Вирусный гепатит при беременности WHEC Практика бюллетень и клинической Управление Руководящие принципы для медицинских работников. Образовательного гранта, предоставляемых Здоровье женщин и центр образования (WHEC). Вирусный гепатит усложняет 0,2% всех беременностей. Это одна из наиболее серьезных инфекций, которые могут возникнуть у беременных женщин. Шесть разных формах вирусных гепатитов настоящему времени уже определены. Наиболее общепринятая возбудителей вирусных гепатитов в период беременности вирус гепатита А, вирус гепатита В, гепатит C (Non-А, не-вирус гепатита B), и вирус Эпштейна-Барр. Delta агент гепатитом также уделяется все большее внимание в качестве причины гепатита. В этой главе рассматриваются различные типы гепатита, их последствий во время беременности, риск перинатальной передачи и лечения. Рекомендации по иммунизации Центров по контролю и профилактике заболеваний (CDC) также обсуждались с особым акцентом на медицинских работников (1). Естественная история, эпидемиология вирусных гепатитов: 1. Гепатит А: Приблизительно одна треть случаев острого гепатита вызванных вирусом гепатита А. Это может спорадически возникать или эпидемий. Вирус обычно передается от человека к человеку через контакт фекально-оральным загрязнения. Плохая гигиена, санитария и бедными интимные и сексуальные контакты облегчения передачи. Гепатит А вызывается вирусом РНК, принадлежит к группе Пикорнавирусы. Ее инкубационный период составляет от 15 до 50 дней, среднее значение 28-30 дней. Выделение вируса в кале обычно начинается примерно за 2 недели до появления клинических симптомов и завершить в течение 3 недель после клинических симптомов. Ни один из известных перевозчик государство существует для этого вируса. Оба крови и кала являются инфекционные во время 2-6 недели инкубационного периода. Гепатит А является эндемическим заболеванием в Юго-Восточной Азии, Африки, Центральной Америки, Гренландии, Мексике и на Ближнем Востоке. Серьезные осложнения заболевания гепатитом А являются редкостью. Среди всех тяжелобольных пациентов, нуждающихся в госпитализации, общий коэффициент смертности не превышает 2-1,000 случаев в США. Гепатит иммуноглобулина рекомендуется для бытовых контактов и контактов в детских центрах и исправительных учреждениях. Это следует как можно скорее, если она дается после более чем 2 недель после инфицирования, это неэффективно. Вакцина для аллергиков, которые могут быть приняты во время беременности. Конкретные испытания: Диагноз острого гепатита подтверждается обнаружения антител IgM к вирусу. IgG антител к гепатиту А Вирус будет сохраняться у больных с предыдущим контакта с вирусом. 2. Гепатит В: Инфекции гепатита В происходит во всем мире. В Соединенных Штатах, он несет ответственность за 40-50% всех случаев заболевания гепатитом. Острый гепатит В встречается в 1-2/1, 000 беременностей. Хронический гепатит В настоящее 5-15/1, 000 беременностей, но является более распространенной среди некоторых этнических групп (азиаты, Insuits). Возбудителем гепатита В является небольшая ДНК вируса. Целый вирус называется частица Дэйн. Гепатит В поверхностный антиген (HBsAg) присутствует на поверхности вируса, а также распространяется свободно в сыворотке крови в сферических и нитевидные формы. Средняя часть частиц Дэйна содержит гепатита основной антиген (HBcAg). Основной антиген присутствует в гепатоцитах и не циркулирует в сыворотке крови. Гепатит Е антиген (HBeAg) кодируется и той же части вирусного генома, который кодирует основной антиген. Наличие HBeAg свидетельствует о чрезвычайно высоком вирусным материалом, а активной репликации вируса. Инкубационный период гепатита В составляет 6 недель до 6 месяцев. Гепатит В передается парентеральным путем, и сексуальные контакты. Лиц, подверженных наибольшему риску заражения являются те, которые имеют несколько половых партнеров, употребляющих инъекционные наркотики чрескожно, или сексуальных партнеров, которые занимаются этим рискованному поведению. Другими важными