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El Centro para la Salud y la Educación de las Mujeres

Uro/Ginecología

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Médico de la gestión de disfunción miccional

Boletín WHEC Práctica Clínica y Gestión de Directrices para proveedores de servicios de salud. Educación subvención concedida por la Salud de la Mujer y el Centro de Educación (WHEC).

Los recientes avances en la comprensión de la neurología y neuro-farmacología del tracto urinario inferior indican que una multiplicidad de los diferentes tipos de drogas influyen en la actividad fisiológica de la vejiga y la uretra. Aunque el comportamiento mejora o modificación cura la mayoría de los pacientes con inestabilidad del detrusor, la terapia farmacológica sigue siendo la más popular forma de tratamiento. En las mujeres entre las edades de 15 a 60 años, la prevalencia de la disfunción miccional es de aproximadamente 5-25%. 12 a 38% de las mujeres son mayores de 60 años. 69% de las mujeres son mayores de 18 años con los síntomas de la incontinencia urinaria, y la incidencia de la incontinencia de urgencia entre este grupo es aproximadamente el 46%. Debido a que la causa de la inestabilidad del detrusor es desconocido, la respuesta al tratamiento es con frecuencia imprevisible y los efectos secundarios son comunes con dosis eficaces. En general, las drogas mejorar la inestabilidad del detrusor por la inhibición de la actividad contráctil de la vejiga.

Estos agentes se pueden clasificar en los fármacos anticolinérgicos, bloqueadores de los canales de calcio, antidepresivos tricíclicos, musculotropic drogas, y una menor variedad de medicamentos comúnmente utilizados. Este capítulo proporciona a los lectores con información acerca de los efectos de las drogas sobre el sistema nervioso autónomo y sus posteriores efectos sobre el tracto urinario inferior. Asimismo, proporciona directrices para la utilización de estos fármacos en la terapia específica urológicos.

Los agentes anticolinérgicos:

Una variedad de fármacos anticolinérgicos son eficaces en la gestión de la inestabilidad del detrusor, aunque algunos agentes más específicos sobre la actividad del músculo detrusor que en otros órganos inervados cholinergically. Durante muchos años, propantheline bromuro fue el tratamiento de elección para la inestabilidad del detrusor y de la droga a la que la mayoría de los otros nuevos compuestos fueron comparados. La dosis es de 15 a 30 mg por vía oral, tres o cuatro veces al día. En general, la dosis máxima es normalmente determinado por la tolerancia del paciente a los efectos secundarios más que por otras formas de toxicidad.
Los efectos secundarios: sequedad de boca, visión borrosa, somnolencia, taquicardia, estreñimiento
Contraindicaciones: glaucoma; obstrucción intestinal; cardíaca dysrhythmia; miastenia gravis

Musculotropic agentes:

Los mecanismos de acción de estos fármacos en esta categoría son buen relajante muscular, anticolinérgicos, y anestésico local. Medicamentos comúnmente utilizados son:

Nombre de la droga

Dosificación

1. Cloruro de oxibutinina (Ditropan)

2.5-5 mg bid-qid

2. Cloruro de oxibutinina XL (Ditropan XL)

5-30 mg QD

3. Oxytrol parche

1 parche q 3 días

4. Tolterodina (Detrol)

2 mg bid

5. Tolterodina (Detrol LA)

4 mg una vez al día

6. Dicyclomine clorhidrato (Bentyl)

10-20 mg / día

7. Flavoxato clorhidrato (Urispas)

100-200 mg / día

Cloruro de oxibutinina (Ditropan XL) es actualmente el más comúnmente usado drogas disponibles para el tratamiento de la inestabilidad del detrusor. Es eficaz tanto para neuropático y la inestabilidad del detrusor idiopática. Numerosos ensayos clínicos han confirmado que los síntomas de urgencia, la frecuencia y la incontinencia de urgencia son significativamente mejorados o erradicado en una gran proporción de pacientes que utilizan el cloruro de oxibutinina. Sin embargo, algunos pacientes no pueden tolerar sus efectos secundarios anticolinérgicos.
Tolterodina (Detrol) es una nueva, potente, competitiva antagonista del receptor muscarínico desarrollado específicamente para el tratamiento de la vejiga hiperactiva. A diferencia de oxibutinina, sin embargo, tolterodina es mucho más selectivo para los receptores muscarínicos en la vejiga a diferencia de la glándula parótida, evitando así los efectos secundarios, especialmente la boca seca.

