المسؤولية الطبية : إدارة المخاطر[وهك] ممارسة نشرة وسريرية إدارة لمقدمي الرعاية الصحية. قدمت منحة للتربية وصحة المرأة وتربية مركز ([وهك]). إدارة المخاطر في مهنة الرعاية الصحية يشير إلى الاستراتيجيات المصممة لتعزيز سلامة المرضى ، وتقلل من خطر حدوث مطالبات التعويض ، وتقليل الخسائر. يتفق معظم الناس على أن الوضع سوء الممارسة الطبية في الولايات المتحدة هي في حاجة ماسة إلى إصلاح. وأصيب المجتمع بطرق عدة : الخوف من مقاضاتها هو السبب الرئيسي للطب الدفاعية ، الذي يتكلف مليارات بلدنا من الدولارات كل عام. ومن المعروف جيدا أثر المسؤولية المهنية في أمراض النساء والتوليد. تداعيات البيئة المسؤولية المهنية ومحاكاة مناقشة بشأن النهج التي يمكن استخدامها لتخفيف عبء أقساط التأمين سوء التصرف والمسؤولية دفعات. وكان من التركيز بشكل خاص على تحسين خدمات الرعاية التوليدية وبالنظر إلى أن النتائج أقل سلبية ليست فقط للمرضى ، ولكن من الناحية النظرية ينبغي أن يؤدي إلى عدد أقل من الدعاوى القضائية كذلك. ومع ذلك ، فإن الآليات التي من شأنها السماح لتجنب النتائج السلبية ، والتي من شأنها أن تكون قابلة للتطبيق ويترتب على ذلك العديد من الأماكن في جميع أنحاء الرعاية الصحية والمؤسسات المختلفة ، وليس من المؤكد تماما. تطبيق المبادئ التي دعا إليها معهد الطب (واشنطن العاصمة) قبل عقد من الزمن أدى إلى نتائج سلبية خفضت في الولايات المتحدة ، على نحو ما تعكسه تجربة المطالبات. <وقد أحرز تقدم خاص في توحيد وتوثيق العمليات الحرجة ، وإنشاء معايير الجودة الوطنية ، والحد من الولادات في بالانتخاب الحمل 39 أسبوعا ، والحد من الانسداد الرئوي القاتلة بعد ولادة قيصرية. تجربتنا يوفر مخططا مفيدة لإحراز تقدم مماثل في أنظمة الرعاية الصحية الأخرى. مؤسسات الرعاية الصحية تنفيذ برامج متعددة التخصصات لإدارة المخاطر لضمان توفير الرعاية الطبية عالية الجودة المقدمة للمرضى والحد من المخاطر من مطالبات التعويض المرفوعة ضد المؤسسة و / أو الأطباء في حضور والمتخصصين في الرعاية الصحية الأخرى. أطباء النساء والتوليد معرضون بشكل خاص لسوء التصرف ، مع مزيد من الممارسات الخاطئة المطالبات عبئا أكبر مجموع من النتائج الخطيرة والوفيات المرتبطة الرعاية في كل من الإعدادات الخارجية والداخلية. وهكذا ، تركز هذه الدورة على برامج إدارة المخاطر لمقدمي الرعاية الصحية في العيادات الخارجية وكذلك في ضبط المرضى الداخليين. والغرض من هذه الوثيقة هو تقديم معلومات عن الطبيب ، مساعدي الأطباء والممارسين ممرضة ومقدمي الرعاية الصحية الأخرى التي تسعى إلى تعزيز معرفتهم من استراتيجيات إدارة المخاطر ، ولا سيما في المرافق الصحية. مع سلامة المرضى كأولوية ، وإدارة المخاطر يجب أن تركز على تجنب الأخطاء الطبية ، كما هي ، جنبا إلى جنب مع الموافقة المسبقة عن الكافي ، تأكيدات الأكثر شيوعا في مطالبات التعويض في الولايات المتحدة. ونحن نأمل أن يكون هذا الفصل يقدم الرعاية الصحية المهنية المعلومات اللازمة للانخراط في ممارسات إدارة المخاطر ، بما في ذلك مجموعة متنوعة من الاستراتيجيات التي أثبتت فعاليتها لتجنب الممارسات الخاطئة. فعالة لإدارة المخاطر أمر ضروري ليس فقط بسبب القيمة الكامنة سلامة المرضى ولكن أيضا بسبب ارتفاع معدل انتشار مطالبات التعويض ، الأمر الذي يؤدي إلى تكاليف كبيرة من حيث المال والوقت ، والخسائر الشخصية والمهنية. الهدف من هذه السلسلة بشأن المسؤولية الطبية لتحسين سلامة المرضى ، وانخفاض الاصابة المريض ، وتقليل الخسائر من خلال برنامج المسؤولية ، ويحدد ليبدأ محددة للحد من المخاطر الممارسات السريرية ويخلق ثقافة شاملة للسلامة. تعريف إدارة المخاطرإدارة المخاطر هو برنامج استراتيجيات للحد من خطر وقوع ضرر للمرضى وتقليل تعرض مقدم الرعاية الصحية إلى المسؤولية. فعال لإدارة المخاطر يتضمن البرنامج على حد سواء وعلى رد الفعل مكونات استباقية (1). المكون يتكون من استراتيجيات استباقية لمنع تكرارها في السلبية ، وعنصر التفاعل يشمل استراتيجيات للاستجابة لمثل هذه الحوادث (أي تقليل الخسائر). تقليل الخسائر ينطوي على وضع عملية للتعامل مع مطالبة سوء التصرف بأقصى قدر من الفعالية. ضمان الجودة هو أيضا عامل مهم في إدارة المخاطر ، وتحسين نوعية الرعاية الطبية ، هو الدعامة النظرية لتجنب الممارسات الخاطئة (2). وفيما يلي بعض أهم القضايا الهامة ذات الصلة لإدارة المخاطر (3):
