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Gestational Trophoblastic 疾病: 一个全面审查

WHEC 实践公报和临床管理指南为医疗保健提供者。教育津贴由Women ·的Health 提供和教育中心(WHEC) 。

Gestational Trophoblastic 疾病包括范围交关情况起源于胎盘。各种各样gestational trophoblastic 疾病的发生在美国是大约1 在600 治疗堕胎和1 在1,500 次怀孕。大约20% 患者将开发恶性sequelae 要求化疗的管理在hydatidiform 痣的搬空以后。有岗位槽牙gestational trophoblastic 疾病多数病人将有非变形的槽牙扩散或蔓延性痣, 但gestational choriocarcinomas 和变形的疾病可能显现出在这个设置。这个文件的目的将演讲当前的证据关于gestational trophoblastic 疾病的诊断、分级法, 和管理。

其它期限经常过去经常提到这些情况包括gestational trophoblastic 瘤形成和gestational trophoblastic 肿瘤。当前, 以敏感定量分析用试样为beta hCG 和潮流接近对化疗, 多数妇女以恶性gestational trophoblastic 疾病可能被治疗并且他们的再生作用被保存。组织学上分明疾病个体由这项一般术语包含包括完全和部份hydatidiform 痣、蔓延性痣、gestational choriocarcinomas, 和胎盘站点trophoblastic 肿瘤。Gestational choriocarcinomas 发生在大约1 在20,000 次- 40,000 次怀孕; 大约50% 在期限怀孕以后, 25% 在槽牙怀孕以后, 和剩下的人在其它gestational 事件以后(1) 。

Hydatidiform 痣

分类:

部份和完全hydatidiform 痣是分明疾病过程以典型细胞遗传, histologic, 和临床特点。患者的管理与完全和部份痣相似。它的分明特点是:

部份痣: 它的karyotype 最共同地是69, XXX 或69, XXY 。胎儿经常是存在并且羊膜, 胎儿红血球通常是存在。焦点易变的villous 肿鼓和焦点, 轻微减轻trophoblastic 扩散是部份痣的特征。临床介绍也许是被错过的堕胎, 子宫大小也许是小为gestational 年龄, 膜叶黄素囊肿并且医疗复杂化是罕见的。岗位槽牙恶性sequelae 是 <5%.

相片从Rosai 和Ackerman 的外科病理学(Mosby Elsevier 有限的出版者的会员)


部份痣与附加的胎儿。诊断由切片检查法和流程证实了cytometry 。胎儿没有显示反常性和被连接了到痣由正常脐带。(Pedro J. Grases Galofr3e 博士礼貌)


部份痣显示绒毛和被隔绝的trophoblastic 细胞scalloping 被埋置在stroma 。

完成痣: 它的karyotype 最共同地是46, XX 或46, XY 。胎儿和羊膜, 胎儿红血球通常是缺席的。Villous 肿鼓和trophoblastic 扩散是散开(轻微对严厉) 。临床介绍通常是子宫大小50% 大为gestational 年龄, 膜叶黄素囊肿的发生是大约15-25% 。岗位槽牙恶性sequelae 是大约6-32% 。


完成痣。所有绒毛明显胀大。(Pedro J. Grases Galofr3e 博士礼貌)


完成痣显示大绒毛以stromal 肿鼓和被标记的trophoblastic 扩散。

诊断:

Hydatidiform 痣通常被诊断在怀孕期间第一三个月。最共同的症状是反常灵菌。其它标志和症状包括子宫扩大大于被期望为gestational 年龄、缺席胎儿心脏口气、卵巢的囊状扩大, hyperemesis gravidarum, 和一个反常地高水平hCG 为gestational 年龄。这些特点出现在第一三个月应该使临床工作者警觉对槽牙怀孕的可能性。怀孕导致的高血压在前半怀孕, 虽然不凡, 是暗示的hydatidiform 痣。散开混杂的echogenic 样式的超声波研究结果替换胎盘, 由绒毛和子宫内血块导致是槽牙怀孕诊断特点。


