Hepatitis viral en el embarazo WHEC Boletín de la práctica clínica y directrices de gestión de los proveedores de atención médica. Educación subvención concedida por el Women's Health and Education Center (WHEC). Hepatitis viral que complica el 0,2% de todos los embarazos. Es una de las infecciones más graves que pueden ocurrir en mujeres embarazadas. Seis diferentes formas de hepatitis viral se han definido. Los agentes virales más comunes causantes de hepatitis en el embarazo son la hepatitis A, virus de la hepatitis B, hepatitis C (no-A no-B, virus de la hepatitis), y virus de Epstein-Barr. Agente de la hepatitis Delta también ha recibido una atención cada vez mayor como causa de la hepatitis. Este capítulo aborda los diversos tipos de hepatitis, sus consecuencias durante el embarazo, el riesgo de transmisión perinatal y el tratamiento. Las recomendaciones de vacunación de los Centros para el Control de Enfermedades y Prevención de Enfermedades (CDC) también se tratan con especial atención a los trabajadores de atención de salud (1). De Historia Natural, Epidemiología de la Hepatitis Viral: 1. Hepatitis A: Aproximadamente un tercio de los casos de hepatitis aguda son causados por virus de hepatitis A. Puede ocurrir de forma esporádica o en epidemias. El virus normalmente se transmite por contacto de persona a persona a través de la contaminación fecal-oral. La falta de higiene, el saneamiento deficiente y el contacto personal y facilitar la transmisión sexual íntimo. La hepatitis A es causada por un virus ARN, perteneciente al grupo picornavirus. Su período de incubación varía desde 15 hasta 50 días, la media es de 28-30 días. La excreción del virus en las heces normalmente comienza aproximadamente 2 semanas antes de la aparición de los síntomas clínicos y se completa a menos de 3 semanas después de los síntomas clínicos. No existe estado de portador conocido para el virus. Tanto la sangre y las heces son infecciosas durante el período de 2-6 semanas de incubación. La hepatitis A es endémica en el sudeste de Asia, África, América Central, Groenlandia, México y Oriente Medio. Las complicaciones graves de la hepatitis A son poco frecuentes. Entre todos los pacientes gravemente enfermos que requieren hospitalización, la tasa de mortalidad total no exceda de 2-1,000 casos en los EE.UU.. La inmunoglobulina de la hepatitis A se recomienda para los contactos familiares y contactos en las guarderías y las instituciones de custodia. Se debe de dar lo antes posible, si se da después de más de 2 semanas de la exposición, es ineficaz. Una vacuna está disponible, que puede tomar durante el embarazo. Las pruebas específicas: el diagnóstico de la hepatitis A es confirmado por la detección de anticuerpos IgM contra el virus. Anticuerpos IgG para virus de hepatitis A se mantendrá en los pacientes con exposición previa al virus. 2. Hepatitis B: La infección de hepatitis B se produce en todo el mundo. En los Estados Unidos, es responsable de un 40-50% de todos los casos de hepatitis. La hepatitis B aguda se produce en 1-2/1, 000 embarazos. La hepatitis crónica está presente en 5-15/1, 000 embarazos, pero es más frecuente entre algunos grupos étnicos (asiáticos, Insuits). La hepatitis B es causada por un virus de ADN pequeños. El virus se denomina intacta la partícula de Dane. Antígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg) está presente en la superficie del virus y también circula libremente en el suero en formas esféricas y filamentosas. La parte media de la partícula Dane contiene antígeno core de hepatitis B (HBcAg). El antígeno del core está presente en los hepatocitos y no circula en el suero. Hepatitis B antígeno e (HBeAg) está codificada por la misma porción del genoma viral que codifica para el antígeno del core. La presencia de HBeAg indica un inóculo viral extremadamente alta y la replicación viral activa. El período de incubación de la hepatitis B es de 6 semanas a 6 meses. La hepatitis B se transmite por contacto parenteral y sexual. Los individuos que corren mayor riesgo de infectarse son los que tienen múltiples parejas sexuales, se inyectan drogas por vía percutánea, o tienen parejas sexuales que se involucran en estos comportamientos de riesgo. Otros factores de riesgo importantes son la recepción de los productos sanguíneos y del hogar o el contacto institucional. La mortalidad