[ثرومبومبوليسم] في حالة حمل

نشرة WHEC الممارسة ومبادئ توجيهية للإدارة السريرية لموفري خدمات الرعاية الصحية. منح التعليمية التي تقدمها لصحة المرأة ومركز التعليم (WHEC).

خطر أعراض بتجلط وريدي خلال فترة الحمل هو بين 0.5 و 3.0 لكل 1000 امرأة. انسداد رئوي (المؤسسة العامة) هي السبب الرئيسي في وفيات الأمهات في الولايات المتحدة. أثناء فترة الحمل للمرأة خمسة أضعاف زيادة خطر الوريدية thromboembolism (VTE) ، مقارنة مع النساء غير الحوامل. انتشار وشدة من هذا الشرط أوامر النظر anticoagulant العلاج في الحمل للنساء المعرضات لخطر لVTE.

والغرض من هذه الوثيقة هو استعراض ما كتب في الوقت الراهن على منع وإدارة thromboembolism في التوليد المرضى. وهو يقدم أدلة على أساس توصيات لمعالجة معظم المسائل ذات الصلة سريريا في إدارة هؤلاء المرضى.

مقدمة :

العديد من التغييرات في نظام تجلط الدم لحساب المفرط قابل للتجلط الدولة المرتبطة بالحمل. النصف من النساء ، الذين تخثري الأحداث أثناء فترة الحمل ، تمتلك أحد أو الخلقية الكامنة والمكتسبة thrombophilia. الأكثر شيوعا thrombophilias في القوقاز السكان هي العامل الخامس لايدن التحور ، التي لها انتشار وسائل منع من 5 ٪ في هذه الفئة من السكان ، وprothrombin تحور الجينات G20210A ، التي لها انتشار وسائل منع من 2 ٪ في هذه الفئة من السكان. في حوالي 50 ٪ من المرضى مع وراثية ، thrombophilia ، الأولي تخثري وقوع الحدث في وجود عامل خطر إضافي مثل الحمل ، استخدام وسائل منع الحمل الشفوية ، العظمية الصدمات ، والتثبيت ، أو جراحة (1).

Thromboembolism للخطر أثناء الحمل :

وكان يعتقد أن خطر بتجلط وريدي كان أكبر في الأشهر الثلاثة الأخيرة من الحمل وفورا بعد الولادة ، غير أن أكثر الدراسات الحديثة باستخدام معايير موضوعية لتشخيص وجدت أن antepartum جلطة (الاصابة بجلطات الاوردة العميقة) هي على الأقل مشتركة ما بعد الولادة ويحدث تخثر مع التردد على قدم المساواة في جميع الثلاثة الأثلاث. انسداد رئوي (المؤسسة العامة) هو أكثر شيوعا في فترة ما بعد الولادة. المرأة التي لها تاريخ في thromboembolism يزيد لديهم خطر تكرار عندما تصبح حاملا ، غير أن معدل تكرار تقوم أساسا على اثنين هي بأثر رجعي دراسات 7.5 ٪ إلى 12 ٪ (2).

بالحمل يرتبط بها من تغيرات في تجلط الدم هي :

  • زيادة في أسباب التخثر (الأول والسابع والثامن والتاسع ، العاشر)
  • انخفاض في بروتين دإ
  • انخفاض في النشاط fibrinolytic
  • زيادة ركود الدم الوريدي
  • إصابة الأوعية الدموية المرتبطة تسليم
  • زيادة تفعيل الصفائح
  • المقاومة لتنشيط البروتين جيم

عوامل المخاطرة لجلطة وThromboembolic الاضطرابات :

  • قبل التاريخ من جلطة (الاصابة بجلطات الاوردة العميقة)
  • وراثي Thrombophilia -- العامل الخامس لايدن التحور ، في الثالث النقص ، نقص البروتين جيم ، دإ نقص البروتين ، Hyperhomocystinemia ، Prothrombin تغير جيني.
  • الميكانيكية صمام القلب
  • Atrial الليفي
  • الصدمة النفسية / طويلة التثبيت / جراحة كبيرة
  • متلازمة Antiphospholipid

