Внутрипоровый Цистит (IC): Всесторо
Бюллетень практики WHEC и клинические директивы управления для providers healthcare. Субсидия на образование обеспечило Здоровьем Женщины и центра образования (WHEC).Внутрипоровым циститом (IC) будет заболевание пузыря, котор характеризуют мочевыделительные частота и срочность, раздражительный опорожнять, и тазовая боль. Будет хроническим, debilitating синдромом который происходит главным образом в женщинах и часто представляет и с urologic и гинекологическими симптомами. Цель этого документа должна обогатить вникание этого условия среди gynecologists и главным образом врачей внимательности, к которым много пациентов с unidentified хроническим тазовым боли настоящим моментом первоначально. Исследователя недавн развивали несколько инструментов для того чтобы помочь clinicians сделать предыдущий диагноз и предложить эффективную обработку. Потому что это условие клонит превратиться очень медленно, пациенты не могут даже мочь объяснить когда оно начало. Сверх того, симптомы происходят на континууме и могут flare с сексуальными общением, аллергиями, menstruation, или усилием.
15 процентов женщин в Соединенных Штатах (приблизительно 9 до 15 миллионах) посоветовали с их gynecologists для обработки хронической тазовой боли (1). В приблизительно 1/3 из этих случаев, была сделана обработать проблему в отсутствии любой ясной этиологии практика которая типично подает, rather than останавливает попытка цикл этого разлада. Распространимость внутрипорового цистита гораздо высокее чем в настоящее время оценено в словесности. Индивидуалы с хронической тазовой болью начала пузыря имеют внутрипоровый цистит, разлад который может причинить мочевыделительные urgency/frequency and/or dysparunia and/or периодическ или упорнейшую боль в любом номере и комбинацию тазовых мест. Свои психологические влияния могут быть равн глубокомысленны; деиствительно, знаны, что причиняет этот разлад нажатие и социальную изоляцию. По мере того как clinicians с ответственностью обрабатывать боль пациента, мы должны рассматривать свой диагноз в женщинах с хронической тазовой болью.
Цель этого документа должна улучшить обязательно знание providers healthcare для того чтобы сделать правильно и предыдущий диагноз внутрипорового цистита (IC). Также, выровняйтесь для clinicians которые осведомленны внутрипорового цистита (IC), некоторых пациентов присытствыющих с нетиповыми симптомами или чо-co-morbid условий который делают правильно диагноз challenging. Также важно заметить что, тогда как IC может представить как срочность и частота без боли, присутсвие боли необходимо для диагноза. Это просмотрение суммирует обсуждения вопросов определенных как был заботы в нескольких обзорах, интервью, и question-answer встреч на профессиональных воспитательных деятельностях.
Нейро-patologi4 внутрипорового цистита (IC):
Подуманы, что выведен IC от дефекта в защитном glycosaminoglycan слое (КЛЯПА) пузыря mucosal и увеличенным количеством активированных клеток рангоута пузыря (2). Внутрипоровым циститом будет не заболеванием органа конца, а висцеральным синдромом боли. Висцеральные синдромы боли включают хроническое неврогенное воспаление, деятельность при главным образом афферента излишек, и центральную сенсибилизацию, которому все взаимодействуют для того чтобы perpetuate боль. Для неисвестня причины, защитный слой КЛЯПА пузыря denuded в IC, позволяющ solutes such as калий фильтровать через обычно непомокаемый уро-3piteli1. Результатом будет боль от возбуждения нерв-zakonqovki и предельно, отпуск клетки рангоута. Degranulation клеток рангоута может произойти должно к и ИгЕ-posrednicano реакции гиперчувствительности. Это водит к отпуску гистамина, который причиняет локализованные боль и раздражение в ткани.
Пациенты с IC также клонат испытать условия
exacerbated усилием, such as аллергии,
раздражительным синдромом кишечника, и мигренями. Отпуск
neuropeptides во время усилия может вести к местному
секретированию клетки рангоута пузыря сосудоактивного,
про-vospalitel6no, и вредное вещество P Участлив
посредников и парасимпатические нервы сливают в тазовом
ganglia. Парасимпатические невроны могут снести вредные
стимулы от пузыря идя до этапы с 2, 3, и 4 из спинного мозга,
который будет таким же положением сензорной иннервации к
perineal области. Висцеральные афферентные нервы могут
разветвить в спинном мозге к синапсу с много надфюзеляжных клеток
рожочка в много этапов спинного мозга. In addition,
нервы от множественных органов (например, мышца, viscera,
кожа) могут сойтись на одиночном надфюзеляжном невроне рожочка и
повлияться на, not only на том уровне надфюзеляжного
рожочка, но также в уровнях supraspinal как
second-order невроны перемещают в близкую близость на дороге к
церебральной корке. Это intermingling важно для того
чтобы позволить органы связывать для нормальных и координируемых
функций тела. Однако, в виду того что надфюзеляжные невроны
рожочка будут сердцем системы связи, что-нибыдь которое влияет на их
функция может иметь широкие последствия (3).