وقد أظهرت الطبية مكتب الممارسات مسوح من أن المشاكل المتعلقة بإدارة مخاطر شائعة في جميع التخصصات الطبيب (4). هذه المشاكل تستدعي اهتمام وتحسين الجهود ليس فقط لأنها مرتبطة مع خطر سوء التصرف ولكن أيضا لأن لديهم القدرة على التسبب في الأخطاء الطبية ، التي تم الإبلاغ عن أن يكون واسع الانتشار والوقاية منها للغاية (4). وهناك حاجة إلى الفهم الشامل لسوء التصرف ومكوناته الرئيسية لتوفير إطار لتحديد ومناقشة استراتيجيات فعالة لإدارة المخاطر. الأسباب الكامنة وراءما هو ادعاء الأكثر شيوعا في مطالبات التعويض؟ التشخيص خطأ (غاب أو تأخر) هو الأكثر شيوعا الادعاء في مطالبات التعويض ، لوحظ في 24 ٪ إلى 78 ٪ من جميع المطالبات (5). في سبتمبر 1999 ، ومعهد الطب (واشنطن العاصمة) تقييم مدى انتشار وتأثير الأخطاء الطبية في الولايات المتحدة ، أن تقدير مذهل 44،000-98،000 المرضى يموتون كل عام نتيجة الأخطاء الطبية (3). الختامية التي هي سبب غالبية الأخطاء الطبية التي ينجو تصحيحه ، وكان هذا التقرير "دعوة لحمل السلاح" لتقديم المزيد من الرعاية بأمان. ومنذ ذلك الحين ، وقد وثقت تحسينات في مجال السلامة في أمراض القلب والعناية المركزة والتخدير ، وعلى الرغم من أن هناك ندرة نسبية للأدب فيما يتعلق بالرصد ومنع الآثار الضائرة الولادة. هذا هو ملحوظ نظرا إلى أن حسابات الولادة لنحو 4 ملايين كل عام في المستشفيات ، في المرتبة الثانية بعد مرض القلب والأوعية الدموية والتوليد ويعتبر أن تكون في أزمة المسؤولية (6). أثر الفرد من النتيجة السلبية التوليد كبير : غالبا ما يصاب مريضين (الأم والوليد) ، وإهانة الأطفال حديثي الولادة قد يؤدي إلى عواقب كبيرة على المدى الطويل للأسر ، بما في ذلك جهدا وتكلفة الرعاية مدى الحياة. في التوليد ، ويتوقع نتائج جيدة في حين تعتبر في كثير من الأحيان لا مفر منه بسبب النتائج السلبية الاتجاهات والأسباب قد يكون من الصعب تمييز بدون برنامج تتبع رسمية. الأخطاء الطبية والدوائية الضائرة الأحداث تمثل 6،3 ٪ من مطالبات التعويض ، ونظرت كانت سلبية الحدث يمكن الوقاية منها في ما يقرب من 28 ٪ إلى 73 ٪ من المطالبات (7). الأخطاء الأكثر الدواء لا تسبب الأحداث السلبية ، ولكن عندما تفعل ذلك ، إلحاق ضرر جسيم قد تكون نتيجة ؛ 38 ٪ إلى 46 ٪ من الأحداث المخدرات الضارة وأفيد أن تهدد الحياة أو الوفاة (7). غيرها من الأسباب الكامنة وراء تحديد تم على مجموعة متنوعة من ، بما في ذلك غير مناسب أو تأخر العلاج ، والفشل في مراقبة أو رصد الحالة ، أداء غير سليم للفشل ، والإجراءات / التأخر في الإحالة ، وعدم الاعتراف مضاعفات العلاج (6)(7). معظم الأخطاء تحدث نتيجة لفشل النظام بدلا من الإخفاقات الفردية. أخطاء في مجال الرعاية الصحية بشكل عام ليست نتيجة للعمال الرعاية الصحية غير كفء ، ولكن العمال المختصة بدلا تعمل في بيئة ناقصة للغاية ومعقدة. مطلوب تغيير في عملية كيف تتم مراجعة أخطاء الرعاية الصحية وتحليلها إذا تحسن في النظام هو الهدف النهائي. تحليل السبب الجذري هو نوع واحد من التقييم الذي يسعى إلى فهم أفضل وتعدد العوامل مع التركيز على تلك التي هي النظم التي ساهمت في بناء الحدث السلبي. نظم الإبلاغ ، وعلاوة على ذلك ، لا تشمل فقط الأحداث التي ينتج عنها ضرر للمرضى ، ولكن أيضا ما يشار إلى قرب كما يخطئ. قرب يفتقد هي الأحداث التي كان يمكن أن يؤدي إلى ضرر على المرضى ولكن لم يفعل ذلك. قرب يغيب عن الإبلاغ يمكن الكشف عن نقاط الضعف في النظام ، والتي يمكن أن تحسن قبل النتيجة الفعلية السلبية يحدث. فعال لإدارة المخاطر البرنامجعند وضع برنامج لإدارة المخاطر ، وينبغي أن يكون الطبيب معالجة الأسباب الكامنة والتشخيصات ، والمريض المحفزات التي تم تحديدها في معظم الأحيان في مطالبات التعويض ، خاصة وأنها تتعلق التخصص الطبي له أو لها. الدراسات الاستقصائية لممارسات المكاتب الطبية قد أظهرت أن ، في جميع التخصصات الطبيب ، ومعظم المشاكل المشتركة ذات الصلة لإدارة المخاطر وتشمل (4)(8):
العناصر التالية ضرورية لبرنامج إدارة المخاطر الفعالة :
الدروس المستفادة من النهج المتبع من قبل الجمعية الأمريكية للتخدير لمعالجة الأخطاء الطبية والمسؤولية ارتفاع التكاليف في 1980s في وقت مبكر ينبغي أن ينطبق على التوليد. الأمريكية لجمعية التخدير تأسست المريض التخدير سلامة المؤسسة في 1985 مع التمثيل متعدد التخصصات لمراجعة منهجية المطالبات الوطنية مغلقة ، وتحديد الأسباب الرئيسية لمعدلات الاعتلال والوفيات ، والتوصية بإجراء تغييرات لممارسة التخدير (9). وعموما ، فإن التأثير المشترك لجميع هذه المبادرات من 10 -- للحد من 20 أضعاف في معدلات الوفيات والمراضة وخيمة على صحة المرضى التخدير تمر روتينية. منتصف 1990s ، والمسؤولية على دفعات بواسطة انخفضت نسبة متناسبة مع انخفاض في معدلات الاعتلال والتأمين "المخاطر النسبية" التصويت لالتخدير مقارنة مع غيرها من التخصصات كانت قد خفضت بشكل كبير من جانب (9). طاقم إدارة الموارد في التوليدطاقم إدارة الموارد هي المنظمة من الأفراد إلى فرق فعالة لتنفيذ هدف مشترك مع تفاعل فعال وآمن ، وموثوق بها. نشأ في 1970s عندما كانت في المقام الأول الاعتراف بأن شركات