والتقييم والاختبارات المعملية :

الاختبارات التالية قد يكون امر لتقييم المخاطر لthromboembolic النساء مع الأحداث التي وقعت في تاريخ من الجلطة ، وهو تاريخ الأسرة من الجلطة ، أو من أقرباء الدرجة الأولى مع محددة طفرة (3) :

  • الذئبة anticoagulant (للنساء مع التاريخ الشخصي للVTE)
  • Anticardiolipin الأجسام المضادة (للنساء مع التاريخ الشخصي للVTE)
  • العامل الخامس لايدن تحور
  • Prothrombin G20210A
  • علي الثالث مستضد مستويات النشاط
  • الصوم مستويات homocysteine أو تحور MTHFR
  • جيم بروتين مستضد مستويات النشاط
  • دإ بروتين مستضد مستويات النشاط (حرة ومجموع)

ومن المهم الإشارة إلى أن فسلجي التغيرات الطبيعية في الحمل نتيجة لتغييرات ملحوظة في بروتين في قاف وتنشيط بروتين جيم المقاومة ، وهو أمر يرتبط مع العامل الخامس لايدن التحور ، ولذلك فإن تأجيل التجارب حتى بعد الحمل قد يكون له ما يبرره. أيضا ، والاختبار لمدة الثالث ، جيم البروتين ، والبروتين دإ في تحديد واسعة النطاق للتخثر ، الورفرين استخدام ، أو heparin الادارة قد يؤدي إلى انخفاض القيم زورا. اجراء اختبارات الحمض النووي للالعامل الخامس لايدن ، prothrombin G20210A تحور ، وتحور MTHFR موثوقة في الحمل.

تشخيص جلطة (الاصابة بجلطات الاوردة العميقة) في الحمل :

ارتفاع الرقم القياسي للاشتباه هي المطلوبة لتشخيص الاصابة بجلطات الاوردة العميقة في الحمل بسبب بعض من الاصابة بجلطات الاوردة العميقة هي من أعراض مشابهة لأعراض مشتركة من الحمل. غير الغازية لاختبار الاصابة بجلطات الاوردة العميقة ويشمل ضغط الموجات فوق الصوتية (CUS) ، الذي يستخدم انضغاط شركة مع محول بالموجات فوق الصوتية للكشف عن إجراء التحقيق intraluminal سد الخلل والمعاوقة الكهربائية plethysmography (IPG) ، الذي يقيس تدفق المعاوقة الكهربائية الهوائية مع أزرار للتضخم في جميع أنحاء الفخذ. في المريض أعراض nonpregnant ، IPG لديها حساسية من 83 ٪ و 92 ٪ من خصوصية للكشف عن الاصابة بجلطات الاوردة العميقة القريبة.

وإذا كان الاشتباه السريري هو noninvasive عالية ونتائج الاختبار سلبية ، محدودة venography البطن مع الدروع الواقية من نتائج تعرض الجنين في أقل من 0.05 وقاعدة بيانات طلبات العودة ينبغي النظر فيها. إذا حرقفي أو تخثر يشتبه في الحوض ، venography الكامل لا يمكن أن يؤديها (الثنائية venography دون نتائج في التدريع تعرض الجنين <1.0 قاعدة بيانات طلبات العودة). تشخيص تجلط الوريد الحوض وvenography على نطاق واسع ، والتصوير بالرنين المغنطيسي قد تصبح طريقة التصوير من خيار في ظل هذه الظروف ، ولكن دورها لا يزال ليست محددة جيدا في المرضى الحوامل (4).

