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Streptocoques Infections Périnatales du Groupe B: Une Révision ComplèteDr. Ronald S. Gibbs, MD Les streptocoques du groupe B (GBS) ont émergé nettement dans les années 70 comme principale cause d'infection néonatale et comme cause importante d'infection utérine maternelle. En 2002, les nouvelles directives nationales étaient recommandation libérée: 1) seulement une stratégie à écran de prévention, 2) un nouvel algorithme pour des patients présentant l'allergie de pénicilline, et 3) des pratiques plus spécifiques dans certains scénarios cliniques. Dans l'ère de pré-prévention, la surveillance active pour la maladie néonatale invahissante de GBS a estimé qu'approximativement 6.100 cas d'en avance-début et 1.400 cas de tard-début se sont produits annuellement aux Etats-Unis. À mesure que la prévention l'exécution a augmenté dans les mi années 90, incidence de la maladie diminuée de 70% à une cadence de 0.5 cas selon la naissance 1.000 de phase. Basé sur des données actives de surveillance de multi-condition de 2002, 1.570 cas d'en avance-début (0.4 naissance cases/1,000 de phase) et les 110 décès se sont produits nationalement. Le but de ce document est d'aborder les questions cliniques des streptocoques du groupe B (GBS) infection périnatale, exécution de nouvelles techniques diagnostiques, gestion de la rupture de preterm des membranes, utilisation des approches antibiotiques alternatives, amélioration de conformité, prévention des mineurs bas de poids à la naissance, apparition des organizations résistantes et développement vaccinique. Les Streptocoques du Groupe B: En 1933, Lancefield a rapporté sa classification taxonomique classique des streptocoques bêta-hémolytiques. Les groupes les plus comparateurs causant l'infection humaine sont: A (Streptococcus pyogenes), B (agalacties de S.), et, D qui inclut des enterocoques. Les groupes C et G sont des causes occasionnelles d'infection chez l'homme. Les streptocoques du groupe B sont les diplococci facultatifs et grampositifs, avec approximativement 99% de contraintes indiquant le bêta hemolysis (complet) des plats d'agar de sang. Plusieurs sérotypes de GBS ont été identifiés. Les types prédominants causant la maladie sont Ia, Ib, II, III, et plus récemment, V. Parmi les isolats génitaux des femmes enceintes, la distribution a été rapportée comme Ia - 38%, Ib-11%, II-7%, III-26%, et V-18%. Dans les cas de la maladie néonatale de tard-début, les isolats sont principalement le type III. Colonisation Maternelle: L'appareil gastro-intestinal et le vagin inférieurs sont souvent colonisés avec GBS. La colonisation passagère, intermittente, ou chronique de GBS peut se produire et elle peut être isolée dans des tiges le vagin, le rectum ou des deux emplacements, et le tamponnage du vagin inférieur et du rectum est recommandé pour augmenter la sensibilité du criblage prénatal. Un 20-30% environ de toutes les femmes enceintes sont des porteurs de GBS, et il est probable que GBS colonise pratiquement chaque femelle à une certaine remarque. Puisque la colonisation peut être intermittente ou passagère, le statut de culture peut changer entre les grossesses, et le criblage pendant chaque grossesse suivante est conseillé. La valeur prédictive du criblage périnatal s'améliore avec des intervalles plus courts entre la culture et la livraison, de sorte que le criblage prénatal à 35-37 semaines de gestation soit actuellement recommandé aux Etats-Unis. La chimicoprophylaxie à la livraison devrait être basée sur la culture de la semaine 35-37 même si des cultures tôt étaient obtenues. La Maladie Néonatale: Dans les nouveaux-nés, GBS peut causer le sepsis, la pneumonie, la méningite, et moins fréquemment, l'infection focale telle que l'ostéomyélite, l'arthrite septique, ou les cellulites. la maladie d'En avance-début se produit dans la première