факторами риска получения препаратов крови и домашнем хозяйстве или институциональных контактов. Смертности, связанных с острого гепатита В составляет около 1%. Среди больных, заразившихся, 85-90% опыт полного разрешения их физические выводы и разработать защитные уровни антител. Другие 10-15% пациентов становятся хронически инфицированными, они продолжают оказывать обнаружению уровни сыворотки HBsAg бессимптомно, но и не имеют биохимические доказательства печеночная дисфункция. В 15-30% тех, кто хронически инфицированных, репликация вируса продолжается, и это проявляется в сохранении е-антигена и активного синтеза вирусной ДНК. Эти лица имеют риск последующего развития хронического гепатита или стойкие и цирроз печени, и примерно 4000 до 5000 человек ежегодно умирают от осложнений хронических заболеваний печени, в том числе гепатоцеллюлярной карциномы. Вирус, содержащийся в большинстве выделений организма. Поскольку вирус гепатита высоко патогенным и инфекционной перинатальной передачи инфекции происходит с тревожной регулярностью. Около 10-20% женщин, которые являются серопозитивными на HBsAg передать вирус своему новорожденному в отсутствие иммунопрофилактики. На женщин, которые являются серопозитивными для HBsAg и HBeAg, частота вертикальной передачи увеличение примерно до 90%. Когда материнской инфекции происходит в первом триместре, до 10% новорожденных будут серопозитивных по HBsAg. У женщин острее инфицированных в третьем триместре беременности, 80-90% потомства будут инфицированы. В период с 85-90% перинатальной передачи вируса гепатита В происходит в результате внутриутробного воздействия младенца на зараженной крови и выделений половые тракт. Остальные случаи приводят от гематогенного трансплацентарной распространение, кормление грудью, и тесные контакты послеродовой между ребенком и родителями зараженных (5). Младенцы женщин, которые HBsAg положительный в момент доставки должны получать как гепатит иммуноглобулин (HBIG) и вакцину против гепатита В в течение 12 часов после рождения, а затем еще две инъекции вакцины против гепатита В в первые 6 месяцев жизни. Конкретные испытания: в острой стадии поверхностного антигена и антител IgM в основной антиген присутствует. Наличие е-антигена свидетельствует об исключительно высокой вирусной посевного материала и активной репликации вируса, и предполагает высокую степень инфекционности. Хронический гепатит вирусная инфекция характеризуется сохранением поверхностного антигена в печени и сыворотке крови. Время инфекции могут быть оценены путем измерения IgM и IgG антител к HBcAg. Обычно IgG против гепатита В основном антитела (HbcAB) появляется 6 месяцев более после инфицирования, с фрагмента IgM время преобладает в то время. Anti-HBc (IgM) могут быть полезны в HBsAg негативных больных, у которых гепатит сильно подозревал. 3. Гепатит С: Вирус гепатита С (ранее называл не-А, не-гепатита) является однонитевый РНК-вирус, который появится заразить насколько это 0,6% от беременной населения. Принцип фактор риска для приобретения вирусом гепатита С такие же, как и гепатит В. Инкубационный период обычно 7-8 недель, но может колебаться от 3-21 недель. Состоянии хронического гепатита С не существует. Приблизительно 50% пациентов с острым гепатитом С развитием биохимических доказательств хроническими заболеваниями печени. Из этих людей, по крайней мере 20% впоследствии иметь хронический активный гепатит или цирроз печени. Приблизительно 7-8% от вируса гепатита C-положительные женщины передают вирус гепатита С, чтобы их потомство. Вертикальная передача гепатита С может быть более вероятным, если мать также инфицированы вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). В настоящее время не существует метода были найдены предотвратить дородового передачи. Многие эксперты считают, что вирус гепатита С-положительные женщины не должны кормить грудью, потому что есть 2-3% риск вертикальной передачи. В отличие от гепатита В, антитела к гепатиту С не являются защитными. Конкретные испытания: это подтвердили путем выявления антител к вирусу гепатита С. Однако антитела не может присутствовать до 6-16 недель после появления клинических проявлений болезни. Гепатит С вирусной РНК могут быть обнаружены с помощью полимеразной цепной реакции, анализ сыворотки вскоре после инфицирования, а также в хроническую болезнь. 