共存痣和胎儿。 (a) 横向扫瞄说明胎儿身体(Fb), 胎盘(p), hydatidiform mole(M), 和umbilicus(u), (b)纵向扫瞄5 cm 在midline 右边。胎儿(f) 是存在在一gestational sac 之内。P, 胎盘; B, 母亲膀胱; u, umbilicus 。
一经典mole(m) 的横向扫瞄与双边膜叶黄素囊肿(c)

为hydatidiform 痣被怀疑在搬空之前的患者, 以下测试被推荐:

  • 完全血液计数以小片决心
  • 凝结的作用研究
  • 肾脏和肝功能研究
  • 血型与抗体屏幕
  • hCG 水平的决心
  • 前搬空胸部Ｘ光

处理槽牙搬空的潜在的复杂化在一名妇女与一个大子宫体, 考虑应该被给予进行搬空在设施以加护病房、血库, 和麻醉服务。为多数患者搬空更喜欢的方法是吸D&C 。搬空通常进行与患者在一般麻醉之下, 但地方或地方麻醉也许被使用为有一个小子宫体的一名合作患者。在某些情况下, 超声波教导也许促进子宫体的完全搬空。静脉内催产素被执行在子宫颈膨胀和手术后地继续几个小时之后。Rh 消极患者应该治疗与anti-D 免疫球蛋白在搬空以后即使胎儿红血球不应该是存在在一个完全痣。肺复杂化频繁地被观察在槽牙搬空附近的时期在患者之中与明显的扩大的子宫体。呼吸困厄综合症状可能由高产充血的心力衰竭造成由贫血症造成或甲状腺机能亢进、preeclampsia 或医原性可变的超载。

子宫切除以adnexa 的保存是选择对吸D&C 为槽牙搬空在不希望保存生育子女的选择的患者。子宫切除减少恶性岗位槽牙sequelae 风险与搬空比较由D&C 。但是, 岗位槽牙gestational trophoblastic 疾病风险在子宫切除依然是大约3-5% 之后, 和这些患者应该手术后地被监测以连续hCG 水平。

管理在Hydatidiform 痣的搬空以后:

在槽牙搬空以后, 它是重要仔细地监测所有患者及时地诊断和治疗恶性sequelae 。口服避孕药不增加岗位槽牙gestational trophoblastic 疾病的发生或不修改hCG 价值退化的样式(2) 。在被提供的宽恕的完成以后6-12 个月, 渴望的妇女怀孕也许中断避孕, 并且hCG 监视也许被中断。患者与预先的部份或完全痣有一种10-fold 增加的风险(1-2% 发生) 第二个hydatidiform 痣在一次随后怀孕。所以, 所有未来怀孕应该由早期的产科超声波评估。

各种各样的hCG 标准使用诊断岗位槽牙gestational trophoblastic 疾病。最近, 妇产科医师的国际联盟和产科医生(FIGO) 规范化了hCG 标准为诊断岗位槽牙gestational trophoblastic 疾病(3) 。以下标准由FIGO 提议:

  1. 4 价值hCG 水平高原加上或减10% 记录了在3 个星期的期间(几天1,7,14 和21) 。hCG 水平增量超过10% 3 价值被记录在2 个星期的期间(几天1,7, 和14) 。可发现的hCG 坚持超过6 个月在槽牙搬空以后。
一次新子宫内怀孕应该排除根据hCG 水平和ultrasonography, 特别是当有是长的延迟在连续hCG 水平和不顺从后续以避孕。恶性sequelae 诊断依照由对化疗的需要表明依照早先被提及包括hCG 水平高原或增量在hydatidiform 痣的搬空, choriocarcinomas histologic 诊断或蔓延性痣以后根据研究结果从子宫转移的临床或放射性证据的刮术, 或证明。只要hCG 价值是越来越少的在槽牙搬空以后, 没有角色为化疗。但是, 如果hCG 水平增加或高原在几个星期, 直接评估和治疗为恶性岗位槽牙gestational trophoblastic 疾病被表明。