semaine de la durée de vie, avec la plupart de ces caisses évidentes le jour de la naissance ou dans un délai de 72 heures. la maladie de Tard-début se produit après la première semaine, et des cas sont relativement régulièrement distribués par 90 jours d'âge. Maintenant que les cadences de la maladie d'en avance-début ont diminué, le rapport d'en avance à la maladie néonatale du tard-début GBS est approximativement 1:1. Présentations cliniques de en avance-et chevauchement de la maladie de tard-début, bien que 24% de la maladie de tard-début présentée comme méningite ait rivalisé avec seulement 6% de la maladie d'en avance-début. Bien que la survie se soit améliorée ces dernières années elle demeure le plus bas pour des mineurs de preterm. Pour des mineurs à plus de 37 semaines avec le sepsis de GBS, la survie est très bonne à 98%, mais pour des mineurs de preterm la survie est inférieure, à 90% pour des caisses à 34-36 semaines et à 70% pour des cas à moins de 33 semaines. C'est ces résultats suboptimaux qui ont incité la recherche des stratégies effectives de prévention. Puisque la méningite peut se produire dans jusqu'à un tiers de cas de tard-début, le risque de conséquences neurologiques à long terme semble être plus élevé parmi des survivants de la maladie de tard-début comparés au l'en avance-début. La Maladie Maternelle: Dans la mère, GBS peut causer l'infection d'appareil urinaire, le chorioamnionitis, l'endometritis, le bacteremia, et la mortinaissance le plus susceptible. Dans des infections d'appareil urinaire dans les femmes enceintes et non enceintes, les isolats les plus comparateurs sont E. coli et puis toute autre comptabilité aérobie et gramnégative de tiges collectivement pour 80-90% de cas. Les infections grampositives, y compris des enterocoques, le saprophyticus de staphylocoque, et le GBS sont responsables du reste. Quand le fluide aniotique a été cultivé de tels cas, des résultats polymicrobial sont habituellement rapportés. GBS est isolé dans environ 15% de ces caisses. Parmi des femmes de postpartum avec l'infection de GBS, la fièvre s'est produite en avance, avec 80% étant évaluée dans un délai de 24 heures de la livraison. Une révision récente a identifié GBS comme "cause comparatrice de mortinaissance." Bien que les mortinaissances dues à GBS semblent avoir diminué sensiblement aux Etats-Unis, dans d'autres pays tels que la Suède, à GBS soient les infections bactériennes les plus comparatrices liées à la mortinaissance. Diagnostic: Bien que l'identification microbiologic définie soit faite par la détection serologic de l'antigène du groupe B, des tests présumés sont utilisés dans les laboratoires cliniques et incluent le Christie, Atkins, et Mâchent-Peterson le test (de CAMP), la réaction d'esculin de bile et la sensibilité de bacitracine. L'identification présumée de GBS, basée sur la tache coloniale de morphologie et de gramme, peut souvent être faite dans un délai de 24 heures d'électrodéposition sur l'agar de sang. Un rapport final est habituellement disponible dans un délai de 48 heures. Pour optimiser le rendement de GBS des spécimens recto-génitaux de région, il est nécessaire d'employer des médias sélectifs pour supprimer la croissance des bactéries de concurrence. En 2002, directives de CDC sens fournis pour rassembler et traiter ces spécimens. Ces directives continuent à recommander un spécimen recto-vaginal pour obtenir le rendement optimal de GBS. Suivre les procédures recommandées pour rassembler et traiter les spécimens cliniques pour le groupe B streptococcique (GBS): Thérapie: À cause de son activité uniforme, la pénicilline G reste le médicament du choix pour l'infection maternelle cliniquement évidente avec GBS pour prophylaxie de GBS. Dans la pratique clinique, la thérapie de l'infection génito-urinaire dans les femmes enceintes et puerperal le plus souvent est lancée empiriquement