الطيران ذات الصلة والحوادث المميتة لأخطاء الإنسان مع غياب التنسيق والعمل الجماعي بين الفقراء الطاقم (10). تطورت عدة اجيال من تدريب طاقم إدارة الموارد منذ بدايتها ، وطاقم إدارة الموارد ، الذي ارتبط مع التغيرات السلوكية المطلوبة والأداء الفعال ، ويعمل حاليا جزءا لا يتجزأ من جميع التدريب على الطيران. عناصر من طاقم إدارة الموارد ما يلي : فعالية قيادة الفريق ؛ الاتصال الفعال ؛ تأكيد المناسبة ؛ لغة موحدة ؛ الوعي بالأوضاع ؛ إحاطة ، واستخلاص المعلومات. المتأصلة في ثقافة السلامة التي تعتمد على مفهوم طاقم إدارة الموارد هو وجود بروتوكولات وإجراءات موحدة ، والتقليل من الاعتماد على الذاكرة من أجل وظيفة الحرجة ، والاعتراف من تأثير التعب على الأداء ، وتحليل ومراجعة لأحداث السلبية . النظام الطبي يتجاوز صناعة الطيران في تعقيدها والحاجة للحصول على معلومات دقيقة في الوقت المناسب لاتخاذ أفضل القرارات في الشكل السريع. فريق العمل والمشاكل التي ذكرها انهيار واللجنة المشتركة بشأن اعتماد الرعاية الصحية والمنظمات الرئيسية لسبب معظم فترة ما حول الولادة والموت في إصابة الحارس أصدر تنبيه الاتصالات في عام 2004 (3)(11). وقد دعا تطبيق استراتيجيات فريق العمل في مجال الطب ما حول الولادة من قبل المعهد لتحسين الرعاية الصحية مع نتائج المستهدفة للحد من الصدمات في تاريخ ووضع معايير داخلية قوية بحيث مطالبات المسؤولية أو الادعاءات هي أفضل ودافع بشكل مناسب. تطبيق مبادئ طاقم إدارة الموارد والمكونات إلى بيئة العمل والتسليم هو مفهوم واعدة. على سبيل المثال ، الحالة ، الخلفية ، والتقييم ، والتوصية) ، وهو شكل من أشكال موحدة أن يوفر الاتصال المشتركة ويمكن التنبؤ بها بشأن ظروف المريض هيكل ، كان قد قدم SBAR (أي في بيئة العمل والتسليم (12). وشملت أدمج فريق التدريب ، التي تنطوي على طاقم إدارة الموارد ، في العديد من المؤسسات في الولايات المتحدة ، وهو نهج منظم لاجتماعات الفريق ، ورصد الحالة ، والدعم المتبادل بين العاملين في المجال الطبي وإنشاء الأساسية ، والتنسيق ، وفرق الطوارئ في المخاض والولادة (13). وقدم الفريق الأساسية ، ويتألف من الممرضات ، والأطباء ، والقابلات ، والاهتمام المباشر في المخاض والولادة ، ومنسق فريق إدارة أعباء العمل ، وتسوية الصراعات ، والحفاظ على هيكل الفريق ، وفريق طوارئ تتألف من أفراد محددة سلفا من الفريق الأساسي الذين استجابوا في الحالات الطارئة. البرنامج شملت عناصر التدريب على مفهوم مشترك نموذج العقلية للاتصالات ، SBAR ، واستخدام الكلمات الرئيسية (مثل القلق وعدم الارتياح ، وخائفة) للحد من الغموض في مجال الاتصالات ، والعناصر الحاسمة لوجود اليد قبالة الرعاية الفعالة ( 13). الانتهاء من هذا التدريب هو شرط للتوظيف أو امتيازات أو السريرية على حد سواء في العديد من مرافق الرعاية الصحية في الولايات المتحدة الأمريكية. الأمثل للمريض ، الطبيب الاتصالاتفعالة المريض وأشار البلاغ أثبتت عدم وجود طبيب أن يكون ولعل السبب الرئيسي الثاني من الممارسات السيئة (14). في دراسة واحدة ، لاحظت والاتصالات مشاكل من قبل المرضى في 70 ٪ من ترسبات الممارسات السيئة (15). وبالإضافة إلى ذلك ، الطبيب ، تم الإبلاغ عن مشاكل الاتصال مع المريض لتسهم إسهاما كبيرا في عدم الرضا المريض ، الذي هو عادة مقدمة لمطالبة سوء الممارسة (15). نوعية العلاقة المريض الطبيب يؤثر على العديد من المناطق داخل برنامج إدارة المخاطر ، بما في ذلك التشخيص ، وإرضاء المرضى ، والكشف عن الأخطاء ، والموافقة المستنيرة ، وإدارة الدواء. الاتصال الفعال يخدم أيضا لبناء علاقة ، من أجل تعزيز الثقة المتبادلة ، وإظهار احترام الطبيب الأفضليات المريض والثقافة ، والتي يمكن أن تساعد في تجنب مطالبات التعويض. وفي المقابل ، يمكن فعالة المريض الطبيب الاتصالات يؤدي إلى الغضب ، وسوء الفهم ، وتوقعات غير واقعية ، والتي ارتبطت مع مطالبات التعويض. قد تحسن المريض الطبيب الاتصالات تخفيف الأضرار الناتجة عن الأخطاء الطبية في بعض الحالات ، وربما يساعد ايضا في خفض وتيرة الأخطاء في المستقبل. وبالتالي ، تحسين المريض الطبيب الاتصالات وتعزيز العلاقة المريض الطبيب هو أولوية في إدارة المخاطر. الأمثل المريض الطبيب الاتصالات ينطوي على ضمان أن تكون على اطلاع كاف من المرضى ، والذي يتضمن معالجة المريض مستوى القراءة والكتابة والثقافية السياق ، ضمان مقتنعون بأن المرضى الذين يعانون من رعايتهم ، وتنبيه المرضى حول أخطاء في الوقت المناسب. للمساعدة على ضمان أن الأفراد هم على اطلاع كاف عن حالتهم الصحية والرعاية ، أطلقت الشراكة من أجل مسح الصحة والاتصالات اسأل لي 3 الحملة. التعليم هو تصميم هذه المبادرة لتشجيع المرضى المريض لفهم الإجابة على ثلاثة أسئلة أساسية (16):
