la Violence SexuelleWHEC Bulletin de pratique et de directives cliniques de gestion pour les fournisseurs de soins de santé.Subvention accordée par l'éducation pour la santé des femmes et l'éducation Center (WHEC). La violence sexuelle se produit dans le monde entier. Rapports sexuels forcés peuvent entraîner une gratification sexuelle de la part de l'auteur, bien que son objectif sous-jacent est souvent l'expression de pouvoir et de domination sur la personne agressée. Souvent, les hommes qui contraignent un conjoint à un acte sexuel croient que leurs actions sont légitimes parce qu'ils sont mariés à la femme. Le viol des femmes et des hommes est souvent utilisé comme une arme de guerre, comme une forme d'attaque contre l'ennemi, caractérisant la conquête et de la dégradation de ses femmes ou capturés combattant mâle (1) . Il peut également être utilisé pour punir les femmes pour avoir transgressé des codes sociaux ou moraux, par exemple, celles interdisant l'adultère ou de l'ivresse en public. Les femmes et les hommes peuvent aussi être violée alors en garde à vue ou en prison. Effets à long terme de l'abus sexuel dans l'enfance sont variées, complexes et souvent dévastateur. Les femmes qui sont victimes d'abus sexuels dans l'enfance présentent souvent avec un large éventail de symptômes. Souvent, la cause sous-jacente de ces symptômes n'est pas reconnue à la fois par le médecin et le patient. Bien que dans la plupart des pays, il ya eu peu de recherches menées sur le problème, les données disponibles suggèrent que, dans certains pays, près d'un quart des femmes peuvent éprouver des violences sexuelles perpétrées par un partenaire intime, et jusqu'à un tiers des adolescentes déclarent leur première expérience sexuelle forcée (2). Nombreux prestataires de soins, sciemment ou non fournir des soins aux victimes d'abus et devraient dépister toutes les femmes pour une histoire de tels abus. La dépression, l'anxiété et la colère sont les réponses les plus fréquemment rapportés émotionnelles à un abus sexuel dans l'enfance. Obstétriciens et gynécologues peut offrir un soutien aux abus survivants en leur donnant l'autonomisation des messages, des renvois d'orientation et de soins empathique lors des examens sensibles. Le but de ce document est de fournir une compréhension et les recommandations de ce domaine de recherche négligé. Les données indiquent qu'il s'agit d'un problème de santé publique de proportions importantes. La violence sexuelle peut être dirigée contre les hommes et les femmes, l'objectif principal de ce chapitre sera sur les manifestations adultes de l'abus sexuel dans l'enfance. L'absence d'une définition commune de la violence sexuelle et le manque de données décrivant la nature et l'étendue des problèmes dans le monde entier ont contribué à son manque de visibilité sur les agendas des décideurs politiques et des bailleurs de fonds. Il est nécessaire de poursuivre les recherches importantes sur presque tous les aspects de la violence sexuelle, les facteurs qui influent sur la récupération de la santé à la suite d'une agression sexuelle. Les survivants viennent de tous les groupes culturels, raciaux et économiques. Définitions:L'agression sexuelle est un crime de violence et d'agression, pas la passion, et englobe un continuum de l'activité sexuelle qui va de la coercition sexuelle à contacter l'abus (baisers non désirés, toucher, caresser ou) de viol par contrainte. Parce que les définitions varient selon les Etats, l'agression sexuelle est parfois utilisé de manière interchangeable avec le viol. L'agression sexuelle ou de viol, est souvent caractérisé inclure viol par une connaissance, le viol, viol, abus sexuel des enfants, et l'inceste. Ces termes se rapportent généralement à l'âge de la victime et de son / sa relation avec l'agresseur. La violence sexuelle est définie comme suit: tout acte sexuel, tentative pour obtenir un acte sexuel, commentaire avances sexuelles ou des actes de trafic, ou autrement dirigés contre la sexualité d'une personne en utilisant la coercition, par toute personne, indépendamment de leur relation avec la victime, dans n'importe quel contexte, y compris, mais sans s'y limiter, à la maison ou au travail. La coercition peut couvrir toute une gamme de degrés de force. En dehors de la force physique, il peut s'agir d'intimidation psychologique, de