تشخيص انسداد رئوي (المؤسسة العامة) :

تشخيص المؤسسة العامة تقليديا تقيم في البداية مع التهوية بين المسح كساء (الخامس / س). للمركبات / س نتائج المسح في الحد الأدنى من التعرض للإشعاع لالجنين (أقل من 0.1 قاعدة بيانات طلبات العودة). ومع ذلك ، فإن أي نتيجة أخرى غير طبيعية أو احتمال كبير يتطلب إجراء مزيد من التجارب بسبب عدم كفاية دقة استبعاد المرضى في المؤسسة العامة التي يوجد عالية الاشتباه السريري. وللأسف ، عن 40-60 ٪ من الخامس / س بالاشعة غير تشخيصية في غير الحوامل السكان ، ويصبح من الضروري توفير مزيد من التقييم. وإذا كان الاختبار غير الغازية (IPG ، CUS) يكشف عن الأقرب الاصابة بجلطات الاوردة العميقة ، ومنع تخثر الدم بعد ذلك يمكن البدء في العلاج. وإذا كانت نتائج هذه الاختبارات سلبية ، ولكن الاشتباه السريري عالية ، ثم الرئة والأوعية وينبغي النظر في (5).

حساسية وخصوصية دوامة المقطعي المحوسب (ط م) في غير الحوامل لمرضى الشريان الرئوي سنترال embolus ما يقرب من 94 ٪. كما أنه قد كشف تشوهات أخرى من المؤسسة العامة المسؤولة عن الأعراض (الغشاء المحيط بالرئه الإراقة ، وتوحيد ، وانتفاخ الرئة ، الرئة الجماهير) ويمكن أن تكون أكثر تحديدا في المرضى الذين يعانون من مرض القلب والرئة الكامنة. ط م قد يكون من المفيد لتشخيص المؤسسة العامة ؛ غير أنه لا تزال هناك صعوبة في تحديد موثوقية emboli أقل مستوى من الناحية القطاعية. الرنين المغناطيسي الأوعية قد تكون واعدة أيضا ، ولكن التكنولوجيا الحالية حدود التصور الكافي من دون عيوب من الناحية القطاعية. كل من هذه التقنيات غير المدروس في الحمل.

أدوية منع تخثر الدم في الحمل :

التالية هي المصطلحات المستخدمة لوصف نظم الوقاية :

  1. جرعة منخفضة الوقاية -- جرعة ثابتة من anticoagulant نظرا 1-2 مرات في اليوم الواحد من دون استخدام الرصد الروتيني للتحقق من إطالة أمد العلاجية للتنشيط الجزئي thromboplastin الوقت (APTT).
  2. تعديل جرعة الوقاية -- anticoagulant ادارت لالوقاية لتحقيق الآثار العلاجية التقليدية ، نظرا ل2-3 مرات في اليوم الواحد مع تكرار التجارب المختبرية كافية للتحقق من APTT إطالة أمد لا يقل عن 1.5 إلى 2.5.

Heparin

وهناك قدر كبير من الخبرة السريرية مع استخدام heparin في الحمل. الشواغل الرئيسية مع استخدام heparin خلال فترة الحمل ليست الأم والجنين ولكن تشمل heparin التي يسببها ترقق العظام وheparin التي يسببها thrombocytopenia (ضرب). وهناك نوعان من heparin التي يسببها thrombocytopenia : حميدة ، يمكن الرجوع غير محصنة ضد شكل من أشكال حادة من نوع ومحصن ضد شكل من أشكال ضرب. حميد يحدث في المرضى ضمن الأيام القليلة الأولى من العلاج وعادة ما يحل في 5 أيام. وهذا الشرط لا يتطلب وقف العلاج heparin. فإن أقل شيوعا لكنه أكثر حدة النوع هو شكل من أشكال ضرب المناعي ، الذي يحدث داخل 5-14 أيام من كامل heparin جرعة العلاج في ما يصل الى 3 ٪ من المرضى وعلى نطاق واسع قد يؤدي إلى تخثر (5).