预防疾病的化疗的角色:

有致命逸事案件由预防疾病的化疗造成并且预防疾病的化疗不消灭对岗位搬空继续采取的行动的需要。在服从的患者, 低病态和必死由监测有连续hCG 决心病人和设立达到化疗只在有岗位槽牙gestational trophoblastic 疾病病人胜过定期预防疾病的化疗的潜在的风险和小好处。二项被随机化的研究评估了预防疾病的化疗在槽牙搬空(4) 以后。在一项研究中, methotrexate 一条唯一路线和folinic 酸使岗位槽牙trophoblastic 疾病降低的发生从47.4% 到14.3% (p<.05) 病人跟高-[ risk] 痣(当作定义[ by] [ hCG] 对准好比100，[ 000] [ mIU/mL,] 或[ ] 母系的大小好比[ gestational] 变老，与卵巢的大小好比6[ cm,)] 除了之外发生减少在内病人跟低-冒的危险痣。 病人谁接受预防药化学疗法但发展邮件-臼齿[ trophoblastic] 疾病[ required] 另外化学疗法比那些谁暴露到预防疾病的化学疗法。 在内2书房，单一的课程中预防药[ dactinomycin] 给到病人在后疏散中高-[ risk] 痣。 邮递-臼齿[ trophoblastic] 疾病发生在内50%中控制[ group,] 比较跟[13.8%]中处置[ group.] 在内两都书房有死亡在内处置或控制团体成为的原因在之前[ gestational] [ trophoblastic] 疾病或处置毒性。

Hydatidiform 痣和共存胎儿:

一个胎儿的共存以胎盘的槽牙变动是相对地罕见的, 发生在1 在22,000 -100,000 次怀孕。各种各样的标准使用评估这些怀孕。比较singleton hydatidiform 痣, 双胞胎怀孕与胎儿和痣具有增加的风险为岗位槽牙gestational trophoblastic 疾病, 以患者的更高的比例有变形的疾病和需要多代理化疗。在患者之中与继续怀孕的共存痣和胎儿, 子集开发早期的复杂化导致怀孕的终止在胎儿生活能力之前, 以岗位槽牙gestational trophoblastic 疾病一种明显增加的风险, 与怀孕继续入第三三个月的患者比较。主要先天反常性未被报告在生存的婴儿。为患者与共存的hydatidiform 痣和胎儿被怀疑根据超声波研究结果, 没有清楚的指南为管理。如果怀孕的继续渴望, 胎儿karyotype 应该被获得, 胸部Ｘ光执行筛选为转移, 和连续清液hCG 价值被监测。这些患者是在一种增加的风险为怀孕的医疗复杂化要求搬空, 包括灵菌, preterm 劳方, 和怀孕导致高血压。他们应该被建议关于这些风险和岗位槽牙trophoblastic 疾病增加的风险在搬空或交付以后。如果胎儿karyotype 是法线, 主要胎儿畸形由超声波考试排除, 并且没有变形的疾病, 它的证据是合理允许怀孕继续除非与怀孕相关的复杂化强迫交付。在交付以后, 胎盘应该被评估并且患者严密组织学上被跟随以连续hCG 价值, 相似与一名妇女的管理与singleton hydatidiform 痣。

"幽灵hCG" 或假正面hCG 价值:

很少, 患者坚持地举起了hCG 水平但随后被发现有一个假正面hCG 分析用试样结果, 有时在接受化疗或手术以后为被假定的恶性gestational trophoblastic 疾病。有假正面hCG 价值多数病人有低级hCG 海拔, 但偶尔地重视更加高级比300 mIU/mL 被记录了。假正面hCG 重视结果从干涉以hCG immunometric 三明治分析用试样, 经常导致由未指明的heterophilic 抗体在患者的清液(5) 。许多这些患者有一次未定义早先怀孕事件, 没有变形的疾病的幅射线照相的证据。它重要排除假正面hCG 价值的可能性在服从这些患者之前对子宫切除或化疗为gestational trophoblastic 疾病。