4. Гепатит D Гепатит D требует вирусом гепатита В для репликации и выражения мнений и так происходит только у людей, уже инфицированных гепатитом В. В острого гепатита В, когда HBsAg очищает кровь, делает такое гепатит D. Примерно 20-25% хронических носителей вируса гепатита В в конечном итоге коинфицированных вирус гепатита D. При остром гепатите D, иммуноглобулина М (IgM) Антитела против гепатита D преобладают, в то время как IgG антитела могут быть найдены при хронических инфекциях. 70-80% пациентов, инфицированных от хронического гепатита D в конечном счете, развивается цирроз печени и портальной гипертензии, 15% из них страдают необычайно быстрый переход в цирроз в течение 2 лет с момента первоначального начала острого заболевания. Смертность в связи с печеночной недостаточностью составляет около 25%. Вертикальная передача вируса гепатита D было документально подтверждено. Передача происходит редко, однако, поскольку меры используются для предотвращения перинатального инфицирования вирусом гепатита В почти одинаково эффективны для профилактики инфицирования вирусом гепатита D. Конкретные испытания: определение антител IgM к вирусу гепатита D. D антигенемии обычно сохраняется у пациентов с хроническим гепатитом D, несмотря на появление антител IgG к вирусу. Таким образом, как гепатит С и ВИЧ-инфекции, виремии и конечных органа ущерб может продолжаться, несмотря на наличие антител к вирусу. 5. Гепатит Е: Эпидемиологические особенности гепатита Е являются аналогичными тем, вирусного гепатита А. Хотя болезнь сообщалось редко в Соединенных Штатах, она является эндемическим заболеванием в некоторых развивающихся странах, аналогичные упомянутым гепатита А в Индии и Бирме, сообщается, что 10-18% беременных женщин с гепатитом Е умер как осложнение их заражения. Острого гепатита Е может быть серьезное заболевание, оно, как правило, самоограничения и не приводит к перевозчику государства. Гепатит Е передается через загрязненную пищу и воду, и вертикальной передачи ВИЧ не зарегистрировано. Конкретные испытания: диагноз заражения гепатитом Е документацией вирус-специфические антитела. 6. Гепатит G: Гепатит G инфекции более вероятно у людей, уже инфицированных гепатитом В или С или которые имеют историю внутривенного употребления наркотиков и ВИЧ. Вертикальная передача высоких и гепатит G, вероятно, не приводит к развитию хронических гепатитов активной или цирроза печени. Конкретные испытания: диагноз инфекции гепатита G является документации вирус-специфические антитела. Клинические проявления: В клинической картине заболевания гепатитом очень изменчива; большинство пациентов имеют бессимптомные инфекции, а некоторые могут представлять с прогрессирующая болезнь и умирают в течение нескольких дней. Обычный субъективных симптомов у больных с острым гепатитом являются общее недомогание, утомляемость, отсутствие аппетита, тошнота и правом верхнем квадранте или боли в эпигастрии. Типичная выводы включают желтуху, в верхней части живота нежность и гепатомегалия. Много случаев гепатита делать не имеют желтухи. Моча пациента, как правило, померкнет, и табуретки может быть ахолический. В случаях гремучий гепатит признаки коагулопатии и энцефалопатия может быть очевидной. В случаях гепатит А или Е, может быть история о недавней поездке в эндемичных районах или контакт с инфицированным человеком. Гепатит B, C, D, G или обычно наступает после парентерального воздействия зараженной крови или при половом контакте с инфицированным партнером. На начальном этапе заболевания, у пациентов с гепатитом D ничем не отличаются от лиц с острым гепатитом В. пациентов, инфицированных вирусом гепатита В, С