إذا كان المريض لا نسأل هذه الأسئلة ، ينبغي للطبيب التأكيد على أهمية فهم الإجابات. أوصت كان لديك عدة غيرها من استراتيجيات وسبل تعزيز التواصل وتعزيز العلاقة إلى الطبيب المريض ، مثل (17):
النظر في محو الأمية والسياق الثقافي : الصحة محو الأمية ، والقدرة على فهم المعلومات الصحية واتخاذ القرارات الصحية على علم بذلك ، جزء لا يتجزأ من نتائج صحية جيدة. لتقييم وطني لمحو أمية الكبار التقديرات أن 12 ٪ فقط من البالغين لديهم "كفاءة" محو الأمية والصحة 14 ٪ لديهم "أدناه الأساسية" محو الأمية الصحية (18). معدلات معرفة القراءة والكتابة الصحة منخفضة وبخاصة بين السكان وأفراد الأقليات العرقية الأكبر سنا من 60 سنة من العمر (18). ومما يزيد من قضية محو الأمية الصحية وارتفاع معدل الأفراد ذوي الكفاءة في اللغة الانكليزية محدودة. وفقا لمعطيات مكتب الإحصاء الولايات المتحدة من 2008 ، نحو 38 مليون أميركي ولدوا في الخارج وأكثر من 24 مليون دولار (8.6 ٪ من السكان) أقل من التحدث باللغة الإنجليزية "جيد جدا" (19). وينبغي أن الطبيب تقييم المستوى مرضاهم معرفة القراءة والكتابة والفهم وتنفيذ التدخلات حسب الاقتضاء. وبالإضافة إلى ذلك ، ينبغي أن نسأل ما هو الأطباء المرضى يفضلون اللغة للحصول على معلومات على الرعاية الطبية ، كما يفضل البعض لغتهم الأم حتى ولو قالوا انهم يستطيعون فهمها ومناقشة الأعراض في اللغة الإنجليزية. وغالبا ما تستخدم "المخصصة" المترجمين الفوريين ، مثل أفراد الأسرة والأصدقاء ، والموظفين ثنائي اللغة ، بدلا من المترجمين المحترفين لمجموعة متنوعة من الأسباب ، بما في ذلك الراحة والتكاليف. وينبغي أن تحقق مع أطباء الصحة موظفي الدولة إزاء استخدام مترجمين المخصصة ، وعدة دول لديها قوانين حول من يمكن تفسير المعلومات الطبية للمريض (20). حتى عندما يسمح بها القانون ، ينبغي تجنب استخدام الأطفال عائلة المريض ، وعضو صديق أو مترجما ، والمريض قد لا يكون وشيكا كما هو الحال مع المعلومات وأفراد الأسرة ، والأطفال أو صديق قد لا تبقى الهدف. وقد تم تنظيم أهمية المترجمين المحترفين على التواصل الفعال وسلامة المرضى عن طريق وضع الشهادة الوطنية للالمترجمين الطبيين من قبل الجمعية الدولية المترجمين الطبيين في عام 2009. إحالة إلى الطبيب الذي يتحدث لغة المريض الأولية قد تكون مناسبة. وزارة الصحة والموارد البشرية كما يقدم معلومات قيمة عن الكفاءة الثقافية من الموارد الصحية وخدمات الإدارة (HRSA) ومكتب الصحة الأقليات. وHRSA يقدم مجانا لقب دورة على شبكة الإنترنت : "موحدة الصحة الاتصالات 101 : معالجة الصحة محو الأمية ، والكفاءة الثقافية المحدودة إتقان اللغة الإنجليزية". مورد آخر هو التنوع آر إكس ، وهي مبادرة مشتركة من الموارد المخصصة للرعاية الصحية عبر الثقافة ، ومركز الصحة من أجل المساواة في جامعة دريكسيل كلية الصحة العامة. وتجدر الإشارة إلى المسائل المتصلة القراءة والكتابة والترجمة الفورية في سجل المريض لتقديم وثائق تقييم الطبيب التفاهم. نسعى جاهدين لتحقيق والمحافظة على رضا المريض : المرضى الذين تعرضوا لأذى من خطأ طبي هم أقل عرضة للدعوى سوء التصرف إذا ما نظر الطبيب إلى أن رعاية أو الرأفة ؛ وفي المقابل ، والمرضى الذين لا يشعرون بالرضا عن الطبيب هم أكثر عرضة لل دعوى (21). وهكذا ، تبذل جهودا لضمان ان المرضى راضون عن رعايتهم جانبا آخر لا يتجزأ من برنامج لإدارة المخاطر. ويمكن تعزيز رضا المرضى عن طريق تحسين الخدمات في جميع أنحاء المكتب. وينبغي أن الطبيب تقييم كل جانب من جوانب مكتب ، بما في ذلك غرفة الانتظار ، أمام موظفي مكتب والإجراءات ، والفواتير وجدولتها ، والتفاعلات الموظفين ، لضمان حصول المرضى على تجربة إيجابية في جميع أنحاء المكتب (14). بعد أن تم تقييم هذه الجوانب ، ينبغي أن تناقش سبل تحسين الخدمة مع جميع الموظفين والخدمات ينبغي أن تقيم على نحو مستمر. تعيين موظف لتلقي والنظر في الشكاوى ومعالجتها في الوقت المناسب يمكن أن تساعد في التخفيف من استياء المريض. بالإضافة إلى المساعدة في معالجة قلق المريض ، ومعالجة شكوى تقدم أيضا دليلا على الجهود المبذولة لمعالجة الوضع وينبغي أن يقدم مطالبة. يمكن توثيق الشكاوى وحلها أيضا بمثابة جانبا هاما من برنامج لضمان الجودة. تحدث مرة أخرى من العديد من : الكشف عن أخطاء الدراسات أظهرت أن المرضى يفضلون الكشف الكامل لخطأ طبي وتريد تفاصيل حول كيفية وقوع الخطأ ، ما هي العواقب (بما في ذلك المالية والتكاليف) ، وما هي التدابير التي يجري اتخاذها لمنع نفس الخطأ ( 22). وقد تم ربط الكشف عن الأخطاء إلى العديد من المزايا ، بما في ذلك زيادة رضا المرضى ، وزيادة الثقة مع الطبيب ، وارتفاع احتمال تجربة المريض إيجابية ، وكلها ذات صلة إلى انخفاض احتمال أن المريض سوف سو. وقد اعترف الأطباء وعلماء الأخلاق طويلة