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Características patológicas del cáncer uterino

Boletín de la práctica de WHEC y pautas clínicas de la gerencia para los abastecedores del healthcare.La concesión educativa proporcionó por Health de Women's y elcentro de la educación (WHEC).

Durante edad de la maternidad, el endometrio normal experimenta una serie de cambios secuenciales en el curso del ciclo ovulatory que lo preparen para recibir el ovum. Si el ovum no se fertiliza, el endometrio proliferative es echado apagado por la menstruación, y el ciclo se repite. Un ciclo endometrial normal se asocia a los cambios en ambas glándulas y tejido conectador endometrial que permitan que el patólogo diagnostique microscópico la fase del ciclo menstrual. La sangría uterina anormal muchas veces está como resultado una lesiónidentificable tal como endometriosis, mioma submucous, polyp endometrial, o cáncer particularmente en los pacientes postmenopausal. En la mayoría de la serie, los aproximadamente 5% a el 15% de los casos de la sangría postmenopausal son debido al carcinoma endometrial y a una proporción similar a los polyps endometrial (1).

El propósito de este documento es realzar la comprensiónde la hiperplasia endometrial y del neoplasia endometrial (cáncer). Lo más común posible, el estímulo continuo prolongado del estrógeno da lugar a hiperplasia endometrial. Todas las gradaciones de este fenómeno ocurren, extendiéndose a partir del uno distinguido solamente con dificultad de un endometrioproliferative exuberante normal (endometrio proliferative desordenado supuesto) anormal que acerca al aspecto del adenocarcinoma.

Hiperplasia De Endometrial:

La enseñanza clásica ha sido que las hiperplasias endometrial representan una serie continua de severidad morfológica; el formulario más severo llamó hiperplasia adenomatosa anormal o el carcinoma in situ, era considerado el precursor inmediato del carcinoma endometrial (2). Desde los a mediados de los años ochenta, se ha desafiado este concepto de la serie continua. Los estudios de la independiente de Kurman et al. y Ferenczy et al han sugerido que hay el riesgo 1.6% de la progresión al carcinoma en los pacientes desprovistos de atypia cytologic, comparado con un riesgo del 23% en pacientes con atypia cytologic. Este estudio también encontró que los 29% de mujeres con hiperplasia anormal compleja se encienden desarrollar el cáncer endometrial, y la recomendación estándar para las mujeres con hiperplasia anormal compleja es histerectomia y (3) salpingo-oopherectomy bilateral:

  1. La hiperplasia de Endometrial y el neoplasia endometrial son dos enfermedades biológico diversas.
  2. La única característica que distingue importante es la presencia o la ausencia del atypia cytologic.
  3. La hiperplasia endometrial del término se utiliza paracualquier grado de proliferación glandular desprovisto de atypia cytologic y el neoplasia intraepithelial endometrial del término para las lesiones con atypia cytologic.

En la práctica diaria de la patología, el problema de distinguir los cuatro subtipos de la hiperplasia se encuentra solamente esporádico, y la reproductibilidad diagnóstica es muy insatisfactoria. Los datos sugieren que la mayoría de las mujeres con hiperplasia endometrial respondan a la terapia de la progestina. Los pacientes que no responden están en un riesgo importante creciente de progresar al cáncer invasor y deben ser aconsejados para tener una histerectomia. Los pacientes en quienes el carcinoma endometrial se convierte con hiperplasia concomitante son más probables ser más jóvenes, mejor-haber distinguido tumores de una etapa quirúrgica más baja, y tener una tarifa de cinco años mejor de la supervivencia. Sin embargo, lapresencia de la hiperplasia endometrial no aparece ser un factor pronóstico independiente en análisis multivariate.

Clasificación de la Organización Mundial de la Salud de la hiperplasia de Endometrial:

    I.  Hiperplasia: 1) 2) complejo simple -adenomatoso
    II. Hiperplasia anormal: 1) 2) complejo simple - adenomatoso anormal

Varios tipos de hiperplasia endometrial: A, simple sin atypia.

Varios tipos de hiperplasia endometrial: B, simple con atypia.

Varios tipos de hiperplasia endometrial: C, compleja.