Efectos secundarios: efectos anticolinérgicos - sequedad de boca, visión borrosa, somnolencia, taquicardia, estreñimiento
Contraindicaciones: glaucoma, obstrucción intestinal, cardíaca dysrhythmia, la miastenia gravis

Antidepresivos tricíclicos:

Hidrocloruro imipramina (Tofranil) mejora significativamente el almacenamiento vesical. Esta medicación parece mejorar hypertonicity la vejiga o el cumplimiento en lugar de las contracciones sin inhibiciones. Se ha prescrito para el tratamiento de la enuresis en los niños durante muchos años. Tiene un complejo de acción farmacológica, con anticolinérgicos, antihistamínicos, anestésicos locales y propiedades. También aumenta la salida de la vejiga a través de una resistencia periférica bloqueo de la absorción de noradrenalina. Debido a esta doble acción, el fármaco también puede ser eficaz para los pacientes con incontinencia de esfuerzo combinado y la inestabilidad del detrusor.
Dosificación: 25 mg una a tres veces al día para adultos y de 5 a 10 mg cuatro veces al día para los niños. Dosis única nocturna se puede dar en pacientes para el tratamiento de la enuresis nocturna.
Efectos secundarios: efectos anticolinérgicos - sequedad de boca, visión borrosa, somnolencia, taquicardia, estreñimiento, hipotensión ortostática (especialmente en pacientes de edad avanzada), disfunción hepática, la manía, efectos cardiovasculares, temblor y fatiga.
Contraindicaciones: glaucoma, obstrucción intestinal, cardíaca dysrhythmia, miastenia gravis, los inhibidores de la monoamino oxidasa están prohibidas.

Bloqueantes de los canales de calcio:

Terodoline (micturin) fue el más comúnmente prescritas de drogas en Europa para el tratamiento de la inestabilidad del detrusor. Fue retirado voluntariamente del mercado por el fabricante siguientes efectos adversos cardíacos, principalmente en pacientes de edad avanzada. Verapamil se utiliza en combinación con oxibutinina ha demostrado mejoría en los síntomas de vejiga e inhibe la contracción.
Efectos secundarios: palpitaciones, debilidad, erupción cutánea, náuseas, estreñimiento, mareos, dolor de cabeza, rubor facial, hipotensión, malestar abdominal y.

Otros agentes:

Otros fármacos que han demostrado la posibilidad de inhibir la contractilidad vesical incluyen beta-agonistas adrenérgicos, tales como el clenbuterol y la terbutalina. Estos fármacos han demostrado en estudios con animales para aumentar la capacidad vesical, sin embargo, su papel en la gestión de la inestabilidad del detrusor en los seres humanos es incierto. Además, el alfa-adrenérgicos y los antagonistas de los inhibidores de la prostaglandina sintetasa reducir la capacidad de la vejiga en los animales sin embargo, no hay un beneficio significativo se ha informado en los seres humanos.

Vasopresina sintética, desmopresina (1-desamino-8-D-arginina vasopresina), disminuye la producción de orina. Se administra en dosis de 20 a 40 micro g por vía como un spray o tabaco a la hora de acostarse. Esta dosis ha demostrado que disminuye la producción de orina hasta en un 50%. DDVP es útil en pacientes con molestos síntomas urinarios nocturnos.
Efectos secundarios: dolor de cabeza, náuseas, congestión nasal, rinitis, enrojecimiento facial, leve y calambres abdominales.
Contraindicaciones: enfermedad de la arteria coronaria, hipertensión, insuficiencia cardiaca o epilepsia.

Terapia de estrógeno:

Aunque existe abundante literatura acerca de la terapia de estrógeno y del tracto urinario inferior disfunción, ha habido muy pocos ensayos controlados con placebo utilizando medidas de resultado. No se han realizado estudios han demostrado que la terapia con estrógenos mejora la incontinencia causada por la inestabilidad del detrusor. Sin embargo, la urgencia sensorial es la mejora de la terapia de estrógeno, que se cree que elevar el umbral sensorial de la vejiga.
Dosis: tableta oral fuerza oscila entre 0,3-1,25 mg / día. También puede ser administrado transdermally, por vía subcutánea, o tópica. Un nuevo anillo de silicona impregnados con estradiol se está introduciendo para uso vaginal. Este nuevo dispositivo ofrece un continuo a lo largo de un período de 90 días, y ha demostrado ser aceptable en algunas mujeres.
Efectos secundarios: aumento del riesgo de mama y cáncer uterino, trombosis venosa profunda, la hipertensión arterial.
Contraindicaciones: de mama y cánceres del tracto genital, las enfermedades cardíacas, trastornos hepáticos, hipertensión, trombosis venosa profunda, sin diagnosticar hemorragia uterina disfuncional.