chantage ou d'autres menaces - par exemple, la menace de violence physique, d'être licencié d'un emploi ou de ne pas obtenir un emploi qui est recherchée. Il peut également se produire lorsque la personne agressée est incapable de donner son consentement - par exemple, alors qu'il était ivre, droguée, endormie ou mentalement incapables de comprendre la situation. La violence sexuelle inclut le viol , défini comme la pénétration physique forcée ou contrainte - même faible - de la vulve ou l'anus, à l'aide d'un pénis, d'autres parties du corps ou un objet. La tentative de le faire est connu comme une tentative de viol . Le viol d'une personne par deux ou plusieurs auteurs est connu comme un viol collectif . La violence sexuelle peut inclure d'autres formes d'agression sexuelle impliquant un organe, y compris le contact forcé entre la bouche et le pénis, la vulve ou l'anus.(3) Abus sexuel des enfants est défini comme toute activité sexuelle avec un enfant où le consentement n'est pas ou ne peut pas être donnée. Cela inclut les contacts sexuels qui est accompli par la force ou la menace de la force, quel que soit l'âge des participants, et de tout contact sexuel entre un adulte et un enfant, peu importe si il ya tromperie ou l'enfant comprend la nature de l'activité sexuelle. Contact sexuel entre un enfant plus âgé et un plus jeune enfant peut aussi être abusive si il ya une disparité significative de l'âge, du développement ou de la taille, ce qui rend l'enfant plus jeune incapable de donner un consentement éclairé. Les actes de violence sexuelle peuvent inclure la pénétration sexuelle, attouchements sexuels, ou sans contact actes sexuels tels que l'exposition ou le voyeurisme (4). Les définitions juridiques varient selon les états, mais des lignes directrices d'état sont disponibles en utilisant la Passerelle d'information pour le bien-être des enfants. Incidence et prévalence:Bien que la prévalence exacte est inconnue, on estime que 12-40% des enfants aux Etats-Unis souffrent d'une forme d'abus sexuel dans l'enfance. La honte et la stigmatisation éviter de nombreux survivants de divulguer des abus. L'inceste, autrefois considérée comme rare, se produit avec une fréquence alarmante (5). Des informations fiables sur les taux nationaux de l'agression sexuelle d'informations assemblage d'une variété de sources. La méthode d'obtention des données influe sur les estimations de l'incidence et de la prévalence du viol et d'agression sexuelle. Environ une femme sur cinq a subi des violences sexuelles durant l'enfance (5). De 2006 à 2008, parmi les femmes âgées de 18-24 ans qui ont eu des rapports sexuels pour la première fois avant l'âge de 20 ans, 70% ont connu non volontaire du premier rapport sexuel (6). 12% des filles dans les grades 9-12 rapporté qu'ils avaient été abusés sexuellement; 7% des filles dans les classes 5-8 abus sexuel. De toutes les filles victimes d'abus sexuels, 65% ont déclaré que la violence a eu lieu plus d'une fois, 57% ont indiqué que l'agresseur était un membre de la famille, et 53% ont déclaré que la violence a eu lieu à la maison (6). L'étendue de la traite des êtres humains est stupéfiant. Selon le Département d'État américain, il ya de nombreux types de traite des êtres humains, y compris le travail forcé, la servitude pour dettes, servitude domestique involontaire, trafic sexuel, le travail forcé des enfants, les enfants soldats, et le trafic sexuel impliquant des enfants (7). Selon certaines estimations, près de 1 million de personnes dans le monde sont victimes de la traite à travers les frontières internationales chaque année, et environ 14,500-17,500 personnes sont trafiquées vers les États-Unis chaque année (7). Selon la plus récente département américain de la traite dans le rapport de l'État personnes, le trafic est répandue dans tout le pays et l'année 2010 a vu une augmentation du nombre de femmes victimes de la traite, nés à l'étranger qui reçoivent des services aux États-Unis. Ce rapport identifie les Etats-Unis en Thaïlande, l'Inde, le Mexique, les Philippines, Haïti, Honduras, El Salvador et la République dominicaine comme les pays les plus communes d'origine des victimes de la traite aux États-Unis. Selon un rapport, les États-Unis sont le deuxième seulement à l'Allemagne en ce qui concerne la vitesse à laquelle les femmes et les enfants victimes de la