أن الأطباء التزاما الأخلاقية والمعنوية للكشف عن الأخطاء. الأطباء ومع ذلك ، لسنوات عديدة ، ومحامي الدفاع ونصح لتجنب الاعتذار لمريض لحدث سلبي خشية أن تستخدم هذا الاعتذار بمثابة اعتراف بارتكاب مخالفات. هذا النهج آخذ في التغير. وأنشأت العديد من الجمعيات المهنية والمنظمات سلامة المرضى بيانات تأييد الكشف. كما تناولت التشريعات والإفصاح ، مع بعض الدول التي تحتاج إلى أن المستشفيات يخطر المريض (أو أسرة المريض) عن "حالة خطيرة" في كتابة في غضون فترة محددة من الزمن بعد وقوع الحدث (23). الأشغال عذرا! تأسس التحالف في عام 2005 وأصبحت مجموعة حقوقية من أجل الكشف ، اعتذار (عند الاقتضاء) ، والتعويض (عند الضرورة) بعد الأحداث الطبية السلبية. يعمل عذرا! تلاحظ هذه المجموعة أربع حقائق أساسية يجب أن يعرف كل طبيب الكشف عن (24):
تدريب المحاكاة في التوليدوقد اعتمد التدريب التقليدية من العاملين في الرعاية الصحية على التفاعل الحقيقي مع المرضى في المرافق الصحية. وهذا النهج قد التدريب ، والتي قد تعمل بشكل جيد مع الظروف السريرية المشتركة ، وتكون أقل ملاءمة للظروف المناخية المشتركة نظرا لعدم وجود فرصة لتجربة متكررة ومتكررة. بالإضافة إلى ذلك ، الظروف الطارئة ، التي تنشأ بشكل غير متوقع وتتطلب السرعة والرعاية العاجلة ، لا تضفي على النحو الأمثل أنفسهم إلى النهج التقليدي في التعليم الطبي. على سبيل المثال ، عند الحاجة إلى الرعاية الحادة والملحة تنشأ ، ومن الشائع لمعظم كبار العاملين في الرعاية الصحية لتوفير هذه الرعاية لتحسين نتائج المريض والسريرية. محاكاة وهمية التدريبات هي فرصة للعاملين في مجال الرعاية الصحية لإعداد وتدريب للتدخلات في حالات الطوارئ التوليدية. محاكاة يشير إلى الترفيه من الحدث الفعلي الذي حدث سابقا أو يحتمل أن تحدث (25). قيمة المحاكاة في مجال الرعاية الصحية هو أن تكرر أنه يمكن أن يكون إلى الكمال في العمل ، والإجراء ، أو محادثة من أي وقت مضى دون تعريض المرضى لمقدمي الخدمة ، أو الضرر (25). على الرغم من أن واحدة من فوائد المحاكاة هو تعزيز الأداء الفردي ، وفائدة إضافية تتمثل في محاكاة في تحسين التواصل والتوعية النفسية للفريق الرعاية الصحية ككل وتسليط الضوء على الأخطاء في إعداد المحاكاة. جلسات التحقيق في ختام تدريبات المحاكاة ، والذي ينعكس على أداء الأفراد والفرق ، وأمر بالغ الأهمية لتجربة التعلم. وينبغي محاكاة الفعالة في مجال الرعاية الصحية تنطوي على ذلك اتباع نهج متعدد التخصصات لحالة طارئة والتي يتم تقييم أداء الفريق ومناقشتها. لجنة الاعتماد في الرعاية الصحية من المنظمات المشتركة أوصت لديه استراتيجية للحد من خطر الموت لتقليص فترة ما حول الولادة أو الإصابة ، والذي يتضمن وهمية الولادة القيصرية ، ونزيف الأمهات (10)(11). في التوليد قد تنطوي على محاكاة إما منخفضة أو عالية الدقة الدقة مختبر محاكاة أو الفعلية على وحدة سريرية على (26). في محاكاة منخفضة الدقة والمشاركين المشاركة في هذا الحدث بدون عارضة أزياء أو الدعم التقني الأخرى التي تقترب كثيرا خلال العمليات البيولوجية حالة طبية معينة. عالية الدقة والمحاكاة ، من ناحية أخرى ، تشمل معدات مثل عارضة أزياء الذي يحاكي أحداث مثل عسر الولادة في الكتف ، وفقدان الدم والدورة الدموية وعدم الاستقرار. والكتف عسر الولادة ، والولادة المقعدية ، والنزف بعد الولادة ، والمنطوق والمهبل تم تسليم جميع والمحاكاة في وصف الارتعاج (27). وشملت هذه البرامج التباديل مختلفة من الدقة المنخفضة والعالية وكذلك المختبرات و"على أجنحة" النهج. على الرغم من أن تحسن من المهارات خلال المحاكاة ليست نتيجة جيدة وسيطة ، فإنه لا يضمن أن تترجم هذه المهارات لتحسين الممارسة الفعلية. وسوف يتطلب مزيدا من الدراسة لإظهار التي تدخل أو مزيج من التدخلات الأكثر فعالية وتحديد ما هي مصلحتهم في الاستفادة هامشية إلى نتائج سلبية والتوليد المسؤولية المهنية ذات الصلة. في "المادة 30 دقيقة"وترتبط معظم حالات الشلل الدماغي لعوامل قبل الوضع وأثناء الوضع لا لأحداث معزولة أو صعوبات أثناء عملية المخاض والولادة. الشروط قبل الوضع المرتبطة الشلل الدماغي تشمل الولادة قبل الأوان ؛ التهابات داخل الرحم ، مثل [شريوأمنيونيتيس] ؛ تقييد النمو داخل الرحم ؛ تعدد حالات الحمل ؛ اضطرابات التخثر ؛ النزف قبل الوضع ؛ بتشوهات خلقية أو وراثية ، وعلاج العقم. عوامل الخطر Preconceptional قبل الوضع وتختلف عن اعتلال الدماغ عند الوليد من لالشلل الدماغي. على الرغم من أن غالبا ما تعتبر هذه الشروط معا ، فمن المهم للتمييز بينها. الاطفال الذين يعانون من الشلل الدماغي في كثير من الأحيان لم يكن لديك اعتلال الدماغ عند الوليد ، والذي ينطوي على الشرطين قد تمثل مختلف أنواع وفترات زمنية عن الضرر الدماغي. عوامل الخطر لاعتلال