منخفضة الوزن الجزيئي Heparin (LMWH) قد يقلل من ثلاثة من التعقيدات الناجمة عن معيار heparin : النزيف ، ترقق العظام ، وthrombocytopenia. لا عبر المشيمة وميزة أخرى للLMWH هو أن الجرعات يمكن أن تقتصر على مرة أو مرتين يوميا. وإذا كان مختبر الرصد المستخدمة ، ورصد مستويات الذروة antifactor Xa كل 4-6 أسابيع ينبغي أن تستخدم مرتين يوميا وخاصة عندما تعطى جرعات منه. فإن تفعيلها thromboplastin الوقت الجزئي (APTT) لا تتطابق تماما مع anticoagulant أثر LMWH.

واق Heparin نظم في الحمل :
المصدر : المجتمع البريطاني لمبحث الدم المبادئ التوجيهية بشأن استخدام ورصد heparin 1998

Unfractionated Heparin

  1. جرعة منخفضة الوقاية :
    • 5000 -- 7500 يو كل 12 ساعة خلال الفصل الأول ؛ 7500 -- 10000 يو كل 12 ساعة خلال الفصل الثاني ؛ 10000 يو كل 12 ساعة خلال الأشهر الثلاثة الأخيرة من الحمل ما لم APTT هو مرتفعة. وقد APTT يمكن التحقق على المدى القريب وheparin إذا خفضت جرعة طويلة.
    أو
    • 5000 -- 10000 يو كل 12 ساعة طوال فترة الحمل
  2. تعديل جرعة الوقاية :
    • > 10000 يو مرتين في اليوم إلى ثلاث مرات في اليوم لتحقيق APTT من 1.5 -- 2.5

منخفضة الوزن الجزيئي Heparin (LMWH) :

  1. جرعة منخفضة الوقاية :
    • Dalteparin ، 5000 يو مرة أو مرتين يوميا ، أو enoxaparin ، 40 ملغ مرة أو مرتين يوميا
  2. تعديل جرعة الوقاية :
    • Dalteparin ، 5000 -- 10000 يو كل 12 ساعة ، أو enoxaparin ، 30-80 ملغ كل 12 ساعة

Heparin التي يسببها Thrombocytopenia :

مشكلة heparin التي يسببها thrombocytopenia ذو أهمية خاصة لممارسة التوليد لأنه كان هناك زيادة كبيرة في استخدام heparins أثناء الحمل. في الماضي ، heparins مخصصة للنساء الحوامل أو المعرضين لخطر لthromboembolism. ولكن النساء بشكل متزايد للتعامل تأمل في تحسين نتائج التوليد في حالات متلازمة antiphospholipid ، thrombophilias الموروثة ، دون تفسير لفقدان الحمل ، قبل دورية نيو انجلاند الطبية ، وإعاقة نمو الجنين قبل. فعالية لم يثبت بالنسبة لغالبية هذه الظروف.

Heparin التي يسببها thrombocytopenia هو متلازمة تتطلب كل من المختبرات السريرية (الإكلينيكية) ومعايير لأمر تشخيص (6). ويشمل هذا heparin التي يسببها thrombocytopenia تشكيل الاجسام المضادة وكذلك غير المبررة التي تقع في صفائح (أكثر من 50 في المائة) ، والآفات الجلدية في موقع الحقن ، وردود الفعل النظامية بعد الحقن في الوريد. الأجسام المضادة ذات الصلة الاعتراف اثنين epitopes التي شكلتها heparin ملزم لصفائح عامل 4. تقييم الفحوص أن الأجسام المضادة التي تنشط الصفائح (مثل السيروتونين الإفراج المقيد) هي أكثر تحديدا لheparin التي يسببها thrombocytopenia من immunoassays لheparin - 4 صفائح عامل الاجسام المضادة. ومن الضروري أن الأطباء الشاشة لتشخيص وheparin التي يسببها thrombocytopenia. حالة قد تحدث لمدة تصل إلى 3 ٪ من المرضى الذين يتعرضون لheparin. مخاطر أعلى مقارنة مع مجزأ مع انخفاض الوزن الجزيئي heparins ومع الجراحية مقارنة مع المرضى. ومن غير المألوف في الحمل لكن ما زال يحدث. حالة يحتمل أن المهووسين وبسبب (أ) (في بعض الأحيان إلى الوفاة) تخثري خطر من 30-75 ٪. Heparin التي يسببها thrombocytopenia يحدث عادة في غضون 14 يوما من بدء العلاج ، وتستند إلى الأدلة المتاحة التوصيات بشأن فحص في فئات معينة من السكان ، بمن فيهم النساء الحوامل.