Butrick ПО ЧАСОВОЙ СТРЕЛКЕ. Тазовая Боль:
Диагноз и управление. Howard ф, редактор.
Lippincott;2000:279-299.
Гиперальгезия Viscerovisceral: Это будет явление в боль от одного органа может навести боль и дисфункцию в других. В этом hyperalgesic отражении, одним органом будет первоначально орган который воспламенен, such as пузырь. Как отражение гиперальгезии, другой орган афференты которого висцеральные делить такой же dermatomal уровень станет гиперчувствительным в то же самое время. Этим развитием вторичного висцерального hyperalgesic положения будет просто знак более дальнеишего dysregulation надфюзеляжного рожочка и сензорной обрабатывая функции на том уровне. Пока вникание neuropathology висцеральных синдромов боли such as IC будет выкристаллизовыванным, clinicians все еще борются с основным вопросом почему некоторые пациенты начинают проблему upregulated надфюзеляжный рожочок и другие не делают. Это вообще подуманы, что будет взаимодействием между количеством вредные стимул-oboix продолжительность и суровость, также,как способность для suprasacral влияний, или ухудшающимися модулируя pathways, контролировать биохимические изменения происходя внутри надфюзеляжный рожочок.
Диагноз:
Симптомами IC, срочности и боли, клонат быть цикловы и будут hallmarks заболевания. Оскорбление пузыря водит к эпителиальному повреждению слоя и приводя к утечке калия в interstitium, последованной за активацией обоих парасимпатических сензорных волокон (ответственных для срочности) и Ч-volokon (волокон дирижируя ИМПЫ ульс нерва) и отпуска вещества п (полипептида который передает ИМПЫ ульс боли). Симптомы боли IC являются следующими:
- Симптомы Gyneurologic: Dysparunia, пирофакел Premenstrual, пирофакел после секса, опорожняющ симптомы, и боль в более низком брюшке - vulva, уретру, vagina, медиальные бедренные кости, perineum.
- Гинекологические симптомы тазовой боли: Пирофакел Dysparunia, Menstrual/premenstrual, пирофакелы после секса, боль в более низком брюшке и Dysmenorrhea.
- Пациент имеет диагноз возвратного UTI;
- Диагноз уретрального синдрома давался;
- Будет диагноз overactive пузыря, сухой, с или без болью;
- Будет диагноз тугоплавкого endometriosis, vulvar vestibulitis, vaginitis дрождей, или справедливой тазовой боли.
- Физическое рассмотрение - нежый пузырь и вопросник PUF scare > 8 и отрицательный urinalysis.
Испытание Чувствительности Калия (PST):
PST, также известное как испытание KCL или испытание Parsons, включает накапать разрешение хлорида калия в пузырь через мочевыделительный катетер. Испытание чувствительности калия использовано главным образом для того чтобы диагностировать IC, специально когда начало симптомов не ясно. Оно измеряет эпителиальную проницаемость на основание outpatient и может быть выполнен любыми provider, практикующий врачем нюни, ассистентом врача, или главным образом врачем внимательности. Пациенты с нормальным пузырем типично не поглощают или не реагируют с pain/urgency к хлориду калия (KCL). Однако, калий в большинств пузырях IC стимулирует perivesical нервы и причиняет значительно дискомфорт и воспаление в стене пузыря. PST определяет реакцию пациента к присутсвию калия в пузыре. Большинство пациентов (> 70%) с IC имеет положительное PST и положительное PST не достаточно окончательн для того чтобы диагностировать IC.
Процедура: Имейте пациента пустого перед испытывать. Подготовьте испытание и спасите разрешения. Обозначьте шприцы. Место задрапировывает под пациентом и зоной подготовки с пробиркой Betadine. Введите катетер при стерильный прикрепленный шприц разрешения water/saline. Медленно накапайте 40 cc стерильного разрешения water/saline и оставьте катетер и шприц in place; ждите 5 минут. Спросите пациенту если разрешение спровоцировало любое изменение в срочности and/or дискомфорте и ранг изменение на маштабе 0 к 5. Draw off разрешение с шприцем и извлекайте шприц, оставляя катетер все еще в пузырь. Теперь прикрепите разрешение KCL (40 mEq в мешках mL)syringe 100 к катетеру. Медленно накапайте 40 cc разрешения KCL и наблюдайте для терпеливейшей реакции.