الدماغ عند الوليد وزيادة عمر الأم ، تاريخ عائلي للاضطرابات العصبية ، وأمراض الغدة الدرقية الأمهات ، وارتفاع ضغط الدم الأمهات ، والنزيف المهبلي ، والعقم ، والأدلة على تقييد النمو (28). أظهرت بيانات التقييم من المشروع الوطني للفترة ما حول الولادة التعاونية الأحداث قبل الوضع مختلف المضاعفات المرتبطة زيادة في معدلات الشلل الدماغي ، ولكن معدلات المطلقة لاحظ لكل حالة محددة لم تكن مرتفعة ، وليس أكثر من 2 ٪ في الأطفال وزنها أكثر من 2500 ز عند الولادة. وأصبحت مضاعفات ما يتعلق منها الشلل الدماغي عند نقاط هامة ابجر 5 - دقيقة وبين 0 و 3 لظروف موه السلى ، وانخفاض معدل ضربات القلب الجنين (أقل من 100 نبضة في الدقيقة) ، والحبل القفوي. لم يكن هناك زيادة في مخاطر الإصابة بالشلل الدماغي بعد الولادة مضاعفات إذا الدقيقة ابجر - 5 نقاط وكان 7 أو أكبر (28). كشف أحادي المتغير تحليل هذه البيانات التي ارتبط تاريخ الأمهات من التخلف العقلي ، والمضبوطات ، فرط الدرقية ، أو حيض غير عادي أو طويل مع زيادة خطر الشلل الدماغي. وقد نفذت هذه المهلة التعسفي لتشجيع المستشفيات مع خدمات التوليد لتوفير الموارد مخدر وغرف العمليات ، فضلا عن التمريض والتوليد ، والأطفال ، والأطفال العاملين الذين يمكن أن تؤدي الولادة القيصرية وإنعاش المواليد الجدد في الوقت المناسب. وينبغي أن يتحقق الولادة القيصرية في أقرب وقت ممكن للمستشفى نظرا لظروف معينة ، مثل سلك هابط أو تمزق الرحم. وبالمثل ، فإنه ليس دائما ضروريا أو مرغوبا فيه حتى لإنجاز عملية قيصرية في غضون 30 دقيقة لبعض الشروط ، مثل الحث فشل العمل أو عدم التقدم في العمل. العلاقة بين توقيت الاختناق الكارثية الحادة وحديثي الولادة نتيجة العصبية ليست بسيطة وتعتمد على عدد من العوامل مستقلة وبعيدة المنال. كما رأينا في العديد من الدراسات الموجزة سابقا ، قد تحدث نتائج سلبية حديثي الولادة حتى عندما يكون الفاصل الزمني المقرر إلى تسليم سوى بضع دقائق. الهامش بين مستوى نقص الأكسجة أن النتائج في الشلل الدماغي واحد أن يؤدي إلى الموت في الفترة المحيطة بالولادة ، فهي ضيقة. في معظم الحالات التي يتعرض الجنين لنقص الأكسجين من حجم كافية لتطغى على الآليات التعويضية حماية الجهاز العصبي نتيجة وفاة في فترة ما حول الولادة. أولئك الذين على قيد الحياة ، سوى عدد قليل من الشلل الدماغي تطوير (28). كنتيجة طبيعية ، يتوقع معظم حديثي الولادة الذين يعيشون حادة الحدث الكارثي ميتة طبيعية نتيجة لعصبية. ويجوز لأي من الأسباب من الاختناق الحاد أثناء الوضع الكارثي نتيجة الاعتلال العصبي في وعقابيل. نتيجة كل إهانة ، ولكن ليس من المؤكد ويعتمد على عدد وافر من العوامل غير مفهومة. سريريا ، وهي جمعية الاستجابة للجرعة بين حجم الضرر نقص الأكسجة والعصبية ليست دائما موجودة. تم الإبلاغ عن النتائج بشكل طبيعي بعد نقص الأكسجين لفترات طويلة ، والعكس بالعكس. الاستخدام الآمن للدواءالخطأ الدواء هو حدث يمكن الوقاية منها التي قد تسبب أو تؤدي إلى استخدام دواء غير مناسب أو ضرر المريض في حين أن الدواء في السيطرة على الرعاية الصحية المهنية ، والمريض ، أو المستهلك. ذات تكون هذه الأحداث قد والممارسة المهنية ، ومنتجات الرعاية الصحية والإجراءات والأنظمة ، بما في ذلك وصف ؛ الاتصال النظام ؛ توسيم المنتجات ، والتغليف ، والتسميات ؛ يضاعف ؛ الاستغناء ، والتوزيع ، والإدارة ، والتعليم ، ورصد ، واستخدام (30). أخطاء استخدام الأدوية هي أكبر مصدر منفرد للأحداث السلبية التي يمكن الوقاية منها. لتقليل مخاطر الأخطاء استخدام الدواء ، وينبغي أطباء التوليد وأمراض النساء التركيز على عناصر عدة من أجل كتابة الدواء مثل الاستخدام الملائم للعشرى والأصفار ، الاختصارات القياسية ، وضمان وضوح. بالإضافة إلى ذلك ، من المهم لمساعدة المريض في فهم الحالة الطبية التي يشرع دواء. التركيز على العناصر التي قد تحول دون وصفة طبية والأخطاء مما يساعد المرضى على فهم كيفية استخدام الدواء الموصوف بشكل صحيح قد تساعد على تقليل حدوث أخطاء استخدام الدواء. كجزء من ممارسة حياتهم اليومية من الدواء ، ينبغي للأطباء تصبح مألوفة مع الأدوية المتوفرة لعلاج مرضاهم ، وهناك العديد من الخطوات التي يمكن اتخاذها لتحقيق ذلك :