avant que les résultats de culture soient disponibles. En raison 1) de la nature polymicrobial du chorioamnionitis et 2) du manque d'un rapide, le test fiable pour trouver les organizations spécifiques dans un cas donné, recommandations de traitement pour cette infection comparatrice sont pour la thérapie antibiotique intraveineuse empirique, de large-spectre (habituellement combinaison) et pour la livraison. Suivre les régimes recommandés pour prophylaxie antimicrobienne d'intrapartum pour les streptocoques périnatals prévention du groupe B de la maladie: Recommandé: Pénicilline G, 5 millions d'ensembles de dose initiale en intraveineuse (iv), puis 2.5 millions d'ensembles IV toutes les 4 heures jusqu'à la livraison. Alternative: Ampicilline, dose initiale de 2 GM IV, puis 1 GM IV toutes les 4 heures jusqu'à la livraison. Si Pénicilline Allergique: (patients pas au gros risque pour des anaphylaxis) Cefazolin, dose initiale de 2 GM IV, puis 1 GM IV toutes les 8 heures jusqu'à la livraison. (patients au gros risque pour les anaphylaxis et l'isolat avérés susceptible de l'érythromycine et de la clindamycine. Clindamycine, 900 magnésium IV toutes les 8 heures jusqu'à la livraison (GBSrésistant à la clindamycine ou à l'érythromycine ou à l'inconnu de susceptibilité Vancomycin, 1 GM IV toutes les 12 heures jusqu'à la livraison. Infection Néonatale: Brièvement, des nouveaux-nés avec le sepsis suspecté sont au commencement traités empiriquement, avec de l'ampicilline intraveineuse et un aminoglycoside intraveineux, une combinaison qui inclut l'activité contre GBS aussi bien que d'autres microbes pathogènes néonatals comparateurs. S'il y a de bacteremia sans méningite, ce premier traitement est recommandé pendant 48-72 heures (jusqu'à ce que les résultats de culture sont disponibles). Si GBS Prévention d'infection périnatale de GBS: Plusieurs épreuves cliniques ont démontré que l'utilisation des antibiotiques intraveineux pendant la période d'intrapartum est hautement effective à prévenir des infections néonatales du l'en avance-début GBS. L'utilisation de prophylaxie d'intrapartum s'est également avérée rentable aux Etats-Unis. Prophylaxie universelle pour les livraisons n'est pas recommandée, parce que seulement un petit pourcentage des femmes dans le travail sont en danger de communiquer GBS à leurs nouveaux-nés, et prophylaxie universelle mènerait au vaste abus des antibiotiques d'intrapartum. Les indications pour que prophylaxie d'antibiotiques d'intrapartum prévienne la maladie périnatale de GBS sous une stratégie prénatale universelle de criblage basée sur les cultures vaginales et rectales combinées se sont rassemblées à 35-37 semaines de gestation de toutes les femmes enceintes sont: Rupture prématurée de Preterm des membranes (PROM): La rupture de Preterm des membranes place le foetus ou nouveau-né prématurée au double risque pour le sepsis de GBS, basé sur la combinaison de la prématurité et de la rupture prolongée de membrane. Bien que les directives 2002 de CDC fournissent le raisonnement de l'utilisation d'antibiotiques, des détails de la gestion sont laissés aux différents fournisseurs pour prévenir des complications maternelles ou néonatales telles que le chorioamnionitis, l'infection néonatale, et le sepsis néonatal. Début de travail ou de rupture des membranes à <37 weeks of gestation with significant risk for imminent preterm delivery: Algorithme antibiotique d'échantillon détaillé pour le PROM: Questions et situations cliniques: Les directives 2002 de CDC recommandent de ne pas traiter les femmes GBS-colonisées dans la période d'antepartum, parce qu'elle n'a aucune prestation et exposerait approximativement 1 million de femmes enceintes par an aux Etats-Unis aux antibiotiques inutiles. Les anaphylaxis maternels aux pénicillines ou aux céphalosporines est possible, mais la cadence des réactions représentant