с распространенным раком и их семей часто испытывают тяжелое бремя страданий независимо от того, рак можно вылечить или контролировать. Страдание, во многих своих формах, не ограничивается до последних дней жизни, но происходит на протяжении всего начало заболевания на момент постановки диагноза. Кроме того, потребности пациента может варьироваться в зависимости от различных стадий заболевания траектории. У многих пациентов с метастатическим раком может жить в течение многих лет после постановки диагноза, и больных с впервые выявленным распространенным раком часто имеют высокое бремя симптом. С ростом заболеваемости и распространенности рака и число пациентов, которые живут с последствиями болезни и лечения, всеобъемлющим, но индивидуальный подход необходим, чтобы убедиться, что все пациенты получают качественную помощь рака, который включает симптоматическое лечение и рассмотрение качества жизни на протяжении всей болезни. Паллиативная помощь направлена на облегчение страданий во всех его формах и на достижение наилучшего качества жизни для пациентов и их опекунов. Объем паллиативной помощи варьируется в зависимости от места и места, начиная от только конца жизни уход к управлению симптомов и других бедствий по всей траектории заболевания от первого диагноза. Самое последнее определение паллиативной помощи в целом выступает за всеобъемлющее, междисциплинарный подход на ранней стадии заболевания. В центре внимания паллиативной помощи на пациента и его семьи, и он подчеркивает координации помощи между учреждениями и провайдерами. РезюмеСимптоматическое лечение является важнейшим элементом любого профилактического учреждения, требующая прилежного текущей оценки и оценки вмешательств. Побочные эффекты, связанные с лечением симптомов должно быть понято и лечение. Оценка усталости человека в целом остается первостепенной и включает в себя рассмотрение тело, а также ум и дух. Лечение усталости варьироваться, но может включать как фармакологические и не фармакологические процедуры. Когда наука и искусство паллиативной введен в действие, человек, который перед лицом смерти от неизлечимой болезни не должны страдать агонии. Данное количество одышка не могут быть связаны в той степени заболевания. В настоящее время ни инструмента не существует, кроме пациента самоотчета. Поэтому полезно, чтобы спросить о одышка в связи с действиями, например "ходьбе с той же скоростью, как кто-то от вашего возраста», «останавливаясь, чтобы перевести дух, идя наверх," или "едят". Важно, чтобы пациент и семейство образованные в отношении различных методов, которые могут уменьшить одышку. Многочисленные исследования, необходимые для оценки фармакологического лечения одышки. Многие практики считают, что кислород не является необходимым в конце жизни, что он может на самом деле вызывать дискомфорт, и что комфорт может быть лучше достигается при использовании морфина. Запор может быть очень неловко вопрос для пациента и эта ситуация может развиваться, чтобы часто является серьезной проблемой. Говоря прямо и открыто относительно этого симптома и к дискуссии помогает предотвратить существенное бедствие. Профилактика является ключевым. Частота тошноты и рвоты является довольно распространенной в поздней стадии заболевания. Лечение тошноты продиктовано предполагаемую причину. Любой основной причины следует рассматривать, если возможно. Вмешательства, которые работали в прошлом, могут также быть полезными. Тошнота и рвота могут быть исключительно разочарование, болезненным и изнурительным для пациента и его семьи. Эти симптомы явно увеличивают страдания и требует немедленного вмешательства в обеспечении комфорта для пациента. Рекомендуемая литератураКонец жизненного цикла принятия решений Конец Заботы о Жизни: оценка боли и управления Ссылки
|