traite dans le travail sexuel (8). Un auteur note qu'il ya actuellement au moins 100.000 victimes du trafic sexuel domestique mineur aux États-Unis et qu'il y en a autant que 325.000 autres jeunes à risque d'être victimes de la traite (9). Bien qu'il existe de nombreux défis dans la détermination des estimations de prévalence exactes, les États-Unis ont adopté les victimes de la traite et de la loi prévention de la violence en 2000 en réponse à cette épidémie apparente. La Loi a été modifiée par la suite et reconduit en 2003, 2005 et 2008. En outre, les États-Unis ont ratifié l'Organisation des Nations Unies "Protocole visant à prévenir, réprimer et punir la traite des personnes, en particulier des femmes et des enfants" en Novembre 2005 (10). Séquelles:Les symptômes ou les séquelles comportementales sont fréquentes et variées. Les symptômes les plus extrêmes peuvent être associés à l'apparition d'abus à un âge précoce, l'abus prolongé ou fréquent, l'inceste par un parent, ou l'utilisation de la force. Événements de la vie courante, comme la mort, le mariage naissance, ou d'un divorce peut déclencher le retour des symptômes d'un survivant d'abus sexuels dans l'enfance. Le primaires séquelles d'abus sexuels dans l'enfance sont les suivants (11):
Conséquences médicales d'agression sexuelle:Physical effects: Les conséquences médicales d'agression sexuelle peuvent être considérés comme des phénomènes aigus et chroniques. Les deux catégories peuvent être caractérisé en outre que ceux de signification médicale générale et celles des conséquences sur la santé reproductive spécifique. La douleur chronique et diffuse, en particulier la douleur abdominale ou pelvienne, seuil inférieur douleur, l'anxiété et la dépression, la négligence de soi, et les troubles alimentaires ont été attribués à l'abus sexuel dans l'enfance. Adultes maltraités dans leur enfance sont quatre à cinq fois plus susceptibles d'avoir abusé de l'alcool et des drogues illicites. Ils sont également deux fois plus susceptibles de fumer, par l'inactivité physique, et peut être sévèrement obèses (12) . Aiguës, les lésions traumatiques rapportés peuvent être relativement mineures, notamment les éraflures, les contusions et ecchymoses, mais certaines femmes de maintenir une fracture de la tête et un traumatisme facial, des lacérations ou des blessures par balles. Le risque de blessure est accru pour les adultes victimes de viol si l'auteur est un partenaire intime actuel ou antérieur, si le viol a été commis au domicile de la victime ou agresseur, si le viol a été achevée, si préjudice à la victime ou d'une autre arme a été menacé par l'auteur, si une arme à feu, un couteau ou une autre arme a été utilisée lors de l'assaut; ou si l'auteur a été consommé des drogues ou de l'alcool au moment de l'agression. Aucune relation n'est observée entre le risque de blessure et de la race de la victime ou de l'âge. Effets sexuels: Les types de blessures génitales ont été décrites principalement dans les études de populations en salle d'urgence. Une analyse de 1.076 cas d'agression sexuelle dans un centre de traumatologie de niveau urbain J'ai trouvé que 52,7% des femmes avaient documenté traumatisme génital; assaut vaginale est le plus fréquent (13). Dans ces types de traumatismes série varient selon les sites vulvaire: les larmes étaient le plus souvent détecté sur la fourchette postérieure et de la fosse, des éraflures sur les lèvres, et des ecchymoses sur l'hymen. L'agression sexuelle est associée à un risque d'exposition à la grossesse et les maladies sexuellement transmissibles (MST). Le viol liée à la grossesse contribue substantiellement à une grossesse non désirée aux États-Unis. Troubles du désir, l'excitation et l'orgasme peut résulter de l'association entre l'activité sexuelle, violation, et la douleur. Les survivants sont plus susceptibles d'avoir eu une infection sexuellement transmissible, et de s'engager dans des comportements à risque qui les exposent au risque de contracter le virus de l'immunodéficience humaine (VIH). Les grossesses précoces non désirées chez les adolescents et la prostitution sont associés à l'abus sexuel (14). Problèmes gynécologiques, y compris la douleur pelvienne chronique, la dyspareunie, le vaginisme, et non spécifique, vaginite sont des diagnostics communs chez les survivants (15). Les survivants sont