asociada con la hepatitis B aguda es de aproximadamente 1%. De los pacientes que se infectan, el 85-90% experimentan una resolución completa de sus síntomas físicos y desarrollar los niveles de protección de los anticuerpos. El otro 10-15% de los pacientes con infección crónica se convierte, sino que siguen teniendo los niveles séricos detectables de HBsAg, pero son asintomáticos y no tienen evidencia bioquímica de la disfunción hepática. En el 15-30% de los infectados de forma crónica, la replicación viral continúa y se manifiesta por la persistencia de la e-antígeno y activa la síntesis de ADN viral. Estas personas están en riesgo para el desarrollo posterior de la hepatitis crónica o persistente y cirrosis, y entre 4.000 y 5.000 mueren anualmente por complicaciones de la enfermedad hepática crónica, incluyendo el carcinoma hepatocelular. El virus se encuentra en la mayoría de las secreciones del cuerpo. Debido a que el virus de la hepatitis B es altamente patógena y contagiosa de transmisión perinatal de la infección se produce con alarmante regularidad. Alrededor del 10-20% de las mujeres que son seropositivos para HBsAg transmitir el virus a sus recién nacidos en la ausencia de la inmunoprofilaxis. De las mujeres que son seropositivas, tanto para HBsAg y HBeAg, la frecuencia de los aumentos de la transmisión vertical a alrededor de 90%. Cuando la infección materna se produce en el primer trimestre, hasta el 10% de los recién nacidos serán seropositivos para el HBsAg. En las mujeres con infección aguda en el tercer trimestre, el 80-90% de la descendencia serán infectados. Entre el 85-90% de la transmisión perinatal del virus de la hepatitis B se producen como consecuencia de la exposición durante el parto del niño a la sangre contaminada y secreciones del tracto genital. El resultado de los casos restantes de la difusión hematógena transplacentaria, lactancia materna, y el estrecho contacto entre el bebé después del parto y los padres infectados (5). Los bebés de mujeres que son HBsAg positivo en el momento de la entrega deben recibir tanto la globulina inmune de hepatitis B (IGHB) y vacuna contra la hepatitis B dentro de las 12 horas del nacimiento, seguido de otros dos inyecciones de vacuna contra la hepatitis B en los primeros 6 meses de vida. Las pruebas específicas: en la fase aguda el antígeno de superficie y el anticuerpo IgM contra el antígeno core está presente. La presencia de e-antígeno es indicativo de un inóculo viral excepcionalmente alta y la replicación viral activa, e implica alto grado de infectividad. La infección por el virus de la hepatitis crónica B se caracteriza por la persistencia del antígeno de superficie en el hígado y el suero. El momento de la infección puede ser evaluado mediante la medición de anticuerpos IgG e IgM para HBcAg. Normalmente, los anticuerpos IgG de la hepatitis B core (HBcAb) aparece más de 6 meses después de la infección, con la mitad de IgM, siendo predominante en ese momento. Anti-HBc (IgM) puede ser útil en pacientes HBsAg negativos en los que la hepatitis B es muy sospechoso. 3. Hepatitis C: Virus de la hepatitis C (anteriormente denominado no-A no-B, la hepatitis) es una cadena simple de ARN del virus que parece infectar tanto como 0,6% de la población de embarazadas. El factor de riesgo principal para la adquisición de virus de la hepatitis C son las mismas que para la hepatitis B. El período de incubación suele ser de 7-8 semanas, pero puede variar 3-21 semanas. Un estado crónico de la hepatitis C existe. Aproximadamente del 50% de los pacientes con hepatitis C aguda desarrollan pruebas bioquímicas de la enfermedad hepática crónica. De estas personas, al menos el 20% después de tener hepatitis crónica activa o cirrosis. Aproximadamente 7-8% de los virus de la hepatitis C de las madres seropositivas transmiten el virus de la hepatitis C a su descendencia. La transmisión vertical de la hepatitis C puede ser más probable si la madre también está infectada con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Actualmente, ningún método se ha encontrado para prevenir la transmisión prenatal. Muchos expertos creen que el virus de la hepatitis C de las madres seropositivas no deben amamantar, porque existe el riesgo de un 2-3% de la transmisión vertical. A diferencia de la hepatitis B, los anticuerpos de la hepatitis C no son de protección. Pruebas específicas: se confirma mediante la identificación de anticuerpos contra virus de la hepatitis C. Sin embargo, los anticuerpos pueden no estar presentes hasta 6-16 semanas después de la aparición de la enfermedad clínica. ARN del virus de la hepatitis C puede ser detectado por ensayo de reacción en cadena de la polimerasa de suero poco después de la infección, así como en la enfermedad crónica. 