الورفرين

الورفرين المشتقات عبر المشيمة وفي معظم الحالات نسبيا في بطلان الحمل ، ولذلك ، فهي تستخدم في المقام الأول بعد الولادة أو في المرضى الذين يعانون من أنواع معينة من الميكانيكية صمامات القلب. الورفرين استخدام ينبغي أن يقتصر على الثانية أو الثالثة في وقت مبكر الأثلاث في مجموعة مختارة من المرضى الذين طويلة heparin جرعة عالية من العلاج هو مبين بطلان نسبيا. ألف embryopathy الهيكل العظمي مما أدى إلى منقر epiphyses والأنف والأطراف hypoplasia يمكن أن يحدث عندما الورفرين يرد ما بين 6 الى 12 اسبوعا من الحمل. Midtrimester التعرض قد يؤدي إلى ضمور في الضوئية ، microcephaly ، والإنمائية تأخير. ويمكن أن يحدث نزيف في الجنين في أي وقت ، مما أدى إلى ارتفاع في معدل فقدان الجنين.

من هم المرشحون لthrombo بين الوقاية في الحمل؟
Thrombo بين الوقاية هو تعريف الإدارة من anticoagulants بسبب زيادة مخاطر الوريدية thromboembolism (VTE) خلال فترة الحمل بدلا من العلاج من حالة حادة. وكثيرا ما يمكن تحقيق ذلك باستخدام جرعة منخفضة نسبيا ، والتي لها تأثير على الحد الأدنى من تدابير للمختبر تجلط الدم. وهناك بعض ظروف بالغة الخطورة التي تتطلب تعديلات الجرعة العلاجية لتحقيق أعلى مستويات من منع تخثر الدم (تعديل جرعة الوقاية heparin). المرضى وفقا للشروط التالية هي الأكثر تعرضا للخطر وينبغي أن يكون تعديل جرعة heparin الوقاية :

  • صمامات القلب
  • Antithrombin الثالث مع نقص أو بدون تاريخ للتخثر
  • متلازمة Antiphospholipid
  • تاريخ الروماتيزمية وأمراض القلب مع الحالي atrial الليفي
  • متماثل الجينات العامل الخامس لايدن التحور ، متماثل الجينات prothrombin G20210A تحور
  • المرضى الذين يتلقون علاجا لمنع تخثر الدم المزمن المتكررة thromboembolism

كيف ينبغي أن تدار heparin إلى النساء أو الجلطة الحادة مع الزمن المضاف أثناء الحمل؟
thromboembolism الحادة المرتبطة بالحمل ويتطلب الحقن heparin بولس من 5000 يو (80 ملغ / كغ) ، يليه استمرار تدفق على الأقل 30000 ملغ لمدة 24 ساعة معاير لتحقيق كامل منع تخثر الدم. منع تخثر الدم الوريدي وينبغي الإبقاء لمدة لا تقل عن 5-7 أيام. المريض ويمكن بعد ذلك تغيير لالفرعي الجلدية heparin تعديل جرعة العلاج. APTT على الأقل 1.5-2.5 مرات السيطرة على جميع أنحاء الجرعات الفاصلة ، مماثلة للمرضى الذين ليسوا من الحوامل. heparinization العلاجية تحت الجلد الجرعات مع كل 8-12 ساعات ينبغي أن تستمر لمدة لا تقل عن 3 أشهر بعد حالة حادة. بعد 3 أشهر من العلاج heparinization الخبراء تختلف من حيث ما ينبغي عمله للفترة المتبقية من الحمل. بعض توصي باستخدام أقل جرعة من heparin تحت الجلد والبعض الآخر تشير إلى استمرار منع تخثر الدم والعلاجية للفترة المتبقية من الحمل (6).