или D вирус которого решению острых симптомов, кто-то становится хроническим носителем вирусных антигенов. То же самое может быть верно для гепатита Г. Хотя большинство носителей вирусного гепатита изначально бессимптомно, до одной трети впоследствии разработать хронический активный гепатит или постоянного или цирроза печени. Как только наступает цирроз печени, пациенты демонстрируют типичных признаков терминальной стадии заболевания печени, такие как желтуха, потерю мышечной массы, асцит, Spider ангиомы, эритему ладоней и печеночной энцефалопатии. Гепатит С, вероятно, главной причиной гепатоцеллюлярной карциномой в Соединенных Штатах. Диагноз: Диагностика осуществляется с помощью описанных ранее серологических маркеров. Желтуха, первичных симптомов заражения гепатитом, также происходит с другими многочисленными нарушениями. Дифференциальной диагностики вирусных гепатитов должна включать в себя следующие клинические условия (2). При остром гепатите заметное увеличение в сыворотке крови концентрацию аланинаминотрансферазы (АЛТ, ранее SGPT) и asparate трансаминаз (АСТ, ранее SGOT) видно. Кроме того, концентрация сывороточного билирубина часто увеличивается. Пациенты, которые серьезно больны, и нарушения свертывания hyperammonemia также могут присутствовать. Первоначальная оценка включает в себя испытания на: анти-ГА IgM, HBsAg и НС ПЦР. В отдельных пациентов, дополнительное тестирование может включать в себя анти-HBc IgM, ПЦР-HD, анти-он, и анти-HG. Биопсия печени редко указали во время беременности. Дифференциальная диагностика желтухи во время беременности: Управление: Поддерживающее лечение: постельное остальное должно быть возбуждено в острой фазе заболевания. Если тошнота, рвота или анорексия видные возбуждаются внутривенной гидратации и общие меры поддержки. Жидкости и электролитов нарушения должны быть исправлены. Если коагулопатии присутствует, администрация эритроцитов, тромбоцитов и факторов свертывания крови, таких как свежее или замороженное плазмы криопреципитата могут оказаться необходимыми. Инфицированные женщины должны избегать тесного контакта с членами семьи и сексуальным партнерам, пока эти лица получают соответствующую профилактику излагается следующим образом. Специфической иммунотерапии:
Меры предосторожности для работников здравоохранения: Примерно 12000 работников здравоохранения в договоре сша вирусом гепатита В инфекции в результате производственной травмы ежегодно. Из них около 200 отдельный опыт бурного течения и умирают. Другим 1000-1200 становятся хроническими носителями поверхностного антигена. Основным механизмом передачи вируса гепатита В от пациентов к медицинским работником ухода из-за травмы острым предметом, таким, как иглы или скальпель, который загрязнен с инфицированной кровью. Другим важным, но менее частыми, механизм передачи всплеск травм, в результате чего контакт между кожей или слизистой поверхности и загрязненные выделения или кровь. Врачи и другие медицинские работники должны использовать стандартные меры предосторожности, чтобы снизить риск заражения вирусом гепатита В инфекции. Предварительным элементом универсальных мер предосторожности является использование надлежащих мер предосторожности, барьер для всех медицинских работников в целях предотвращения воздействия на кожу и слизистые оболочки с кровью или другими жидкостями организма любого пациента. Самое главное, все медицинские работники, которые могут иметь прямое или косвенное воздействие на больные должны быть сделаны прививки. Инвазивная пренатальная диагностика для пациентов с хроническим гепатитом:Риск передачи через амниоцентез представляется низкой для женщин, которые хронически инфицированы гепатитом В или гепатитом С, хотя число вскрытых случаев в литературе мало. Из 115 женщин сообщили, чтобы оказать положительное влияние на поверхностный антиген вируса гепатита, который прошел второй триместр амниоцентез, уровень неонатальной инфекции ничем не отличаются, чем у женщин, которые не имеют амниоцентез. Все