4. Hepatitis D La hepatitis D requiere virus de la hepatitis B para la replicación y expresión, y así sólo se da en personas ya infectadas con la hepatitis B. En la hepatitis B aguda, una vez HBsAg despeja el torrente sanguíneo, lo mismo ocurre con la hepatitis D. Aproximadamente el 20-25% de portadores crónicos del virus de la hepatitis B en última instancia están coinfectados con el virus de la hepatitis D. En la hepatitis D, inmunoglobulina M (IgM) contra la hepatitis D predominan, mientras que los anticuerpos IgG pueden ser encontrados en las infecciones crónicas. 70-80% de los pacientes infectados por la hepatitis crónica D en última instancia, desarrollar cirrosis e hipertensión portal, el 15% de los cuales sufren una evolución inusualmente rápida a la cirrosis dentro de los 2 años de la aparición inicial de la enfermedad aguda. La mortalidad debida a la insuficiencia hepática es de aproximadamente 25%. La transmisión vertical del virus de la hepatitis D se ha documentado. La transmisión es infrecuente, sin embargo, debido a las medidas utilizadas para prevenir la infección perinatal con el virus de la hepatitis B son casi uniformemente eficaz en la prevención de la infección por hepatitis D. Las pruebas específicas: la identificación del anticuerpo IgM contra el virus de la hepatitis D. Antigenemia D suele persistir en los pacientes con hepatitis crónica D a pesar de la aparición de los anticuerpos IgG contra el virus. Así, como en la hepatitis C y la infección por el VIH, la viremia y al final de daño en órganos puede continuar a pesar de la presencia de anticuerpos contra el virus. 5. Hepatitis E: Las características epidemiológicas de la hepatitis E son similares a los de la hepatitis A. Aunque la enfermedad se ha observado raramente en los Estados Unidos, es endémica en varios países en desarrollo, similar a los mencionados para la hepatitis A. En la India y Birmania, se informa que 10-18% de las mujeres embarazadas con hepatitis E, murió como una complicación de la infección. De la hepatitis E aguda puede ser una enfermedad grave, por lo general es autolimitada y no produce en el estado de portador. La hepatitis E se transmite a través de los alimentos y agua contaminados, y la transmisión vertical ha sido reportado. Las pruebas específicas: el diagnóstico de la infección con la hepatitis E es la documentación del virus de anticuerpos específicos. 6. Hepatitis G: Infección de la hepatitis G es más probable en personas ya infectadas con hepatitis B o C o que tienen un historial de uso de drogas intravenosas y el VIH. La transmisión vertical es alta y la hepatitis G probablemente no causa la hepatitis crónica activa o cirrosis. Las pruebas específicas: el diagnóstico de la infección de la hepatitis G es la documentación del virus de anticuerpos específicos. Manifestaciones clínicas: El cuadro clínico de la hepatitis es altamente variable, la mayoría de los pacientes con infección asintomática, mientras que unos pocos se pueden presentar con enfermedad fulminante y morir dentro de pocos días. Los síntomas usuales subjetiva en pacientes con hepatitis agudas son malestar general, fatiga, anorexia, náuseas y en el cuadrante superior derecho o dolor epigástrico. Los hallazgos típicos incluyen ictericia, dolor abdominal superior, y hepatomegalia. Muchos casos de hepatitis no poseen la ictericia. La orina del paciente suele ser oscuro, y las heces puede ser acólicas. En los casos de hepatitis fulminante, los signos de coagulopatía y la encefalopatía puede ser evidente. En los casos de hepatitis A o E, puede ser la historia de un viaje reciente a una zona endémica o la exposición a una persona infectada. La hepatitis B, C, D, o G generalmente sobreviene después de la exposición parenteral a sangre contaminada o contacto sexual con una pareja infectada. La fase inicial de la infección, los pacientes con hepatitis D son indistinguibles de las personas con la hepatitis B. Los pacientes