Intrapartum وبعد الولادة الإدارة :

المرضى الذين يحتاجون إلى تعديل الجرعات العلاجية heparin أثناء فترة الحمل ، بما فيها تلك التي thromboembolism الأخيرة ، ومرضى القلب والصمامات الميكانيكية يمكن ان يتم تحويلها الى الوريد heparin في ذلك الوقت من حزب العمل وتسليم للاستفادة من نصف العمر القصير (1 ساعة ونصف). المرضى ويمكن بعد ذلك تحولت إلى الورفرين بعد الولادة. Heparin والورفرين العلاج ينبغي أن يتداخل لأول 5-7 أيام بعد الولادة حتى دولية تطبيع نسبة (INR) من حوالي 2.0-3.0 قد تحقق.

المرضى الذين يتلقون واق منع تخثر الدم مع heparin ينبغي إصدار تعليمات لحجب على الحقن في بداية العمل. المرضى الذين يحتاجون إلى تعديل جرعة ، وقائي لمنع تخثر الدم ظروف بالغة الخطورة يمكن استئناف heparin الحقن 4-8 ساعات بعد تسليم غير معقدة ، والورفرين يمكن أن تدار في صباح اليوم التالي. بعد الولادة جرعات منه للنساء على جرعة منخفضة واق heparin اختلافا واسعا ، على الرغم من أن جميع أن توافق على فترة مابعد هو واحد من ارتفاع المخاطر. لا توجد دراسات محددة لتوجيه نهج واحد في مثل هذه الحالات.

التخدير الإقليمي يمكن أن تدار على المرضى الذين يتلقون anticoagulants؟
epidural التخدير والعمود الفقري في المرضى الذين يتلقون anticoagulant مثير للجدل. سلامة epidural التخدير مع مرتين يوميا جرعات من LMWH يبعث على القلق وينبغي أن يكون حين بعد 24 ساعة من الحقن الماضي. Epidural التخدير ويبدو أن المرأة آمنة في اتخاذ unfractionated جرعة منخفضة heparin اذا كان APTT أمر طبيعي. epidural في بعض الأحيان أو في العمود الفقري hematomas التدهور العصبي يمكن أن تسبب الضرر ، بما في الأجل الطويل أو الشلل الدائم (7).

الوقاية من جلطة وانسداد رئوي :

وريدي thromboemblism شيوعا في شكل جلطة أو انسداد رئوي. بدائل لthromboprophylaxis المعتدلة للخطر لمرضى تشمل ما يلي : تخرج وتخزين انضغاط وضعت قبل الشروع في عملية جراحية أو أثناء الحمل واستمرت حتى المريض تماما المتنقلة أو على الأقل 3 أشهر بعد الولادة ؛ بالهواء المضغوط ضغط الأجهزة وضعت قبل الشروع في عملية جراحية واستمرت حتى المريض تماما المتنقلة ؛ unfractionated heparin (5000 وحدة) تدار تحت الجلد 2 قبل ساعات من الجراحة وكل 12 ساعة بعد الجراحة حتى التفريغ. منخفض الوزن الجزيئي heparin (dalteparin 2500 antifactor - Xa وحدات ، أو enoxaparin 40 ملغ) وتدار تحت الجلد ، 12 ساعة قبل الجراحة ومرة واحدة في اليوم حتى بعد العمل ابراء الذمة. بدائل لالوقاية لأعلى المخاطر المرضى تشمل ما يلي : الجمع بين الوقاية (مثل الجمع بين ضغط هوائي وإما جرعة منخفضة unfractionated heparin أو منخفضة الوزن الجزيئي heparin) ؛ النظر في استمرار انخفاض الوزن الجزيئي heparin الوقاية كما في العيادة الخارجية لمدة تصل إلى 28 يوما بعد العمل. وإذا كان للإدارة منخفضة الوزن الجزيئي heparin 12 ساعة قبل الجراحة هو غير عملي ، وينبغي أن الجرعات الأولية 6-12 ساعات بعد العمل. منخفضة المخاطر المرضى الذين تجرى لهم عمليات جراحية أو لا تتطلب الوقاية أخرى غير محددة في وقت مبكر التمشي (8).