La hiperplasia de Endometrial se ve lo más común posible durante el período perimenopausal. Sin embargo, puede también ser encontrada en pacientes más jóvenes, incluso los adolescentes. Algunos de éstos se convierten como resultado el estímulo estrogenic en síndrome polycystic del ovario y en neoplasmas ováricos de estro'geno-secrecio'n. La distinciónentre un caso de la hiperplasia severa y un adenocarcinoma bien-distinguido puede ser muy difícil; en gran parte debidoa el hecho la hiperplasia y el carcinoma endometrial representan diversos puntos en una serie continua de la enfermedad en los niveles genéticos morfológicos, ultraestructurales, immunocytochemical, ymoleculares. Las características microscópicas que favorecen carcinoma incluyen pleomorphism marcado con la pérdida de polaridad, la ramificación compleja de glándulas dispuestas desordenadas, formaciones papilares extensas, el patrón glandular confluente con un aspecto del sólido o del cribriform, y el tejidoconectador desmoplastic (4). Si la morfología (particularmente morphometry nuclear), immunohistochemistry cuantitativos, flujo cystometry, u otras técnicas asistirán o substituirán sigue habiendo la morfología convencional en este problema difícil ser considerado.

Criterios microscópicos diferenciados entre la hiperplasia de Endometrial y el adenocarcinoma:

Un endometrio no llega a ser necesariamente hyperplastic porque contiene un cambio metaplastic; semejantemente, un endometrio hyperplastic no llega a ser necesariamente malo porque es acompañado por la metaplasia focal porque es acompañado por la metaplasia focal de squamous o un cierto otro tipo. Otra lesión que se confunde a veces con hiperplasia (y que puede representar realmente un proceso hyperplastic localizado) es polyp adenomatoso, una lesión reconocida por su denso su estoma fibrotic denso y vasos thick-walled (5). La hiperplasia secretora anormal del término se ha aplicado a un patrón de anormalidades arquitectónicasy del atypia celular dentro de un endometrio secretor, con las glándulas anormales asemejándose a ésos vistos en el décimosexto a17mo día del ciclo normal.

Hiperplasia adenomatosa - los criterios microscópicos son: Núcleos - lisos y ovales, uniforme de tamaño, nucleolospequeños y redondos, mitosis numerosa en tejido conectador y glándulas, citoplasma abundante y amphophilic; las glándulas que alinean el epitelio son generalmente acolumnadas alto, solas acodadas dilatado, irregular con out-pouching e infoldings; el tamaño del tejido conectador es variable, generalmente abundante y celular.

Hiperplasia anormal - los criterios microscópicos son: Núcleos - irregulares, grandes y variables; los nucleolosson grandes e irregulares con los mitoses numerosos; el citoplasma es a veces escaso, puede ser muy abundante con eosinofíliadensa; las glándulas que alinean el epitelio muestran la estratificación, pérdida de polaridad, irregular con empenachar intraglandular pero ningún tender un puente sobre; el tamaño del tejido conectador es variable, escasa con la apretadura.

Adenocarcinoma - los criterios microscópicos son: Núcleos - irregulares, grandes y variables; los nucleolosson grandes, irregulares y especulados; los mitoses son citoplasma variable y escaso, pálidos y amphophilic; las glándulas muestran la pérdida de polaridad, irregular con el patróndel cribriform y el tender un puente sobre intraglandular, tamaño del tejido conectador variables y escasos.

Adenocarcinoma endometrial de Endometrioid: A, pozo distinguido.

Adenocarcinoma endometrial de Endometrioid: B, distinguido moderado.

Adenocarcinoma endometrial de Endometrioid: C, distinguida mal.

Adenocarcinoma endometrial de Endometrioid: D, con el patrón villoglandular del crecimiento.

Relación de la hiperplasia y del carcinoma de Endometrial:

La relación entre la hiperplasia y el carcinoma ha sido un tema caliente discutido (6). En base de la experiencia colectiva considerable que ha acumulado en el tema, las declaraciones siguientes pueden ser hechas con seguridad:

  1. La mayoría de los casos del carcinoma endometrial del tipo del endometroid son precedidos por una etapa de la hiperplasia. Esto es especialmente verdad en las mujeres más jóvenes y/o en las cajas de los tumores distinguidos mejores, en los cuales esta secuencia acerca a 100%.
  2. Totales, relativamente pocos pacientes con hiperplasia desarrollarán posteriormente el cáncer. Por lo tanto, la presencia mera de la hiperplasia no es una base para la histerectomia.
  3. Cuanto más severa la hiperplasia, más probable es ser seguido por el carcinoma. Esto es particularmente verdad en vista de los cambios cytologic, incluso si éstos asumen incluso lamayor significación cuando están juntada con los cambios arquitectónicos. Esta correlación se ha demostrado ambos que usaban la evaluación morfológica convencional y con técnicas morphometric.
  4. En el caso de la hiperplasia simple (que es acompañada a menudo por los cambios enquistados), el riesgo es muy pequeño. La incidencia se ha cotizado menos de 0.4% en una serie grande. La incidencia del carcinoma en mujeres con hiperplasia compleja y anormal ha estado en la vecindad de el 15% y ha alcanzado el 30% en un ciertas series.

Aunque la hiperplasia endometrial anormal plantea una amenaza del carcinoma, esto se puede eliminar fácilmente por medios médicos (terapia del progestógeno) o quirúrgicos (de la histerectomia). La gran eficacia de la terapia hormonal en controlar la mayoría de los casos de la hiperplasia endometrial y en evitar histerectomia en pacientes postmenopausal quirúrgico de riesgo elevado se ha demostrado en varias ocasiones.

Polyps De Endometrial:

La grana mayoría de polyps endometrial no es neoplasmas verdaderos sino representa probablemente los enfoques circunscritos de la hiperplasia, posiblemente debido a una expresióndisminuida de los receptores de la hormona en el componente stromal. Grueso, resaltan en la cavidad endometrial y exhiben a menudo cambios secundarios. Las glándulas muestran generalmente un cierto grado de cambio enquistado. Pueden ser alineadas por un activo pseudostratified el epitelio que contiene figuras mitotic o en el paciente postmenopausal, por un epitelioplano, inactivo. Las glándulas y el tejido conectador del polyp son insensibles al estímulo de la progesterona y conservan su integridad a través del ciclo menstrual. Algunas lesiones del polypoid exhiben hiperplasia simple o compleja. Además, los polyps endometrial con un aspecto típico coexisten a menudocon hiperplasia endometrial. Todos los estos punto de la observación a una patogenesia compartida para estas dos lesiones. Los polyps excepcionalmente endometrial contienen las células stromal (extrañas) anormales dispersadas (7).

Los polyps de Endometrial ocurren con frecuencia creciente después de tamoxifen la exposición. Éstos son característico múltiples, grandes y fibrotic, y pueden exhibir eldecidualization stromal y la metaplasia mucinous. En elnivel molecular, se dicen para exhibir una frecuencia más alta de lasmutaciones de los k-ras (8). Los polyps integrados por el endometrio funcional se encuentran raramente. La diagnosis se hace en las características gruesas de la lesión más bien que en elpatrón microscópico de glándulas y del tejido conectador y es, por lo tanto, difícil o aún imposible hacer en un espécimen de D&C. La transformación mala de polyps endometrial es una ocurrencia excepcional pero bien documentada. Algunos de estos casos presentan en el formulario de carcinomas serous ines situ o invasores.

Carcinoma De Endometrial:

Se cree actualmente que el carcinoma endometrial se puede dividir en dos tipos distintos en base de su patogenesia: 1) el ocurrir más común como resultado de exceso del estímuloestrogenic y el convertirse contra antecedentes de la hiperplasia endometrial, 2) de que se convierte novo. El comportamiento clínico del carcinoma endometrial del endometrioid es relacionado en gran parte en el grado de diferenciación. Los tumores de alto grado se asocian a más enfermedad de la avanzar-etapa. Los avances en biología molecular han conducido al revelado de la terapéutica biológica apuntada que puede tener utilidad potencial en carcinoma endometrial. La activación de la cascada de AKT en cánceres endometrial del endometrioid del grado 3 y tumores mullerian mezclados malos es el encontrar de la novela. Apoptosis y el crecimiento arrestan que los resultados de la inhibición de AKT exponen las oportunidades para la intervención terapéutica (9). Algunos casos del carcinoma endometrial, del endometrioid o del tipo serous papilar, se han visto los años después de la irradiación pélvica para una cierta otra condición, pero si éstos son espontáneos o inducidos por radiaciónno son sin obstrucción. Los pacientes que reciben tamoxifen como el tratamiento a largo plazo para el carcinoma del pecho está enun riesgo creciente para el revelado del adenocarcinoma endometrial, de la preocupación especial son el hecho que en dos series que un número importante de estos casos era tumores de alto grado asoció a un pronóstico pobre.