طلب الأخطاء الطبية هي السبب الرئيسي للأخطاء الطبية (30). وقد وصفة طبية مثل المشاكل الكلمات غير مقروء ، والمكونات في عداد المفقودين ، والاستخدام غير الملائم للالمختصرات ذكرت الروايات المتناقلة لسنوات عديدة. تفاقمت المشكلة في السنوات الأخيرة بسبب تدفق العقاقير الجديدة مع "نظرة على حد سواء" و "الصوت على حد سواء" أسماء ، مما يجعل من الصعب تفسير وصفة طبية (31). ولا بد للأطباء مساعدة المريض في فهم الحالة الطبية التي تم وصفه دواء. إشراك المريض في العناية بنفسها تحسين الامتثال ، والنتيجة ، ورضا المريض ويقلل من الخطأ. وهذا يتطلب تضافر جهود جميع أعضاء الفريق الطبي ، سواء داخل وخارج المستشفى. هذا التعليم قد تتخذ شكل الاتصال الشفوي أو النشرات التي توضح استخدام الدواء ، والفوائد المتوقعة ، وجميع الآثار الجانبية المحتملة لهذا الدواء الذي يوصف. وينبغي إعطاء المرضى فرصة كبيرة لطرح الأسئلة وأكرر ، إلى الارتياح الطبيب ، وفهمهم لحسن استخدام الأدوية الخاصة بهم. وينبغي أن الحساسية موثقة جيدا واستعرض مع المريض. وينبغي أن قائمة الأدوية الأخرى المستخدمة حاليا من قبل المريض الاحتفاظ بنسخة من القائمة لتحقيق مكاسب شخصية ، وإظهار لغيرها من مقدمي الخدمات في المستقبل. وأفراد الأسرة بمن فيهم الذين سيساعدون المريض في استخدام الدواء في مساعدة هذا النوع من التعليم لضمان الاستخدام الدقيق للدواء. ونظم تتبع تذكيروتتبع دقيق وفعال أو نظام تذكير مفيد للالممارسة الحديثة للأمراض النساء والتوليد. انها ليست كافية لتعتمد فقط على المريض لاستكمال جميع الدراسات وأمرت لمتابعة توصيات الطبيب. أطباء التوليد وأمراض النساء واجب الرعاية لمرضاهم ضمن إطار زمني مقبول. ويتعين على كل مكتب إقامة بسيطة ، وموثوق بها وتتبع نظام تذكير لتحسين سلامة المرضى وجودة الرعاية والتشخيص للحد من غاب. عملية جيدة المريض المتابعة يبدأ ممارس يشرح للمريض في الزيارة الأولي أي حاجة إلى اختبار ، والإحالة ، أو متابعة وتوثيق هذه المناقشة في التخطيط. ومعلومات واضحة وتعليمات مساعدة المريض المشاركة في رعايتها ونفهم لماذا اختبار أو التعيين هو المهم. والخطوة التالية هي تسجيل هذه العناصر المفتوحة في نظام تتبع أو تذكير فورا ومراجعتها باستمرار وبصورة منتظمة وفقا للإجراءات تأسيس المكتب. ويمكن لنظام تتبع المناسبة أن دليل أو الإلكترونية. قد يكون نظام ناجح في شكل كتاب السجل ، بطاقة الملفات والمجلدات ملف ، نظام الكمبيوتر ، أو أي نظام للوصول للتحديث المستمر والرصد. حالما يتم إدخال المعلومات في النظام ، ينبغي استرجاعها واستعراضها بانتظام مع الوثائق المرافقة لأي إجراءات تتخذ أو مناقشات مع المريض. ينبغي إعادة النظر في المعلومات عن كل مريض في جميع أنحاء العملية برمتها من إدخال البيانات من خلال القرار. القائمة التالية تعكس احتياجات تتبع مشتركة للعديد من الجهاز التناسلي للمرأة وممارسات التوليد (32):
وينبغي تحديد مواعيد متابعة التعيينات. وينبغي تذكير المرضى حول أهمية إبقاء زياراتهم بعد الجراحة وغيرها من متابعة التعيينات متابعة. كلما كان المريض لا يظهر عن الموعد المحدد ، على أن يتم تسجيلها في السجل حقيقة ابنتها الطبي. عند الاتصال المرضى والأطباء والموظفين التابعين لهم يجب أن تتبع التأمين الصحي والنقل قانون محاسبة (HIPPA) اللائحة التنفيذية. على سبيل المثال ، والتذكير بطاقة بريدية ليست متوافقة. وبالإضافة إلى ذلك ، والبريد الإلكتروني غير متوافقة مع HIPAA إلا كل من مكتب ونظم المريض آمنة. أكثر شخصية خدمات البريد الإلكتروني ليست آمنة. إعادة عرض جودة للرعاية المرأةحماية المريض وبأسعار معقولة قانون الرعاية هو النظام الأساسي الاتحادي الذي تم توقيعه ليصبح قانونا مارس 2010 (33). فإنه يحاول معالجة العديد من المشاكل الأساسية مع نظام الرعاية الصحية الحالي بما في ذلك غير المؤمن عليهم ، وارتفاع تكاليف الرعاية الصحية والرعاية الجيدة. ويتضمن القانون العديد من الأحكام بما في ذلك غير المؤمن عليهم ، وارتفاع تكاليف الرعاية الصحية والرعاية الجيدة. ويتضمن القانون العديد من الأحكام بما في ذلك ولكن لا تقتصر على توسيع الطبية الأهلية وإقامة التبادلات التأمين الصحي. ومن المتوقع مع حماية المريض وبأسعار معقولة قانون الرعاية ، وخلق تبادل التأمين الصحي ، وزيادة مقاييس جودة. وقد تم الإبلاغ عن الجودة في مجال التنمية لسنوات (من قبل القطاعين الخاص والحكومي) ، ولكن زخم آخذ في الازدياد. قياس الأداء من خلال الوطنية للجودة خلقت منتدى شهادات من وقت يعود إلى 1999 (33). في السنوات الأخيرة ، وتوفر هذه المراكز خدمات الرعاية الصحية والطبية الدعم المالي للمنتدى الوطنية للجودة. وبالإضافة إلى ذلك ، فإنها عقد مع وزارة الصحة والخدمات البشرية. وكالة داخل وزارة الصحة والخدمات البشرية هي وكالة أبحاث الرعاية الصحية والجودة. مهمتهم هي لتحسين الجودة والسلامة والكفاءة ، والفعالية في الرعاية الصحية لجميع الأميركيين ، ودعم البحوث في إطار مهمتها. هيئة حكومية أخرى تشارك في مراقبة الجودة هي مراكز لخدمات الرعاية الصحية والطبية. وتتلخص رؤيتهم لتحقيق الرعاية الصحية وتحديثها تحول النظام. المطلوب لعام 2006 ضريبة إغاثة وقانون الرعاية الصحية وإنشاء نظام الجودة الطبيب بالتقرير ، بما في ذلك دفع حوافز للمهنيين المؤهلين الذين يبلغون عن مرض بيانات عن التدابير