moins susceptibles d'avoir régulièrement des tests d'examen de gynécologie Pap, et peut demander que peu ou pas de soins prénataux. Effets interpersonnelles: Les survivants adultes de violence sexuelle peuvent être moins habitués à l'auto-protection. Ils sont plus enclins à accepter d'être victimisés par les autres. Cette tendance à être victimes à plusieurs reprises peut être le résultat de la vulnérabilité générale dans des situations dangereuses et l'exploitation par des personnes indignes de confiance (16). Dépistage de la violence sexuelle:Il est fortement recommandé que toutes les femmes sont criblés pour une histoire d'abus sexuel. Les patients majoritairement en faveur d'enquête universelle sur l'agression sexuelle parce qu'ils relèvent d'une certaine réticence à lancer une discussion sur ce sujet. Questions spécifiquement liées à l'obstétrique et la gynécologie populations de patients pourrait également inclure demandant si quelqu'un est de forcer ou faire pression sur le patient à faire quelque chose qu'elle ne veut pas le faire, y compris les relations sexuelles ou des actes sexuels avec d'autres. Il est important, comme la violence conjugale, les interventions de la part d'un patient adulte suspectée ou confirmée d'être une victime de la traite devrait être conçu avec le consentement et l'entrée du patient. Une ressource facilement disponible est le Centre national des ressources humaines traite au 1-888-3737-888. Cette ressource en ligne est conçu pour aider l'appelant pour déterminer si une affaire de trafic peuvent exister et fournir une liste des ressources locales pour obtenir de l'aide. Dans règles de confidentialité HIPAA, les fournisseurs de soins de santé pourrait potentiellement se prévaloir de ce service (17). Le département américain de la Santé et des Services sociaux développé des exemples de questions que les fournisseurs de soins de santé peuvent utiliser dans la prise des antécédents en matière de trafic possible. Il s'agit notamment de:
Ces dernières années, il ya eu une tendance à la mise en œuvre des programmes hospitaliers de courte durée pour fournir des examens médicaux et de preuve par sexuels infirmières examinatrices ou examinateurs assaut d'agression sexuelle médico-légales. Dans certaines parties du pays, cependant, les fournisseurs de soins de santé sera toujours le premier point de contact pour l'évaluation et les soins des patients après une agression sexuelle. Stress post-traumatique peut être une conséquence à long terme d'agression sexuelle. Il est caractérisé par un ensemble de symptômes impliquant le fait de revivre le traumatisme, l'évitement, et être dans un état d'hyper-éveil (18). La victimisation et la violence par les partenaires s'avèrent tout aussi répandu chez les femmes handicapées et les femmes non handicapées physiques d'environ 62%. Cependant, les femmes ayant un handicap physique sont plus à risque d'abus par les agents ou les fournisseurs de soins de santé et plus susceptibles de subir une plus longue durée d'abus (19). Beaucoup de femmes souffrant de handicaps physiques compter sur un parent, accompagnateur, ou tout autre type de fournisseur de soins pour leurs besoins personnels et ménagers. Cette dépendance peut s'agir de relations d'exploitation qui sont souvent difficiles à découvrir. Les femmes qui ont besoin d'autres pour une assistance personnelle peuvent être réticents à divulguer leurs préoccupations par peur de représailles ou de perte de services essentiels qu'offre la maison ou fournisseur de soins personnels. Abus décrits par les femmes ayant un handicap physique comprend refus d'assistance ou de dispositifs d'assistance. Ce type de violence n'est pas détecté dans des mesures standard de dépistage d'abus, mais un outil de quatre questions évaluation de l'abus pour les personnes ayant un handicap physique a été développée (19). Certains États ont des exigences de déclaration obligatoire à des services de protection des adultes pour les personnes qui sont âgées ou handicapées et qui vivent dans un milieu institutionnel. D'autres États exigent que les renseignements sur les ressources communautaires être donné. Les prestataires de soins doivent se familiariser avec leurs lois de l'Etat, qui peut être obtenue par l'intermédiaire du département d'Etat des services sociaux. Abuse Assessment Screen - invalidité (AAS-D):