Если пациент реагирует -, то СТОП!! Испытание положительно. Остановите инстилляцию и ранг изменение срочности and/or боли на маштабе 0 к 5 выраженных пациентом. Drain off любое накапанное разрешение, потопите с 60 ml воды, и извлекайте шприц, покидая катетер in place. Накапайте разрешение спасения (гепарин 40.000 блоков + 8 1% cc хлоргидрата lidocaine + 3 8.4% cc гидрокарбоната натрия; принесите полное давление 20 cc с стерильным разрешением water/saline) немедленно с шприцем. Извлекайте катетер и шприц (совместно) от пузыря и спросите, что пациент держит разрешение спасения на от 15 до 20 минут. Имейте пациента пустого из разрешения спасения и испытание завершито.
Если пациент не реагирует -, то оставьте катетер и шприц
in place и ждите 5 минут. Теперь спросите пациенту
если разрешение KCL причинило любое изменение в срочности
and/or боли и ранг изменение на сообщая листе. Если не
будет разницы замеченной между стерильным разрешением
water/saline и разрешением KCL после 5 минут, то
оставьте разрешение KCL в пузырь и извлекайте катетер и
пациент задрапировывает. Имейте пациента пустого из разрешения.
Ранг любой восприниманный дискомфорт после опорожнять и
испытание закончено. Вести счет PST:
Отрицательное PST - отсутствие разницы замеченной между
разрешениями.
Положительное PST - сортировать 2 или больше в части
разрешения KCL испытания для или срочности или боли.
Разница замеченная между 2 разрешениями.
Другие испытания по соглашению могли быть достойны диагностического рассмотрения вклюают following:
- Ультразвук тазовых или transvaginal
- Оценка тома мочи Postvoid остаточная (PVR)
- Внутривенное pyelogram для того чтобы rule out присутсвие камней в мочеточнике. Подбрюшную патологию, или оценку мочеточников, можно сделать через вычисленную томографическую развертку. Если опорожняющ дисфункцию подозрюет, одно могл рассматривать выполнить оценку Urodynamic.
- Цистоскопия: с hydrodistension под наркотизацией будет большого общего назначения в помогать подтвердить диагноз IC и будет вообще reserved для строгого этапа заболевания. Цистоскопия позволяет для magnified осмотра пузыря и уретры для того чтобы rule out все ненормальности, и включает биопсию (если необходимо). Малая емкость пузыря под наркотизацией поддерживает диагноз IC и обратно proportionate к присутсвию заплаты охотника (5). В дополнение к будет общего назначения как диагностический инструмент, была показаны, что улучшает симптомы IC в 30% к 60% пациентов не познее от 2 до 4 недели (после первоначальныйа период во время которого симптомы ухудшают), и поэтому использована цистоскопия с hydrodistension как первоначально терапевтический вариант.
- Эволюционируя испытания: 2 обещая клинических отметки под исследованием вклюают GP51, мочевыделительный гликопротеид нормальн, котор находят в подкладке mucin мочевыделительного тракта; и antiproliferative фактор (apf). Пациенты с IC имеют более низкие уровни GP51 чем контролируют; более далее больше, более низкие уровни кажется, что будут уникально к пациентам с IC. Antiproliferative фактор (apf) блокирует пролиферацию клеток и комплекса пузыря эпителиальных изменяет в эпителиальных уровнях фактор роста (6).
Ключом к успешно обработке IC будет multimodal терапия. Пациенты с слабым заболеванием могут сделать наилучшим образом с терапией моно-snadob64, тогда как т multimodal подход для того чтобы контролировать весь из их симптомов. Эти лекарства были бы теми исправляют эпителиальную дисфункцию, нейро-moduliru4 вещества, или вещества которые контролируют аллергии.
Управление симптома через диетпитание - в IC, еда которая высока в калии клонит спровоцировать симптомы. Продукт питания упомянутые само общ в жалобах пациентов будут цитрусовыми фруктами, томатами, шоколадом, и кофеим, все из которого богато в калии; авторы рекомендуют избежать этой еды для пациентов с IC. Как практически измерение, упомянутая еда главным образом одними порекомендовала что пациенты IC избегают после начинать терапию.
Био-poda1te-nazad, электрические стимулирование и emg - некоторые индивидуалы с IC могут помочь от био-podaht-nazad методы such as методыа управления urgency/frequency и методы понижать отдыхая тон тазового пола мышечный. Well-trained био-poda1te-nazad персонал и тщательный терпеливейший выбор необходим к успеху этого режима обработки. Периферийные накожные методы или перманентность имплантируют, предшествуемое стимулирование испытания, можно использовать для влияния neuromodulation для обработки IC в соотвествующих пациентах.
