?>
Тошнота и рвота во время беременностиWHEC практики Бюллетень и клинических управления Руководство для медицинских работников. Образования гранта, предоставленного здоровья женщин-образовательный центр (WHEC). Без сомнения, тошнота и рвота являются частыми побочными эффектами беременности. "Утренняя болезнь", по оценкам, затрагивает примерно 75% всех беременных женщин. Эти симптомы обычно начинаются вокруг беременности от 5 до 6 недель, при этом большинство пациентов, испытывающих разрешения симптомов на 16 недель, и только около 10% пациентов будет иметь сохранение тошноты во время беременности. Тошнота и рвота при беременности влияет на 50% до 90% беременных женщин и колеблется от легкой до умеренной к более тяжелой рвоты беременных, что усложняет 0,3% до 2% беременностей (1) . Не имея одно единое определение, рвота беременных является клиническим диагнозом характеризуется тяжелым и трудно рвота и часто ассоциируется с сопутствующей потерей веса (определяется как> 5% до беременности вес), кетонурия, обезвоживание, метаболический алкалоз, и электролитные нарушения (2) . Более чем его влияние на качество жизни, рвота беременных может привести к серьезным медицинским осложнениям. Поэтапный подход, включающий нефармакологические и фармакологические меры поможет вам и вашему пациенту эффективно управлять связанными с беременностью тошноту. Соответствующий индекс подозрения и организованный подход к идентификации и терапия может помочь обеспечить максимальную пользу для профессионального здравоохранения и пациентом. Цель этого документа заключается в обсуждении соответствующей диагностике и лечении рвоты беременных улучшить качество жизни пациента и обеспечивают наилучшую матерей и новорожденных. Цели обучения должны дифференцироваться рвота беременных от обычного "утренняя тошнота", используя диагностические критерии, определить матери и плода, риск рвоты беременных и предложить стратегии лечения для поддержания увлажнение и питание. Чем больше общих тошноты и рвоты при беременности негативно влияет на качество жизни беременных женщин, снижается производительность труда, и отрицательно влияет на семейную динамику. Гиперемезис беременныхЭпидемиология и факторы риска ЭтиологияГиперемезис беременных характеризуется стойкими, сильная тошнота и рвота. Хотя точный патогенез этого заболевания неизвестна, его этиологии, вероятно, многофакторная. Много теорий было предложенную и включают гормональные изменения, психологических состояний, и эволюционной адаптации (8) . Хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) и его различных изоформ были вовлечены в патогенез тошноты и рвоты при беременности (9) . Сыворотка уровень ХГЧ пика в первом триместре беременности, а также изменения его концентрации отражают клинического течения тошноты и рвоты при беременности и рвоты беременных. Возможная роль ХГЧ также поддерживается тем фактом, что женщины с многоплодной беременностью и молярной беременностью, условия с более высоким уровнем ХГЧ, подвергаются более высокому риску. Эстроген и прогестерон были рассмотрены играть роль в развитии тошноты и рвоты при беременности и рвота беременных (4),(9) . Несмотря на то, неподтвержденные, прогестерона могут быть вовлечены в изменения моторики желудка, которая, кажется, коррелируют временно с симптомами тошноты и рвоты при беременности. В то время как старых теорий предположили, что тошнота и рвота при беременности может иметь психологическую предрасположенность и может представлять основные психосоматические заболевания или измененный ответ женщины на стресс, последние исследования не обнаружили такой связи (4),(9) . Другая теория предполагает, что тошнота и рвота при беременности развивается как эволюционное преимущество для защиты матери и плода от возможных токсичных продуктов, особенно в первом триместре беременности (9) . Нейроанатомию рвоты у людей была хорошо изучена. "Рвотный центр" существует в спинно-боковом ретикулярной формации ствола мозга и зоне хеморецепторов триггер находится в районе postrema продолговатого мозга. Сигнал проходит по афферентным волокнам блуждающего нерва в зоне хеморецепторов триггер, стимулирует рвотный центр и вызывая рвоты. Некоторые данные свидетельствуют, что распространенность рвоты беременных меняется в зависимости от этнической принадлежности. Одно исследование показало, что женщины, родившиеся в Западной Европе была самая низкая распространенность рвота беременных, в то время как женщины, родившиеся в Индии и Шри-Ланке