infectados con hepatitis B, C o D, cuyo virus de la resolución de los síntomas agudos, algunos portadores crónicos de antígenos virales se. Lo mismo puede ser cierto para la hepatitis G. Aunque la mayoría de portadores de hepatitis virales inicialmente son asintomáticos, hasta un tercio posteriormente desarrollar hepatitis crónica activa o persistente o cirrosis. Una vez que sobreviene la cirrosis, los pacientes muestran la típica canta al final de la enfermedad hepática terminal, como la ictericia, atrofia muscular, ascitis, angioma de araña, eritema palmar, y encefalopatía hepática. La hepatitis C es probablemente la principal causa de carcinoma hepatocelular en los Estados Unidos. Diagnóstico: El diagnóstico se realiza utilizando los marcadores serológicos se ha descrito anteriormente. La ictericia, un síntoma primario de la infección de hepatitis, también se presenta con numerosos otros trastornos. El diagnóstico diferencial de la hepatitis viral debe incluir las siguientes condiciones clínicas (2). En la hepatitis aguda marcado aumento en la concentración en suero de alanina aminotransferasa (ALT, anteriormente SGPT) y aspartato aminotransferasa (AST, anteriormente SGOT) se ve. Además, la concentración de bilirrubina sérica a menudo se incrementa. Los pacientes que están gravemente enfermos, alteraciones de la coagulación y la hiperamonemia también pueden estar presentes. La evaluación inicial incluye las pruebas de: anti-HA IgM, HBsAg y HC PCR. En pacientes seleccionados, pruebas adicionales pueden incluir IgM anti-HBc, HD PCR, anti-HE, y anti-HG. La biopsia hepática es rara vez se indica en el embarazo. Diagnóstico diferencial de la ictericia en el embarazo: Gestión: El tratamiento de apoyo: la cama de descanso debe ser establecido durante la fase aguda de la enfermedad. En caso de náuseas, vómitos o anorexia es prominente, se instituyó la hidratación intravenosa y medidas generales de apoyo. Anormalidades de líquidos y electrolitos deben ser corregidas. Si una coagulopatía está presente, la administración de los eritrocitos, plaquetas y los factores de coagulación como el plasma fresco congelado o crioprecipitado pueden ser necesarias. Las mujeres infectadas deben evitar el contacto íntimo con los miembros del hogar y las parejas sexuales hasta que estas personas reciben la profilaxis adecuada resume como sigue. La inmunoterapia específica:
Precauciones para Trabajadores de la Salud: Aproximadamente 12.000 trabajadores de la salud en los Estados Unidos contrato virus de la hepatitis B como resultado de un accidente de trabajo cada año. De estos alrededor de 200 cada experiencia de un curso fulminante y morir. Otro 1000-1200 convertirse en portadores crónicos del antígeno de superficie. El principal mecanismo de transmisión del virus de la hepatitis B de paciente a los profesionales de atención de salud es a través de lesiones causadas por un objeto afilado, como una aguja o un bisturí, que está contaminada con sangre infectada. Otro aspecto importante, pero menos frecuente, el mecanismo de transmisión es una lesión de bienvenida, dando por resultado el contacto entre la piel o las mucosas y las secreciones contaminadas o de sangre. Los médicos y otros trabajadores de salud debe tomar las precauciones estándar para reducir su riesgo de contraer el virus de la hepatitis B. El elemento preliminar de las precauciones universales es el uso de las precauciones de barrera adecuada por todo el personal de atención de salud para prevenir la exposición de la piel y las membranas mucosas a la sangre u otros fluidos corporales de cualquier paciente. Lo más importante, todos los trabajadores de la salud que puede tener la exposición directa o indirecta a los pacientes deben ser vacunados. Procedimientos invasivos de diagnóstico prenatal para los pacientes con hepatitis crónica:El riesgo de transmisión a través de la amniocentesis parece ser baja para las mujeres que están infectadas crónicamente con hepatitis B o hepatitis C, aunque el número de casos expuestos en la literatura es escasa. De las 115 mujeres denunciaron a ser positiva para el antígeno de superficie de hepatitis B que se sometieron a la amniocentesis en el segundo trimestre, la tasa de infección neonatal no fue diferente que en las mujeres que no tenían una amniocentesis. Todos los niños recibieron vacuna contra la hepatitis