дети получили вакцинацию против гепатита и иммунопрофилактика начинается с момента рождения (7). Существует только одна серия из 22 вирусу гепатита С (HCV)-положительных женщин сообщили в литературе, который прошел второй амниоцентез триместре. Нет детей в этой серии оказались гепатита С РНК-положительных на послеродовой тестирования. В эту группу входили одна женщина с гепатитом С РНК-положительным амниотической жидкости (8). Эти данные недостаточны в литературе для оценки риска биопсия хориона у этих женщин или для оценки риска инфицирования плода у женщин с передним плаценты, те, кто против гепатита Е антиген-положительный, или тех, с высокой гепатитом В или гепатитом С вирусными нагрузок. Из-за ограниченной информации относительно риска инвазивных процедур женщины хронически инфицированы гепатитом В или гепатитом С, было бы целесообразно обсудить неинвазивного параметры отбора с этими женщинами. Особые соображения, родах уход за материнской инфекции гепатита:От 85% до 95% от перинатальной передачи вируса гепатита В (ВГВ) происходят в результате внутриутробного воздействия младенца с зараженной кровью и генитальные выделения кишечного тракта. Остальные случаи приводят от гематогенного трансплацентарной распространение и послеродовой тесные контакты между ребенком и инфицированных родителей. Факторы риска развития внутриутробной инфекции ВГВ сообщалось включить материнской гепатита Е антиген (HBeAg) серопозитивности, история угрожают преждевременные роды, выше поверхностного антигена вируса гепатита (HBsAg) и ДНК HBV титры, и присутствие ДНК вируса в ворсинок капиллярного эндотелия клетки (5) (6). Адекватные данные относительно риска передачи с оперативной доставкой вагинальных или внутренний мониторинг плода не являются доступными для вынесения рекомендаций. Маршрут доставки не показало влиять на риск вертикальной вирусом гепатита С (ВГС) передача (2) (8). Родоразрешение путем кесарева сечения должна быть выполнена в ВГС-инфицированных женщин только для акушерских показаний. Это исследование докладов вертикальная скорость передачи гепатита С составил 4,1%. Эти результаты не поддерживает рекомендацию запланированного кесарева сократить вертикальной передачи гепатита С (12). Грудного вскармливания женщина с гепатитом:В Вирус гепатита А (ВГА)-инфицированных женщин, грудное вскармливание является допустимой с соответствующими гигиенические меры предосторожности. Хотя иммуноглобулин был ведении новорожденных в конкретных ситуациях, эффективность такой практики не было установлено. Грудное вскармливание не является противопоказанием для женщин, которые поверхностного антигена вируса гепатита (HBsAg) положительное в момент доставки. Кроме того, кормление грудью не противопоказано женщинам хронически инфицированы вирусом гепатита, если ребенок получает HBIG пассивной профилактики и активная профилактика вакциной (3) (9). Есть нет данных, из которого делают рекомендацию для HBeAg положительных пациентов. Кроме того, кормление грудью не было связано с повышенным риском неонатальных инфекций гепатита С, и поэтому он не противопоказан при ВГС-инфицированных матерей (11). Грудное вскармливание не наносит ущерба новорожденных от вирусов гепатита Е (HEV)-инфицированных женщин в одной из последних серий 93 беременностей. В этой когорте, анти-HEV антитела и HEV РНК присутствуют в clostral образцы, но в значительно меньшем объеме, чем в материнской сыворотки (10). Таким образом, грудное вскармливание не противопоказано женщинам с ВГА инфицирование соответствующих гигиенических мер предосторожности, в хронически инфицированы гепатитом B, если ребенок получает HBIG пассивной профилактике и вакцинации активную профилактику, или у женщин с инфекцией гепатита. Мониторинг гепатита цель управления:В 2005 году Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), западной части Тихого океана принял борьбы с гепатитом В целях сокращения поверхностного антигена гепатита В у детей серотипа по крайней мере 5 лет до менее чем 2% в 