Устно режим - натрий polysulfate пентозана (pps; Elmiron) будет единственным снадобьем своего вида одобренного для того чтобы обработать боль IC. Кажется, что должны будет свой механизм действия помочь восстановить к слизи (КЛЯПУ) пузыря свою нормальную функцию регулировать эпителиальную проницаемость. Pps может иметь дополнительное влияние, например, знаны, что блокирует деятельность при клетки рангоута. Авторы рекомендуют магний натрия 100 polysulfate пентозана 3 времени ежедневно для пользы как first-line терапия для IC. Продолжительность использования за 8 месяцами показывают частоту откликов 70% и высокое. Furthermore, сопротивление к pps не продемонстрировано в пациентах использующ это вещество последовательно на 3 лет (7). Рекомендуют, что остают пациенты на терапии pps на по крайней мере 6 месяцев; она наилучшим образом допущена с слабыми, нечастыми, и переходными побочными эффектами. В приблизительно 1% из функции печенки пациентов слабой были увидены изменения; эти не были связаны с желтухой или другими клиническими знаками или симптомами.
Пациенты часто требуют пользы вещества заблокировать нервную юыперачтивиты-navedennuh боль связанную с IC. Amitriptyline (Elavil) и hydroxyzine (Atarax) будут 2 interventions само общ administered для этой цели. Hydroxyzine (Atarax) прилагает antihistaminic влияние и поэтому эффективно во время аллергических пирофакелов. Сопутствующая обстоятельств польза хлорида oxybutynin (Ditropan xl) уменьшить срочность и частоту также порекомендована.
Обработки Intravesical - ее можно использовать самостоятельно в пациентах неспособно допустить устно обработку или тех для устно обработка недействительна. Этанным разрешением сульфоксида (DMSO) будет первыми линией и только веществом одобренными FDA (1978) для инстилляции пузыря. DMSO будет anti-inflammatory аналгетиком с мышц-oslabl44 свойствами кажется, что увеличивает рефлекторное включение аксонов тазового нерва эфферентных, увеличить емкость пузыря, выпустить азотоводородную окись от афферентных невронов, и заблокировать секретирование клетки рангоута. Оно сейфом и вмеру эффективными first-line терапии для пациентов с IC. DMSO имеет хороший профиль безопасности, хотя оно оставляет а чеснок-kak taste/odor на дыхание и кожу на up to 72 часа после обработки.
Натрий polysulfate пентозана (pps) или инстилляция Elmiron intravesical - разрешение pps содержит магний 200 магний (для женщин) или 400 (для людей) смешанный с 3 после этого опорожненными cc гидрокарбоната натрия 1% и 8cc lidocaine 1% накапанными в пузыре и сохраненными на 30 минут и. Терапия инстилляции pps предлагает новый вариант для пациентов IC неспособно принять pps в своей устно форме. Другие intravesical используемые вещества будут гепарином, hyaluronic кислотой, Resiniferatoxin, и бациллой Calmatte-Guerin.
Хирургия Exonerative - Cystectomy, завершает с ureteroileal проводником или cystectomy, вполне с continent диверсией любым методом делает как последнее средство.
Обещая обработка Intravesical для внутрипорового цистита:
администрация Интра-puzyr4 разрешения содержа lidocaine, гидрокарбонат, и гепарин показывала для того чтобы улучшить симптомы IC и уменьшить dyspareunia (8). Результаты ободряют и поднимают возможность эффективной intravesical терапии наилучшим образом-dopu5ena и улучшает dyspareunia. Ощелачивание lidocaine 5% путем амортизировать с гидрокарбонатом натрия 8.4% обеспечивает безопасную и надежную абсорбциу в пузырь следуя за за intravesical администрацией. Гепарин широко использован для intravesical терапии и эффективно контролирует симптомы в приблизительно 50% из пациентов с тягостным синдромом пузыря (PBS)/vnutriporovym циститом (IC). Efficacy intravesical терапевтического разрешения содержа 40.000 iu гепарина, 8 mL lidocaine 2% (магния 160), и гидрокарбонат натрия 8.4% был продемонстрирован в 35 пациентах с нов диагностированным IC и значительно частотой, срочностью, и болью. Одиночная инстилляция произвела немедленно сброс симптомов боли и срочность в 94% из пациентов, которые продолжали на по крайней мере 4 часа в 50% из пациентов последовала за телефоном и как длиной как от 14 до сутки в некотором. В 20 пациентах получили более последующий курс для 2 неделей, сброса боли и срочности вытерпелся в 80% и продолжал на по крайней мере 48 часов после последней intravesical обработки. Упорнейший сброс симптомов за немедленно наркозным влиянием lidocaine предлагает что разрешение может вниз-otregulirovat6 нервы пузыря сензорные и ускоряет ход спасения пузыря (9).