El carcinoma de Endometrial puede convertirse en cualquier región anatómica de la mucosa. Los tumores que se convierten en mujeres más jóvenes tienen una mayor tendencia a implicar el segmento uterino más bajo. Grueso, el carcinoma delendometrio puede formar masas broad-based del polypoid o infiltrar difusamente en el myometrium. En general, la invasión myometrial extensa es acompañada por la ampliación uterina clínico perceptible. Microscópico, los aproximadamente80% de tumores epiteliales malos endometrial son los adenocarcinomas convencionales, que se dividen generalmente en bien-distinguido (grado el I-50%), moderado-distinguido (grado el II-35%), y pobre-haber distinguido (grado el III-15%). Los tumores distinguidos mejores recapitulan de cerca las características microscópicas de la luz y del electrón del endometrio no-neopla'stico, por lo tanto del término "endometrioid" que se utiliza para ellos. Sobre un cuarto de endometrioid los carcinomas tienen enfoques papilares, en la superficie o en las áreas invasoras. Estos tumores se deben separar afilado de los carcinomas serous papilares mucho más agresivos. Debe también ser observado que las porciones más superficiales de adenocarcinomas endometrial pueden exhibir los patrones que simulan de cerca varias condiciones hyperplastic y metaplastic de la mucosa endometrial.

La frecuencia y el grado de la invasión myometrial porcarcinoma se relacionan directamente con el grado microscópico del tumor. El cuidado se debe ejercitar para distinguir la extensión myometrial verdadera por el carcinoma de la extensión de la ensambladura endometrial-myometrial y de los cambios anormales o malos que implican enfoques preexistentes de la adenomiosis; la condición más última es reconocida por la presencia del tejido conectador endometrial alrededor de los enfoques glandulares de la proliferación intramyometrial. Seha propuesto que CD10 immunostaining puede ayudar en esta distinción destacando el tejido conectador endometrial asociado a la adenomiosis cuando presente. Sin embargo, se ha sonado un cuidado de manera que el immunoreactivity CD10 se pueda tambiénencontrar alrededor de enfoques del adenocarcinoma invasor (10). La extensión del carcinoma endometrial en la cerviz ocurre hacia adentro sobre el 10% si los casos, generalmente por la invasióndirecta, pero alegado también por la implantación después de D&C. Esta extensión puede ser grueso evidente o llegar a serevidente solamente en la examinación microscópica; puede implicar la superficie solamente, el tejido conectador fibroso, o ambos. La presencia y el tipo de extensión cervical; quéinfluencias el estacionamiento del tumor es detectado lo más mejor posible por curetaje fraccionario; el cuidado debe ser ejercitado en distinguir la extensión cervical auténtica de fragmentos aislados del tumor, o bien una tarifa alto-falso-positiva ocurrirá.

Los factores de la importancia pronóstica en adenocarcinoma endometrial son los siguientes: etapa del tumor; nivel de la infiltración; grado microscópico y tipo microscópico; extensión cervical; dependencia del estrógeno; invasión del vaso de la linfa; invasión del vaso sanguíneo; estado del receptor de la hormona; overexpression p53; Expresión de HER2/neu; receptor epidérmico del factor del crecimiento; DNA ploidy; proliferación de la célula; Gene del rb; y angiogenesis. La recaída del tumor puede aparecer enel formulario de la repetición local (el 50%), de las metástasis distantes (el 28%), o de ambas (el 21%); el intervalo mediano esentre 1 y 2 años. Las repeticiones locales se pueden tratar conéxito con radioterapia agresiva.

Carcinoma uterino y ovárico coexistente:

Los aproximadamente 8% de carcinomas endometrial sonacompañados por un carcinoma ovárico simultáneo. Cuando están de tipos microscópicos similares; cuál es generalmente el caso - llega a ser difícil decidir a si hay dos tumores independientes o a si uno de los sitios representa una metástasis. Las características que favorecen una naturaleza metastatic para el tumor ovárico incluyen el siguiente: un tamaño más pequeño, implicación bilateral, patrón multinodular del crecimiento, presencia de implantes superficiales asociados, e invasión linfática o vascular prominente dentro del tejido conectador ovárico. los estudios cytometric Immuno-histoqui'micos y de la DNA del flujo han probado solamente de valor límite en este contexto. Por otra parte, los estudios moleculares hechos para la evaluación del clonality (pérdida de heterozygosity, de mutaciones de PTEN, de inestabilidad del microsatellite) han proporcionado una información más pertinente.Los resultados de estas evaluaciones combinadas se parecen indicar que ocurren ambas situaciones pero que por lo menos en la cajade tumores del endometrioid, hay un mayor número de neoplasmas uterinos y ováricos primarios independientes que de los tumores endometrial metastasizing al ovario.