была самая высокая - лишь разницей, что не может быть объяснено социально-экономических факторов (10) . Там также, как представляется, высокая распространенность тяжелой тошнотой и рвотой среди родственников пациентов с диагнозом рвота беременных, указывая на возможную генетическую компоненту (5). Клинические особенностиНезависимо от этиологии, организованном подход может помочь ускорить выявление проблемы. Отсутствие стандартной четкости форме, рвота беременных является клинической одним из исключений. Симптомы обычно присутствующие на 5 до 6 недель беременности, пик 8 до 9 недель, а в 60% случаев, решить к концу первого триместра беременности (11) . Тем не менее, от 10% до 20% женщин остаются симптоматическое течение третьего триместра. Вопреки распространенному термин «утренней тошнотой», 80% женщин сообщают о симптомах, происходящих в течение дня. Клинического течения тошноты и рвоты при беременности зависит от тяжести симптомов, которые варьируются от легкой тошноты до рвоты беременных. Инструмент был разработан для количественной оценки тяжести тошноты и рвоты при беременности и следить за его клиническое течение. PUQE (беременность уникальный количественного рвота и тошнота) забил Индекс включает в себя ежедневное количество эпизодов рвоты, тошноты длиной в день в час, и число эпизодов рвоты (10) . Изменение PUQE оценка была разработана, чтобы принять во внимание тошнота и рвота, происходящие в первом триместре беременности, а не в предыдущий день (11) . Высшие оценки коррелируют с тяжестью симптомов и указать, какие женщины требуют оценки для обезвоживания и нарушения электролитного баланса. Эти инструменты могут быть использованы для мониторинга тяжести симптомов. В дополнение к выявлению степени тяжести тошнота и рвота, истории болезни пациента должны быть направлены, чтобы исключить альтернативные этиологии, таких как GI условиях; мочеполовых инфекций, метаболические, эндокринологические, неврологические расстройства, психические расстройства, а также другие связанные с беременностью явлений. В то время как женщины с мягкой и умеренной тошноты и рвоты при беременности, как правило, нормальные жизненные и ничем не примечательный физическое обследование, женщины с неукротимой беременных обычно отображают признаки и симптомы обезвоживания. Боль в животе, лихорадка, головная боль, гипертония, зоб, изменения в привычках кишечника, и неврологических симптомов при осмотре указывают на необходимость дальнейшей оценки, чтобы исключить другие клинические лиц, потому что дифференциальная диагностика тошноты и рвоты при беременности широк. Хеликобактерной инфекции следует рассматривать у пациентов, которые не реагируют на лечение, имея в виду, что ранняя беременность не противопоказание для эндоскопической диагностики (12). Дифференциальная диагностика Гиперемезис беременныхЖелудочно-кишечные условия: гастроэнтерит, болезни желчного тракта, гепатита; ГЭРБ (гастроэзофагеальной рефлюксной болезни), кишечная непроходимость, язвенная болезнь, панкреатит, и аппендицит. Мочеполовые условиях тракта: пиелонефрит и почечнокаменной болезни. Метаболический условия: гипертиреоз, болезнь Аддисона, диабетический кетоацидоз, и гиперпаратиреоза. Неврологические расстройства: псевдоопухоль мозговой; вестибулярных поражений; мигрени, и опухоли центральной нервной системы. Разные условия: токсичность препаратов и психологических условиях. ДиагностикаКлинические критерии диагностики рвоты беременных включают тошноту и рвоту реагирует на обычные амбулаторные медиальная управления, потеря веса превышает 5% до беременности масса тела, кетонурия, и неправильные выводы лаборатории. Полный медицинский осмотр следует начинать с оценки веса, температуры, ортостатическая давление крови, частоту сердечных сокращений и частоты дыхания. Ищите признаки обезвоживания, в том числе сухость слизистых оболочек и бедных тургор кожи, в дополнение к оценке для зоб, перитонеальных симптомов, эпигастральной / брюшной нежность, размеры матки, и реберно нежность углом. Лабораторные исследования В до 60% пациентов с неукротимой беременных, уровень тиреотропного гормона (ТТГ) может быть уменьшена из-за перекрестной реактивности между α-субъединицы ХГЧ и рецептора ТТГ (4),(8) . Переходный гипертиреоз, как правило, самоограничения и клинически незначимыми и не требуют антитиреоидные терапии. Таким образом, нет необходимости регулярно проверять тесты функции щитовидной железы у женщин с предполагаемым беременных рвота, за исключением, если