Rôle et responsabilités des fournisseurs de soins de santé:Les médecins peuvent encourager la prévention primaire de l'agression sexuelle en étant impliqué dans le plaidoyer dans les services professionnels, la communauté et les arènes d'enseignement. En outre, des femmes Santé et Education Center (WHEC) recommande que les fournisseurs de soins de santé dépistage systématique de tous les patients pour une histoire d'agression sexuelle, en accordant une attention particulière à ceux qui signalent des douleurs pelviennes, dysménorrhée, et la dysfonction sexuelle. Les prestataires de soins qui ont l'habitude d'écran pour une agression sexuelle histoire sont mieux à même d'identifier les victimes d'agression sexuelle et de fournir ainsi la prévention tertiaire à long terme et persistante conséquences sur la santé physique et mentale d'agression sexuelle. Si une histoire d'abus sexuel a été obtenue, le clinicien doit être conscient que les diverses procédures de soins de santé peuvent être des déclencheurs de réactions de panique et l'anxiété comme pelvienne, rectale, du sein et échographie endovaginale. Lorsque ces réactions sont observés dans la pratique clinique, il est important de considérer qu'ils peuvent être causés par le syndrome de stress post-traumatique et peuvent avoir un lien avec les événements les plus éloignées plutôt que la situation pratique immédiate. Les cliniciens doivent dépister l'abus de substances chez les patients ayant des antécédents d'agression sexuelle. Inversement, les cliniciens devraient dépister pour une histoire d'agression sexuelle chez les patients ayant des antécédents d'abus de substances. Le counseling peut aider le patient à comprendre ses réactions psychologiques et physiques, ce qui diminue les symptômes associés (20). Ces dernières années, il ya eu une tendance à la mise en œuvre des programmes hospitaliers de courte durée pour fournir des examens médicaux et de preuve par sexuels infirmières examinatrices ou examinateurs assaut d'agression sexuelle médico-légales. Dans de nombreuses régions du monde, cependant, les obstétriciens et les gynécologues sera toujours le premier point de contact pour l'évaluation et les soins des patients après une agression sexuelle. Souvent, les fournisseurs de soins de santé sont appelés à effectuer des évaluations, et si la conduite de dépistage pour une histoire d'agression sexuelle, se rendra compte de l'importance de cette information dans la fourniture de soins de santé complets. Par conséquent, tous les médecins doivent se familiariser avec la procédure d'examen médico-légal. Si un fournisseur de soins de santé est appelé à procéder à cet examen et il ou elle n'a aucune expérience ou une expérience limitée, il peut être judicieux de demander de l'aide parce que toute rupture dans la technique de la collecte de preuves, ou une rupture dans la chaîne de possession des éléments de preuve, y compris une mauvaise la manipulation des échantillons ou des erreurs d'étiquetage, éliminera pratiquement aucun effort pour poursuivre un cas à l'avenir. Le fournisseur de soins de santé procède à une évaluation de la preuve d'une victime d'agression sexuelle a un certain nombre de responsabilités, à la fois médicale et juridique et doivent être conscients de l'État et locales des exigences légales ou politiques qui peuvent impliquer l'utilisation de kits d'évaluation pour recueillir des preuves. Le rôle du professionnel de la santé dans l'évaluation des victimes d'agression sexuelle sont résumées ci-dessous: I. Problèmes médicaux
II. Questions juridiques*
* De nombreuses juridictions ont des kits préemballés pour l'examen initial médecine légale d'un viol qui fournissent des conteneurs spécifiques et des instructions pour la collecte de preuves matérielles et de la documentation écrite et picturale des conclusions objectives et subjectives de la victime. Les MST les plus fréquemment rapportés chez les victimes d'agression sexuelle sont les plus communs dans la communauté en général et notamment la trichomonase, la gonorrhée et l'infection à Chlamydia trachomatis (21). La prophylaxie de ces maladies sexuellement transmissibles est recommandé. Recommandations en matière de WHEC pour la prophylaxie de ces maladies sexuellement transmissibles est discuté sur ce site dans le détail: Sexually Transmitted Diseases Une MST particulièrement