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产科麻醉在高风险情况妇女的健康& 教育中心的贡献。我们希望表达我们的谢意对坚苦工作和致力帮助编写这项条款的各自的贡献者。 怀孕和交付被认为"高风险" 当由情况陪同不赞同对母亲的福利或未来的婴孩或两个。痛觉缺失管理在深刻和慢性胎儿困厄和在母亲复杂化譬如preeclampsia 、惊厥、高血压、心脏病、肾脏病、神经学混乱、肥胖病、滥用毒品和糖尿病由它影响。产科复杂化的镇痛药管理譬如胎盘previa 、绳子prolapse 、abruptio 胎盘、未成熟、多怀孕, 和后膛介绍也许增加风险对母亲或胎儿。总之, 高风险怀孕患者的麻醉的管理和健康母亲和胎儿的管理一样根据母亲和胎儿考虑。这些包括母亲心血管作用和oxygenation 维护, uteroplacental 优选的条件的血流, 这个文件的目的将明白高风险患者的痛苦管理在劳方和交付期间。有较少室为错误因为许多这些作用也许减弱在麻醉的归纳之前。重大酸中毒是有倾向显现出在糖尿病母亲胎儿当由剖腹产交付以脊髓麻醉由简要的母亲低血压症复杂化。由于高风险怀孕患者也许接受了各种各样的药物, anesthesiologists 必须通晓潜在的互作用在这些药物并且麻醉剂之间使他们服麻醉剂计划执行。 深刻和慢性胎儿困厄:深刻胎儿困厄通常发生intrapartum, 没有早先被怀疑的胎儿妥协。它也许由meconium 一个严肃的问题在麻醉的管理发生当深刻intrapartum 困厄被叠加在慢性胎儿困厄。部下的慢性困厄也许是preeclampsia 、高血压、postmaturity, 或糖尿病。这些混乱全部减少胎儿储备。anesthesiologist 必须避免或缜密处理甚而温和的低血压症, 因为主要目标应该是维护子宫血流(1) 。可能的选择是没有痛觉缺失、最小的系统痛觉缺失, 或分装式硬膜外块。 Preeclampsia - 惊厥:这综合症状(经常叫做怀孕毒血症) 由高血压、广义肿鼓, 和proteinuria 三人组合组成。这个疾病过程的主要病理性特征是广义动脉痉孪。因为怀孕加长, 有倾向往一个可变的转移从血管对血管外的隔间以总值hypovolemia - 竟管膨胀的细胞外可变的空间。最重大的电解质干扰是那些钠和氯化物。虽然钠和水被保留在细胞外空间, 钠和氯化物价值在血管内的隔间是低质的。这由清液电解质价值不反射由于hypovolemia 。动脉痉孪采取其通行费通过心血管系统。它估计, 死的几乎50% eclamptic 患者有焦点坏死心肌出血或区域。 地方麻醉更喜欢为妇女以preeclampsia 和惊厥- 两个为劳方和交付。对妇女的次要分析以严厉preeclampsia 在儿童健康和人的发展的母亲胎儿医学单位全国学院审判报告硬膜外麻醉低药量阿斯匹灵的网络未同剖腹交付、肺肿鼓, 或肾衰竭联系在一起的增加的率。而且, 一般麻醉比地方麻醉(2) 具有更多风险对孕妇。地方痛觉缺失在妇女以preeclampsia 同对系统卑鄙动脉压力的整体15-25% 联系在一起减少。虽然周边vasodilation 看以地方痛觉缺失也许是有用的在越来越少的严厉高血压, 并且如果严厉低血压症发生, 也许要求谨慎治疗与麻黄精。另外prehydration 与结晶状与intraoperative 流动性一小团被结合为低血压症导致600-800 机器语言的一个平均另外可变的挑战在妇女以preeclampsia 接受地方麻醉。 消耗量coagulopathy 也许要求改正措施譬如新整体血液、小片集中、新鲜的冻结的血浆, 和cryoprecipitate 的注入。传导麻醉的管理contraindicated 在患者与严厉coagulopathy 由于一硬膜外hematoma 的增加的风险, 导致永久神经学损伤。在容量被耗尽的患者被安置以左子宫位移, 硬膜外麻醉不导致对血压的不能接受的减少, 和导致在胎盘灌注的重大改善(3) 。为剖腹产, 地方麻醉的知觉水平必须延伸到T3-T4, 使充分可变的疗法和左子宫位移更加重要。硬膜外麻醉更喜欢对脊髓麻醉在preeclamptic 妇女由于行动和可调性其更加缓慢的起始。脊髓麻醉迅速起始也许同低血压症联系在一起, 特别在一名容量被耗尽的患者。 一般麻醉在preeclamptic 患者有其特殊危险。麻醉的迅速序列气管的归纳和插管法必要避免志向偶尔地是困难的因为一圆鼓的舌头、会厌, 或咽变形解剖学。在有被削弱的凝固病人, 气管的喉镜检查和插管法也许挑衅大方灵菌。明显系统和肺高血压发生在插管法和extubation 提高大脑出血和肺肿鼓风险。镁sulfate 也许延长所有肌肉弛缓剂的作用通过其对myoneural 连接点的行动; 出血和震动:Intrapartum 产科紧急状态要求直接诊断和疗法为一个有利结果为母亲和胎儿。胎盘previa 和abruptio 胎盘由严肃的母亲出血伴随。进取的产科管理也许被表明。对母亲的主要威胁是那失血, 减少她有效的流通的血液容量和她的oxygenation 潜力。