есть истинная забота о диагностике болезни Грейвса. Гиперемезис беременных отличается от другой этиологии гипертиреоза отсутствием офтальмопатии, зоб и общие признаки и симптомы гипертиреоза (изменения в привычках кишечника, тремор, и тепло с ними нетерпимости). Хотя, рвота беременных может быть связано с мягким высот в свободный Т4 и нормальном уровне Т3, у пациентов с истинной гипертиреоз дисплей очевидным высотах и в Т3 и Т4 в дополнение к повышенным ТТГ-рецептора уровень антител. Изображениями Перинатальные исходыМатеринская Новорожденным УправлениеНефармакологические Меры Имбирь, который рекомендуется в качестве первой линии мера для тошноты и рвоты при беременности, стимулирует GI-тракта подвижности и была показана для улучшения симптомов тошноты и рвоты (16) . Это, кажется, не быть связано с повышенным риском развития побочных эффектов во время беременности, но это может ингибировать функцию тромбоцитов, и в теории может привести к увеличению риска кровотечения. Таким образом, имбирь не должны использоваться у женщин, предрасположенных к кровотечения нарушения (4) . Акупрессура браслеты были изучены для лечения тошноты и рвоты при беременности, с противоречивыми результат (17) . Некоторые индивидуальные испытания показали снижение симптомов с P6 терапия акупрессура, но в недавнем обзоре Cochrane, оно не было найдено значительно более эффективны, чем плацебо. Фармакологические меры Антигистаминные препараты, которые непосредственно подавляют гистаминовых рецепторов и косвенно влияют на вестибулярный аппарат, снижение стимуляции мозговой центр рвоты, тем самым обеспечивая облегчение от тошноты и рвоты при беременности (16) . Дименгидринат, димедрол, и меклизин широко используются антигистаминные препараты от тошноты и рвоты при беременности. Общие побочные эффекты включают в себя седативный эффект, сухость во рту, запоры. С ограниченным профилем безопасности, антагонисты допамина являются дополнительными второй линии терапевтические возможности для лечения тошноты и рвоты при беременности и рвоты беременных. Потому что дофаминовых рецепторов в желудке, тормозят моторику желудка, антагонисты допамина действуют как противорвотные средства во время эпизодов тошноты и рвоты (16). Три основных классов дофамин рецепторов существуют: фенотиазины (прометазин и прохлорперазин), бензамидов (метоклопрамид), и бутирофеноны (дроперидол). Антигистаминных прометазин является наиболее часто используемым антагонист дофамина и его плода безопасности и эффективности материнской были созданы в больших группах пациентов (17) . Соблюдайте осторожность при назначении фенотиазины, потому что дистонии и экстрапирамидные симптомы могут возникать при длительном применении и высоких дозах. В последнее время продуктами и лекарствами США (FDA) обновляются наркотиков маркировки для использования прохлорперазин в третьем триместре беременности из-за возможного риска экстрапирамидных эффектов у новорожденных (19). Метоклопрамид является promotility агента обычно используется для лечения тошноты и рвоты или беременности. Его эффективность может быть похожа на прометазин, хотя и имеет меньше побочных эффектов (таких, как успокоение и головокружение) (20) . Его профиль безопасности во время беременности была хорошо известна. Лекарственно-индуцированного нарушения движения, также вызывают озабоченность в долгосрочной пользователей метоклопрамид, и FDA выпустило предупреждение о коробках ее использования. Несмотря на доказанную эффективность при лечении рвоты беременных, дроперидол другой антагонист дофамина, который сейчас используются реже из-за его проблем безопасности. Это было связано с продлением интервала QT и трепетание-мерцание, хотя эти побочные эффекты возникают при дозах, как правило, выше, чем те, которые используются для лечения тошноты и рвоты при беременности (21). Ондансетрон, серотонин антагонист, который блокирует рецепторы серотонина в мозговой центр рвоты и тонкой кишки, часто используется как противорвотное во время беременности (16) . Хотя ондансетрон является достаточно эффективным для тошноты и рвоты при беременности, опубликованной опыта недостаточно, чтобы рассмотреть его в качестве первой линии терапии. В дополнение к IV терапия, противорвотные также доступен в устной распадающиеся таблетки и для непрерывной инфузии. FDA в настоящее время проводится обзор ондансетрон и риск пролонгации интервала QT. Пациентам с сопутствующими сердечно условиях или которые принимают другие QT-продлении лекарства, вероятно, наиболее подверженных риску (22) . Метилпреднизолона (16 мг внутривенно или перорально каждые 8 часов в течение 3 дней, после чего стероидные конус) заслуживает внимания в огнеупорной случаи рвоты беременных, хотя данные о пользе кортикостероиды несовместимы (23) . В свете возможной связи между устной и трещины в первом триместре воздействие глюкокортикоидов, метилпреднизолон не должны использоваться на сроке беременности 10 недель (23). Многоуровневый подход к медикаментозной терапии тошноты и рвоты при беременности и Гиперемезис беременных