2012 году. Всеобщая иммунизация детей с тремя дозами вакцины против гепатита B, в том числе своевременно дозу рождения, является ключевым рекомендовала стратегию. Измерительный серотипа среди детей по меньшей мере 5 лет возраста учитывается тот период, когда риск приобретения хронических инфекций и обеспечивает высокий показатель, который можно наблюдать в короткий срок, в течение 5 лет введения вакцин, и которая сильно коррелирует с Долгосрочные последствия гепатита В. срокам наднациональных гепатита контроль цель была выбрана, чтобы создать ощущение политической настоятельную необходимость укрепления плановой иммунизации и улучшения доступа к доставке помощи, а также предоставление ресурсов для проведения вакцинации против гепатита. Следовательно, программа выбранной стратегии не являются автономными, а также содействовать укреплению систем здравоохранения. Независимая сертификация достижение целей управления, которые до этого использовались в основном для целей искоренения, планируется для всех стран. В 2007 году сертификацию руководящие принципы были разработаны для определения процедур и критериев, которые будут использоваться в каждой стране для независимой проверки достижения борьбе с гепатитом B цель (13). Сертификация будет основан на измерении HBsAg серораспространенности помощью национальной репрезентативной серологическое обследование детей по меньшей мере 5 лет, которые родились после начала общенациональной программы вакцинации ребенка. Однако, эти руководящие принципы рекомендуют, чтобы серологическое обследование должно проводиться только после вакцинации тремя дозами вакцины против гепатита B, в том числе своевременно дозу рождения была достаточно высокой, по крайней мере 5 лет. Хотя в серологическое обследование детей, по крайней мере 5 лет, будут отражены последствия вакцинации достигнуты 5 лет назад, впоследствии борьбы с гепатитом В в сертификации будет оцениваться путем регулярного мониторинга данной вакцинации. Воздействие установления сроков для целей борьбы с гепатитом В в ВОЗ для западной части Тихого океана от политической приверженности и национальной политики (14): Усиление политической приверженности:
Большего равенства внутри стран и между странами:
Изменения в национальной политике:
На сегодняшний день большинство наднациональных срокам болезни конкретные цели были сосредоточены на искоренимый заболевания и были вызваны экономии, которая может быть достигнута после искоренения. Ранняя оценка показала, что принятие региональной цели привели к большей политической приверженности, с уменьшением неравенства в вакцинации против гепатита между странами и внутри стран. Предыдущий тенденции к сокращению охвата плановой иммунизацией также показывают признаки разворота и имеется значительный прогресс в обеспечении своевременной доз рождения. Аналогичный подход может быть актуальным для стран Африки и Южной Азии, которые имеют высокий гепатита бремени болезней, запинаясь плановой иммунизации и ограниченный доступ к квалифицированной медицинской помощи доставки. Резюме: Гепатит А является необычное осложнение при беременности и не связаны с перинатальной передачи. Вирус гепатита В инфекции является более общим и явно представляет собой серьезную опасность для членов семей и новорожденных от инфицированных матерей. Все беременные должны быть проверены на вирус гепатита. Всеобщая вакцинация всех новорожденных с вакциной против гепатита В в настоящее время рекомендуется. Младенцы доставлен HBsAg серопозитивных матерей, также должны получать HBIG и вакцинации сразу после рождения. Гепатит С и D, которые передаются парентеральным и половым путем, были связаны с вертикальной передачи. Нет иммунопрофилактики в настоящее время доступна для новорожденного от матерей с гепатитом С или Е-вирус. Иммунизация против гепатита В, предохраняющий от вертикальной передачи вируса гепатита D. гепатит Е довольно редкое в Соединенных Штатах и очень похож на гепатит А. Рекомендуемая литература:
Список литературы
|