Anticoagulants جديدة والحمل :

لعقود ، الدعائم الأساسية للanticoagulant العلاج قد heparins وفيتامين ك الخصوم. وبالرغم من أن هذه العقاقير فعالة تماما ، لديهم قيود خطيرة. مشتقات فيتامين ك تتطلب الرصد الوثيق للanticoagulant المستويات ، ونادرا ما تستخدم أثناء الحمل بسبب مخاوف من آثار غير مرغوب فيه الجنين. Heparins لا ضرر مباشر الجنين ولكن يجب أن تدار parenterally ونادرة ولكن قد تتسبب في آثار جانبية خطيرة. وقد دفعت هذه القيود البحث عن بديل anticoagulant المخدرات التي هي آمنة ، ومريحة ، فعالة ، وغير مكلفة. الواعدة العلاجية المتاحة حاليا تشمل مثبطات مباشرة من thrombin وعامل Xa. Lepirudin هو التهجين hirudin أن أعمال كنتيجة مباشرة thrombin المثبط. anticoagulants أخرى قد استخدمت بنجاح أثناء فترة الحمل في النساء مع heparin التي يسببها thrombocytopenia أو heparin الحساسية. Danaparoid ، مزيج من heparin ، dermatan ، وchondroitin الكبريتات ، وقد استخدم في هؤلاء المرضى ، والمخدرات لا يبدو عبر المشيمة. على الرغم من أن بعض المرضى قد عبر heparin من التفاعلات التي يتسبب فيها thrombocytopenia الأجسام المضادة مع danaparoid ، المخدرات ، ونادرا ما أسباب تدهور thrombocytopenia. Danaparoid ليست متاحة حاليا في الولايات المتحدة. آخر خيارا جذابا لهذه المرأة هو fondaparinux ، أ الاصطناعية pentasaccharide أن يحفز heparin ملزم لموقع antithrombin الثالث ، وعلى وجه التحديد التي تحول دون عامل Xa. Fondaparinux يعتبر من الفئة باء الدواء ولقد استخدمت بنجاح خلال فترة الحمل. المخدرات وقد طويلة نسبيا نصف العمر ، الذي يسمح لمرة واحدة يوميا ولكن الجرعات يشكل تحديا أثناء المخاض والولادة. على الرغم من أنها لا تعبر المشيمة في نماذج حيوانية ، كميات صغيرة تم اكتشافها في دم الحبل في حقوق الحمل (9). عدد آخر من المخدرات ، بما في thrombin مثبطات desirudin ، bivalirudin ، argatroban ، وximelagatran ، Xa المضادة للعملاء بما idraparinux وعدد آخر من المخدرات في المرحلة الثانية من التجارب ، وقد يكون من المفيد بدائل لheparins. وثمة مشكلة رئيسية جديدة مع anticoagulants (والأدوية بصورة عامة) هو أن عددا قليلا من العقاقير من أي وقت مضى في اختبار المرأة الحامل (أو ادارة الاغذية والعقاقير الامريكية وافقت عليها في الحمل) بسبب الخوف من غير مرغوب يؤثر على الجنين والمسؤولية المرتبطة بها.