Тяжелые беременных ГиперемезисЖенщины с тяжелой рвоты беременных с тяжелым рвота, дефицит питательных веществ, или тяжелого обезвоживания должны быть госпитализированы для дальнейшего управления. Госпитализация также показан для женщин с умеренной тошноты и рвоты при беременности, у которых амбулаторного лечения не удалось (24) . Стационарное лечение должно включать IV жидкости, коррекция электролитных нарушений (калий, магний, кальций), и пополнения витаминов (поливитамины, витамин В6, тиамина) и фолиевой кислоты. Тошнота и рвота могут рассматриваться с не-оральным путями противорвотные препараты. Оральные препараты могут быть использованы у пациентов, которые могут мириться с ними. Госпитализирован женщины должны соблюдать первоначально короткий период кишечника отдыха (ничего в рот); последующей реинтродукции диету, которая сводит к минимуму симптомы тошноты и рвоты (25) . Главная IV гидратации терапия может принести пользу, которые нуждаются в повторной госпитализации. Энтеральное или полное родительское питания (ТПС) должны быть зарезервированы для женщин с постоянной потерей веса и периодические госпитализации, несмотря на терапию. Акушеры должны работать с диетологами, чтобы определить состояние питания и оптимального метода питание. Есть никаких данных, чтобы предположить разницу в исходов беременности с различными видами пищевой поддержки, хотя серьезные осложнения, такие как инфекции и тромбоэмболии, более вероятно, с парентеральным путем (25) . Ретроспективного исследования сообщили более чем на 60% риск осложнений у матери от периферического вставлены центральных катетеров для ТПС. Учитывая риск осложнений у матери с ТПС, энтеральное питание является предпочтительным способом альтернативного питанием. Несколько условий энтерального питания включают nasoenteric (назогастральная, nasoduodenal, или nasojejunal) труб, чрескожной эндоскопической труб гастростомией, и postpyloric труб кормления. Хотя данные свидетельствуют о том, что эти условия являются эффективными для обеспечения питанием, их использование может быть ограничено из-за физического дискомфорта пациента, риск смещение трубы и изменение анатомии во время беременности. Чрескожная эндоскопическая труб гастростомией также поместить больных с повышенным риском тошнота и рвота, вызванные внутрижелудочного кормления. Небольшие серии случаев сообщили, что хирургическое эюностомия может быть безопасной и эффективной альтернативой режим питания поддержкой у женщин с тяжелой рвоты беременных (26). РезюмеХотя точный патогенез рвоты беременных неизвестна, ее этиологии, вероятно, многофакторная. Боль в животе, лихорадка, головная боль, гипертония, зоб, изменения в привычках кишечника, и неврологические результаты указывают на необходимость дальнейшего обследования, чтобы исключить другие клинические лиц. Имбирь стимулирует GI-тракта подвижности и была показана для улучшения симптомов тошноты и рвоты. Многочисленные исследования свидетельствуют о эффективности и безопасности устные пиридоксин-Доксиламин в тошноты и рвоты при беременности. Врачи должны оценить величину условии учитывая его распространение последствий - экономических затрат, снижению качества жизни, материнская психологические эффекты, и риски для матери и плода. Данной стратегии включают диетические изменения, противорвотное терапии, и в определенных ситуациях, пищевой поддержки. Антигистаминные препараты уменьшают стимуляцию мозговой центр рвоты, тем самым обеспечивая облегчение от тошноты и рвоты при беременности. Соблюдайте осторожность при назначении фенотиазины, потому что дистонии и экстрапирамидные симптомы могут возникать при длительном применении и высоких дозах. Будущие стратегии должны включать более рандомизированных контролируемых исследованиях лечения, которые являются безопасными для матери, так и плода, и эффективное лечение для предотвращения госпитализации и предложение альтернативы питанием. Ссылки
|