El cáncer de colon de Non-Polyposis de la herencia (HNPCC) o lynch a síndrome y a cáncer de Endometrial:

HNPCC también conocido como lynch síndrome es una enfermedad dominante heredada autosomal del sistema de la reparación de la unión mal hecha de la DNA. Da lugar a susceptibilidad genética a muchos tipos de malignancies, pero los dos más comunes son cánceres colorectal y endometrial. Casi todos los cánceres colorectal de HNPCC-related y loscánceres endometrial demuestran inestabilidad del microsatellite, mientras que éste es el encontrar mucho menos común en los cánceres colorectal y endometrial esporádicos (11). Algunos centros abogan la prueba de la inestabilidad del microsatellite de todo el colon y cánceres endometrial, especialmente ésos que ocurren en pacientes bajo edad 50. Se recomienda la prueba genética cuando el individuo tiene una historia personal o antecedentes familiares sugestivos de un síndrome de la susceptibilidad del cáncer, cuando la prueba puede ser interpretada adecuadamente, y cuando los resultados de la prueba influenciarán a gerencia médica. Uno debe considerar que el cáncer endometrial es el cáncer extra-extra-colonic más común de este síndrome y el riesgo ovárico del cáncer está elevado también. El riesgo acumulativo del curso de la vida del cáncerendometrial en estos pacientes está entre el 40% y el 60%, y el riesgo ovárico el 12% del cáncer. Si están explorando al paciente por otra razón, la consideración se debe dar al asesoramiento con respecto riesgos y a ventajas posibles de una histerectomia total con la salpingo-ooforectomi'a bilateral (12).

Resumen:

El carcinoma del endometrio es el malignancy ginecológico más común de países industrializados. Las tarifas más altas de la incidencia están en los Estados Unidos y el Canadá, pero en años recientes ha habido una declinación en incidencia y mortalidad. Ocurre típicamente en los individuos mayores, el 80% de los pacientes que son postmenopausal a la hora de diagnosis. Sin embargo, puede ocurrir en cualquier categoríade edad e incluso se ha divulgado en la asociación con embarazo intrauterino. La diferenciación entre el carcinoma endometrial y endocervical es de importancia extrema. La distinción entre un caso de la hiperplasia severa y un adenocarcinoma bien-distinguido puede ser muy difícil. Lahiperplasia persistente plantea una amenaza del carcinoma y se debe tratar médicamente o quirúrgico. Los pacientes anormales complejos de la hiperplasia deben ser aconsejados para el alto riesgo de encontrar un cáncer concurrente. Las mujeres que eligen a gerencia médica conservadora con la progesterona debido a su deseo conservar potencial de la maternidad deben ser informadas de los riesgos. Además, la continuación muy cercana con biopsias o dilatación y curetaje endometrial seriales debe ser considerada. Al llevar a un paciente con hiperplasia compleja al cuarto operatorio, una sección congelada intraoperative es importante. El cirujano debe ser preparado para realizar el estacionamiento si está necesitado.

Los dos sitios obvios de la extensión del local del carcinoma endometrial son el myometrium y la cerviz, both.of.these tener connotaciones pronósticas importantes. Los sitios más comunes de la repetición del carcinoma endometrial son la cámara acorazada y la pelvis vaginales. Las metástasis distantes del carcinoma endometrial son más comunes en el pulmón, el hígado, el hueso, el sistema nervioso central, y la piel. El más adelante tienden para ocurrir en la región de la cabeza y del cuello, particularmente el cuero cabelludo.En la ocasión, el carcinoma lobulado del pecho metastatic seve el implicar de un polyp endometrial tamoxifen-asociado.

References:

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  5. Zaino RJ. Endometrial hyperplasia: is it time for a quantum leap to a new classification? Int J Gynecol Pathol. 2001;19:314-321
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