Intravesical de agentes:

Intravesical entrega de la droga ha teórico y ventajas reales para los pacientes que no pueden tolerar los agentes anticolinérgicos orales o en pacientes que requieren niveles más altos de la entrega local de drogas para lograr efecto. Efectos ventajosos de la instilación intravesical de atropina, fentolamina, verapamilo, lidocaina, y bupivaciane se han registrado en la disfunción del detrusor. Aunque la mayoría de los estudios indican una mejora sustancial en la tolerabilidad de la administración intravesical oxibutinina, algunos estudios han demostrado similares perfiles de efectos secundarios en comparación con la administración oral, con esta ruta. Intravesical los sistemas fisiológicos utilizar una solución que contenga oxibutinina, y han mostrado coherentes los niveles séricos de drogas, lo que refleja la mejora de la biodisponibilidad. Intravesical actual de los sistemas de bomba de utilizar un depósito con una treinta días en tiempo de la vejiga, pero requieren citoscópico inserción y eliminación. Otros tipos de liberación sostenida utilizar los sistemas de suministro fibrinógeno con adhesivo basado en agentes activos co-mezclado con el adhesivo, a fin de mejorar la entrega de drogas a las zonas.

Intravesical entrega de dos nuevos agentes ofrece un futuro prometedor tratamiento alternativo. Capsaicina se deriva del pimiento pimientos. Es una amida vinillyl e interactúa con los receptores vanilloid dentro de la vejiga urinaria. Resiniferatoxin (RTX) derivados de la relación de cactus Euphorbia resinifera acciones vanilloid una configuración con capsaicina y es analógico con una mucho mayor potencia. Intrvesical sitio permite la entrega específica de entrega de drogas con un menor perfil de efectos secundarios en comparación con los sistemas de suministro oral, ya sea por evitar metabolismo de primer paso o por la obtención de un efecto local.

Resumen:

Algunas consideraciones deben ser siempre tenidas en cuenta con respecto a la terapia con medicamentos para la inestabilidad del detrusor; cada una de las drogas debe darse por lo menos 6 semanas antes de que se considere un fracaso, como el inicio de la prestación a veces puede ser retrasado. La dosis de drogas deben ser valorados sobre la base de la respuesta subjetiva y la presencia o ausencia de efectos secundarios. Si una droga no es beneficioso, vale la pena intentar otras drogas con diferentes modos de acción o combinación de drogas. Efectos placebo son elevados y pueden estar presentes en tantos como 50% de los pacientes. La inestabilidad del detrusor es una recaída y remisión de la condición y el tratamiento puede ser necesario ajustar en consecuencia.

Lecturas recomendadas:

  1. Stewart WF, Van Rooyen JB, Cundiff GW et al. Prevalence and burden of overactive bladder in the United States. World J Urol 2003;20:327-336
  2. Wein AJ, Rovner ES. Definition and epidemiology of overactive bladder. Urology 2002;60 suppl:7-12
  3. Jick SS, Kaye JA, Vasilakis-Scaramozza LA, et al. Validity of the general practice research database. Pharmacotherpy 2003;23:686-689
  4. Lewis JD, Schinnar R, Bilker WB et al. Validation studies of the health improvement network (THIN) database for pharmacoepidemiology research. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2007;16:393-401
  5. Diokno AC, Appell RA, Sank PK et al. Prospective, randomized, double-blind study of the efficacy and tolerability of the extended release formulations of oxybutynin and tolterodine for overactive bladder: result of the OPERA trial. Mayo Clin Proc 2003;78:687-695
  6. Roxburgh C, Cook J, Dublin N. Anticholinergic drugs versus other medications for overactive bladder syndrome in adults. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4 Art. No.: CD003190. DOI: 10.1002/14651858. CD003190
  7. van Wijk BI, Avorn J, Solomon DH et al. Rates and determinants of reinitiating antihypertensive therapy after prolonged stoppage: a population based study. J Hypertens 2007;25:689-697
  8. Gopal M, Haynes K, Bellamy SL et al. Discontinuation rates of anticholinergic medications used for the treatment of lower urinary tract symptoms. Obstet Gynecol 2008;112:1311-1318

Publicado: 9 February 2009

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