B y la inmunoprofilaxis desde el nacimiento (7). Sólo hay una serie de 22 virus hepatitis C (VHC)-positivas en la literatura que se sometieron a la amniocentesis en el segundo trimestre. No hay niños en esta serie se encontró que la hepatitis C ARN positivo en las pruebas después del parto. Este grupo incluía a una mujer con hepatitis C RNA-líquido amniótico positivo (8). Los datos son insuficientes en la literatura para evaluar el riesgo de muestreo de vellosidades coriónicas en estas mujeres o para estimar el riesgo de infección fetal en mujeres con placenta anterior, los que son antígeno de la hepatitis B e-positivos, o aquellos con alta de hepatitis B o hepatitis C virus cargas. Debido a la limitada información sobre el riesgo de procedimientos invasivos en las mujeres con infección crónica por hepatitis B o hepatitis C, sería prudente para discutir las opciones no invasivas de detección de estas mujeres. Consideraciones especiales para la atención intraparto para la infección por hepatitis materna:Entre el 85% y el 95% de la transmisión perinatal del virus de la hepatitis B (VHB) se producen como consecuencia de la exposición durante el parto del niño a la sangre infectada y las secreciones del tracto genital. El resultado de los casos restantes de la difusión transplacentaria y hematógena contacto postnatal estrecha entre el niño y los padres infectados. Los factores de riesgo de infección por VHB intrauterino se han notificado a fin de incluir la madre antígeno e de la hepatitis B (HBeAg) seropositividad, antecedentes de amenaza de parto prematuro, el aumento de virus de la hepatitis B (HBsAg) y títulos de ADN del VHB, y la presencia del ADN del VHB en el endotelio capilar vellosa las células (5) (6). De datos adecuados sobre el riesgo de transmisión con parto vaginal operatorio o de monitorización interna del feto no están disponibles para hacer recomendaciones. La ruta de la entrega no se ha demostrado que influyen en el riesgo del virus de la vertical de la hepatitis C (VHC) de transmisión (2) (8). El parto por cesárea se debe realizar en las mujeres infectadas por el VHC sólo para las indicaciones obstétricas. Este estudio informa de una tasa de transmisión vertical de la hepatitis C, de 4,1%. Estos resultados no apoyan una recomendación de cesáreas programadas para reducir la transmisión vertical de la infección por hepatitis C (12). La lactancia materna para los lactantes de mujeres con hepatitis:En la hepatitis A (VHA)-las mujeres infectadas, la lactancia materna es permisible con las precauciones de higiene adecuadas. A pesar de la inmunoglobulina ha sido administrado a los recién nacidos en situaciones específicas, la eficacia de esta práctica no ha sido establecida. La lactancia materna no está contraindicada para las mujeres que son virus de la hepatitis B (HBsAg) positivo en el momento de la entrega. Además, la lactancia materna no está contraindicada en mujeres con infección crónica por el VHB, si el niño recibe IGHB profilaxis pasiva y activa de la vacuna contra la profilaxis (3) (9). No hay datos de que para hacer una recomendación para los pacientes HBeAg positivo. Además, la lactancia materna no se ha asociado con un mayor riesgo de infección por el VHC neonatal, y por lo tanto está contraindicado en madre infectada con el VHC (11). La lactancia materna no era perjudicial para los recién nacidos de virus de la hepatitis E (VHE)-las mujeres infectadas en una serie reciente de 93 embarazos. En esta cohorte, los anticuerpos anti-VHE y VHE ARN presente en las muestras de clostral, pero a niveles significativamente más bajos que en el suero materno (10). En resumen, la lactancia materna no está contraindicada en mujeres con infección por el VHA con las precauciones de higiene adecuadas, en aquellos con infección crónica por hepatitis B si el bebé recibe IGHB profilaxis pasiva y profilaxis vacuna activa, o en mujeres con infección por VHC. El Observatorio de Control de la hepatitis B Objetivo:En 2005, la Organización Mundial de la Salud (OMS) Región del Pacífico Occidental adoptó la meta de control de la hepatitis B de reducir el antígeno de superficie de Hepatitis B seroprevalencia en niños de al menos 5 años de edad a menos del 2% en 2012. La inmunización infantil universal con tres dosis de vacuna contra la hepatitis B, incluyendo una dosis de nacimiento oportuno, es