جودة مفروشة للمستفيدين الرعاية الطبية. تسمية مراكز لخدمات الرعاية الصحية والطبية هذا البرنامج نوعية الطبيب مبادرة الإبلاغ. واحدة من النتائج الرئيسية لإصلاح قطاع الصحة وتطوير التبادلات التأمين الصحي ، التي ستوسع قياس الجودة. تعزيز التبادلات على شراء التأمين الصحي وانشاء الكيانات الممولة الحكومية لمساعدة شركات التأمين الامتثال لحماية المستهلك (والمنافسة العادلة التجارة والتدفق الحر للمعلومات) ، وانخفاض التكاليف الطبية الشاملة ، وتوسيع نطاق التغطية التأمينية لمزيد من الناس (34). أساسا ، وتبادل التعاقد مع شركات التأمين الخاصة مع القدرة على عرض الخطط العامة. يجري استكشاف خياران للرعاية الصحية ، على حد سواء مع التركيز على تحسين الجودة ، وتشمل شراء على أساس القيمة ومنظمات الرعاية للمساءلة. على أساس القيمة الشرائية هو نهج التأمين محورها مما يؤدي إلى انخفاض متتابع في السداد. مساءلة رعاية المريض هو نهج تركز بهدف تقليل التكلفة الإجمالية للرعاية مجموعة سكانية محددة يقودها مقدمي الخدمات. وفي كلا النموذجين قد تصل إلى 30 ٪ من الدفعة تكون معرضة للخطر على أساس نتائج الجودة. حاليا ، هناك أدلة محدودة عن الشراء على أساس القيمة. ومن المتوقع أن أرباب العمل وضيق شبكات لتوجيه المرضى إلى الجودة العالية والتكلفة المنخفضة الأطباء ومقدمي المستشفى. تتم مكافأة أطباء في إطار هذه الترتيبات للاجتماع المقاييس المعمول بها. أنها تنطوي على تقييم البيانات السريرية المستمر مع نتائج المرضى. المثبطات ، مثل القضاء على دفعات لمضاعفات وعواقب سلبية الرعاية المقترحة. دراسات تجريبية لشراء تستند إلى القيمة لا تزال جارية. موجزالتهديد المسؤولية العالية والعبء المالي لتغطية قسط التأمين الكافي لوضع التوليد وأمراض النساء في خطر كبير. علاوة على ذلك ، المحدودة أصلا مطالبات التعويض الحصول على الرعاية الطبية للنساء في مناطق معينة في الولايات المتحدة. على الرغم من الجهود المتواصلة وينبغي محاولة لتحسين النظام القانوني الحالي ، ويعتقد الكثيرون أن إصلاح الضرر في حد ذاته لن معالجة هذه المسألة. تعزيز سلامة المرأة في المستشفيات والتقليل من الأخطاء ليست فقط التزاما أخلاقيا ومعنويا ، ولكن أيضا عنصرا أساسيا من عناصر الإصلاح المسؤولية. تمشيا مع معهد الطب (واشنطن العاصمة) توصيات وقادة السلامة ، ونحن نوصي بما يلي ست خطوات : 1) إنشاء المؤسسة الوطنية لسلامة التوليد التي تشرف على وضع نظام الإبلاغ غير عقابية باستخدام تسميات موحدة واستعراض مطالبات التوليد مغلقة للتعلم من الأخطاء ، ونشر النتائج ، والتوصية أنماط ممارسة موحدة عند الاقتضاء ، (2) وضع مؤشرات موحدة التوليد وطنية للجودة والسلامة ، والذي يسمح لمراقبة الجودة والمقارنة بين المستشفيات والمجموعات السريرية ؛ 3) تطوير ونشر البروتوكولات وطنية موحدة ، وقوائم مرجعية مناسبة لإجراءات التوليد عندما ؛ 4) إنشاء ونشر البروتوكولات محاكاة لظروف الولادة الطارئة مثل النزيف ، الولادة القيصرية الطارئة ، وعسر الولادة الكتف ؛ 5) إدماج مبادئ وممارسات السلامة في برامج التوليد وامراض النساء والإقامة ؛ و 6) تشجيع وتمويل البحوث المتعلقة بسلامة المرضى من قبل الحكومة الاتحادية والجمعيات الوطنية لتقييم مكونات مبادرات السلامة التوليد وكيفية ارتباطها أنماط الممارسة المعززة ومطالبات التعويض. وبالنظر إلى أن التوليد رقم واحد هو سبب دخولهم المستشفيات وأن نظام المسؤولية المهنية ، كما هو قائم الآن ، ويهدد كل من القدرة التوليدية من مقدمي الرعاية لمواصلة والنساء من الحصول على الرعاية ، لا بد أن تأخذ دورا قياديا في المريض السلامة والعمل من أجل تحسين نتائج لمرضانا. جميع الأطباء يشعرون شعورا قويا بالحاجة الملحة للحد من الأخطاء الطبية التي تحدث نتيجة لرعايتهم. لأن أطباء النساء في كثير من الأحيان التعامل مع المرأة الحامل والجنين على حد سواء لها ، لديهم زيادة ملموس الحاجة إلى حماية بيقظة مرضاهم. بعد هذه الاقتراحات لن يخفض فقط أخطاء ، ولكن الأهم من ذلك ، سوف تخلق الوعي اللازم لتوفير الرعاية بأمان أكبر. واحد من أهداف إصلاح نظام الرعاية الصحية لتحسين وصول المرأة إلى الأطباء الجودة. يتحتم علينا ، وأطباء النساء والتوليد ، وتشارك في إصلاح نظام الرعاية الصحية الذي ينطوي حتما على رعاية النساء. كما مساءلة مظاهرة منظمة رعاية المشاريع المضي قدما ، لذلك سيكون على أساس القيمة الشرائية. وستكون هناك تحديات وإعادة تشكيل النظام كما يتعلم. واقترح قراءات
مقرراتهم صحة المرأة ومركز التعليم ([وهك]) مع شركائها في مجالات الصحة والتمويل : وضعت هذه المناهج التي ستمكن تشجيع والطبية والمدارس لتشمل مقدمي الخدمات الصحية في سلامة المريض. ويتم تمويل سلسلة بشأن المسؤولية الطبية حسب المبادرة [وهك] للصحة العالمية. المراجع
|