فإن ادارة الاغذية والعقاقير الامريكية وافقت على hirudin لعلاج heparin الناجمة عن تخثر thrombocytopenia ومتلازمة. في الدراسات الحديثة ، كما التهجين hirudin قوية ومحددة thrombin المثبط فقد ثبت أن آمنة وفعالة بديلة لهذا المؤشر (10). ومن أهم مزايا lepirudin هو عدم وجود عبر التفاعل مع heparin الأجسام المضادة. Lepirudin أيضا نصف العمر (0.8 الى 2 ساعة) وهذا لا يحتاج الى البلازما العامل المساعد لعقاقير منع ممارسة العمل. المدرجة في مساوئ استخدام lepirudin هو الحاجة لمختبر الرصد الدقيق وخطر النزيف. lepirudin استخدام الحقن في الجرعات العلاجية في أواخر الحمل كبديل لheparin تم إنجازه مع الحد الأدنى من الأم والجنين الاعتلال. anticoagulant هذا البديل هو مناسب تماما لتلقي العلاج خلال الأشهر الثلاثة الماضية ، عندما قصيرة نصف الحياة وتعليق من العلاج أثناء المخاض والولادة من العوامل الهامة.

موجز

الحامل للمرضى الذين لديهم تاريخ معزولة بتجلط وريدي المتصلة مباشرة عابرة ، حدث في غاية thrombogenic التي يقوم عليها thrombophilia وقد استبعدت أن يكون قد عرض heparin الوقاية أو لا antepartum الوقاية خلال هذه الفترة. ومع ذلك ، فإنه ينبغي أن منصوح من خطر تعرضهم للthromboembolism ومن المرجح أن يكون أعلى من الطبيعية للسكان. واق الورفرين ينبغي أن تقدم لمدة 6 أسابيع بعد الولادة. الحامل للمرضى الذين لديهم تاريخ من مجهول العلة تخثر ، تخثر المتصلة بالحمل أو الشفوي استخدام وسائل منع الحمل ، أو تاريخ من تخثر مصحوبة thrombophilia الكامنة وغير متماثل الجينات للكل عامل لايدن الخامس التحور ، متعلق بالزيجوتات المتغايرة لكل عامل لايدن الخامس وprothrombin G20210A تحور أو في الثالث النقص وينبغي أن تقدم antepartum وبعد الولادة المنخفضة الجرعة heparin الوقاية.

المراجع :

  1. Cushman M, Tsai AW, White RH et al. Deep vein thrombosis and pulmonary embolism in two cohorts: the longitudinal investigation of Thromboembolism etiology. Am J Med 2004;117:19-25. (Level I)
  2. Chan WS, Anand S, Ginsberg JS. Anticoagulation of pregnant women with mechanical heart valves. Arch Intern Med 2000;160:191-196. (Level III)
  3. ACOG Practice Bulletin. Thromboembolism in Pregnancy. Number 19, August 2000
  4. Rosendaal FR. Venous thrombosis: the role of genes, environment, and behavior. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2005;1-12. (Level III)
  5. Holzheimer RG. Prophylaxis of thrombosis with low-molecular-weight heparin (LMWH). Eu J Med Res 2004;9:150-170. (Level III)
  6. Warkentin TE, Greinacher A. Heparin-induced thrombocytopenia: recognition, treatment, and prevention: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombotic Therapy. Chest 2005;127:416-421
  7. Food and Drug Administration (US). Subject: Reports of epidural or spinal hematomas with the concurrent use of low molecular weight heparin and spinal/epidural anesthesia or spinal puncture. FDA Public Health Advisory. Rockville (MD): FDA; available as: http://www.fda.gov/medwatch/safety/1997/antico.htm Retrieved September 4, 2008. (Level III)
  8. ACOG Practice Bulletin. Prevention of Deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Number 84; August 2007
  9. Silver RM. New anticoagulants and pregnancy. Obstet Gynecol 2008;112:419-420
  10. Chapman ML, Martinez-Borges AR, Mertz HL. Lepirudin for treatment of acute thrombosis during pregnancy. Obstet Gynecol 2008;112:432-433

© مركز صحة المرأة والتعليم