恶性Gestational Trophoblastic 疾病:

临床介绍和诊断:

    恶性gestational trophoblastic 疾病的临床介绍是重要在确定治疗和结果比精确histologic 诊断。它包括:
  • 非侵入性的trophoblastic 扩散
  • 蔓延性痣
  • Gestational choriocarcinomas

恶性gestational trophoblastic 疾病的最罕见的形式, 胎盘站点trophoblastic 肿瘤, 可能跟随任一次怀孕。期限蔓延性痣被使用描述疾病被限制对子宫体和为侵略直接地入myometrium edematous chorionic 绒毛的出现描绘以trophoblastic 扩散。扩张和刮术(D&C) 应该被避免防止病态和必死由子宫穿孔造成。Gestational choriocarcinomas 倾向于患早期的系统转移(阴道、肺、肝脏, 并且脑子是最共同的站点), 并且化疗应该及时地被创始避免灵菌复杂化在变形的站点。

胎盘站点trophoblastic 肿瘤是相对地罕见的和为缺乏绒毛描绘以中间trophoblast 细胞的扩散。相对地hCG 的更低的水平由这些肿瘤藏匿(6) 。手术假设在胎盘站点trophoblastic 肿瘤的管理的一个重要角色和多数患者有疾病被限制对子宫体和由子宫切除治疗。

相片从Rosai 和Ackerman 的外科病理学(Mosby Elsevier 有限的出版者的会员)


子宫choriocarcinoma 显示典型的高度出血性的出现。
syncytiotrophoblast 和cytotrophoblast 亲密的搀合物在choriocarcinoma 。

岗位槽牙gestational trophoblastic 疾病最频繁地被诊断根据增加或plateauing hCG 价值。妇女以恶性gestational trophoblastic 随后而来的非槽牙怀孕也许有疾病微妙的标志和症状, 使诊断困难。反常灵菌超过6 个星期跟随任一次怀孕应该被评估与hCG 测试排除一种新怀孕或gestational trophoblastic 疾病。

恶性Trophoblastic 疾病的分级法和分类:

    三个系统被使用分类有恶性gestational trophoblastic 疾病病人:
  • 世界卫生组织(世界卫生组织) 预断索引比分
  • 临床分类系统从早期的经验显现了出以化疗为患者治疗在健康全国学院(NIH)
  • FIGO 分级法系统, 2000 年被校正。

世界卫生组织预断索引比分的2000 FIGO 修改消灭了患者和一致血型的决心因为这些不是一致地可利用的并且巩固了风险类别入低风险(总比分少于7) 和高风险(总比分7 或更高) 类别。新FIGO 风险索引并且规范化了放射性研究被使用为确定转移的数量和大小。临床分类由NIH 带领频繁地被使用在美国。这个系统分离有非变形的疾病病人因为实际上有非变形的疾病所有病人可能被治疗使用最初的唯一代理化疗, 不管低风险。有变形的疾病病人被细分进一步根据关联以对最初的唯一代理化疗的反应的出现或缺乏因素。有任一个高风险临床因素的患者被分类作为有穷预测疾病。这些患者是不仅在一个增加的失败的风险唯一代理化疗的而且有死亡一种增加的风险如果治疗与疗法跟随多代理养生之道与患者比较接受最初的多代理养生之道 (7) 的唯一代理。实际上所有死亡从恶性gestational trophoblastic 疾病发生在归入穷预测变形的疾病类别的妇女之中, 并且这些患者应该被认为有高风险疾病。

一般考虑为恶性gestational trophoblastic 疾病的评估:

一旦恶性gestational trophoblastic 疾病诊断被怀疑或建立, 直接评估为转移和风险因素是必须的。与历史和体格检查一起, 以下实验室研究应该被进行: 完全血液计数以小片决心、凝结的作用研究、肾脏和肝功能研究、血型和抗体基础线(前疗法) hCG 水平的屏幕, 和决心。X-射线胸口或胸口的计算机化的X线体层照相术(CT) 扫瞄、骨盆ultrasonography 、脑子磁共振图象或CT 扫瞄, 和abdomino 骨盆CT 以对比或磁共振图象扫瞄被推荐评估程度转移。恶性gestational trophoblastic 疾病多血脉性的转移导致肺或偶尔的阴道损害。动脉转移通常发生在肺转移建立了之后; 因此, 一名病人的极小的评估有岗位槽牙gestational trophoblastic 疾病是胸部Ｘ光。如果肺损害被查出, 腹部和脑子的进一步想象应该执行辨认可能的肝脏或脑子转移。

非变形的gestational trophoblastic 疾病的治疗:

有这个情况所有病人可能根本上被治疗, 通常没有子宫切除。每周肌肉内methotrexate 在30-50 mg/m2 药量依照由Gynecologic Oncology 小组报告是治疗更喜欢的选择(8) 。化疗继续直到hCG 价值到达了正常水平; 一条另外的路线被执行在第一正常hCG 价值被记录了之后。血液学索引应该仔细地被监测在化疗期间, 但重大hemotologic 毒力是少有的在患者之中治疗与每周methotrexate 。患者应该有正常肾脏和肝功能在各种治疗之前因为methotrexate 由肾脏整个地排泄, 能导致肝毒力。Dactinomycin 可能并且被使用作为一种唯一代理疗法以好结果。早期的子宫切除可能变短期间和相当数量化疗必需导致宽恕。所以, 各名患者的欲望为未来生育力应该被评估在治疗起始。许多专家喜欢执行子宫切除在化疗期间的一级循环和继续化疗的管理为2 个周期在一次消极hCG 测量被获得了之后。化疗在子宫切除是需要的之后直到hCG 价值变得正常。

hCG 水平到达高原或增量在疗法期间的患者的应该被交换对供选择的唯一代理养生之道。如果转移出现或供选择的唯一代理化疗失败, 患者应该治疗以多代理养生之道。子宫切除应该被考虑在是加工困难的对化疗和遗骸的被限制对子宫体的患者。整体治疗率为有非变形的疾病病人是几乎100% 。

低风险变形的gestational trophoblastic 疾病的治疗:

这些患者可能成功地治疗以最初的唯一代理养生之道。经常, 这包括5 天的治疗使用methotrexate 或静脉内dactinomycin 被回收在14 天间隔时间。大约40% 这些患者将要求供选择的疗法达到宽恕。子宫切除与化疗一道也许还减少相当数量化疗必需达到宽恕在这些患者。化疗的1-2 个周期应该被测量在第一正常hCG 水平以后。再现率是少于5% 在患者之中成功地治疗为低风险变形的疾病。

高风险变形的gestational trophoblastic 疾病的治疗:

患者与1 或更多临床分类系统风险因素或FIGO 风险比分7 或更高有高风险疾病。他们要求多代理化疗以另外的手术或辐射经常被合并治疗。生存率报告了由trophoblastic 疾病中心被报告了一样高象84% 。进取的治疗以多代理化疗是一个重要组分为这些患者的管理。三倍疗法与methotrexate, dactinomycin 和或chlorambucil 或cyclophosphamide 是标准养生之道许多年在美国。最近养生之道合并了etoposide 有或没有cisplatin 组合疗法以成功的更高的速率以一种增加的风险为白血病在幸存者(9) 。

大脑转移的管理是有争议的。放射治疗使用在化疗的同时为限制深刻出血性的复杂化从这些转移。脑子辐照区域与系统化疗被结合为这些转移是成功的在控制脑子转移与治疗鼠由75% 决定在患者。最佳的治疗为肝脏或转移其它高风险站点未建立。以强烈的化疗, 另外的手术也许是必要控制出血从转移, 去除chemo 抗性疾病, 或治疗其它复杂化稳定高风险患者在疗法期间。化疗被至少2 维护化疗-3 条路线继续直到hCG 价值正常化了, 跟随希望根除所有可实行的肿瘤。大约13% 高风险疾病患者开发再现在达到一个最初的宽恕以后。

监视跟随化疗的完成:

在宽恕患者应该进行hCG 水平的连续决心在2 星期间隔时间为第一3 个月宽恕和然后在1 个月间隔时间之后直到监视显示了1 年正常hCG 水平。再现风险在1 年宽恕以后是少于1%, 但晚再现很少被观察了。患者应该被建议使用荷尔蒙避孕的一个可靠的形式在第一年宽恕期间。由于1-2% 风险为第二个痣在随后怀孕, 早期超声波考试被推荐为所有未来怀孕。那里不看来是在先天畸形或其它复杂化风险的增量与怀孕有关。

预断因素和FIGO 分级法系统:

FIGO 分级法系统当前是标准分类和使用为报告结果。患者被分配一个解剖阶段和风险比分。在FIGO 阶段I, 疾病被限制对子宫体; 在阶段II, 疾病延伸在子宫体外面但对生殖结构被限制; 在阶段III, 肺介入是明显的由胸部Ｘ光; 并且在阶段IV, 其它系统转移发生过。因而一名妇女以阶段IV-14 疾病会传播转移和一个高风险比分, 但是阶段I-3 会表明疾病被限制对子宫体以少量风险因素。总风险比分为患者由增加获得各自的比分为各个预断因素。一个总比分0-6 低风险, 但是比分7 和更高是高风险(10) 。

预断因素与0 点比分为各个项目是: 年龄少于39 年; hydatidiform 痣在早先怀孕; 少于4 个月在怀孕之间; 少于1,000 预处理hCG (milli 国际units/mL); 最大的肿瘤包括子宫体少于3 cm; 没有转移。

预断因素与1 点比分为各个项目是: 年龄更老比39 年; 堕胎在早先怀孕; 4-6 个月在怀孕之间; 1,000 到10,000 预处理hCG (milli 国际units/mL); 最大的肿瘤包括子宫体是3-4 cm; 转移位于脾脏或肾脏; 1-4 转移。

预断因素与2 点比分为各个项目是: 早先条款怀孕; 6-12 个月在怀孕之间; 大于10,000 到100,000 预处理hCG (milli 国际units/mL); 最大的肿瘤包括子宫体是5 cm 或更大; 转移位于胃肠道; 4-8 转移; 唯一药物化疗的早先失败。

预断因素与4 点比分为各个项目是: 超过12 个月在怀孕之间; 大于100,000 预处理hCG (milli 国际units/mL); 转移位于脑子或肝脏; 超过8 转移; 化疗包括的二种的早先失败或更多药物。

总结:

反常灵菌超过6 个星期跟随任一次怀孕应该被评估与hCG 测试排除一种新怀孕或gestational trophoblastic 疾病。在有槽牙怀孕病人, 搬空更喜欢的方法是吸D&C 。在槽牙搬空以后, 所有患者应该被监测以连续hCG 决心及时地诊断和治疗恶性sequelae 。口服避孕药被展示是安全和有效的在post-treatment 监视期间根据被随机化的受控试验。假正面测试结果应该被怀疑如果hCG 价值高原在相对地低水平, 不反应治疗回旋, 譬如methotrexate 授予为一次被假定的坚持痣或宫外的怀孕。在服从的患者, 低病态和必死由监测有连续hCG 决心病人和设立达到化疗只在有岗位槽牙gestational trophoblastic 疾病病人胜过定期预防疾病的化疗的潜在的风险和小好处在一次槽牙怀孕的搬空以后。

妇女以非变形的gestational trophoblastic 疾病应该被治疗以唯一代理化疗。为妇女以非变形的gestational trophoblastic 疾病, 肌肉内methotrexate 30-50 mg/m2 每周药量被发现最有效的治疗当考虑到效力、毒力, 和费用。妇女以高风险变形的gestational trophoblastic 疾病应该被治疗以多代理化疗。这包括三倍疗法与methotrexate, dactinomycin, 和或chlorambucil 或cyclophosphamide 。最近养生之道更加进一步合并etoposide 有或没有cisplatin 组合化疗。

参考:

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