un danger pour la vie est relativement basse. L'impact écologique de grandes augmentations d'utilisation antibiotique dans le travail et de livraison sur la flore bactérienne maternelle et nouveau-née demeure un souci central, en particulier ce des réductions de cas de GBS serait suivi de la plus grande occurrence d'autres espèces, particulièrement organizations gramnégatives et bactéries de pénicilline ou d'ampicilline résistantes. Apparition des organizations résistantes Bien que les streptocoques du groupe B restent uniformément susceptibles de la pénicilline, les soucis ont centré dessus si la plus grande utilisation de la pénicilline ou de l'ampicilline pour prophylaxie d'intrapartum mènera aux augmentations de la maladie liée aux organizations résistant aux antibiotiques autres que des streptocoques du groupe B. Les études récentes ont indiqué, colonisation vaginale avec des entérobactériacées parmi des femmes irrégulier affectées ou à la benzylpénicilline d'intrapartum ou l'ampicilline a constaté que l'un ou l'autre agent a mené aux augmentations significatives de la colonisation avec les organizations ampicilline-résistantes pendant 36 heures de postpartum. Procédures obstétriques dans une femme de positif de GBS L'analyse des études disponibles n'a trouvé aucune augmentation significative d'infection générale périnatale ou de peripartum quand des femmes qui ont eu le balayage de membrane ont été comparées à ceux qui n'ont pas eu cette procédure. Néanmoins, parce que les prestations du balayage de membrane sont limitées, nous suggérons éviter la membrane balayant dans les femmes GBS-positives. S'il y a une indication pour la livraison, il y a beaucoup d'interventions alternatives à la membrane balayant comme les préparations vaginales de prostaglandine. Des examens vaginaux fréquents dans la surveillance de travail et intra-utérin-foetale ont été associés au chorioamnionitis et à l'endometritis. Dans les femmes GBS-positives, l'obstétricien ne devrait pas éviter les examens vaginaux appropriés ni éviter la surveillance foetale intra-utérine indiquée. Développement Vaccinique Puisque la grande majorité de la maladie maternelle et néonatale de GBS est provoquée par un nombre restreint de sérotypes de GBS, les chercheurs ont commencé à explorer le développement des vaccins peu de temps après GBS ont émergé. Les stratégies d'immunisation maintiennent la promesse de prévenir un plus grand fardeau de la maladie, se protégeant contre des infections tôt- et en retard de début. D'ailleurs, la vaccination peut prévenir quelques résultats défavorables de grossesse liés à GBS, à tels comme livraison de preterm, à avortement spontané, ou à mortinaissance, en particulier si la vaccination des filles adolescentes avant la grossesse est une stratégie viable. En plus, les stratégies d'immunisation ne cotiseraient pas à la résistance antimicrobienne naissante parmi GBS. Les soucis d'obligation de rechercher un vaccin avec une indication pour l'usage dans les femmes enceintes posent peut-être l'obstacle plus grand, et jusqu'ici, le support de compagnie pharmaceutique pour des épreuves de la phase III n'a pas été obtenu. Moyens de CDC pour la prévention de GBS Lecture Suggérée: Ronald S. Gibbs, Stephanie Schrag, Anne Schuchat. Infections périnatales dues aux streptocoques du groupe B. Obstétrique et Gynécologie. Numéro 5, Partie 1, Novembre 2004 De Vol. 104.. Publication de l'université américaine des obstétriciens et des gynécologues. Édité par Lippincott Williams et Wilkins. La Note du Rédacteur Nous, à la santé des femmes et à la gratitude exprès du centre d'éducation (WHEC) envers Dr. Ronald S. Gibbs pour partager son travail et recherche avec nous. Son travail inestimable a aidé beaucoup de femmes partout dans le monde. Nous sommes dans l'attente pour travailler avec lui pendant longtemps pour venir. Merci de nouveau, Dr. Gibbs. |