Терапия Interventional: поверены, что помогает цистоскопия с hydrodistention пузыря выполненная под вообще наркотизацией 40% к 50% пациентов с IC. Более лучшие результаты увидены в пациентах с емкостью пузыря 150 mL или больш перед distention. Ретроспективное исследование сравнило 47 пациентов с IC прошел цистоскопию и hydrodistention и 37 пациентов с IC не имел. С пациентом под вообще наркотизацией, полив пропустил под силой тяжести (давлением 100-22$$ET-santimetr) до тех пор пока он не остановить, и hydrodistention было поддержано на 2 минуты. Давление цифров было поддержано против уретры urologist избежать утечки irrigant вокруг cystoscope. После того как пузырь стекся, hydrodistention было повторено. Пациенты прошли hydrodistention сообщили significantly more боль, влагалищная боль, и боль dyspareunia или семяизвержения чем сделали те которые не имели hydrodistention. На данные по прослеживания для 43 из 47 пациентов прошли цистоскопию и hydrodistention показано что 56% сообщило улучшение, которое было недолговечно (средняя продолжительность 2 месяцев) в всех исклучая 1 пациента который сообщил сброс симптома продолжая 24 месяца (10).
Обработка Multimodal внутрипорового синдрома пузыря Cystitis/Painful: | ||
---|---|---|
Обработка | Дозировка | Индикация |
Натрий polysulfate пентозана (pps) |
tid магния 100 |
Обработка боли отнесенная к IC/ PBS |
Amitriptyline или |
25 qhs магния |
Тревожность Moderate/Severe; нажатие связало с хроническим физическим заболеванием; нервная модуляция боли |
Hydroxyzine и гистамин |
25 qhs магния или |
Управление аллергических условий посредничало
реакции |
Заключение
Распространимость IC может быть greater than ранее была поверена. Более точный диагноз вел к улучшению в исходах обработки и более лучшему терпеливейшему выбору для терапии медицинских и поведения. В виду того что разлады могут co-exist, всесторонние оценка и терапия совершенно необходимы. Режимом мулти-snadob64 устно и intravesical обработками инстилляции описанными выше будут режимы терапии используемые наиболее часто в управлении пациентов с IC. Будет потребность для продолжаемых усилий дать образование providers о этих условиях поэтому они достаточно knowledgeable для того чтобы диагностировать и обработать их.
References:
- Hanno PM, Landis JR, Mathews-Cook Y, et al. Lessons learned from the National Institutes of Health interstitial cystitis database. J Urol 1999;161(2):553-557.
- Theoharides TC. The mast cells: a neuro-immuno-endocrine master player. Int J Tissue React 1996;18(1):1-21.
- Butrick CW. Underlying Neuropathology of Interstitial Cystitis. The Female Patient May 2002 Supplement issue.
- Parsons CL, Dell J, Bullen M, et al. Increased prevalence of interstitial cystitis in urologic patients and gynecologic pelvic pain patients as determined using a new symptom questionnaire. J Urol 2002;167 (4 Suppl):65.
- Nigro DA, Wein AJ, Foy M, et al. Associations among cystoscopic and urodynamic findings for women enrolled in the Interstitial Cystitis Data Base (ICDB) Study. Urology 1997;49(5A Suppl):86-92.
- Byrne DS, Sedor JF, Estojak J, et al. The urinary glycoprotien GP51 as a clinical marker for interstitial cystitis. J Urol 1999;161(6):1786-1790.
- Nickel JC, Barkin J, Forrest J, et al. Randomized, double-blinded, dose-ranging study of Pentosan polysulfate sodium for interstitial cystitis [abstract]. J Urol 2001;165(5 Suppl):67.
- Welk BK, Teichman JM. Dyspareunia response in patients with interstitial cystitis with intravesical lidocaine, bicarbonate, and heparin. Urology 2008;71:67-70
- Parson CL. Successful down-regulation of bladder sensory nerves with combination of heparin and alkalinized lidocaine in patients with interstitial cystitis. Urology 2005;65:45-48
- Ottem DP, Teichman JM. What is the value of cystoscopy with hydrodistention for interstitial cystitis? Urology 2005;66:494-499
Dedicated to Women's and Children's Well-being and Health Care Worldwide
www.womenshealthsection.com