préoccupante chez les victimes d'agression sexuelle du VIH. Le statut sérologique de l'agresseur dans une agression sexuelle est souvent inconnue ou indisponible. Il existe plusieurs caractéristiques qui augmentent le risque de transmission du VIH si l'agresseur est infecté, y compris les traumatismes des organes génitaux ou du rectum entraînant des saignements, plusieurs sites traumatiques impliquant des lacérations ou abrasions profondes, et la présence d'une infection préexistante génitale chez la victime (22). Le département américain de la Santé et des Services sociaux recommande que l'individu se faire soigner dans les 72 heures après l'exposition non professionnelle à du sang, les sécrétions génitales, ou d'autres fluides corporels potentiellement infectieux d'un individu connu pour avoir le VIH bénéficient d'un traitement de 28 jours de la très active thérapie antirétrovirale, initiée dès que possible après l'exposition. Si le statut de l'agresseur au VIH est inconnu, les cliniciens doivent évaluer les risques et les avantages de la non-professionnelle prophylaxie post-exposition au cas par cas. Pour les personnes initiateurs de soins de plus de 72 heures après l'exposition, les cliniciens pourraient envisager de prescrire non professionnelle prophylaxie post-exposition pour les expositions qui confèrent un risque sérieux de transmission si, à leur avis, l'avantage diminution potentielle du traitement l'emportent sur le risque potentiel d'effets indésirables de médicaments antirétroviraux (23). Autres personnels de santé, en particulier ceux formés pour répondre à un viol traumatisme des victimes, devraient être consultés pour assurer une intervention immédiate si nécessaire et de faciliter l'assistance et le suivi. Les prestataires de soins sont invités à assembler et à entretenir une liste de ces personnes et d'autres ressources pour l'orientation des patients. En raison de l'intensité émotionnelle de l'expérience, une femme peut ne pas rappeler tout ce qui est dit au cours d'une visite au bureau. Par conséquent, il est utile de fournir toutes les instructions et les plans par écrit. En général, une visite de clinique et un suivi psychologique devrait avoir lieu dans les 1-2 semaines et être prévu par la suite, comme indiqué par les résultats et les évaluations de l'époque. Résumé:Si un médecin soupçonne un abus, mais le patient ne pas les divulguer, le prestataire de soins doit rester ouvert et rassurant. Les patients peuvent aborder le sujet lors d'une visite ultérieure si elles ont développé la confiance dans le fournisseur de soins de santé. Ne pas poser sur les abus sexuels peuvent apporter un soutien tacite à la croyance de la victime que l'abus n'a pas d'importance ou ne pas avoir un intérêt médical et la possibilité d'intervention est perdu. Certaines lignes directrices sont les suivants: faire de la question «naturelle»; normaliser l'expérience, donnez le contrôle du patient sur la divulgation, si le patient enfance rapports d'abus sexuel, lui demander si elle a dévoilé ce dans le passé ou de l'aide recherchée professionnelle, et de nombreuses fois, il est sage d'ajourner l'examen jusqu'à ce qu'un autre visite. Une fois que le patient est prêt pour un examen, des questions quant à savoir si toutes les parties du sein ou de l'examen pelvien causer de l'inconfort émotionnel ou physique doit être posée. Pour certaines victimes d'abus sexuels dans l'enfance, il ya un minimum de compromis à leur fonctionnement adultes. D'autres connaîtront psychologiques, des symptômes physiques et comportementaux en raison de leur usage abusif. Une meilleure compréhension de l'ampleur et les effets de la violence sexuelle dans l'enfance, ainsi que des connaissances sur les méthodes de dépistage et d'intervention, peuvent aider les fournisseurs de soins de santé d'offrir des soins et un soutien appropriés aux patients ayant des antécédents de ce type. Patients traumatisés bénéficient généralement de soins de santé mentale. Le fournisseur de soins de santé peut être un allié puissant dans la guérison du patient en offrant un soutien et d'aiguillage. Des efforts devraient être faits pour diriger les victimes vers des professionnels ayant une expérience significative dans les questions liées abus. Suggestions de lecture:
Références:
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