la estrategia recomendada clave. Seroprevalencia de medición en niños de al menos 5 años de edad tiene en cuenta el período en que el riesgo de contraer una infección crónica es mayor y proporciona un indicador de que pueden ser monitoreados en el corto plazo, en un plazo de 5 años de introducción de la vacuna, y que se relaciona estrechamente con las consecuencias a largo plazo de la hepatitis B. Una plazos supranacional la hepatitis B, el objetivo de control fue elegido para crear un sentido de urgencia política para el fortalecimiento de los servicios de inmunización sistemática y la mejora del acceso a la prestación de atención, así como proporcionar recursos para la vacunación contra la hepatitis B. En consecuencia, las estrategias de programa seleccionado no son independientes sino que también contribuyen al fortalecimiento de los sistemas de salud. Certificación independiente de la realización del objetivo de control, hasta ahora se utilizaban principalmente para los objetivos de erradicación, se ha previsto para todos los países. En 2007, las directrices de certificación se han desarrollado para definir los procedimientos y criterios que se utilizarán en cada país de forma independiente para la validación de la consecución del objetivo del control de la hepatitis B (13). Certificación estará basada en la medición de la seroprevalencia de HBsAg usando una encuesta serológica representativa a nivel nacional en niños de al menos 5 años de edad que nacieron después del inicio del programa nacional de vacunación infantil. Sin embargo, las directrices recomiendan que la encuesta serológica debe realizarse sólo después de que la cobertura de vacunación con tres dosis de vacuna contra la hepatitis B, incluyendo una dosis de nacimiento oportuno, ha sido lo suficientemente alta durante al menos 5 años. Si bien la encuesta serológica en niños de al menos 5 años de edad documentar el impacto de la cobertura de vacunación alcanzado 5 años antes, posteriormente, la certificación de control de estado de la hepatitis B se evaluará mediante el control periódico de los datos de cobertura vacunal. Impacto de la fijación de un plazo determinado objetivo para el control de la hepatitis B en la Región del Pacífico Occidental de la OMS en el compromiso político y la política nacional (14): Un mayor compromiso político:
Una mayor igualdad dentro y entre países:
Cambio en la política nacional:
Hasta la fecha, la hora más supranacional determinada enfermedad de los objetivos específicos se han centrado en enfermedades erradicables y fueron impulsadas por el ahorro de costos que podría lograrse después de la erradicación. La evaluación inicial mostró que la adopción de la meta regional condujo a un mayor compromiso político, con disminución de las desigualdades en vacunación contra la hepatitis B entre y dentro de los países. Anterior tendencia a la baja en la cobertura de inmunización de rutina también mostrar señales de reversión y no hay avances importantes en el suministro de dosis de nacimiento oportuno. Un enfoque similar puede ser relevante para los países de África y Asia del Sur que tienen una alta carga de enfermedad de la hepatitis B vacilante de vacunación de rutina y el escaso acceso a la atención de parto por personal capacitado. Resumen: La hepatitis A es una complicación poco frecuente del embarazo y no está asociado con la transmisión perinatal. Virus de la hepatitis B es más común y claramente constituye un grave riesgo para los contactos del hogar y los recién nacidos de madres infectadas. Todas las pacientes embarazadas deben hacerse la prueba del virus de la hepatitis B. La vacunación universal de todos los recién nacidos contra la hepatitis B se recomienda. Neonatos nacidos de madres seropositivas HBsAg también deben recibir IGHB y la vacunación inmediatamente después del nacimiento. La hepatitis C y D, que se transmiten por vía parenteral y por contacto sexual, se han asociado con la transmisión vertical. N inmunoprofilaxis actualmente está disponible para los recién nacidos de madres con hepatitis C o el virus de E. La inmunización contra la hepatitis B protege contra la transmisión vertical de la hepatitis D. La hepatitis E es bastante raro en los Estados Unidos y es muy similar a la hepatitis A. Lecturas recomendadas:
Referencias
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