同样, 首要危险与胎儿是被减少的utero 胎盘灌注次要对母亲hypovolemia 和低血压症。出生时期前后的死亡率与相关胎盘previa 和abruptio 胎盘范围从15-20% 在一些研究中。整体病态和死亡率为胎儿和母亲取决于胎儿gestational 年龄和健康, 程度出血, 和疗法被给。可靠的静脉内线应该及早建立。另外, 对震动治疗和控制的推荐必须被公式化。 anesthesiologist 也许被介入在麻醉母亲复活和供应。这也许包括蔓延性监视(动脉并且一支中央多血脉性的导尿管通常是充分的) 并且血液容量替换的创立, 更好地通过14- 或16 测量cannulae 。改正凝结的反常性, 血液组分譬如冻血浆, cryoprecipitate, 和小片集中也许必需。anesthesiologist 并且执行提供适当的麻醉的传统角色为剖腹产或, 偶尔地, 子宫切除。硬膜外麻醉应该被考虑, 但一般麻醉被表明在未管制的出血和凝固反常性面前(4) 。和平常一样, 它应该由充分denitrogenation 在之前。在hypovolemic 患者, 归纳也许被完成与ketamine, 静脉注射0.5-1.0 mg/kg 。在所有产科患者, 适当的防备措施应该被采取防止胃内容的志向。这些包括麻醉的清楚的抗酸剂和迅速序列归纳的管理以cricoid 压力的应用直到气管插管法。 心脏病:心脏病在怀孕期间发生在0.4-4.1% 患者中和是母亲必死的主导的非产科起因, 用死亡率范围从0.4% 在患者之中在类I 或II 纽约心脏协会的功能分类到6.8% 在那些之中在类III 和IV 直到1960 年, 风湿性热病负责对几乎90% 心脏病遇到在孕妇。僧帽形的狭窄是单一或主要valvular 损害在多数生产以风湿性心脏病。主要瑕疵是阻碍对舒张血流从左心房对左心室。这变得hemodynamically 重大当阀门管口被减少或血液的率流经收缩的管口充足地被增加培养左atrial 压力和, 因而, 压力在肺静脉和血丝。连续的硬膜外块提议特殊好处对怀孕心脏病患者。它消灭痛苦和心动过速在劳方和交付过程中但不仅防止在心输出量和通常发生在生产的行程排量的进步增量。如果一般麻醉被视为必要为剖腹产, 标准thiopental 亚硝酸氧化物被卤化的麻醉剂肌肉弛缓剂技术被推荐。在严厉僧帽形的狭窄案件, etomidate 0.2-0.3 mg/kg, 或更加缓慢的归纳与halothane 或静脉内芬太奴更喜欢。高药量麻醉归纳的好处应该斟酌反对瞬变出生消沉风险。在有左心室妥协的严厉大动脉狭窄和证据病人, 被卤化的代理应该被避免(5) 。 给予专利ductus arteriosus, atrial 氏族的瑕疵, 并且心室氏族的瑕疵是更加共同的先天心血管反常性。在所有这些情况, 异常通信的渠道存在在心脏病分庭或伟大的船之间。后在这些疾病里的自然历史, 肺高血压也许显现出, 造成分流器(Eisenmenger 的综合症状的) 逆转。怀孕穷地被容忍因为在系统血管抵抗的gestational 减退导致在右到左分流器的重大增量。Fallot 四联剧是最共同的青紫的先天心脏瑕疵。麻醉为生产以青紫的心脏病应该提供有效的镇痛当避免低血压症, 奋斗, 或咳嗽, 和消灭轴承下来努力, 能增加右到左分流器。为劳方, intrathecal opioids 而不是常规硬膜外麻醉可能被执行。一般麻醉轻的飞机通常是好的被容忍为剖腹产(6) 。 Preterm 交付:Preterm 劳方和交付提出一个重大挑战对anesthesiologist 因为母亲和婴儿也许是在危险中。产科医生频繁地设法禁止preterm 劳方提高胎儿肺成熟。耽搁的交付在24-48 个小时以前也许是有利的如果glucocorticoids 被执行对母亲。过早的新出生比条款新出生脆弱的对药物的作用被使用在产科痛觉缺失和麻醉。为辛苦和阴道交付, 井被举办的硬膜外麻醉是有利的在提供好perineal 放松。anesthesiologist 应该查明, 胎儿是不缺氧亦不acidotic 在硬膜外封锁的归纳之前。昏厥导致胎儿心输出量的再分配, 增加氧气交付对重要机构譬如脑子、心脏, 和肾上腺。这些变化在preterm 胎儿上也许更好被保存与bupivacaine 或chloroprocaine 比与lidocaine (7) 。Preterm 新出生以后膛介绍由剖腹产通常搭载。一般麻醉以子宫放松由一种被卤化的药物提供, 促进在以后来临头的交付。如果地方麻醉被使用, 硝化甘油应该取得到为子宫放松。 总结:uteroplacental 循环的充足, 很重要对胎儿的福利, 由药物和麻醉剂规程容易地影响。井举办了产科痛觉缺失, 除解除痛苦之外并且忧虑, 也许有益于母亲。最频繁地选上的方法为免除痛苦生产是psychoprophylaxis 、系统疗程, 和地方痛觉缺失。Inhalational 痛觉缺失、常规脊髓痛觉缺失, 和paracervical 封锁较不常用。一般麻醉很少是必要的但也许被表明为子宫放松在一些复杂的交付。 参考:
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